Электронный вариант лекционного курса кафедры поликлинической терапии и овп для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
эрадикации при выявлении H. pylori. Курс эрадикационной терапии следует проводить у каждого больного язвенной болезнью вне зависимости от стадии течения заболевания (обострения или ремиссии), если у него обнаруживается пилорический геликобактер в слизистой оболочке желудка и ДПК. Эрадикация бактерии приводит к более быстрому и качественному рубцеванию язвенных дефектов, а также снижает риск рецидивов заболевания в течение года и вероятность осложнений. В настоящее время сохранена тройная схема первой линии, содержащая ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин (в дозе 500 мг 2 раза в день) + амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в день) или метронидазол (в дозе 500 2 раза в день). При этом сочетание кларитромицина с амоксициллином признано более предпочтительным, чем сочетание кларитромицина с метронидазолом, поскольку это может способствовать достижению лучшего результата при последующем назначении в случае необходимости квадротерапиию. Терапия первой линии (продолжительность 7 –14 дней) : • ИПП в стандартной дозе 2 раза в день; • кларитромицин 500 мг 2 раза в день; • амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. При неэффективности применения схем 1-й линии рекомендуется схема эрадикационной терапии второй линии – курс квадротерапии. В качестве терапии второй линии используется схема из 4 препаратов, содержащая блокатор протонного насоса (в стандартной дозе 2 раза в день), препарат висмута (в обычной дозировке), метронидазол (в суточной дозе 1,5 г) и тетрациклин (в суточной дозе 2 г): Терапия второй линии (продолжительность 7 – 14 дней): • ИПП в стандартной дозе 2 раза в день; • коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) 120 мг ´ 4 раза; • тетрациклин 500 мг ´ 4 раза в день; • метронидазол 500 мг ´ 3 раза в день. Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводится через 4-6 недель после ее окончания (в этот период больной не принимает никаких антибактериальных препаратов). Методом диагностики на данном этапе становится дыхательный тест или морфологический метод диагностики. 2.Вторая составляющая терапии — подавление кислотно- пептического фактора. При обострении заболевания важно удерживать определенный уровень рН, поскольку заживление дефекта слизистой оболочки при язве двенадцатиперстной кишки в среднем происходит за 3 – 4 недели, язве желудка — за 4 – 6 недель при условии, что удается поддерживать в течение суток рН в желудке > 3 не менее 18 часов. Выполнение этого правила невозможно без применения антисекреторных препаратов (ИПП и блокаторов Н2 – рецепторов гистамина): – блокаторы Н 2 -рецепторов (фамотидин/квамател по 20 мг 2 р/сут, ранитидин 150-300 мг 2 р/сут), – ИПП (омепразол по 20 мг 2 р/сут в 8 ч и 20 ч); После окончания комбинированной эрадикационной терапии лечение антисекреторными препаратами продолжается еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв. 3.Третья составляющая терапии — цитопротекция, что реализуется назначением средств, стимулирующих синтез простагландинов, бикарбонатов, нормализующих моторику и микроциркуляцию. Выбор препарата (препараты висмута, антациды, спазмолитики, прокинетики и пр.) определяется конкретной клинической ситуацией. Например, в отсутствии инфицирования H. pylori основу терапии составляет выбор препаратов, максимально подавляющих факторы агрессии при обязательном назначении цитопротективных средств. Антацидные, адсорбирующие и обволакивающие средства. Помимо противокислотного действия антациды уменьшают пептическую активность желудочного сока путем создания высокого рН внутрижелудочного содержимого и адсорбции пепсина, нормализуют моторную функцию желудка и ДПК, устраняя спастические сокращения привратника. Выделяют всасывающие антациды, которые вступают в реакцию нейтрализации с соляной кислотой и дают быстрый, но непродолжительный эффект. Из всасывающихся антацидов наиболее часто принимают натрия бикарбонат (1-2 чайные ложки внутрь, запивая водой), магния оксид (1/4 чайной ложки или 1 грамм внутрь, запивая водой) и смесь Бурже (натрия бикарбонат - 8 г., натрия фосфат - 4 г и натрия сульфат - 2 г на 0,5 л воды; пить глотками в течение дня.). Невсасывающиеся антацидыобладают умеренными, хорошими обволакивающими, а