Физическое и психомоторное развитие
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Тема: Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы у детей. Задача 1. Девочка 5 лет осмотрена педиатром поликлиники впервые в связи с тем, что семья переехала на постоянное место жительства из другого района. При осмотре обращает на себя внимание низкий рост ребенка (100 см), непропорциональное строение тела (короткие конечности при относительно длинном туловище, короткая шея, короткие пальцы рук), широкая переносица и узкие глазные щели с припухшими верхними веками. Кожа сухая, шершавая, холодная. Живот вздут, расхождение прямых мышц живота, расширенное пупочное кольцо. АД 90/50 мм.рт.ст. Тоны сердца умеренно приглушены, над верхушкой и в третьем межреберье выслушивается систолический шум функционального характера. Пульс 68 уд. /мин. С раннего возраста страдает склонностью к запорам. Девочка мало говорит, фразы строит из одного- двух слов; не знает, сколько ей лет и как зовут маму. 1.Оцените состояние ребенка. 2. Какие исследования необходимо провести в первую очередь? 3. Кто должен наблюдать и лечить такого ребенка? 4. Назовите функции тиреоидных гормонов. 5. Назовите специфические методы для оценки функции щитовидной железы. Эталон ответа к задаче 1: 1. У девочки имеются признаки нарушения функции щитовидной железы – задержка физического и психомоторного развития, диспропорции в телосложении, запоры. Лицевой дизморфизм (широкая переносица, узкие глазные щели с припухшими веками) и состояние кожных покровов (сухая, шершавая, холодная), характерна выраженная гипотония. Такие изменения могут быть при врожденном гипотиреозе. 2. Необходимо срочное определение тироксина (Т2), трийодтиронина (Т3) и тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При первичном гипотиреозе значения Т3 и Т4 в крови низкие, а ТТГ – высокие. При вторичном гипотиреозе, связанном с поражением гипоталамо-гипофизарной системы, ТТГ может быть также снижен. 3. Врач эндокринолог. Начало заместительной терапии позже 4 - 6 недель жизни ведет к необратимой задержке физического и интеллектуального развития ребенка. Что мы и наблюдаем у данного пациента. 4. Тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия, включая метаболические, физиологические и морфогенетические эффекты. Тириотоксин и трийодтиронин способствуют окислительному фосфорилированию, повышают теплопродукцию, контролируют синтез белков, в физиологических количествах оказывая анаболическое действие, усиливают мобилизацию жира из депо и активируют липолиз, способствуют снижению уровня холестерина в крови, усиливают распад гликогена, стимулируют гликонеогенез и всасывание углеводов в кишечнике, оказывая в целом гипергликемизирующее действие, влияют но водно-электролитный баланс, обмен витаминов. Основные жизненные функции человека зависят от функции щитовидных желез, так как её гормоны влияют на активность всех органов и систем. Наиболее выражены - активация симпатико-адреналовой и сердечно-сосудистой систем, что обусловливает гипердинамическое состояние системы кровообращения. Большое влияние тиреоидные гормоны оказывают на функцию высших отделов ЦНС, в частности на психические процессы. Тиреоидные гормоны воздействуют на кроветворение, стимулируя гемопоэз, на пищеварительную систему, усиливая сокоотделение и повышая аппетит, на скелетную мускулатуру, печень, на другие эндокринные железы (половые, надпочечники и др.), а также являются мощными иммуномодуляторами. Важное значение тиреоидные гормоны (Т3 и Т4) имеют для процессов морфогенеза, так как они обладают дифференцирующим эффектом, определяющим созревание. Их действие необходимо для развития организма, особенно в период эмбриогенеза и в раннем постнатальном периоде, когда идет формирование органов и систем. Тироксин и трийодтиронин определяют нормальный рост, созревание скелета (костный возраст), нормальную дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие, развитие кожи и её придатков. Специфическим стимулятором образования и секреции Т3 и Т4, является тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), находящийся под контролем гипоталамического тиролиберина. Тиреокальцитонин регулирует фосфорно-кальциевый обмен, являясь антагонистом паратгормонов (паратиреоидного гормона). Он защищает организм от избыточного поступления кальция, уменьшая реабсорбцию кальция в канальцах почки, всасывание кальция из кишечника и увеличивая фиксацию кальция в костной ткани. Продукция кальцитонина прямо зависит от содержания кальция в крови. 