Электронный вариант лекционного курса кафедры поликлинической терапии и овп для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
гонартрозе для своевременного выявления изменений в суставе необходимо исследовать сустав в трех проекциях: фронтальной, боковой и аксиальной, что позволяет оценить медиальный, латеральный, феморопателлярный и феморотибиальный отделы сустава. Рекомендуется проводить рентгенологическое исследование, в положении больного стоя, что помогает избежать неточностей в оценке степени сужения суставной щели и неровности ее поверхностей, что может выявляться при легком сгибании коленных суставов, снижая диагностическую -Артроскопия, которая позволяет при гоноартрозе проанализировать состояние 6 основных зон коленного сустава: надколенника, трохлеарной области, латеральной и медиальной суставных поверхностей бедренной кости, латеральной и медиальной суставных поверхностей большеберцовой кости. - Артросонография на дорентгенологической стадии ОАКС, которая является достаточно информативным методом диагностики клинического и субклинического синовита таких как уменьшение толщины хряща и изменения его структуры и позволяет оптимизировать лечебную тактику у конкретного пациента. - В случае наличия болей, ограничения движений и отсутствия рентгенологических изменений необходимо провести компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Данные методики позволяют получить более детальную информацию о состоянии костной ткани (КТ), околосуставных мягких тканей (МРТ). Рентгенологические стадии остеоартроза тазобедренных суставов Стадия 1 характеризуется: • незначительным сужением суставной щели в верхнемедиальном отделе сустава; • появлением заострений или небольших остеофитов на верхних краях суставных поверхностей бедренных головок и/или в области наружных краев крыш вертлужных впадин; • точечными кальцификатами в мягких тканях в области наружных краев крыш вертлужных впадин (зачаток остеофитов); • заострением краев ямки бедренной головки в области прикрепления круглой связки бедренной головки. Для постановки диагноза достаточно выявления на рентгенограмме одного из симптомов. Стадия 2 характеризуется: • сужением суставной щели (менее чем на 1/3 от нормальной ширины суставов). В норме ширина суставной щели тазобедренного сустава составляет 4 мм. Ширину суставной щели определяют в наиболее суженном участке сустава (чаще это верхнемедиальные отделы, реже верхнелатеральные отделы тазобедренного сустава). • небольшими (1–2 мм) и различными по форме (чаще линейной формы и заостренными) остеофитами на краях суставной поверхности и ямки бедренной головки, в области наружного края крыши вертлужной впадины; • слабовыраженным субхондральным остеосклерозом (на этой стадии может не определяться). Стадия 3 характеризуется: • значительным сужением суставной щели (до 2/3 от нормальной ширины сустава; • формированием различной формы и размеров остеофитов на краях суставных поверхностей вертлужной впадины, бедренной головки, отчего она со временем приобретает грибовидную форму; в средней части вертлужной впадины возможно формирование клиновидного остеофита, который может обусловить латеральное смещение бедренной головки; • углублением вертлужной впадины, что может быть связано с увеличением размеров остеофитов или развитием протрузии вертлужной впадины на фоне остеопороза и истончения костей, составляющих дно вертлужной впадины; • умеренным или выраженным субхондральным остеосклерозом, определяющимся в первую очередь в области крыши вертлужной впадины, затем в верхнем отделе бедренной головки; • появлением мелких кистовидных просветлений костной ткани в наиболее нагруженных участках суставных поверхностей бедренной головки и /или в субхондральном отделе крыши вертлужной впадины, уплощения и нечеткости на отдельных участках суставной поверхности бедренной головки. Стадия 4 характеризуется: • резким сужением суставной щели (более чем на 2/3 от нормальной ширины сустава). На фоне выраженного субхондрального остеосклероза, который может занимать большую часть бедренной головки и тела подвздошной кости, суставная щель может местами или на значительном протяжении не прослеживаться; • уменьшением в объеме и уплощением суставной поверхности бедренной головки, на фоне выраженной кистовидной