гнатология. Факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов
 Скачать 2.36 Mb.
|
|
Методы диагностики: -рентгенологическое исследование ВНЧС с обеих сторон (иногда определяют неодинаковое положение суставных головок в суставной впадине в состоянии центральной окклюзии и при максимальном открывании рта) -КТ, МРТ, артроскопия и аксиография -Электромиография жевательных мышц При болевом синдроме дисфункции ВНЧС наиболее часто определяются вентральное смещение (дислокация) диска с репозицией и без репозиции, гипермобильность и вывих сустава, истончение, перфорация и адгезия диска Принципиальная методика обследования пациентов с заболеваниями ВНЧС. 1. Сбор анамнеза Выясняют, когда началось заболевание, определяют его возможные причины: травма челюстно-лицевой области, перенесенные инфекционные заболевания, чрезмерно широкое открывание рта, протезирование зубов или их сложное удаление, прием твердой пищи. Нужно выяснить, что возникло впервые, боль или щелканье в суставе. Характер боли: точечная, локализованная, разлитая или иррадиирущая. 2. Оценка окклюзии, суставного шума, пальпация сустава, пальпация жевательных мышцы, болевых точек лица. 3. Проводят анализ движений нижней челюсти. В норме при открывании рта отсутствуют боковые смещения нижней челюсти, боли в суставе и жевательных мышцах. Может быть обнаружено нормальное прямое движение нижней челюсти, без отклонений, S-образное смещение, боковое отклонение при смыкании зубов или максимальном открывании рта. 4. R-г исследование (метод Шюллера, Парма, КТ, зонография, МРТ) при ЦО, физиологическом покое и максимально открытом рте. Опишите патогенез заболеваний ВНЧС, связанных с окклюзионно-артикуляционными нарушениями. К основным факторам патогенеза заболеваний ВНЧС относятся: • нарушение функций нейромышечного комплекса; • нарушение окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов и челюстей; • врожденные и приобретенные отклонения от нормы в строении ВНЧС. Патогенез патологического процесса в ВНЧС у больных с окклюзионно-артикуляцилнными нарушениями можно представить следующим образом. Как известно, при сомкнутых интактных зубных рядах суставные головки находятся у основания заднего ската суставного бугорка. Из данного положения они могут смещаться вперед, вниз и в сторону, а дистальные смещения ограничены сомкнутыми зубными рядами. Во время сближения челюстей при сни- жающемся прикусе суставные головки смещаются в дистальном направлении, и степень этого смещения зависит от величины снижения прикуса. Смещенные суставные головки упираются и давят на новые участки суставной ямки, ткани которых не приспособлены для восприятия большого давления, в результате чего возникает перегрузка ВНЧС и их деформация. Щелканье при дистальном смещении суставных головок происходит вследствие сдавливания, ущемления и травмирования суставного диска. Немаловажное значение при этом имеет состояние мускулатуры. При дистальном смещении суставных головок во время смыкания зубов увеличивается расстояние между точками прикрепления наружной крыловидной мышцы, растяжение и повышенный тонус которой приводят к смещению суставного диска вперед. Это позволяет суставной головке легко скользить за дистальный край суставного диска, вызывая его ущемление, деформацию и травмирование (щелканье в суставах, на которoе жалуются больные). Происходит также сдавление кровеносных сосудов и нервов в области глазеровой (каменисто-барабанной) щели, что приводит к нарушению кровообращения соответствующих участков, способствуя ускорению дистрофических процессов и ухудшению течения артроза. При прогрессирующем снижении межальвеолярной высоты суставные головки могут вступать в контакт с самой глубокой-задней экстракапсулярной частью суставной ямки. Методы ортопедического лечения пациентов с деформациями окклюзионной поверхности и заболеваниями ВНЧС. Методы ортопедического лечения: - Избирательное пришлифовывание зубов - Использование временных и постоянных конструкций лечебных аппаратов. К временным лечебным аппаратам относят окклюзионные каппы, пластмассовые коронки, иммедиат-протезы и др. К постоянным конструкциям - различные виды несъёмных и съёмных протезов. Виды капп: -Миорелаксирующие -Ретенционные -Репонирующие При лечении вывихов и подвывихов ортопедические мероприятия заключаются в иммобилизации сустава на более или менее длительный срок после вправления вывиха или в создании препятствия для широкого открывания рта и исключения возможности повторного вывиха. Используют: - Пращу - Метод лигатурной повязки-ограничителя, накладываемой на две пары зубов-антагонистов. - Съемный аппарат Шредера - Съемный аппарат Померанцевой-Урбанской Состоят из фиксирующей нёбной пластинки или каппы и пелота, упирающегося в ветвь челюсти и препятствующего широкому открыванию рта. Недостатком этих аппаратов является повреждение пелотом слизистой оболочки с образованием боли и пролежней. - Наиболее удобной конструкцией является аппарат Ю. А. Петросова. Аппарат состоит из фиксирующей части и ограничителя открывания рта. Фиксирующая часть представляет собой блок коронок, покрывающих зубы без их препарирования. При наличии дефекта фиксирующей частью может быть мостовидный