Электронный вариант лекционного курса кафедры поликлинической терапии и овп для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
II. Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение при артрозе назначается в период обострения заболевания и направлено на снятие воспаления в суставе или окружающих сустав тканях. С этой целью назначают анальгетические и противовоспалительные препараты. Так называемые "простые" анальгетики (например, парацетамол не более 4 г/сут.) и НПВП (симптоматические лекарственные средства быстрого действия). Классификация НПВП I. Производные кислот 1. Арилкарбоновые кислоты A. Салициловая кислота, Аспирин, Салицилат натрия Б. Антраниловая кислота, Флуфенаминовая кислота, Мефенаминовая кислота 2. Арилалкановые кислоты A. Арилуксусная кислота, Диклофенак Б. Арилпропионая кислота, Ибупрофен, Кетопрофен, Напроксен, Флюрбипрофен В. Индол / инденуксусная кислота, Индометацин, Сулиндак 3. Эноликовая кислота A. Пиразолидиндионы, Фенилбутазон, Азапропазон Б. Оксикамы, Пироксикам, Теноксикам, Мелоксикам II. Некислотные производные Намубетон III. Комбинированные препараты Артротек (диклофенак + мизопростол) Общие принципы назначения НПВП при остеоартрозе заключаются в следующем: -использовать эффективную минимальную дозу; -избегать одновременного приема нескольких НПВП; -оценивать эффективность препарата через месяц и заменять другим при отсутствии эффекта; -больной не должен принимать лекарство, если не чувствует боли. Не рекомендуется применение индометацина и пироксикама, так как вызывают тяжелые побочные эффекты (особенно у пожилых пациентов) Индометацин может способствовать прогрессированию дегенерации хряща. Следует помнить о возможности отрицательного влияния НПВП препаратов на желудочно-кишечный тракт, поэтому принимать их надо после еды, короткими курсами - 10-15 дней. Существуют современные препараты указанной группы, которые в значительно меньшей степени раздражают желудок, такие как тиноктил, артротек, мовалис. Нужно обязательно сочетать прием противовоспалительных средств с местным лечением. Назначаются мази, обладающие противовоспалительными свойствами, такие как: Индометациновая, Бутадионовая и др. Наиболее хорошо зарекомендовали себя Фастум- гель, Диклофенак-гель, Долгит-крем, Эразон, Ревмагель. Мазь наносится на чистую кожу над суставом 2-3 раза в день. Для профилактики развития поражения желудочно-кишечного тракта используется несколько подходов: 1.Лечение мизопростолом, устойчивым простагландином Е, снижает риск развития язвы без уменьшения терапевтического эффекта диклофенака, поэтому профилактическое лечение этим препаратом следует проводить, прежде всего, у больных с факторами риска, а именно у лиц пожилого возраста, с наличием язвы в анамнезе, с сопутствующей терапией глюкокортикойдами. 2.Другой подход заключается в использовании комбинированных препаратов, которые обладают меньшим ульцерогенным действием, такие, как артротек, состоящий из 50 мг диклофенака и 200 мкг мизопростола. 3.Пациентам пожилого возраста показаны наиболее безопасные лекарственные средства: ингибиторы ЦОГ-2 – мелоксикам (7,5 мг/сут), нимесулид (200 мг/сут). 4. Назначение трамадола для лечения острых и хронических болей.Это синтетический анальгетик центрального действия, который является рацемической смесью двух энантиомеров и обладает двойным механизмом действия. Его правовращающий энантиомер связывается с m-опиатными рецепторами и ингибирует обратный захват серотонина, а левовращающий энантиомер ингибирует обратный захват норадреналина. Трамадол рекомендован для лечения умеренных или сильных болей при остеоартрозе (в первую очередь при недостаточной эффективности или противопоказаниях для применения НПВП), а также при синдроме фибромиалгии. Доза трамадола составляет 50мг/сут. с постепенным увеличением до 200-но не более 300 мг/сут. В первые несколько дней трамадол следует применять в низкой дозе (50 мг/сут.), что улучшает переносимость препарата. Трамадол. не вызывает привыкания даже при длительном приеме. Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов назначается для более быстрого и эффективного снятия воспаления в суставе. С этой целью в полость коленного сустава вводят глюкокортикоиды, которые ингибируют синтез IL-1 бета и фактора некроза опухоли (ФНО альфа) в культуре синовиальной ткани при остеоартрозе и могут оказывать положительное влияние на деструкцию ткани. В качестве препаратов используют триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон. Однако эффект их сохраняется в течение короткого периода - 1-3 недели. Перед введением глюкокортикоидов следует удалить синовиальную жидкость, уменьшив давление в суставе. Необходимость двукратного введения глюкокортикоидов в один сустав в течение года говорит о неэффективности этого метода лечения. Артроцентез сам по себе также может вызывать уменьшение симптоматики. Вместе с тем число инъекций в один сустав не должно превышать 3-4 в год из-за возможного развития прогрессирующего повреждения хряща. Использование хондропротекторов (симптоматические лекарственные средства медленного действия). Хондропротекторы - это препараты, улучшающие структуру хряща, способствуют замедлению прогрессирования артроза, укреплению хрящевой ткани. Применяют следующие хондропротекторы: 1.Хондроитин сульфат(1000 – 15000 мг/сут 2 – 3 р/сут (приводит к уменьшению болей в суставах, позволяет снизить дозу НПВП). 2.Сходным эффектом обладает глюкозамин сульфат, который назначают1500мг/сут однократно в течение не менее 6 мес., повторными курсами. 3.Внутрисуставно можно вводить комплексные гомеопатические препараты:траумель, цель. Подобные манипуляции проводятся опытным врачом, при отсутствии воспаления в суставе. На курс обычно требуется 6-10 инъекций. Для хорошего эффекта курсы лечения хондропротекторами необходимо повторять 2 раза в год на протяжении нескольких лет. 4. Альтернативой пероральному применению хондропротекторов является использование препаратов гиалуроновой кислоты (ГЛК) – естественного биополимера для введения в сустав. ГЛК является полидисперсным, линейным гликозаминогликаном, образующим основу молекулы протеогликана и состоящим из повторяющихся дисахаридов глюкуроновой кислоты и N-ацетил-глюкозамина. В нормальной синовиальной жидкости молекулярная масса ГЛК составляет от 6 до 7 10 6 дальтон, а концентрация – от 2 мг/мл до 4 мг/мл. В физиологических условиях ГЛК синтезируется синовиоцитами, фибробластами, хондроцитами, присутствует в соединительной ткани, стекловидном теле. При остеоартрозе концентрация и молекулярная масса ГЛК в синовиальной жидкости снижаются, что приводит к ухудшению ее вязкоэластические свойств. Показано, что введение экзогенной ГЛК в сустав восстанавливает вязкоэластические свойства синовиальной жидкости, нормализует синтез хондроцитами эндогенного протеогликана и таким образом замедляет или останавливает процесс деградации гиалинового хряща. Внутрисуставно вводят при ОА препараты гиалуроната (алфлутоп, остенил, ферматрон), имеющие различный молекулярный вес – 1,2 – 1,4 млн D (ферматрон, остенил), 6 млн (синквиск гилан).Введение производных гиалуроната в сустав приводит к быстрому купированию боли, нормализации свойств синовиальной жидкости. Курс лечения варьирует от 3 в/с введений 1 раз в неделю (синвиск гиалган) до 4 – 5 еженедельных в /с введений (остенил, ферматрон). До начала лечения препаратами гиалуроната необходимо купировать явления синовита. Эффект лечения сохраняется в течение 6 – 8 мес, после чего курс лечения следует повторить. Хирургическое лечение Артроскопические операции и эндопротезирование суставов показано у пациентов с выраженным болевым синдромом, при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Д испансеризация Больные с остеоартрозом наблюдаются в III диспансерной группе, 2 – 3 раза в год. На диспансерном учете у терапевта, консультации у ортопеда, ревматолога 2 раза в год; показания к в/с введению препаратов определяет и проводит врач – ревматолог. Общий анализ крови, общий анализ мочи - 2 раза в год, ЭКГ – 1 раз в год, рентгенография суставов 1 раз в год. Профилактические мероприятия: 1.Одним из весьма эффективных профилактических мер является снижение массы тела путем соблюдения диеты (приведение индекса массы тела к нормальным значениям, т.е. 20 – 25 кг/м 2 ) , рациональной физической активности. 2.Для опорных суставов особенно важна комбинация таких упражнений, которые включали бы сочетание постепенного увеличения времени ходьбы и укрепления мускулатуры. Тренировка четырехглавой мышцы бедра снижает риск рентгенологических и клинических проявлений ОА коленных суставов у женщин. 3.Важна профилактика травм, в том числе и спортивных. 4.В профессиональной деятельности следует избегать подъема тяжестей и движений, связанных с частым сгибанием колен. Что приводит к усилению давления на суставной хрящ. 5.Использовать трость, при поражении тазобедренных и коленных суставов. 6.Рекомендовать тщательно выбирать обувь, чтобы она хорошо поддерживала болезненные суставы и не сдавливала их. Лечение больных следует проводить в амбулаторных условиях (с использованием всех видов реабилитации, указанных выше), за исключением необходимости хирургического вмешательства или наличии выраженного болевого синдрома. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности. Код по МКБ Х- М15.0Первичный генерализованный остеоартроз – 10 – 24 дней Код по МКБ Х -М15.3 Вторичный посттравматический полиартроз –15 – 30 дней Код по МКБ Х -М16.1 Первичный коксартроз односторонний - 30– 45 дней Код по МКБ Х- М17.1 Первичный гонартроз односторонний -10 -25 дней Код по МКБ Х- М18. Первичный артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний 10 -28 дней Код по МКБ Х М.23.2 Поражение миниска в результате старогоазрыва или травматической операции 30 – 40 дней Показаниями для направления на освидетельствование во МСЭ являются: 1.Нарушение функции суставов I, II степени с учетом профессии (если больной выполняет тяжелый физический труд) для определения III группы инвалидности. 2.При нарушении функции суставов III степени, которые приводят к ограничению критериев жизнедеятельности II степени, больные направляются на освидетельствование во МСЭ для определения II группы инвалидности. 3.В том случае если, если больной нуждается в постоянном постороннем уходе, то решается вопрос об определении I группы инвалидности. Способность к трудовой деятельности в каждом конкретном случае будет зависеть от профессии пациента. Лекция 10. Функциональные заболевания кишечника в практике участкового терапевта. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ (СРК) – расстройства моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки, без структурных ( органических) изменений органов. В эту нозологию включены болезни, обусловленные функциональными расстройствами кишечника продолжительностью более 3-х месяцев. Несмотря на гетерогенность СРК, существенное значение в его возникновении играют перенесенные ранее острые кишечные инфекции и дисбиоз ( избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и дисбактериоз толстой кишки ). Первичные обязательные исследования : анализ крови и мочи,билирубин. АСТ,АЛТ,ЩФ,ГГТП, копрограмма, бак.исследование кала, анализ кала на скрытую кровь, ректороманоскопия с биопсией, ирригоскопия, колонофиброскопия с биопсией ( по показаниям), УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ФГС с биопсией, консультации колопроктолога и других. Без предварительного проведения обследования брать под диспансерное наблюдение больных не рекомендуется. ОБЯЗАННОСТИ участкового терапевта и ВОП: 1. в ходе обследования подтвердить наличие функциональных расстройств и исключить органическую патологию, в том числе опухоли, язвенный колит, болезнь Крона, паразитозы ( гельминтозы), полипоз, дивертикулез, туберкулез, «привычный запор» и др.заболевания. 2. перед взятием под диспансерное наблюдение рекомендуется провести адекватное лечение, обеспечивающее клиническую ремиссию или улучшение. 3. определить ведущий патогенетический механизм и дать четкие рекомендации пациенту по режиму питания, образу жизни и симптоматическому медикаментозному лечению, например, при болях- прием спазсолитиков ( ношпа, папаверин, дебридат, спазмомен,дицетел), при метеоризме – эспумизан, при запоре – форлакс или мукофальк или нормазе и т.д.) ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ. 1.психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков. Исключаются: а) продукты, богатые эфирными маслами ( редька, зеленый лук, чеснок; ) ;б) тугоплавкие жиры; в) цельное молоко. Основой лечебного питания при СРК являются пектины и пищевые волокна (ПВ), то есть злаки ( отруби), корнеплоды ( свекла, капуста, морковь), фрукты ( яблоки, сливы), крупы ( гречневая, овсяная ), Из рациона не исключаются мясо и рыба. Рекомендуется обильное питье ( 1,5- 2 л жидкости в суки ). 2.При избыточном бактериальном росте ( микробная контаминация, дисбактериоз) лекарственная терапия состоит в назначении 2-3 -х семидневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия – со сменой препарата в очередном курсовом лечении и последующем использовании пробиотиков и пребиотиков. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ. 1-ая неделя: эрсефурил и (или) метронидазол+ ферментный препарат ( мезим, панкреатин и др.)+ препараты, нормализующие моторные расстройства. 2-ая неделя: хилак-форте+ бифиформ+ ферментный препарат+ препараты, нормализующие моторные расстройства 3-я неделя: бифиформ+ хилак-форте При преобладании запора, наряду с диетой, содержащей ПВ и достаточное количество жидкости, дополнительно назначается слабительное средство: лактулоза ( номазе, лизалак) 30-60 мл в сутки или форлакс ( 2 пакетика в сутки)+ бисакодил ( 1-3 драже в сутки перед сном) или гутталакс ( 10-12 капель перед сном). При гипомоторной дискинезии оправдана курсовая терапия цизапридом – внутрь 20 мг 1-2 раза в день в сочетании с ламинаридом или мукофальком – 4 ч.