5. Исследование гормонов - Т3 и Т4, ТТГ в сыворотке крови. Определение степени йодной недостаточности по уровню йодурии. Задача 2. Осмотрена девочка 2 лет 6 мес. выявлено увеличение грудных желез. Наружные половые органы развиты в соответствии с паспортным возрастом по женскому типу. Девочка крупная, высокая. При рождении масса тела 3650,0, длина 53 см. рост в 1 год 77 см, в 2 года 92 см. за последние 6 мес выросла на 6 см. Молочные зубы начали прорезываться с 3,5 мес. во время обследования «костный возраст» соответствует 5 годам. Чем объяснить необычное развитие девочки? Составитьплан дополнительного обследования. Что такое преждевременное половое развитие? 4. На что надо обратить внимание при пальпации щитовидной железы? 5.Чем проявляется недостаточность гипоталамических центров у детей первых месяцев жизни? Эталон ответа к задаче 2: 1. У девочки синдром преждевременного полового развития. 2. Необходимо исключить опухоль в области гипофиза: определить поля зрения, осмотреть глазное дно, провести компьютерную рентгенотомографию черепа либо магнито-резонансную томографию, определить уровень гонадотропных и половых гормонов в крови. 3. Преждевременное половое развитие отмечается при наступлении полового созревания у девочек до 8 лет, у мальчиков – до 9 лет. Истинная форма преждевременного полового созревания связана с ранним растормаживанием гипоталамо – гипофизарной функции, стимулирующей деятельность гонад. Наблюдается при органической церебральной патологии, обусловленной антенатальным и интранатальным поражением ЦНС, при повышении внутричерепного давления, при опухолях ЦНС. Выделяют также идиопатическую и семейно-конституциональную форму. 4. Размеры (в норме щитовидная железа может пальпироваться, размер её доли не должен превышать размера ногтевой пластинки большого пальца руки больного). Консистенцию (в норме мягкоэластичная); характер поверхности (в норме гладкая); характер увеличения (диффузный или узловой); степень подвижности при глотании (в норме подвижная); наличие или отсутствие пульсации (в норме пульсация отсутствует); наличие или отсутствие болезненности (в норме безболезненная). 5. Недостаточностью терморегуляции: склонность к переохлаждению и перегреванию; недостаточностью меланоцитов кожи (недостаточность пигментообразования кожи, склонность к солнечным ожогам). Задача 3. Девочка 13 лет обратилась к невропатологу с жалобами на плаксивость, вспыльчивость, пониженную усидчивость, снижение успеваемости в школе, плохой сон. Такое состояние отмечено после ОРВИ и прогрессирует в течение 2-3 мес. При активном расспросе выявлено, что за последние 2-3 мес, несмотря на очень хороший аппетит, девочка похудела, у неё отмечается повышенная потливость, периодически возникает чувство жара («приливы»). В последние недели акт дефекации происходит 2-3 раза в день. При осмотре привлекает внимание быстрая и сбивчивая речь, большое количество суетливых движений, тремор рук в позе Ромберга, небольшое расширение глазных щелей, пигментация кожи верхних век. Пальпируется равномерно увеличенная (до II степени) щитовидная железа без уплотнений и узлов. Пульс 120 уд/мин, единичные экстрасистолы, АД 125/40 мм.рт.ст Тоны сердца громкие. Частое и неритмичное дыхание (до 36 в 1 мин). Перкуторных и аускультативных изменений в легких не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Менархе – в возрасте 12 лет, однако регулярный менструальный цикл не установился. В последние 2 мес менструации отсутствуют. 