протез. Виды капп и показания к их применению при заболеваниях ВНЧС. Виды капп: -Миорелаксирующие -Ретенционные (после снятия брекет-системы) -Репонирующие Задачи при применении релаксационной шины: снижение тонуса гипертоничных мышц ЧЛО, выявление супраконтактов на рабочей и балансирующей стороне, уменьшение миофасциальных болей в тригерных зонах, заболеваниях ВНЧС и мышц ЧЛО. Задачи при применении репозиционной шины: репозиция головок ВНЧС в правильное пространственное положение и нормализация работы мышц ЧЛО; восстановление пропорций нижнего отдела лица при снижении окклюзионной высоты, сужение верхне- и заднесуставной щели ВНЧС, для устранения звуковых явлений в суставе. Каппы могут быть изготовлены из пластмассы и металла (литые, штампованные, съемные и несъемные). Каппы из пластмассы в отличие от металлических просты в изготовлении, легко припасовываются и подгоняются при выверке окклюзионных контактов. Методы специальной подготовки к протезированию у пациентов с заболеваниями ВНЧС. Выбор метода зависит от характера деформации, состояния пародонта сместившихся зубов, возраста больного и его общего статуса. Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов устраняют путем повышения межальвеолярной высоты, укорочения выдвинувшихся и наклонившихся зубов, перемещения зубов специальными протезами (ор- тодонтический метод), перемещения зубов накусочными протезами с предварительной кортикотомией (аппаратурно-хирургический метод), удаления выдвинувшихся зубов (хирургический метод) и, наконец, специальным протезированием. Помимо этого врач стоматолог-ортопед должен контролировать перестройку рефлексов и нормализировать положение нижней челюсти. Перечислите возможные ошибки при стоматологическом лечении приводящие к заболеваниям ВНЧС, приведите примеры, опишите патогенез. Согласно окклюзионно-артикуляционной теории, причины дисфункции ВНЧС кроются в зубочелюстных нарушениях, которые могут быть обусловлены деформацией прикуса, ошибки протезирования, преждевременный контакт на каком-либо бугре при постановке пломбы. В соответствии с миогенной теорией, развитию дисфункции ВНЧС способствуют нарушения со стороны челюстных мышц: тонический спазм, механическая перегрузка жевательных мышц и др., вызванные односторонним типом жевания, бруксизмом, бруксоманией, профессиями, связанными с большой речевой нагрузкой, что в конечном итоге приводит к хронической микротравме элементов ВНЧС. Психогенная теория рассматривает этиопатогенез дисфункции ВНЧС, исходя из того, что факторами, инициирующими дисфункцию ВНЧС, выступают изменения со стороны деятельности ЦНС (нервно-психическое и физическое напряжение), вызывающие нарушения функции мускулатуры и нарушение кинематики сустава. По мнению большинства исследователей, в основе дисфункции ВНЧС лежит триада факторов: нарушение окклюзии, пространственных взаимоотношений элементов ВНЧС, изменение тонуса жевательных мышц. Факторами, предрасполагающими к возникновению дисфункции ВНЧС, служат анатомические предпосылки строения сустава, главным образом, несоответствие формы и размеров суставной головки и суставной ямки. Влияние третьих моляров на возникновение заболеваний ВНЧС, приведите примеры, опишите патогенез. Восьмые зубы, прорезывающиеся в неправильном положении (с пересечением окллюзионной плоскости) являются причиной супраконтактов, приводящих к изменению траекторий движения нижней челюсти и патологии ВНЧС. 8е зубы при недостатке места в зубном ряду, оказывают давление на мезиально расположенные зубы, приводя к изменению окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений. Нижние 8е зубы при неправильном расположении зачатков упираются мезиальным бугром в дистальные поверхности 7х зубов, являясь причиной образования глубоких пародонтальных карманов, кариеса корня зуба. Верхние 8е зубы, прорезываясь вестибулярно, могут при открывании рта упираться в ветвь нижней челюсти, приводя к изменению артикуляционных траекторий => провоцируя вывихи и подвывихи суставного диска. Методы устранения деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов. Показания. Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы достигают слизистой оболочки беззубой альвеолярной части противоположной челюсти, сокращая тем самым пространство для протеза. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность зубов, что также затрудняет протезирование. С целью нормализации окклюзионных взаимоотношений при последующем протезировании применяют различные способы устранения деформаций зубных рядов: 1) Ортопедические: а) перемещение нижней челюсти; б) сошлифовывание зубов; в) аппаратурный (ортодонтический); 2) Хирургический. 