Электронный вариант лекционного курса кафедры поликлинической терапии и овп для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
Эзофагалгигеская форма. Характеризуется упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной. После приема большого количества пищи иногда появляется ощущение «кола» за грудиной. Боль не стихает в течение продолжительного периода времени. Изредка возникают легкие затруднения при прохождении твердой пищи по пищеводу. Кишечная форма. Отличительные признаки – вздутие живота, слабоинтенсивная боль, разлитая по всему животу, запоры. Диагностика проводится с учётом классификации хронического холецистита. Классификация хронического холецистита по А.М. Ногаллеру 1. По степени тяжести: легкая средней тяжести тяжелая форма. 2. По стадиям заболевания: обострения, стихающего обострения, ремиссии (стойкой и нестойкой). 3. По наличию осложнений: не осложненный, осложненный. 4. По характеру течения: рецидивирующий монотонный перемежающийся. Легкая форма - болевой синдром не резко выражен, обострения 1-2 раза в год, продолжительность обострения не более 2-3 недель. Боли локализованы в правом подреберье, возникают через 40- 90 минут после погрешности в диете (употребления острой, жирной, жареной, обильной пищи), длительностью до 30 минут, проходят чаще самостоятельно. Часто боли возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя (за рулем автомобиля, за экраном компьютера и т. п.). Боль может иррадиировать вверх, в правое плечо и шею, правую лопатку, отличается монотонностью. Механизм боли чаще дистенсионный, реже - спастичекий, по типу желчных неинтенсивных колик. Диспепсические явления отсутствуют. Функция печени, как правило, не нарушена. Средняя тяжесть - характерен стойкий болевой синдром. Боли выраженные, с типичной иррадиацией, связаны с малейшей погрешностью в диете, небольшими физическими и эмоциональными перенапряжениями. Часто беспокоят тошнота, изжога, металлический вкус во рту, может быть рвота пищей на высоте болей, желчью, отрыжка. Часто отмечается синдром кишечной диспепсии (метеоризм, чередование запоров и поносов). Нередко отмечается снижение работоспособности, раздражительность, бессонница. Обострения 5-6 раз в год, длительные. Могут отмечаться нарушения функции печени, поджелудочной железы, нарушения пищеварительной функции двенадцатиперстной и тонкой кишки. Расстройство моторики толстой кишки, расстройство стула (при холестазе - запоры, при ферментной недостаточности поджелудочной железы и/или при несбалансированном выбросе инфицированной желчи - поносы). Тяжелая форма - резко выражен болевой синдром и диспепсические явления, отмечаются частые (1-2 раза в месяц и чаще) и продолжительные желчные колики. Не редко развиваются осложнения (перихолецистит, холангит, перфорация желчного пузыря, водянка пузыря, эмпиема). Обострение - положение больного активное, сознание ясное. Больной чаще повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски. Живот вздут равномерно или преимущественно в верхней половине. Отмечается нарастание боли и диспепсических явлений, появляются и нарастают признаки воспаления: лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, увеличение альфа-2-глобулинов в сыворотке крови, положительный "С"-реактивный белок, повышается уровень билирубина за счет связанного, может повышаться уровень аминотрансфераз. Печень увеличивается и становится болезненной при пальпации. При поверхностной пальпации определяется повышенная чувствительность, иногда болезненность в проекции желчного пузыря. Мышечное сопротивление брюшной стенки отсутствует. Ремиссия - признаки воспаления отсутствуют, болевой и диспепсический синдром исчезают полностью или уменьшаются, симптомы Ортнера, Мюссэ, Мерфи, отрицательные. Печень не увеличена, край ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. В клиническом анализе крови патологических изменений не выявляется. Стандарт обследования. Обязательные лабораторные методы исследования: Однократно: • Холестерин крови • Амилаза крови • Сахар крови • Группа крови и Rh-фактор • Копрограмма • Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого Двукратно: • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • Билирубин и его фракции • АсАТ, АлАТ • ЩФ, ГГТП • Общий белок и белковые фракции • С- реактивный белок В анализах периферической крови