Физическое и психомоторное развитие
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Оценка: Физическое развитие патологически низкое, так как рост патологически низкий, дисгармоничное, т. к. показатели длины и массы тела находятся в разных оценочных категориях. Оценка физического развития требует уточнения более объективными методами. Оценочная группа высокого риска по патологии. 4.Оценка массы тела по длине по центильным таблицам - массе соотношение длины тела к массе тела выходит за 97 центиль (7 коридор). Резко дисгармоничное за счет избытка массы тела. 5.Оценка отклонений в длине тела и массе Расчет дефицита длины по возрасту. Средневозрастной рост (50-й центиль) 149 см. Отмечается дефицит роста 17 см. 149 см - 100% 17 см - Х Х = (17×100):149 = 11,5%. Т.е. отмечается умеренная задержка роста. Расчет процентного соотношения массы по росту. Средняя масса по росту (50 центиль) - 28 кг. Отмечается избыток массы 9 кг. 28 кг - 100 % 9 кг - Х Х = (9×100):28 = 32%. Избыток массы составляет 32% - ожирение II степени. Итоговая оценка: У ребенка отмечается умеренная задержка физического развития, возможно, вследствие патологических причин, и избыток массы тела (ожирение II степени). Оценочная группа высокого риска по патологии. Требуется углубленное обследование для выяснения причин отклонений физического развития. Задача 10. Девочка родилась массой тела 3500 г, длиной 50 см, окружностью головы 35 см, окружностью груди 34 см. В настоящее время ей 5 мес. 1 нед. Осмотрена педиатром, масса 6800 г, длина 64 см, окружность головы 42 см, окружность груди 42 см. 1.Определите возрастную группу. 2.Оцените антропометрические показатели при рождении ребенка. Рассчитайте массо-ростовой индекс Тура. 3.Оцените антропометрические показатели по стандартам центильного типа. 4.Оцените антропометрические показатели по эмпирическим формулам. 5. Назовите признаки, характеризующие биологическую зрелость. Эталон ответа к задаче 10: Возрастная группа 5 месяцев, т.к. ребенку 5 месяцев 1 неделя. Оценка антропометрических показателей при рождении. Длина 50 см (25-50 центилей, 4 коридор) – средняя. Масса 3500 г (50-75 центилей, 5 коридор) – средняя. Окружность головы 35 см (75-90 центилей, 6 коридор) – выше средней. Окружность груди 34 см (50-75 центилей, 5 коридор) – средняя. Таким образом, антропометрические показатели при рождении соответствуют средневозрастным. Массо-ростовой индекс Тура при рождении – 3500:50 = 70 , что соответствует нормальному показателю (60-80). 3. Оценка по центильным таблицам.
Оценка: Физическое развитие среднее, т.к. длина тела средняя; гармоничное, т.к. разница коридоров длины и массы не превышает 1, т.е. масса тела соответствует длине. 4. Оценка по эмпирическим формулам.
Оценка: Физическое развитие среднее, гармоничное, т. к.длина и масса тела находятся в одной оценочной категории. Оценочная группа основная, вариант нормы. 5. Признаки биологической зрелости – пропорции тела, характерные для каждого из периодов детства; Ранний возраст: развитие и исчезновение основных рефлексов новорожденного, формирование двигательных навыков, появление молочных зубов; Дошкольный возраст: появление постоянных зубов, своевременность смены молочных зубов на постоянные; младший и старший школьный возраст: развитие вторичных половых признаков, показатели динамометрии. Рентгенологические оценка по числу имеющихся точек и ядер окостенения. Тема: Общий осмотр здорового и больного ребенка Задача 1. При осмотре мальчика 8-месячного возраста измерены подкожно-жировые складки: на животе 1 см., над трицепсом 0,7 см., под лопаткой 0,5 см. 1. Оцените степень развития подкожно-жировой клетчатки. 2. Назовите особенности жировой ткани детей раннего возраста. 3. Перечислите функции бурой жировой ткани. 4. Назовите 6-7 причин недостаточного развития подкожно-жирового слоя. 5.Каким термином обозначают недостаточное развитие подкожно жирового слоя у детей раннего возраста? Эталон ответа к задаче 1: 1.Подкожно-жировая клетчатка развита не достаточно (в норме : у детей 6-12 мес 1,3-1,5 см - на животе, над трицепсом -0,8-1,5 см, под лопаткой -0,6-1,2 см). 2. К рождению жировой слой хорошо развит на лице (комочки Биша-жировые тельца щеки), конечностях, груди, спине, слабо – на животе. Жировые клетки мелкие, содержат крупные ядра. У новорожденных и детей первых месяцев жизни консистенция жира более плотная, а температура плавления более высокая (за счет особенностей состава жира – большое содержание тугоплавких жиров, имеющих в составе пальмитиновую и стеариновую жирные кислоты); бурый жир составляет 1-3% (располагается в заднешейной и подмышечной областях, вокруг щитовидной и вилочковой желез, вокруг почек, в межлопаточном пространстве, области трапециевидной и дельтовидной мышц и вокруг магистральных сосудов). При голодании у ребенка сначала исчезает белая жировая ткань, затем – бурая. Количество бурой жировой ткани на первом году жизни существенно уменьшается. 3.Бурая жировая ткань способствует образованию и сохранению тепла, входит в число естественных защитных механизмов. Запасы бурой жировой ткани у доношенного новорожденного способны обеспечить защиту ребенка от умеренного переохлаждения в течение 1-2 дней. 4. Конституциональные особенности (астенический тип телосложения), недостаточное или несбалансированное питание, заболевания органов пищеварения, хронические заболевания, длительная интоксикация, психические или эндокринные заболевания. 