3) Комбинированный или аппаратурно-хирургический; Перемещение нижней челюсти осуществляется тогда, когда клинически и рентгенологически определяется дистальный ее сдвиг или имеются анатомо-топографические условия для этого (широкая щель в переднем отделе височно-нижнечелюстных суставов, уменьшение межальвеолярной высоты). Выравнивание окклюзионной поверхности путем укорочения зубов проводится после его планирования на диагностических моделях челюстей и рентгенограммах, в том числе телерентгенограммах. Аппаратурный (ортодонтический) метод. Используются накусочные протезы, одновременно являющиеся ортодонтическими аппаратами функционального действия. Они могут быть съемными с системой опорно-удерживающих кламмеров и несъемными. Искусственные зубы в протезе с заведомым увеличением межальвеолярной высоты, так что в контакте с ними находятся лишь сместившиеся зубы. Остальные зубы разобщены на 1-1,5 мм. Примерно через 2 недели разобщенные зубы вступают в контакт с антагонистами. Хирургический метод исправления деформаций Удаление зубов как метод исправления деформации применяют при значительном нарушении окклюзионной поверхности, высокой подвижности зубов, хронических околоверхушечных процессах, не подлежащих лечению. При выраженной гипертрофии альвеолярной части применяют не только удаление зубов, но и резекцию альвеолярной кости и бугорка верхней челюсти. Комбинированный (аппаратурно-хирургический) метод исправления деформаций При данном методе воздействию аппарата предшествует хирургическое вмешательство, называемое кортикотомией или компактостеотомией. Она заключается в рассечении компактной пластинки челюстной кости в области деформации. После спадения отека и других воспалительных послеоперационных явлений накладывается накусочный аппарат-протез. Теория артикуляционного равновесия. Пояснить схемой. Артикуляционное равновесие (Гадон): объяснял патогенез некоторых форм перемещения зубов. Под равновесием понимал – сохранность зубных дуг и беспромежуточное прилегание зубов друг к другу. Изобразил в виде параллелограмме сил (сила действует со всех сторон). Это положение он изобразил в виде параллелограмма сил. При условии непрерывности зубной дуги каждый элемент ее находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годон представил в виде схемы. Согласно схеме потеря даже одного зуба ведет к нарушению устойчивости всего зубного ряда т.е. необходимо протезирование даже 1го зуба. Действие 4х сил: 1 - связочный аппарат зуба, 2 - жевательное давление , 3,4 - давление со стороны зубов антогонистов  Теория относительного физиологического равновесия. Ее влияние на планиравние ортопедического лечения. Относительная устойчивость физиологического равновесия по А. Я. Катну. Катц формулирует «физиологическое равновесие» жевательного аппарата как относительную устойчивость формы и функции зубочелюстной системы, жевательной мускулатуры и окружающих твердых и мягких тканей, - устойчивость, которая долго сохраняется без заметных колебаний. Относительная устойчивость жевательного аппарата может быть нарушена под влиянием эндогенных или экзогенных причин, в частности, при удалении зуба и может вновь установиться за счет компенсации физиологического равновесия. Вновь созданная относительная устойчивость жевательного аппарата устанавливается на новом уровне. При потере еще одного или нескольких зубов опять нарушается относительная устойчивость жевательного аппарата и так до тех пор, пока исчерпаются компенсаторные возможности. Одновременно с этим в большей или меньшей степени снижается жевательная функция. По Катцу, компенсаторные возможности зубочелюстной системы беспредельны, протезирование показано только при значительных дефектах зубных рядов в целях нормализации деятельности ЖКТ. Что такое мезиальный дрейф зубов и какое влияние он оказывает на функционирование зубочелюстного аппарата. С возрастом контактные пункты стираются и вместо них образуются контактные площадки. Стирание контактных пунктов является косвенным доказательством физиологической подвижности зубов. Стирание контактных пунтков не вызывает нарушения непрерывности зубной дуги. Объясняется это мезиальным сдвигом (мезиальным дрейфом) зубов, вследствие чего имеет укорочение зубного ряда, достигающее с возрастом, по некоторым данным, 1 см. Этот компенсаторный процесс происходит под действием окклюзионных сил, а также под влиянием транссептальных волокон периодонтальной связки, сближающих зубы. Основным явлением, обеспечивающим мезиальный дрейф, является перестройка стенки альвеолы. При этом на медиальной ее стороне происходит первоначальное сужение периодонтального пространства, которое в дальнейшем расширяется в результате последующей резорбции костной ткани. На латеральной стороне периодонтальное пространство, напротив, сначала расширяется, но впоследствии сужается, поскольку на стенке альвеолы происходит отложение грубоволокнистой костной ткани, которая в дальнейшем замещается пластинчатой. Что такое окклюзионный дрейф зубов и его влияние на функционирование зубочелюстного аппарата. Окклюзионный дрейф зубов. Обусловленное окклюзией физиологическое стирание постоянного зуба с возрастом (проявляющееся потерей эмали и даже дентина с режущих краев резцов и жевательных бугорков коренных зубов) компенсируется его постепенным выдвижением из костной альвеолы. Важным механизмом этого процесса служит отложение цемента в области верхушки корня. При этом, однако, осуществляется перестройка и всей стенки альвеолы — от ее дна до альвеолярного гребня. На дне альвеолы, как и в области межкорневых перегородок, происходит отложение пучковой костной ткани. Указанный процесс достигает особой интенсивности при потере функции зуба в связи с утратой антагониста. |