1. О чем можно думать? 2. План дополнительного обследования. 3.Влияние йодсодержащих гормонов щитовидной железы на функцию органов и систем организма. 4. При пальпации щитовидной железы необходимо обратить внимание на? 5.Тиреотоксикоз это? Эталон ответов к задаче 3: 1. Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз II степени тяжести. - Прогрессирующая потеря массы при сохраненном аппетите, усиленная перистальтика кишечника, повышенная потливость, эмоциональная лабильность, тремор рук, типичные изменения ССС – тахикардия, экстрасистолия, повышение СД и низкое ДД. Увеличение размеров щитовидной железы, начинающийся экзофтальм и симптом Еллинека (пигментация верхних век) – признаки диффузного токсического зоба ДТ3. Значительное похудание в сочетании с учащением пульса на 30-40 уд/мин, но без выраженных изменений психики, ССС и печени говорят о тиреотоксикозе средней степени тяжести. 2. Показано определение в крови ТТГ, Т3 и Т4 - содержание Т3 и Т4 обычно повышено. Содержание ТТГ обычно снижено. Типично снижение уровня холестерина и общих липидов в плазме. Необходимо назначить определение уровня глюкозы в крови натощак, тест на толерантность к глюкозе. Показано УЗИ щитовидной железы. Если нет очаговых изменений (узлов или кист), то сканирование с радиоактивным йодом в пубертатном периоде не проводится. 3. Влияние йодсодержащих гормонов щитовидной железы на функцию органов и систем организма – активируют симпатоадреналовую и сердечно-сосудистую системы, обусловливая гипердинамическое её состояние; оказывают влияние на функцию высших отделов ЦНС (в частности, на психические процессы); стимулирует гемопоэз; повышают аппетит и усиливают сокоотделение в пищеварительном тракте; воздействуют на скелетную мускулатуру; улучшают обменные процессы в печени; воздействуют на другие эндокринные железы (половые, надпочечники и др.); мощные иммуномодуляторы. 4. При пальпации щитовидной железы необходимо обратить внимание на – размеры (в норме щитовидную железу можно пропальпировать, при этом размер её доли не должен превышать размеры ногтевой фаланги большого пальца руки больного); характер увеличения (диффузный или узловой); консистенцию (в норме мягкоэластичная); поверхность (в норме гладкая); степень подвижности при глотании (в норме подвижная); наличие болезненности (в норме безболезненна). 5. Тиреотоксикоз - синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов. Задача 4. Родители 14 летнего мальчика обеспокоены его низким ростом и отставанием в половом развитии. Из анамнеза известно, что он родился с массой 3 кг и длиной тела 50 см, рос и развивался нормально, постоянно отставая от сверстников в росте. При физикальном обследовании отклонений не обнаружено. Отношение длины верхней половины туловища к длине нижней составляет 0,98. Наибольшее оволосение подмышечной и лобковой областей. Отсутствует пигментация мошонки, яички – 4 см3 , половой член длиной 6 см. О чем можно думать? 2. Что необходимо уточнить в анамнезе? 3. Какие дополнительные обследования необходимо провести? 4. Действие соматотропина? 5.Назовите стадии полового созревания по Таннеру. Эталон ответа к задаче 4: 1.Конституциональная задержка роста и развития. 2. Расспросить родителей об их росте и половом созревании, получить информацию о данных роста и развития в прошлом и составить график, заверить родителей в нормальном развитии ребенка. 3.Определить костный возраст ребенка и сравнить его с паспортным – у конституционально малорослых детей костный возраст соответствует ростовому, но оба отстают от паспортного возраста. При семейной малорослости костный возраст превышает ростовой, но соответствует паспортному. 4. Соматотропин – обладает белково-анаболическим и ростовым действием, стимулирует синтез белка, рост и развитие скелета, активируя хондро - и остеогенез. 