обычно не находят отклонений от нормы. Может отмечаться умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускоренное СОЭ. Биохимическое исследование крови иногда выявляют повышение уровня билирубина, активность трансаминаз (АЛТ и АСТ), ЩФ и ГГТП, нарушение липидного обмена (увеличение содержания холестерина, триглицеридов, фосфолипидов). Обязательные инструментальные исследования. Однократно • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, • Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты), • Эзофагогастродуоденоскопия, • Рентген органов грудной клетки. Дуоденальное зондирование. Может быть увеличенным объем порции В (более 50–70 мл). Из стенок желчного пузыря и непосредственно из пузырной желчи у больных высевают эшерихии, протей, стрептококк, стафилококк и другие микроорганизмы. Иногда роста микробов нет. Ультразвуковое исследование – ведущий метод в выявлении патологии желчного пузыря. Размеры желчного пузыря могут быть как увеличенными, нормальными, так и уменьшенными. Иногда находят деформированный и сморщенный желчный пузырь. Одним из основных эхографических признаков ХНХ является утолщение его стенок (более 3 мм). Однако в ряде случаев толщина стенок может быть нормальной или даже уменьшенной (при атрофической форме холецистита). Утолщение стенок неравномерное, внутренний контур неровный. При выраженном обострении стенка желчного пузыря приобретает трехслойный характер. Содержимое, как правило, негомогенное, с различными включениями в виде сгустков неоднородной желчи, микролитов. Эти включения могут свободно плавать, что легко определяется при перемене положения больного, или фиксированы к стенке желчного пузыря. ФЭГДС - оценка состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, осмотр большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи. Прямое рентгеноконтрастирование жёлчных путей пункционным методом под контролем УЗИ или КТ - определение уровня жёлчного блока и причины механической желтухи. Холецистография - рентгенологическое функциональное исследование, проводимое при планировании растворения камней. Дополнительные исследования: проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений. Рентгенологическое исследование желчного пузыря (пероральная холецистография) помогает определить состояние моторной и концентрационной функций желчного пузыря, его форму, положение. При шеечном холецистите увеличиваются размеры пузыря и он изменяет продолговатую форму на шаровидную. В настоящее время это исследование применяется редко. Динамическая холесцинтиграфия даёт представление о функциональном состоянии печени, сократительной функции желчного пузыря и проходимости желчных протоков. После введения холецистокинина или пробного завтрака через 15 мин измеряют фракцию выброса, которая в норме составляет 70%. Обязательные консультации специалистов: хирурга. Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями: Паразитарный хронический холецистит – развитие холецистита возможно при проникновении в желчных пузырь таких паразитов, как лямблии (лямблиоз), амебы (амебиаз), аскариды (аскаридоз), трематоды (описторхоз). В таком случае картина воспаления желчного пузыря сочетается с общей картиной этих паразитарных заболеваний. При наличии перехолецистита боли носят постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела, наклоне туловища вперед. Водянка желчного пузыря – водянка желчного пузыря развивается в том случае, если выход из желчного пузыря оказывается заблокированным камнем. Такая блокада может привести к острому развитию инфекции, но у части больных процесс протекает без выраженного воспаления. При этом желчный пузырь, отключенный от поступления в него желчи, начинает медленно и постепенно заполняться слизью. При длительном существовании водянки желчный пузырь достигает больших размеров, становится напряженным. В таком случае его можно пропальпировать как гладкое подвижное образование в правом подреберье. Диагноз устанавливается при ультразвуковом исследовании. Лечение водянки желчного пузыря исключительно хирургическое и заключается в лапароскопической холецистэктомии. Острый холецистит – отличается от желчной колики присоединением к болевому синдрому признаков воспаления: лихорадки, мышечного напряжения в правом подреберье, лейкоцитоза, обычно нерезко выраженной желтухи. Оценивая эти