перестройки костной ткани, чередующейся с участками субхондрального остеосклероза. Кистовидные просветления костной ткани могут быть единичными или множественными, размерами до 1–1,5 см в диаметре. Возникают они в субхондральном отделе тела подвздошной кости или в верхнем отделе, в зоне наибольшей механической нагрузки на суставную поверхность бедренной головки; • крупными остеофитами различной формы и размеров на краях суставных поверхностей; • уплотнением костной ткани и укорочением шейки бедренной кости. Серьезными осложнениями течения остеоартроза (ОА) тазобедренных суставов можно считать появление асептических некрозов бедренных головок и подвывихов бедренной кости (чаще вверх и латерально, реже вверх и медиально), приводящих к выраженным деформационным изменениям костей и значительному ограничению подвижности суставов. При вторичном диспластичном коксартрозе все рентгенологические симптомы развиваются в молодом или среднем возрасте и могут закончиться асептическим некрозом бедренной головки и подвывихом или полным вывихом бедра. Основные симптомы и признаки ОА (цит. по P.Dieppe, K.Lim, 1998) Симптом Признак Боли в суставе при движении (в покое, по ночам), чувствительность Чувствительные точки по краям суставной поверхности Скованность (“чувство геля”) в начале движения после покоя (утренняя скованность Припухлость по краям сустава менее 30 мин) Затруднение при движениях (особенно при выполнении некоторых из них) Грубая крепитация (потрескивание или ограничение движения) Ощущение ненадежности или нестабильности Симптомы легкого воспаления (холодный выпот) Функциональные нарушения и затруднения при выполнении нагрузки Ощущение плотности в зоне сустава при пальпации Нестабильность (очевидная тяжелая деструкция кости/сустава) Для функционального исследования суставного синдрома больного необходимо проводить объективную оценку его способности к обычной жизнедеятельности, степень тяжести поражения суставов, которые помогают решать вопросы экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности, эффективности проводимой реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях . Шкалы оценки состояния больных функциональная способность (опросник состояния здоровья HAQ) Можете ли Вы Выберите вариант ответа 1. Одеться, включая завязывание шнурков, застегивание пуговиц. 0 1 2 3 2.Вымыть и расчесать волосы 0 1 2 3 3.Встать с кресла без помощи рук 0 1 2 3 Лечь и встать с постели4. 0 1 2 3 Резать продукты ножом 0 1 2 3 Поднять полную чашку ко рту 0 1 2 3 Открыть упаковку молока, мыльницу 0 1 2 3 Ходить без палки 0 1 2 3 Ходить без костылей 0 1 2 3 Подняться по лестнице 0 1 2 3 Спуститься по лестнице 0 1 2 3 Вымать и вытереть тело полностью 0 1 2 3 Пользоваться туалетом 0 1 2 3 Нагнуться, чтобы поднять что – либо с пола 0 1 2 3 Завести часы 0 1 2 3 Использовать ручку, карандаш 0 1 2 3 Войти и выити из автобуса 0 1 2 3 Ходить за покупками 0 1 2 3 Открыть дверь машины 0 1 2 3 Сумма баллов: 0 1 2 3 Интерпретация значений баллов: без труда – 0 баллов, с некотороми затруднениями – 1 балл, с трудом – 2 балла, не способен сделать 3 балла. Сумма баллов: функциональная способность сохранена – 1 – 20 баллов, ограничена – 21 – 40 баллов, утрачена – 41 – 60 баллов Индекс тяжести гонартроза (М. Lequene) Признаки и градации Баллы Ночная боль: - только при движении или в определенном положении - даже без движения 1 2 - Утренняя скованность или боль после вставания с постели: - менее 15 мин - 15 мин и более Усиление боли после стояния в течение 30 мин Боль возникает при ходьбе: - только после прохождения определенной дистанции - с самого начала пути и затем усиливается 1 2 1 1 2 Максимальная дистанция при ходьбе без боли: - более 1 км, но с ограничениями - около 1 км - от 500 до 900 м - от 300 до 500 м - от 100 до 300 м - менее 100 м - с одной палочкой или костылем - с двумя палочками или костылями 1 2 3 4 5 6 +1 +2 Наличие трудностей в повседневной жизни (градации ответов: Просто – 0, с трудом – 1, невозможно – 2): - Можете ли Вы пройти вверх 1 пролет лестницы? - Можете ли Вы пройти вниз 1 пролет лестницы? - Можете ли Вы убрать что-то на нижнюю полку шкафа, стоя на коленях? - Можете ли Вы идти по неровной дороге - Испытываете ли Вы стреляющие боли и/или внезапное ощущение потери опоры в пораженной конечности? 