5. Стадии полового созревания по Таннеру – 1 стадия. Половой член, яички и мошонка детские. Половое оволосение отсутствует; 2 стадия – увеличение яичек и мошонки; половой член обычно не увеличен. Кожа мошонки провисает, приобретает красноватый цвет. Рост редких, длинных, слабопигментированных волос; волосы прямые, изредка вьются, в основном у основания полового члена. 3 стадия. Дальнейшее увеличение яичек и мошонки и увеличение полового члена, в основном в длину. Волосы выглядят темнее, грубее, больше вьются; граница волос немного распространена на лобок. 4 стадия – продолжается увеличение яичек и мошонки; половой член увеличен, в основном в диаметре. Кожа мошонки темнеет. Половое оволосение по мужскому типу, но не распространяется на внутреннюю поверхность бедер. 5 стадия - наружные половые органы по форме и размерам соответствуют органам мужчин. Половое оволосение распространено на внутреннюю поверхность бедер. Задача 5. 10 летнему тучному мальчику выставлен диагноз синдром Кушинга на основании распределения жира, отставания в росте, наличия гипертензии, багровых стрий и остепороза. Из анамнеза известно, что ребенок длительное время получал гормональную терапию по поводу хронического гломерулонефрита. 1. Какое расстройство наиболее вероятно ответственно за клинические проявления, отмеченные у мальчика? 2.Надпочечники синтезируют гормоны? 3. Для хронической надпочечниковой недостаточности характерно? 4. Диспансеризация детей с заболеваниями надпочечников? 5.Причиной хронической надпочечниковой недостаточности могут быть? Эталон ответа к задаче 5: 1. Наиболее вероятно, что имеет место медикаментозная причина указанного состояния (длительный прием глюкокортикостероидов). 2. Надпочечники синтезируют гормоны – катехоламины, альдостерон, андрогены, кортизол. 3.Для хронической надпочечниковой недостаточности характерно: снижение массы тела, общая слабость, мышечная слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, гипогликемия, периодически тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе, склонность к артериальной гипотензии 4.Диспансеризация детей с заболеваниями надпочечников – наблюдение педиатра и эндокринолога 1 раз в месяц в остром периоде в стадии компенсации 1 раз в 3 месяца. По показаниям консультация окулиста, невропатолога, фтизиатра. Наблюдение за АД, половым развитием, массой и длиной тела, жироотложением, общим состоянием. Наблюдение до передачи во взрослую сеть. 5. Причиной первичной хронической недостаточности надпочечников может быть результат аутоиммунного процесса, при котором образуются антитела к ткани надпочечников, а также двусторонний туберкулезнымй процесс в надпочечниках. Задача 6. Девочка 1год 10 мес, доставлена в реанимационное отделение краевой больницы из ЦРБ. В ЦРБ была госпитализирована с умеренно выраженной ОРВИ и кишечной дисфункцией. За 7 дней пребывания в стационаре состояние ребенка ухудшилось: фебрильная лихорадка, резкая слабость, участилась рвота. Девочка жадно пьет, часто и обильно мочится, стул 1-2 раза в сутки, скудный с зеленью. Несмотря на постоянную регидратационную терапию, нарастают явления эксикоза. На день госпитализации определен сахар крови натощак – 50,3 ммоль/л. Ребенок был срочно доставлен в реанимационное отделение КДБ. При поступлении состояние расценено как прекоматозное, выраженный эксикоз. Сахар крови определен трижды: 68,3-69,7-70,1 ммоль/л. Реакция на ацетон в моче сомнительная (±). Концентрация натрия в плазме – 180 ммоль/л, осмолярность плазмы 500 ммоль/л, мочевина – 15,3 ммоль/л, холестерин 16 ммоль/л О чем можно думать? 2. Какое осложнение развилось? 3. Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) возникает? 4.Назовите классические проявления сахарного диабета I типа. 5.Для оценки эндокринной функции поджелудочной железы исследуют? Эталон ответа к задаче 6: 1.У ребенка сахарный диабет. 2. Гиперосмолярная диабетическая кома. 3. Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) возникает из-за недостаточной секреции инсулина вследствие разрушения β-клеток. В большинстве случаев причина - аутоиммунный процесс. 