л. гранул в сутки. При диарее назначают цитомукопротетор смекту – 1 пакет 3 раза в день после еды, буферные алюминийсодержащие антациды ( маалокс,альмагель,гастал и др.) по 1 дозе 3-4 раза в день через 1 час после еды и антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику кишки _ лоперамид ( имодиум) от 2 мг до 4 мг на прием ( до 16 мг в сутки) до прекращения поноса. Обследование и терапия больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу СРК, в основном должны проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях. Ухудшение самочувствия может быть спровоцированно диетическими нарушениями, психоэмоциональными расстройствами, употреблением алкоголя, а чаще – неполным восстановлением нормальной кишечной микрофлоры. ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ 1.Купирование болевого и диспептического синдромов. 2.Нормализация стула и лабораторных показателей. 3.Сохранение трудоспособности. 4.Обучение пациента самопомощи. КРАТНОСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ И КУРСОВОГО ЛЕЧЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА 1.Терапия «по требованию» проводится при появлении симптомов. 2.Обследование – 1 раз в 2 года. Продолжительность диспансерного наблюдения сроками не ограничивается. Лекция 10. Особенности течения и лечения соматических заболеваний в пожилом и старческом возрасте. Людям всегда хотелось жить вечно. Но у кого раньше, у кого позже включается механизм старения и наступает, как принято считать, не самая лучшая пора жизни. Английский писатель Джонатан Свифт (1667-1745 гг.) заметил: "Все люди хотят жить долго, но никто не хочет быть старым". Прошло более двухсот лет, а это изречение не потеряло своей актуальности и в современном мире. Библия рассказывает, что Адам – первый человек Земли, прожил 930, в возрасте восьмиста лет он в очередной раз стал отцом – у него родился сын Сиф, который прожил девятьсот двенадцать лет. Внук Адама и сын Сифа Енос умер в девятьсот пять (Библия, Ветхий Завет, Бытие, гл. 5). Значительно позднее, в Древнем Риме, средняя продолжительность жизни составляла 28-30 лет, поэтому человек сорокапятилетнего возраста считался там стариком. Мы живем, конечно, дольше, чем древние римляне, но до Адама и его детей нам очень далеко. По последним данным, средняя продолжительность жизни в России для женщин составляет 73 года, для мужчин – 58 лет. В развитых западных странах эти цифры значительно выше и отмечается тенденция к их еще большему увеличению. С какого возраста человек может считать себя пожилым? А стариком? В России принята следующая классификация по определению возрастных границ: 18-29 лет – молодой возраст; 30-44 – зрелый возраст; 45-59 – средний возраст; 60-74 – пожилой; 75-89 – старческий. Лица, достигшие 90 лет, считаются долгожителями. По классификации ВОЗ , пожилой возраст начинается с 65 лет, это связано с тем, что в большинстве развитых стран пенсионный возраст устанавливается именно в этот период, а не в 60 лет, как у нас. Что же такое старость и старение? Старение – это биологический разрушительный процесс, неизбежно развивающийся с возрастом. Старение приводит к ограничению приспособительных возможностей организма, снижению его надежности, развитию возрастной патологии, то есть к старости. Старость – это закономерно наступающий заключительный период возрастного развития человека. Старение не является болезнью, это один из этапов развития организма.Существует старение естественное (физиологическое), преждевременное (ускоренное) и замедленное (ретардированное). Для естественного старения характерно постепенное появление старческих изменений, развивающихся в определенной последовательности в соответствии с возрастом.При преждевременном старении эти изменения наступают раньше и выражены ярче, чем у здоровых людей соответствующего возраста. Ускоренному старению способствуют перенесенные заболевания, неблагоприятные факторы окружающей среды, стрессы, вредные привычки. Общеизвестно, что большинство даже здоровых людей одного и того же возраста выглядят и чувствуют себя по-разному. Различают возраст календарный и биологический. Календарный – это количество прожитых лет, его мы можем определить по паспорту. Биологический возраст отражает меру старения организма, состояние его здоровья и даже в какой-то мере продолжительность предстоящей жизни.Чем больше календарный возраст индивидуума опережает биологический, тем медленнее темп его старения и тем больше лет жизни у него в запасе. |