Электронный вариант лекционного курса кафедры поликлинической терапии и овп для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
При неэффективности антибактериальной терапии через 3 суток его заменяют на препарат резерва с учетом верификации возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. - Симптоматическая терапия: либексин, тусупрекс и другие противокашлевые препараты при частом непродуктивном кашле, отхаркивающие и бронхолитические средства для улучшения отделения мокроты и нормализации бронхиальной проходимости. - Физиотерапия (после нормализации температуры показана индуктотермия, микроволновая СВЧ терапия, электрофорез лекарственных препаратов, лазеротерапия для рассасывания пневмонического очага). 3. Экспертиза трудоспособности Сроки лечения на больничном листе при: Бактериальных пневмониях: Легкая форма - 20-21 день Средней тяжести - 25-30 дней Тяжелая форма - 65-70 дней. Пневмонии без уточнения возбудителя: Те же нормативы. Гриппозная пневмония: Легкая форма - 24-25 дней Средней тяжести - 26-30 дней Тяжелая форма - 65-70 дней Противопоказанные виды и условия труда: -тяжелый физический труд; -работа в неблагоприятных метеорологических условиях (перепады температуры и давления, повышенная влажность и т.п.), с воздействием пыли и раздражающих газов, аллергенов, бронхотропных и пульмотропных ядов. Средняя продолжительность ВН больных, проходящих лечение в поликлинике (стационаре на дому) 20-25 дней. Пневмония бактериальная: легкая форма- 20-21 день, средней тяжести – 25-30 дней, тяжелая форма-65-70 дней. При благоприятных условиях труда (отсутствие сквозняков, повышенной влажности, колебаний температуры выписка на работу осуществляется в более ранние сроки. Пациент при этом обязательно освобождается от дополнительных нагрузок. При легком течении болезни – минимальный срок постельно- домашнего режима – 15 дней, а общие трудопотери, включающие период реконвалесценции – 21-22 дня. Пневмония средней степени тяжести требует постельно- домашнего режима на 21-22 дня, общие трудопотери – около 28 дней. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ Перенесшие пневмонию и выписанные с клиническим выздоровлением (нормализация рентгенологических и лабораторных данных) пациенты должны находиться под диспансерном наблюдением участкового терапевта во второй группе диспансерного наблюдения (II группа - практически здоровые) в течение 6 месяцев. Первое обследование назначают через один месяц, второе – через 3 месяца, третье – через 5 месяцев после выписки из стационара (круглосуточного или дневного). Диспансерное наблюдение включает клинический осмотр, общий анализ крови, исследование крови на С- реактивный белок, сиаловые кислоты, фибригоген. Во время третьего посещения делается рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При отсутствии патологических изменений переболевший пневмонией пациент переводится в первую группу диспансерного наблюдения (I группа- здоровые ). При наличии отклонений от нормы пациент остается во II группе диспансерного учета в течение года для проведения дальнейших оздоровительных мероприятий. Больные, перенесшие пневмонию с затяжным течением, а также больные, выписанные к труду с остаточными изменениями в легких, увеличенной СОЭ и биохимическими изменениями крови, наблюдаются во второй группе диспансерного учета в течение года с посещением врача через 1,3,6 и 12 месяцев после выписки с больничного листа (с полным клиническим и лабораторным обследованием). По показаниям назначается консультация фтизиатра, онколога. Полностью выздоровевший переводится в первую диспансерную группу, а при сохранении рентгенологических изменений в легких (тяжистость, усиление легочного рисунка) - остаются во второй группе диспансерного учета. Во время диспансерного наблюдения проводится комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Основные профилактические мероприятия заключаются в следующем: - Изменение жизненных стереотипов и закаливание организма (здоровый образ жизни, физическая активность); -эффективное лечение острого и хронического бронхита; -своевременное и эффективное лечение назофарингеальных очагов хронической инфекции; -тщательная санация полости рта; -правильная и своевременная диспансеризация больных, перенесших пневмонию; -устранение факторов, вызывающих раздражение и повреждение дыхательных путей; -прекращение курения; Важным мероприятием