0-2 0-2 0-2 0-2 иногда - 1, часто - 2 Индекс тяжести коксартроза (М. Lequene) Признаки и градации Баллы Ночная боль: - только при движении или в определенном положении - даже без движения - Утренняя скованность или боль после вставания с постели: - менее 15 мин - 15 мин и более Усиление боли после стояния в течение 30 мин 1 2 1 2 1 1 Боль возникает при ходьбе: - только после прохождения определенной дистанции - с самого начала пути и затем усиливается Боль в положени сидя в течение 2 ч не вставая 2 1 Максимальная дистанция при ходьбе без боли: - более 1 км, но с ограничениями - около 1 км - от 500 до 900 м - от 300 до 500 м - от 100 до 300 м - менее 100 м - с одной палочкой или костылем - с двумя палочками или костылями 1 2 3 4 5 6 +1 +2 Наличие трудностей в повседневной жизни (градации ответов: Просто – 0, с трудом – 1, невозможно – 2): - Можете ли Вы пройти вверх 1 пролет лестницы? - Можете ли Вы пройти вниз 1 пролет лестницы? - Можете ли Вы убрать что-то на нижнюю полку шкафа, стоя на коленях? - Можете ли Вы идти по неровной дороге - Испытываете ли Вы стреляющие боли и/или внезапное ощущение потери опоры в пораженной конечности? 0-2 0-2 0-2 0-2 иногда - 1, часто - 2 Градация отвеов: просто=0, с трудом=1, невозможно=2 Тяжесть гонартроза: 1 – 4=слабая, 5 -7=средняя, 8 - 10=выраженная, 11 – 12=значительно выраженная, более 12 = резко выраженная. Диагноз остеоартроза формулируется на основании рабочая классификация остеоатроза (НИИ Ревматологии АМН СССР, 1990).с обязательным указанием степени функциональных нарушений от 0 до III. Рабочая классификация и номенклатура остеоатроза (НИИ Ревматологии АМН СССР, 1990). Патологиче ские варианты Клиническая форма Преимуществ енная локализация Рентгено логическ ая стадия (по Синов ит Периа ртрит Келлгрен у) Первичный (идиопатиче ский); Вторичный (обусловлен -ный: дисплазиям и, травмами, статистиче Полиостеоар троз: - узелковый, - безузелко вый; Олигоостео- артроз; Межфалангов ые суставы (узлы Гебердена, Бушара); Тазобедренны е суставы (коксартроз); Коленные суставы (гонартроз); Голеностопны й I II III IV Имеетс я Отсут- ствует Имеет ся Отсут- ствует скими нарушениям и, гипермобил ьностью суставов, артритами и др.). Моноостеоар троз в сочетании с остеохондроз ом позвоночника и спондилоартр итом). (крузартроз), др. суставы, шейный, грудной, поясничный отделы позвоночника (спондилоартр оз). Примечание: кроме перечисленных градаций указывается степень функциональных нарушений от 0 до III. Лечение остеоартроза Лечение ОА является в основном симптоматическим, направлено на достижение следующих целей: - замедление прогрессирования заболевания; - уменьшения боли и воспаления; - снижение риска обострений и поражения новых суставов; - улучшение качества жизни; - предотвращение инвалидизации. Программа ведения больных с ОА включает все виды реабилитации. I. Немедикаментозная реабилитация При появлении первых симптомов артроза необходимо несколько поменять сложившиеся двигательные стереотипы: Во первых - нужно стараться ограничивать движения, связанные с повышенной нагрузкой на суставной хрящ. -При артрозе тазобедренных, коленных, голеностопных суставов необходимо уменьшить такие виды двигательной активности, как бег, прыжки, поднятие и перенос тяжестей, приседания, быстрая ходьба, особенно по пересеченной местности, подъем в гору, ходьба по лестницам. При всех этих видах деятельности на пораженные суставы действует сила, значительно превышающая вес тела, что является вредным для уже измененного хряща. -Так же следует избегать фиксированных поз, например длительного сидения или стояния в одной позе, сидения на корточках или в согнутом положении при работе на огороде. Такие позы ухудшают приток крови к больным суставам, вследствие чего ухудшается и питание хряща. -При поражении суставов рук следует ограничить перенос тяжестей, отжимание вручную тяжелых вещей, игру на музыкальных инструментах и т.