симптомы, необходимо помнить о возможной их связи с панкреатитом. Картина острого холецистита может возникнуть также и вследствие закупорки пузырного протока опухолью, в правом подреберье при этом пальпируется округлое образование. Желчнокаменная болезнь – это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках. Боли носят приступообразный характер, при движениях, тряске усиливаются, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в поясничную область. Диагностируются по данным УЗИ, рентгенографии. Известковые камни в желчном пузыре. При пальпации живота в начале болевого приступа болезненность в области желчного пузыря может отсутствовать при обоих заболеваниях. Спустя несколько часов после начала приступа у больного с печеночной коликой желчный пузырь становится болезненным при пальпации. Боль усиливается во время глубокого вдоха. Нередко появляется раздражение брюшины. Печень при желчной колике и остром холецистите если и болезненна, то обычно только в области желчного пузыря, тогда как при инфаркте миокарда вследствие острого набухания болезненными оказываются и правая, и левая доли печени. Ориентировочная основа действия врача по диагностике дискинезии желчевыводящих путей в поликлинических условиях. Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП) - функциональные нарушения моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата вследствие несогласованного, несвоевременного, недостаточного или чрезмерного сокращения желчного пузыря и/или сфинктерного аппарата. Принято выделять первичные и вторичные ДЖП. Причины первичных ДЖП. • Погрешности в диете: избыточное употребление жирной, жареной пищи, нерегулярное питание с неравномерным распределением объема пищи между её приёмами; • Дисфункции вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония): гипомоторные ДЖП связаны с симпатикотонией, а гипермоторные с ваготонией; • Неврозы и неврозоподобные состояния; • Пищевая аллергия и атопический диатез; • Семейная наследственная предрасположенность и особенности образа жизни; • Гиподинамия; • Хронические очаги ЛОР инфекции; • Хронические пищевые отравления и употребление консервированной и сублимированной пищи; • Эндокринная патология – ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет; • Нарушения эндокринной регуляции - нарушение продукции и дисбаланс секретина, соматостатина, окситоцина, кортикостероидов, половых гормонов. Причины вторичных ДЖП: • Аномалии развития жёлчного пузыря и жёлчных путей; • Хроническая гастродуоденальная патология, обусловливающая повышение или понижение внутридуоденального давления; • Перенесенный вирусный гепатит; • Паразитарные инфекции (лямблиоз и др.). В клинической практике выделяют две основные формы дискинезий желчного пузыря: 1.Гипертоническая (гиперкинетическая) – тонус желчного пузыря повышен 2.Гипотоническая – тонус желчного пузыря понижен. Указанные варианты дискинезий могут сочетаться с гипертонией или гипотонией сфинктора Одди и других сфинкторов жёлчевыводящих путей. В начале заболевания преобладают гиперкинетические формы дискинезии желчного пузыря, а при длительном течении, когда происходит истощение развиваются гипокинетические варианты дискинезий. Клинические особенности различных вариантов ДЖП Гипертонические-гиперкинетические дискинезии желчевыводящих путей. Характерны приступообразные, довольно интенсивные боли в животе, которые провоцируются приемом жирной, жареной, богатой приправами пищей или физической нагрузкой. Иногда боли появляются и усиливаются при беге и быстрой ходьбе. При пальпации живота отмечаются боли в правом подреберье, болезненность в точке проекции жёлчного пузыря. Болевой приступ чаще кратковременен и легко купируется приемом спазмолитиков и холеспазмолитиков, применением тепла на область печени. Гипотонические-гипокинетические дискинезии жёлчного пузыря превалируют тупые, ноющие и достаточно длительные боли в животе. Больные могут жаловаться на тяжесть в правом подреберье, чувство горечи во рту, отмечать диспетические явления в виде горечи во рту, отрыжку, иногда тошноту и снижение аппетита. Отмечается умеренное увеличение печени, связанное с застоем желчи. Размеры печени увеличены не постоянно и могут уменьшаться и даже нормализоваться после приема холекинетических препаратов и дуоденального зондирования. Для достоверной диагностики и дифференциальной диагностики вариантов ДЖП необходимо проведение инструментальных и лабораторных методов исследования. 