противорецидивной профилактики является санаторно-курортное лечение (санаторий-профилакторий, курорты Южного берега Крыма). Противорецидивный комплекс включает в себя следующие мероприятия: дыхательная гимнастика у больных с хроническими заболеваниями органов дыхания, поливитаминотерапия, адаптогены (элеутерококк, настойка Жень- шеня циклами по 15-20 дней); у больных с частыми рецидивами – иммуномодуляторы, санация носоглотки, УФО грудной клетки, гальванизация. Профилактика пневмонии: В настоящее время существует вакцина для профилактики пневмококковой инфекции, которая является причиной до 75% расшифрованных случаев внебольничной пневмонии у взрослых и до 94% у детей. Вакцина выпускается в форме индивидуальной щприц-дозы(доза 0,5 мл). В ее составе: очищенные капсульные полисахариды Streptococcus pneumoniae 23 серотипов – по 25 мкг. Вводится внутримышечно или подкожно однократно. Повторная вакцинация возможна через 3 года. Специфические противопоказания отсутствуют. Обеспечивает защиту от всех форм пневмококковой инфекции на срок до 6 лет после однократной прививки (от пневмонии, менингита, острого среднего отита, бронхита). В 3 раза снижает число случаев пневмонии в группах риска. Группы риска, подлежащие первоочередной вакцинации против пневмококковой инфекции: 1.Все пациенты старше 65 лет; 2.Пациенты с хронической соматической патологией (хронической сердечной недостаточностью, ХОБЛ, хроническими заболеваниями печени, СД при наличии сердечно-сосудистых поражений); 3.Пациенты с удаленной или нефункционирующей селезенкой; 4. Больные с иммунодефицитом: пациенты с ВИЧ-инфекцией, лейкозом, лимфомой, болезнью Ходжкина, злокачественными новообразованиями, ХПН, нефротическим синдромом, получающие иммуносупрессорную терапию; 5.Лица в организованных коллективах, проживающие в учреждениях длительного ухода: контингенты домов престарелых. Домов ребенка, школ-интернатов, военнослужащие; 6. Дети, инфицированные микобактерией туберкулеза. Лекция 9. Суставной синдром в практике терапевта поликлиники(на примере .остеоартроза) Остеоартроз (ОА) - самая распространенная форма поражения суставов и главная причина нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей. Этиология и патогенез ОА 1. Старение. С возрастом хрящ становится менее эластичным и утрачивает свою сопротивляемость нагрузке. Это не значит, что у всех людей в старости развивается артроз. Но при наличии других предрасполагающих факторов, с возрастом риск заболеть повышается. 2. Врожденные особенности. -В настоящее время широко распространен синдром дисплазии соединительной ткани (врожденная слабость соединительной ткани, проявляющаяся гиперподвижностью суставов, ранним развитием остеохондроза, плоскостопием). При несоблюдении определенного двигательного режима, это состояние может приводить к развитию артроза в молодом возрасте. - Другая довольно частая врожденная аномалия - полный или неполный вывих тазобедренного сустава, который, если он неправильно вправлен или неверно лечился, приводит с возрастом к тяжелой форме остеоартроза тазобедренного сустава. 3. Травмы. Развитию артроза могут способствовать сильные одномоментные травмы, сопровождающиеся ушибом, переломом, вывихом, повреждением связочного аппарата сустава, или повторяющаяся микротравматизация сустава. 4. Сопутствующие заболевания. Артроз чаще развивается у людей с нарушениями обмена веществ, эндокринными расстройствами (у больных сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы), у женщин в климактерическом периоде. Различные нарушения кровообращения в конечностях, такие как варикозная болезнь вен, атеросклероз, так же способствуют развитию артроза. 5. Ожирение – важнейших фактор риска развития симптоматического У лиц с индексом массы тела 30–35 в 4 раза возрастает частота развития ОАКС, по сравнению с людьми с нормальным индексом массы тела. Каждые 5 кг лишней массы тела обладают 40% риском развития ОАКС.И, напротив, снижение массы тела на каждые 5 кг приводит к уменьшению клинической симптоматики. 6. Варусное и вальгусное положения коленного сустава сочетаются с 4-кратным увеличением прогрессирования поражения медиальных и латеральных составляющих коленного сустава, как и феморопателлярного. 