также адсорбирующими свойствами. Их принимают внутрь в следующих дозировках: альмагель, флатугель, алюминия гидроксид, малдрокс – по 1-2 дозированные ложки, фосфалюгель - по 1 упаковке 4 раза в день через час после еды и перед сном, гавискон и гастал - по 1-2 табетки через час после еды 3-4 раза в день. При появлении или усилении запоров к этим препаратам добавляют магния оксид по 0,5-1.0 г 1-2 раза в день. Комбинированные препараты (викалин, викаир. ротер) назначают по 2-3 таблетки на прием 3 и более раз в день через час после еды и на ночь. Щелочные минеральные воды (боржоми, смирновская, ессентуки № 4 и др.) принимают в дегазированном виде при комнатной температуре по ½ - 1 стакану через час после еды и на ночь. Средства, оказывающие местное защитное действие (образующие пленку). Сукральфат(ульцермин. Антепсин и т.д.) является алюминиевой солью сульфата сукрозы. Препарат не растворим в воде и почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Его назначают по 1 г 2-3 раза в день внутрь за час до еды (или через 2 часа после еды) и на ночь. Сукральфат обладает способностью покрывать язвенный дефект защитным слоем, уменьшает активность пептина и его контакт с язвой, снижает повреждающее действие агрессивных веществ, желчных кислот, алкоголя и др. на слизистую оболочку. Коллоидный висмута субцитрат (де-нол, дуозол. ВСР) представляет трикалиевую дицитратную соль висмута. Де-нол, соединяясь с белками и аминокислотами, освобождающимися в язвенном и эррозивном дефектах, образует вокруг них и над ними нерастворяющийся преципитат, покрывающий слизистую оболочку белково-висмутной пленкой. Под этой пленкой, являющейся защитной оболочкой, происходит физиологический процесс репаративной регенерации. Де-нол мало изменяет внутрижелудочную кислотность, но существенно снижает активность пепсина, повышает содержание простогландинов, в слизистой оболочке желудка, угнетает деятельность пилорического геликобактера. Назначают де-нол в таблетках (по 2 таблетки по 2 раза в день за 30 мин. до еды), либо в жидком виде (по 5-10 мл с добавлением 15 мл воды). Курс лечения - месяц. В течение этого времени язвы рубцуются у 85% больных. Средства тканевого действия (стимулирующие репаративные процессы) - назначаются больным с дефицитом массы тела и с плохим заживлением дуоденальных язв. Считают, что они усиливают синтез нуклеиновых кислот и белка в клетках, восстанавливая тем самым нарушенную регенерацию слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Солкосерил- улучшает кровоснабжение слизистой оболочки желудка, благоприятно воздействует на окислительные процессы, стимулирует регенерацию эпителиальных клеток, увеличивает выработку желудочной слизи. Назначается по 2-4 мл в/м ежедневно, в таблетках по 100 мг 3 раза в день в течение месяца. Средства, ускоряющие опорожнение желудка и релаксирующие гладкую мускулатуру: 1.Средства, ускоряющие опорожнение желудка: метоклопрамид (реглан, церукал, имперал, паспертин), мотилиум - оказывают противорвотное действие, ускоряют опорожнение желудка, устраняют спазм привратника, синхронизируют сокращения антрального отдела желудка и ДПК, усиливают моторику ДПК и проксимального отдела тощей кишки. Назначают 2-3 раза в день внутрь до еды. 2.Средства, релаксирующие гладкую мускулатуру:папаверин, но-шпа, дюспаталин. ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ Противорецидивное лечение должно осуществляться не менее 5 лет после последнего обострения. С целью противорецидивной терапии назначается: • ежедневные поддерживающие (половинные) дозы блокаторов протонного насоса; • схемы прерывистой поддерживающей фармакотерапии – поддерживающее самолечение" или терапия "по требованию", когда больные сами определяют необходимость приема препаратов исходя из своего самочувствия; • "терапия выходного дня" – больной остается без лечения с понедельника до четверга и принимает антисекреторные препараты с пятницы по воскресенье включительно. Показания к поддерживающей фармакотерапии антисекреторными препаратами: • язвенная болезнь без обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori; • неэффективность двух схем эрадикационной терапии • осложненное течение заболевания (при наличии в анамнезе перфорации язв); • вынужденный прием НПВС. При легком и средней степени тяжести течении язвенной болезни применяется сезонная профилактика весной и осенью: антисекреторный препарат на месяц в соответствующей дозе на ночь, на 7–10 дней антацид. По показаниям проводится терапия «по требованию»: один из антисекреторных препаратов в полной терапевтической дозе на 5–10 дней, до купирования симптоматики, затем в половинной дозе ещё на 7–10 дней. Одновременно назначается антацид на 5–7 дней, затем – сукральфат (вентер 0,5-1 г 4 р/сут) в течение 5–7 дней. При тяжелом течении болезни применяется перманентная поддерживающая терапия (от нескольких месяцев до 5–7 лет): один из антисекреторных препаратов на ночь, при необходимости с проведением эрадикационных антигеликобактерных циклов 2–3 раза в год. Экспертиза трудоспособности Восстановление трудоспособности зависит от профессии больного и темпов заживления язвы, достижения клинико- эндоскопической ремиссии («розовый рубец»), купирования осложнений заболевания. Средние сроки нетрудоспособности при редких рецидивах (1 раз в 1 – 3 года) – 3 – 4 недели, при частых рецидивах (2 раза в год и чаще) – 5 недель, при тяжелом, с непрерывными рецидивами, течении или наличии осложнений – 1,5 – 2 месяца. При легкой форме ЯБ в период клинической ремиссии противопоказаны работы, связанные с постоянным физическим перенапряжением, сотрясением тела, травматизацией подложечной области, контактом с промышленными ядами, парами щелочей и кислот, частыми командировками и разъездами, препятствующими соблюдение режима питания. Необходимые ограничения в трудовой деятельности могут быть определены по заключению ВК. При этой форме все больные трудоспособны, инвалидность не наступает. Трудовые возможности больных с часто рецидивирующей фор- мой язвенной болезни в фазе ремиссии резко ограничены по отноше- нию ко многим видам труда (тяжелый физический труд, постоянная умеренная физическая нагрузка, производственные интоксикации, ночные смены и дежурства, работа, связанная со стрессовыми ситуациями, разъезды и командировки). Трудовое устройство по предписанию ВК при язвенной болезни средней тяжести не всегда представляется возможным, что является основанием для направления на МСЭК и установленияIII группы инвалидности. При тяжелом течении язвенной болезни с осложнениями и вы- раженными функциональными нарушениями, обусловливающими полную утрату трудоспособности на длительное время, устанавливают II группу инвалидности. Инвалидность I группы определяется в случаях злокачественного перерождения язвы с метастазированием процесса. Санаторно-курортное лечение Санаторно-курортное лечение разрешается больным не ранее чем через 2-3 месяца после перенесенного обострения. Больные язвенной болезнью подлежат направлению в специализированные санатории гастроэнтерологического профиля, расположенные на бальнеологических курортах с питьевыми водами, а также с использованием грязи торфолечения. Основные гастроэнтерологические курорты - это Ессентуки (источники № 4 и № 7), Железноводск, Дарасун (Читинская область), Дорохове, Боржоми и другие. Больные язвенной болезнью могут находиться также в местных санаториях для лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. Диспансеризация Больные наблюдаются участковым терапевтом наблюдает в III группе «Д» учета в первый год после обстрения 4 раза в год, далее не реже 3 раз в год при обязательных консультациях гастроэнтеролога 1 раз в год. ФГДС проводят ежегодно в течение первых 3 лет после обострения. Биохимический анализ крови (сахар, креатинин, мочевина, АсТ, АлТ, ЩФ, Б/н), ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма и уреазный дыхательный тест – не реже 1 раза в год. Общеклинический анализ крови – 2 - 3 раза в год. Лекция 14. Заболевания желчевыводящих путей в практике терапевта поликлиники. Холецистит хронический некалькулезный (ХНХ) – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, как правило, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыделительной системы. Этиология. Предрасполагающие факторы возникновения холецистита. 