1.Ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее определить форму, размер желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, уточнить тип дискинетических расстройств. Для определения типа дискинезии желчевыводящих путей сопоставляется площадь желчного пузыря натощак и через 1 час после приема желчегонного завтрака (1 - 2 желтка сырых куриных яиц). При условии уменьшения площади желчного пузыря на ½ – ⅔ первоначальной двигательная функция его расценивается как нормальная; При гиперкинетическом типе дискинезии желчный пузырь сокращается более чем на ⅔ своего первоначального объема, при гипокинетическом – менее чем на ½. 2.Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование также позволяет оценить не только моторную функцию желчного пузыря, желчных ходов и сфинктеров желчевыводящих путей, но и биохимические свойства желчи. Характеристика лечебных мероприятий Острый некалькулезный холецистит и обострение хронического бактериального холецистита (Шифры К 81.0 и К 81.1): 1.Коррекция факторов риска, вызывающих развитие холецистита. 2. Периодическое противорецидивное лечение и динамическое наблюдение. В случае необходимости врач консультирует больного с гастроэнтерологом, хирургом, психотерапевтом. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ (XX) При легкой степени обострения допускается амбулаторное лечение. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ определяются формой XX и типом дискинезии желчных путей, с которой связаны характер и интенсивность болевого синдрома. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ. Назначается базисная диета № 5 с ограничением жиров, механических и химических раздражителей при гипермоторной ДЖП и с увеличением продуктов, обладающих желчегонным и опорожняющим желчный пузырь действием, в случаях гипомоторной ДЖП. Лекарственная терапия (варианты антибактериального лечения с использованием одного из них 2 - 4 недели): Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие дни по 100-200 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2-х недель. Эритромицин внутрь. Первая доза – 400 - 600 мг, затем 200 - 400 мг каждые 6 часов. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2 - 3 часа после еды. Септрин (бактрим, бисептол, сульфатен) по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10-14 дней. ЛЕЧЕНИЕ ЛЯМБЛИОЗА. а. Аминохинол 0,15 г 3 раза за 30 мин. до еды. Два или три курса по 5 дней с перерывами между ними 5 - 7 дней. б. Акрихин 0,15 г 3 раза в день за 30 мин. до еды назначается тремя циклами: первый - 5 дней, второй – 4 дня, третий - 3 дня с промежутками 7 дней. в. Трихопол 0,25 г после еды 3 раза в течение 10 дней. г. Фуразолидон 0,1-0,15 г 4 раза в день после еды с большим количеством жидкости в продолжение 5 дней. Эффективность лечения (исчезновение вегетативных форм и цист) проверяется результатами исследования дуоденального содержимого и кала. Спазмолитические и стимулирующие сокращение ЖП препараты назначаются в зависимости от формы ДЖП. ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА. 1.Xронический холецистит с гиперкинетической ДЖП. В фазу обострения болезни желчегонные препараты назначаются после устранения болей или при слабых болях в правом подреберье. Используются холеретики, обладающие спазмолитическим, противовоспалительным и антимикробным действием: а. Оксафенамид (спазмолитическое действие) по 0,25-0,5 г 3 раза за 30 мин. до еды. б. Никодин (антимикробное действие) по 0,5-1 г (1-2 табл.) 3 раза в день за 30 мин. до еды. в. Холагол (вещества из корня куркумы и крушины, салицилат магния, эфирные масла, оливковое масло, спирт) по 5 капель на сахар 3 раза в день за 30 мин. до еды. г. Олиметин (мята перечная, терпентиновое масло, оливковое и аирное масла, очищенная сера) по 0,5-1 г (1-2 капсулы) 3 раза в день за 30 мин. до еды. д. Розанол (содержит розовое масло) по 2-3 капсулы 3 раза в день за 30 мин. до еды. Три последних препарата оказывают спазмолитическое и противовоспалительное действие, а розанол обладает к тому же умеренной антимикробной активностью. В последующем по мере затухания обострения XX применяются холеретики других групп (препараты желчных кислот, растительные средства, гидрохолеретики). 2. |