4. Классические проявления сахарного диабета I типа – полидипсия, полиурия, потеря массы тела, сухость кожи и слизистых оболочек, полифагия, слабость, утомляемость, частые инфекции. У грудных детей – отмечают жадность при сосании, снижение или остановку прибавки массы, «симптом крахмальных пеленок», опрелости, стоматит. 5. Для оценки эндокринной функции поджелудочной железы исследуют – состояние углеводного обмена: оценивают концентрацию глюкозы и её динамику в крови при физиологической нагрузке углеводами. При отсутствии изменений проводят стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе. Транзиторную гипергликемию выявляют по концентрации глюкозилированного гемоглобина. В моче определяют концентрацию глюкозы и кетоновых тел. Задача 7. Мальчик 8 лет болен сахарным диабетом четыре года. Заболевание протекает тяжело. Несколько раз экстренно был госпитализирован по поводу кетоацидоза. Получает инсулин пролонгированного действия (2 инъекции в сутки). Систематический контроль за уровнем сахара в крови и моче отсутствует. Вечером ребенок вел себя довольно агрессивно, отказался от ужина. Ночью проснулся с чувством страха, беспокойства; заметен тремор рук, тризм челюстей, обильное потоотделение. Какова причина возникшего состояния? В каких неотложных мероприятиях нуждается ребенок? Какова дальнейшая тактика ведения больного? Секреция инсулина зависит от? Для оценки эндокринной функции поджелудочной железы исследуют? Эталон ответа к задаче 7: 1.Гипогликемическое состояние у ребенка с сахарным диабетом. 2. Ребенок должен немедленно получить сладкое питье и порцию пищи, богатой углеводами (каша, картофельное пюре). Утренняя доза инсулина должна быть уменьшена. 3.Госпитализация в специализированное отделение, для подбора адекватной дозы инсулина. Родители ребенка и сам ребенок должны быть приглашены на повторный курс обучения в «школе диабетика». 4. Секреция инсулина зависит от – концентрации глюкозы в крови. Секрецию стимулируют повышение концентрации ионов калия, ацетилхолина и гастрин-рилизинг гормон, а подавляют – соматостатин, адреналин и норадреналин. 5. Для оценки эндокринной функции поджелудочной железы исследуют – состояние углеводного обмена: оценивают концентрацию глюкозы и её динамику в крови при физиологической нагрузке углеводами. При отсутствии изменений проводят стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе. Транзиторную гипергликемию выявляют по концентрации глюкозилированного гемоглобина. В моче определяют концентрацию глюкозы и кетоновых тел. Задача 8. Девочка 13 лет поступила в детское эндокринологическое отделение в состоянии декомпенсации сахарного диабета (сахар натощак – 14-15 ммоль/л, ацетон в моче). Декомпенсация отмечена после ОРВИ в течение 2 нед. Сахарный диабет выявлен около 5 лет назад. Течение диабета лабильное, со склонностью к кетоацидозу. В возрасте 11 лет девочке была проведена трансплантация β-клеток. Ранние периоды развития – без особенностей. Наследственность отягощена: у обеих бабушек сахарный диабет II типа. При поступлении состояние средней тяжести. Физическое развитие среднее. Кожа сухая, слизистые влажные. Слабый запах ацетона изо рта. Тоны сердца приглушены. Щитовидная железа увеличена до I-II степени. Дыхательная система без особенностей. Печень выступает из под реберной дуги на 1 см.. Дополнительные обследования: гемоглобин 132-157 г/л, лейкоциты – 4,3-5,0х109/л, СОЭ 18-20 мм/час; протеинограмма без особенностей; холестерин – 5 ммоль/л, мочевина – 5,3 ммоль/л, креатинин – 0,038 ммоль/л. Анализ мочи: удельная плотность – 1020-1031, лейкоциты – 1-3 в поле зрения, эритроцитов нет, единичные гиалиновые цилиндры, белок 0 0,66 -0,99 г/л. Суточная протеинурия – 840 мг. По данным тепловидения – признаки ангиопатии нижних конечностей, более выраженные справа. При неврологическом обследовании выявлено снижение поверхностной кожной чувствительности справа до уровня нижней трети голени, слева до уровня голеностопного сустава. При осмотре глазного дна артерии сетчатки извиты. УЗИ органов брюшной полости аномалий выявило. О каких осложнениях сахарного диабета следует думать в данном случае? 