п. -В любом случае, нужно выработать ритм двигательной активности, чтобы периоды нагрузки чередовались с периодами покоя, во время которых сустав должен быть разгружен. Примерный ритм - 15-20 мин. нагрузка, 5-10 мин. отдых. -Разгружать суставы ног нужно в положении лежа или сидя. В этих же положениях можно выполнить несколько движений в суставах (сгибание, разгибание, велосипед) для восстановления кровообращения после нагрузки. Во вторых - несмотря на наличие ряда ограничений, необходимо вести активный образ жизни за счет увеличения двигательной активности, не оказывающей отрицательного воздействия на хрящ. -Нужно рекомендовать ежедневно выполнять специальные упражнения, некоторые из которых приведены в приложении. Общей особенностью этих упражнений является то, что при их выполнении нагрузка на суставной хрящ минимальна, а в большей степени работают мышцы, окружающие сустав. Это позволяет сформировать хороший мышечный корсет вокруг сустава, сохранить нормальную подвижность и достаточное кровообращение в конечности. Кроме того, эти упражнения укрепляют сам хрящ, которому для нормального питания необходимо движение. Регулярное занятие этими упражнениями поможет наилучшим способом сохранять нормальную функцию суставов. Заниматься нужно не менее 30-40 мин в сутки, лучше это время разделить на несколько раз в сутки по 10-15 мин. Заметный эффект наступает уже через 2-3 месяца - уменьшается болевой синдром, повышается жизненный тонус, высвобождаются скрытые резервы организма. Всегда лучше всего направлять больных заниматься под руководством специалиста по реабилитации (врача ЛФК), в группы здоровья специализированных для данной локализации артроза. -После окончания занятий в зале ЛФК, нужно посоветовать больным продолжать заниматься дома, используя полученные навыки. Главный принцип - частое повторение упражнений в течение дня по несколько минут. Другие рекомендации для улучшения физической формы. 1. Ходьба по ровной местности в умеренном темпе является хорошим способом поддержания мышечного тонуса. Ежедневные прогулки по 20-30 мин. Главное - не торопиться, так как при быстрой ходьбе нагрузка на суставы начинает превышать вес тела в 1,5-2 раза. Ходьба по магазинам с тяжелыми сумками так же не способствует улучшению физической формы. 2. Занятия плаванием являются оптимальным видом спорта при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. В воде возможен максимальный объем движений в суставах без нагрузки весом, что является оптимальным для суставного хряща. Можно рекомендовать занятия в группах аквагимнастики. 3. Занятия на тренажерах более эффективно позволяют сформировать мышечный корсет. То же касается велосипедного тренажера. 4. Зимой полезна ходьба на лыжах, так как за счет скольжения нагрузка весом уменьшается. Другие методы реабилитации. 1. Массаж - улучшает общее самочувствие, снимает болезненный спазм Массаж нужно делать при отсутствии обострения артроза, отсутствии противопоказаний, удовлетворительной функции суставов. Повторяют массаж 2 раза в год. 2. Физиотерапия - так же способствует улучшению питания хряща. Показаны мягкие методы воздействия, такие как магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с димексидом, рапой, КВЧ - терапия. При отсутствии противопоказаний - курсы физиолечения повторяют 2 раза в год. 3. Рефлексотерапия – это мощный лечебный фактор. При дегенеративных поражениях суставов рефлексотерапия способна улучшить кровообращение в тканях сустава, оказать обезболивающее и рассасывающее действие, предупредить прогрессирование дегенеративного процесса, восстановить функцию сустава. Рефлексотерапия проводится на фоне медикаментозной терапии. В ближайшие часы рослее процедуры не показаны длительная ходьба, охлождение организма, прием экстроактивных средств. 3. Санаторно-курортное лечение позволяет проводить комплексную реабилитацию, включающую положительное воздействие лечебных грязей, ванн, сауны, физиопроцедур, массажа, занятий лечебной физкультурой. Немаловажную роль играет смена обстановки, снятие стрессорных воздействий, нахождение на свежем воздухе. Следует помнить, что санаторно-курортное лечение можно проводить только вне обострения болезни. 4. Средства ортопедической коррекции - это специальные приспособления, позволяющие уменьшить нагрузку на сустав. К ним относятся ортопедическая обувь, которую нужно рекомендовать при наличии укорочения конечности; супинаторы, назначаемые при плоскостопии; наколенники, способные уменьшать разболтанность коленного сустава, тем самым, уменьшая травматизацию хряща при ходьбе. Вместо наколенников можно использовать бинтование эластичным бинтом. |