7. Профессиональные факторы: - повторяющиеся механические стрессы, например у докеров, фермеров и представителей других специальностей, перемещающих тяжелые грузы. - работа, связанная с длительным состоянием коленей в согнутом положении или коленопреклонением. Примером может служить развитие артроза коленного сустава у шахтеров, артроз локтевых и плечевых суставов у работающих с отбойным молотком; При этом стрессовая нагрузка особенно усиливается на коленные суставы при сочетании с ожирением. - микротравматизация является причиной развития артроза мелких суставов кистей у секретарей - машинисток, ткачих , артроз голеностопных суставов у балерин и т.д. - профессиональные виды спорта – бег, прыжки в высоту, в длину, игра в футбол, занятия боксом, поднятие тяжестей и др. 8.Гормональные нарушения (Дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин). 9. Генетическая предрасположенность: Женский пол, дефекты коллагена типа II, врожденные заболевания костей и суставов. Доказано, что предрасположенность к узелковой форме артроза с поражением многих суставов передается по наследству. У женщин, мать которых страдала этой формой артроза, риск заболеть повышен. 10. Биохимические и иммунологические нарушения. - ОА развивается в результате механических и биологических причин, которые дестабилизируют в суставном хряще и субхондральной кости нормальные взаимоотношения между синтезом компонентов матрикса хондроцитами и их деградацией. На ранних стадиях хрящ толще, чем нормальный, но при прогрессировании остеоартроза суставная поверхность истончается. Хрящ становится мягче и разрыхленнее. Могут появляться глубокие язвы, простирающиеся до кости, нередко только в одной части сустава - области, несущей нагрузку. Однако, даже если хрящ в остальных областях может выглядеть интактным, он биохимически и метаболически не нормален. Обмен матрикса хряща - это процессы синтеза и деградации, которые находятся в равновесии у здоровых лиц. Клиника ОА 1.Боль в суставе. Чаще всего при остеоартрозе в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно-запястный сустав кисти) и позвоночник. Наиболее важное клиническое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, которые являются основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации при остеоартрозе. Интенсивность боли может быть различной - от резко выраженной, ограничивающей подвижность сустава, до умеренной, возникающей лишь при определенных движениях.Боль усиливается при нагрузке сустава и уменьшается в покое (механический ритм болей). Боль после отдыха или в течение ночи является чертой тяжелого заболевания. Причиной сильной боли, как правило, является реактивное воспаление сустава (так называемый синовит) или воспаление окружающих сустав тканей (мышц, сухожилий, сумок, связок). Воспаление в суставе возникает за счет того, что кусочки разрушенного хряща попадают в суставную полость и раздражают синовиальную оболочку сустава. Боли в этих случаях становятся более интенсивными, могут отмечаться в покое, начинаться уже во время первых шагов и существенно укорачивать дистанцию, которую пациент ранее проходил без боли. Воспалительная боль возникает в покое во 2-ой половине ночи, отмечается утренняя скованность, (чувство «вязкости геля»), может быть ощущение «заклинивания» сустава, особенно при движении по лестнице. Интенсивность боли может меняться в зависимости от температуры, влажности воздуха (усиливается в холодное время года и при высокой влажности воздуха) и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава. При отсутствии воспаления, в начальных стадиях артроза болевой синдром выражен незначительно. Боль возникает только при выраженных нагрузках на сустав, таких как длительная фиксация сустава в одном положении (сидение в неудобной позе), длительная ходьба или бег, ношение тяжелых сумок. Эти боли проходят после небольшого отдыха с расслаблением суставов. В далеко зашедших стадиях артроза, болевой синдром практически постоянен. При осмотре можно определить наличие синовита. Характерен выпот, иногда отчетливо определяющийся только в подколенной ямке. Для периартрита характерна пальпаторная болезненность по ходу и в местах прикрепления сухожилий в области коленного сустава, чаще всего с медиальной стороны, а также в области прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы к надколеннику. Эти источники болей достаточно четко документируются при ультразвуковом исследовании. При воспалении окружающих сустав тканей (сухожилий, сумок), боль усиливается при выполнении определенных движений, имеются болезненные точки в области сустава, характерны "стартовые" боли (после периода покоя трудно начинать движение). При правильном лечении воспаление в суставе или окружающих тканях удается купировать, что сопровождается стиханием болевого синдрома, исчезновением ночных болей, улучшением подвижности сустава. 