2. Дальнейший контроль за ребенком? 3. Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) возникает? 4. Для оценки эндокринной функции поджелудочной железы исследуют? 5. Секреция инсулина зависит от? Эталон ответа к задаче 8: 1. Выявлены сосудистые осложнения сахарного диабета: изменения артерий сетчатки, ангиопатия нижних конечностей. Можно говорить о начальных признаках нейропатии нижних конечностей, на что указывает снижение чувствительности. Умеренно выраженная протеинурия – признак диабетической нефропатии. 2. Систематический контроль за уровнем сахара в крови и моче, квалифицированная коррекция инсулина, наблюдение невролога и нефролога. 3. Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) возникает из-за недостаточной секреции инсулина вследствие разрушения β-клеток. В большинстве случаев причина - аутоиммунный процесс. 4. Для оценки эндокринной функции поджелудочной железы исследуют – состояние углеводного обмена: оценивают концентрацию глюкозы и её динамику в крови при физиологической нагрузке углеводами. При отсутствии изменений проводят стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе. Транзиторную гипергликемию выявляют по концентрации глюкозилированного гемоглобина. В моче определяют концентрацию глюкозы и кетоновых тел. 5. Секреция инсулина зависит от – концентрации глюкозы в крови. Секрецию стимулируют повышение концентрации ионов калия, ацетилхолина и гастрин-рилизинг гормон, а подавляют – соматостатин, адреналин и норадренали Задача 9. Девочка 8 лет направлена к эндокринологу после врачебного диспансерного обследования в школе. Жалоб не предъявляет. Со слов педагогов школы девочка очень медлительна, учится плохо. При общем осмотре привлекает внимание диспропорциональное телосложение: короткие руки и ноги, широкие кисти рук с короткими пальцами, короткая широкая шея. Щитовидная железа не пальпируется. Лицо круглое, глазные щели узкие с нависающими веками, широкая переносица. Волосы тонкие, тусклые. Во рту много кариозных молочных зубов, смена которых на постоянные еще не началась. Кожа очень сухая, холодная на ощупь. При исследовании сердечно-сосудистой системы: пульс 62 уд/мин, умеренно приглушены тоны сердца, короткий систолический шум функционального характера, АД 90/50 мм.рт.ст. Физикальных изменений дыхательной системы не определяется. Живот вздут. Расширено пупочное кольцо. Край печени на 0,5-1 см ниже реберной дуги. Со слов матери девочка с рождения имеет склонность к запорам. О чем можно думать? Какие дополнительные обследования необходимо провести? 3. Влияние йодсодержащих гормонов щитовидной железы на функцию органов и систем организма? 4.Гипотиреоз это? 5. При пальпации щитовидной железы необходимо обратить внимание на ? Эталон ответа к задаче 9: 1. Можно думать о врожденном гипотиреозе, легкая форма. О врожденной гипофункции щитовидной железы говорит задержка интеллектуального развития (плохая успеваемость в младших классах всегда должна быть поводом для медицинского обследования), типичные диспропорции тела, запоры, сухая кожа, тусклые волосы. Задержка биологического созревания по отношению к паспортному возрасту выражена и в запаздывании смены зубов. Типичны для гипотиреоза брадикардия, артериальная гипотония, миокардиодистрофия, клинически проявляющаяся приглушенностью сердечных тонов и «функциональным» систолическим шумом. Тот факт, что ребенок может обучаться в обычной школе, свидетельствует в пользу легкой формы гипотиреоза. 