1. Бактериальная инфекция играет ведущую роль. Источники инфекции разнообразны: ЛОР – и стоматологические заболевания (хронические тонзиллиты, синуситы, пародонтоз), гинекологические заболевания (аднекситы), воспалительные болезни системы мочевыделения (пиелонефриты, циститы) и половой системы (простатиты), инфекционные заболевания кишечника. Заболевание вызывается так называемыми условно- патогенными микроорганизмами (эшерихией, стрептококком, стафилококком, реже протеем, синегнойной палочкой, энтерококком – кишечной палочкой), Пути проникновения инфекции: – восходящий – из кишечника (способствуют недостаточность сфинктера Одди, желудочная гипосекреция, нарушение пищеварения); – гематогенный – инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по печеночной артерии или по воротной вене из кишечника; – лимфогенный – по лимфатическим путям из кишечника, половой сферы, внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей. 2. Паразитарная инвазия желчевыводящих путей (лямблиоз, аскаридоз и др.). 3. Травмы области желчного пузыря и печени. 4. Заболевания печени, холедоходуоденопанкреатической зоны. ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ: 1) застой желчи (дискинезии желчных путей, беременность, ожирение, отрицательные эмоции, недостаток в пище грубых волокон); 2) нарушение режима питания; 3) рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости при развитии в них воспалительного процесса; 4) перенесенный острый холецистит; 5) дисбактериоз кишечника, возникший после приема различных лекарств, в первую очередь антибиотиков; 6) дискинезия желчного пузыря Хронический холецистит часто возникает у пациентов, нарушающих режим питания, употребляющих жирную, жареную пищу, после перенесенного гепатита А, дизентерии, при заболеваниях желудка, кишечника в анамнезе, в семьях, где патология желчевыводящих путей встречается у нескольких поколений, особенно у женщин. Ориентировочная основа действия врача по диагностике Хронического некалькулезного холецистита (ХНХ) Предворительный диагноз выставляется на основании: 1.Анамнеза: малоподвижный образ жизни нерегулярное питание, частые переедания предрасполагающие факторы (см. выше), заболевания органов желудочно-кишечного тракта частые запоры нарушения иммунного статуса Чаще страдают женщины. Как правило, болезнь развивается на фоне желчнокаменной болезни, дискинезии желчных путей. 2.Клиники и диагностики: Клиническая картина ХНХ обусловлена 3 факторами: воспаление в желчном пузыре, наличие сопутствующих дискинезий и нарушение поступления нормальной желчи в двенадцатиперстную кишку. Характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Ведущей жалобой является боль. Болевой синдром (более 3-6 часов): -час-полтора после обильной и жирной жареной пищи; холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок. - после долгой тряской езды; - после ношения тяжестей; - при длительном пребывании в положении сидя; Локализуется боль в правом подреберье, реже одновременно или даже преимущественно в подложечной области с иррадиацией в шею, правое плечо, правую лопатку, спину, в область сердца, как правило, сопровождается отрыжкой, тошнотой, рвотой, горечью и сухостью во рту, вздутием живота, повышением температуры тела. При сопутствующей гипертонической дискинезии желчных путей боли интенсивные, приступообразные; при гипотонической дискинезии боль неинтенсивная, монотонная, постоянная. При осмотре отмечаются (обострение): субиктеричность склер, болезненность в проекции желчного пузыря при пальпации. При пальпации живота можно выявить следующие симптомы ХНХ: • Симптом Керра – болезненность при глубокой пальпации в области желчного пузыря; • Симптом Грекова - Ортнера – болезненность при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге (чаще при патологии желчевыводящих путей); • Симптом Мюсси – болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы; • Симптом Риделя – в случае незначительного увеличения желчного пузыря прощупывается долька печени над желчным пузырем. • Симптом Шоффара – характерен для острого холецистопанкреатита – при вентродорсальной бимануальной пальпации возникает боль в зоне проекции головки поджелудочной железы и желчного пузыря. • Симптом Мерфи – осторожное введение руки в зону желчного пузыря при глубоком вдохе вызывает резкую болезненность (больной внезапно прерывает вдох при прикосновении пальцев к желчному пузырю); • Болезненность в точке Мак-Кензи (в области пересечения правой реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота). Примерно в 30 % случаев приходится иметь дело с атипичными формами. Кардиалогическая форма. Для неё характерны длительные тупые боли в области сердца, возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа. Кроме того, могут возникать перебои в работе сердца. |