2.Крепитация (хруст, треск или скрип) в суставах при движении. Возникает крепитация вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничения подвижности в суставе или блокады «суставной мышью» (фрагмент суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости). 3.Увеличение объема суставов чаще связано с пролиферативными изменениями (остеофиты), но может быть и следствием отека околосуставных тканей. Особенно харктерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов. Эти узелки являются костными выростами по краям суставов. В стадии образования они могут быть болезненными, кожа над ними может краснеть. Затем воспаление стихает, сохраняются безболезненные деформации суставов, функция кисти сохраняется удовлетворительной. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, но могут возникать при вторичном синовите. Развиваться артроз может в любых суставах. В зависимости от того, поражение каких суставов преобладает, различают несколько форм артроза: 1.Форма, при которой в основном поражаются мелкие суставы кистей и стоп. На пальцах образуются плотные узелки, так называемые узелки Гебердена или Бушара. При форме остеоартроза с преимущественным поражением суставов 1-х пальцев кистей, функция руки заметно ухудшается уже на ранних стадиях артроза. 2. Остеоартроз опорных суставов. К опорным суставам относятся коленные и тазобедренные суставы. Артроз коленных суставов называют гонартроз. Артроз тазобедренных суставов - коксартроз. И, наконец, существует форма остеоартроза с поражением сразу многих суставов, тогда говорят о полиостеоартрозе. Для гонартроза характерны боли при ходьбе (особенно при спуске с лестницы), которые локализуются в передней и внутренней частях коленного сустава, усиливающиеся при сгибании. При коксартрозе вначале боли локализуются в колене, паху, ягодице, а не в области бедра, усиливаются при ходьбе, стихают в покое. Боли связаны с мышечным спазмом и могут возникать даже при минимальных изменениях на рентгенограмме. При осмотре отмечается, постепенно нарастающее ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации. Локализованное поражение и отсутствие признаков общего воспаления отличает остеоартроз от системных воспалительных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, хотя локальная воспалительная активность признается составной частью остеоартроза. Основные симптомы и признаки ОА (цит. по P.Dieppe, K.Lim, 1998) Симптом Признак Боли в суставе при движении (в покое, по ночам), чувствительность Чувствительные точки по краям суставной поверхности Скованность (“чувство геля”) в начале движения после покоя(утренняя скованность менее 30 мин) Припухлость по краям сустава Затруднение при движениях (особенно при выполнении некоторых из них) Грубая крепитация (потрескивание или ограничение движения) Ощущение ненадежности или нестабильности Симптомы легкого воспаления (холодный выпот) Функциональные нарушения и затруднения при выполнении нагрузки Ощущение плотности в зоне сустава при пальпации Нестабильность (очевидная тяжелая деструкция кости/сустава) Спектр болезней, с которыми общепрактикующий врач должен проводить дифференциальный диагноз при болях немеханического ритма в коленном суставе, широк: ревматоидный, псориатический артрит, подагрф, реактивный артрит, болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит, инфекционный артрит, периартрит и др. Диагностика ОА В стандарт обследования пациентов с подозрением на ОА входит: -Сбор анамнеза и жалоб; -Визуальный осмотор костной системы, пальпация; -Общий анализ крови и мочи; -Биохимические исследования: С-реактивныйбелок в крови, уровень общего кальция в крови, щелочная фосфотаза,РФ,концетрация мочевой кислоты, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы. -При наличии жидкости в полости коленного сустава - исследование синовиальной жидкости. - рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить ряд характерных признаков – сужение суставной щели, субхондральные кисти, субхондральный склероз, краевые остеофиты, развивающиеся как ответная реакция на возрастающую механическую нагрузку. При |