2. Для подтверждения диагноза необходимо определить уровень тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в крови. Определение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в крови позволит отдифференцировать первичный гипотиреоз, вызванный нарушением синтеза гормонов в щитовидной железе, от церебрального, или вторичного, связанного с поражением гипофиза. При первичном гипотиреозе уровень ТТГ в крови повышен, при вторичном - снижен. Рентгенограмма лучезапястных суставов может выявить задерку окостенения (при гипотиреозе-отставание «костного возраста» от паспортного). Дополнительные диагностические признаки: гиперхолестеринемия, гиперлипидемия. 3. Влияние йодсодержащих гормонов щитовидной железы на функцию органов и систем организма – активируют симпатоадреналовую и сердечнососудистую системы, обусловливая гипердинамическое её состояние; оказывают влияние на функцию высших отделов ЦНС (в частности, на психические процессы); стимулирует гемопоэз; повышают аппетит и усиливают сокоотделение в пищеварительном тракте; воздействуют на скелетную мускулатуру; улучшают обменные процессы в печени; воздействуют на другие эндокринные железы (половые, надпочечники и др.); мощные иммуномодуляторы. 4. Гипотиреоз – синдром, обусловленный дефицитом тиреоидных гормонов или нечувствительностью к ним тканей мишеней 5. При пальпации щитовидной железы необходимо обратить внимание на – размеры (в норме щитовидную железу можно пропальпировать, при этом разме её доли не должен превышать размеры ногтевой фаланги большого пальца руки больного); характер увеличения (диффузный или узловой); консистенцию (в норме мягкоэластичная); поверхность (в норме гладкая); степень подвижности при глотании (в норме подвижная); наличие болезненности (в норме безболезненна). Задача 10. Мальчик 14 лет направлен к эндокринологу школьным врачом после планового диспансерного осмотра. При осмотре выявлено увеличение щитовидной железы II степени (виден контур железы на шее в профиль, железа легко определяется на глаз при глотательных движениях пациента); железа мягкая, эластичная, уплотнений нет. Подросток жалоб не предъявляет. При активном расспросе выяснено, что сон и аппетит не нарушены, колебания температуры окружающего воздуха переносит хорошо, нет чувства жара, сердцебиения, стул не изменен. За последние 6 мес вырос на 10 см, «ломается» голос, появилось оволосение на лобке и в подмышечных областях. При осмотре выявлена «вялая» осанка, сколиоз грудного отдела позвоночника, небольшое увеличение левой грудной железы. 1.О чем можно думать? 2. Какие дополнительные обследования необходимо провести? 3. Какие рекомендации дадите подростку? 4.При пальпации щитовидной железы необходимо обратить внимание на? 5. Назовите общие проявления тиреотоксикоза. Эталон ответа к задаче 10: 1. Ювенильная гиперплазия щитовидной железы. Сколиоз грудного отдела позвоночника. Мальчик находится в пубертатном периоде. Анамнестические и объективные данные не дают оснований предполагать гипер- или гипофункцию щитовидной железы. Для пубертатного периода характерно увеличение щитовидной железы I- II степени без уплотнений, при сохранении эутиреоидного состояния. Односторонняя гинекомастия – также проявление периода полового созревания. 2. Определение гормонального статуса в настоящее время не обязательно. Определение титра антител к тиреоглобулину позволит исключить аутоиммунный тиреоидит. 3. Подростку следует рекомендовать периодические осмотры эндокринолога (1 раз в 2-3 мес) для визуального и пальпаторного контроля за состоянием щитовидной железы и грудных желез в течение года. 4. При пальпации щитовидной железы необходимо обратить внимание на – размеры (в норме щитовидную железу можно пропальпировать, при этом размер её доли не должен превышать размеры ногтевой фаланги большого пальца руки больного); характер увеличения (диффузный или узловой); консистенцию (в норме мягкоэластичная); поверхность (в норме гладкая); степень подвижности при глотании (в норме подвижная); наличие болезненности (в норме безболезненна). 5. Общие проявления тиреотоксикоза – похудание при повышенном аппетите, жажда, чрезмерная потливость, непереносимость жары, возможно ускорение роста, у девочек бывает задержка менархе, у мальчиков возможна гинекомастия. |