5.Гипотрофия. Задача 2. Мальчику 10 лет, имеет заболевание почек, у врача возникло подозрение на наличие скрытых отеков. Необходимо провести пробу на скрытые отеки, объясните, как ее сделать и оценить. На основании, каких признаков можно заподозрить наличие скрытых отеков? Какую пробу необходимо провести для определения скрытых отеков. 3. Опишите технику проведения пробы. 4. Как оценить результат пробы. 5. Назовите основные отличия отеков «почечной» и «сердечной» природы. Эталон ответа к задаче 2: 1. Скрытые отеки можно заподозрить при уменьшении диуреза, ежедневной большой прибавке в массе. 2. Скрытые отеки можно определить с помощью пробы Мак-Клюра - Олдрича. 3. Для проведения этой пробы внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического р-ра натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. 4. В норме у детей старше 5 лет он рассасывается за 40-60 мин. При наличии скрытых отеков время, рассасывая, увеличивается. 5. «Сердечные» отеки – локализуются на стопах, на ранних стадиях сердечной недостаточности (синдром «тесной обуви») и нижних третях голеней; нарастают к вечеру и уменьшаются после ночного отдыха. В дальнейшем они распространяются на бедра, живот и поясничную область и могут сопровождаться водянкой полостей тела. «Почечные» отеки – в первую очередь появляются на лице (особенно заметны утром), затем на нижних конечностях и передней брюшной стенке. При них также могут возникать анасарка и водянка полостей тела. Задача 3. Девочка 8 месяцев, в марте поступила в грудное отделение с выраженными тоническими судорогами. Из анамнеза известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, артериальной гипотонией, анемией 1ст., судорогами в икроножных мышцах. Роды в срок. Масса при рождении 3800 г, длина 53 см. С рождения находится на искусственном вскармливании. Прикорм введен с 4 мес (каша манная). В настоящее время получает: каши, овощное пюре, кефир. С 5 мес диагностирован рахит. Назначено лечение масляным раствором витамина Д2. Объективно: девочка бледная, повышенного питания, голова гидроцефальной формы, выражены лобные и теменные бугры. Краниотабес. Большой родничок 2х2 см, края податливы. Грудная клетка килевидной формы, нижняя апертура развернута, пальпируются реберные четки. Тургор тканей резко снижен. Напряжение икроножных мышц, симптом "руки акушера". Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС - 150 уд/мин. В легких непостоянные мелкопузырчатые хрипы. Живот распластан. Печень на 3 см выступает из - под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Сидит с опорой, не стоит, периодически тонические судороги. Общий анализ крови: Нв - 100 г/л, Эр - 3,3х1012/л, Ц.П. - 0,8, Ретик. - 2%, Лейк. - 7,0х109, п/я - 4%, с - 26%, л - 60%, м - 10%, СОЭ - 10 мм/ч. Общий анализ мочи: количество - 50,0 мл, цвет - светло - желтый, прозрачная, относительная плотность - 1,012, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет. 1. Какие синдромы можно выделить. Назовите симптомы каждого из них. 2. Какова причина судорог у данного ребенка? 3. Назовите особенности костной системы у детей раннего возраста. 4. Назовите ориентировочные сроки закрытия большого родничка. 5. Назовите возрастные особенности суставов у детей. Эталон ответа к задаче 3: 1. Синдром остеомаляции: размягчение краев родничка, положительный симптом краниотабеса; синдром остеоидной гиперплазии – деформация черепа (голова гидроцефальной формы, выраженные лобные и теменные бугры), деформация грудной клетки («килевидная» грудная клетка, реберные четки, развернутая нижняя апертура); симптомы мышечной гипотонии – распластанный живот, не возможность сидеть самостоятельно (сидит с опорой), не стоит; анемический синдром – бледность, снижение гемоглобина и эритроцитов, цветного показателя, ретикулоцитов. 2. Причиной судорог может быть гипокальциемия, описаны симптомы спазмофилии (тетании) – судороги, напряжение икроножных мышц, симптом "руки акушера". 3.Толстая надкостница, слабая минерализация костей, обильная васкуляризация, специфическая форма грудной клетки (широкая и короткая, расположение ребер горизонтальное), специфическая форма таза (напоминает воронку), несовершенство жевательного аппарата. 4.В норме закрытие переднего родничка происходит к 1-1,5 годам, в последние годы нередко к 9-10 мес. 5. К моменту рождения суставно-связочный аппарат анатомически сформирован. Эпифизы сочленяющихся костей представлены хрящом. Связки растяжимее, чем у взрослых, но менее прочные (возможны подвывихи суставов). Формирование суставных поверхностей, капсул и связок завершается только к 13-16 годам. Задача 4. Ребенок 8 мес. Отмечается голова «квадратной» формы, увеличены лобные и теменные бугры, облысение затылка, б/р 2,5х1,5 см, края его податливы. Пальпируются «реберные четки», при пальпации дистальных эпифизов лучевых костей прощупываются утолщения в виде «браслета». Ребенок сидит неуверенно, легко закидывает ноги, берет их в рот. Плохо стоит, даже при поддержке. Распластанный живот. Зубов 0/2. 1.Оцените данные клинического осмотра ребенка. 2. Что могло послужить причиной развития данной ситуации у ребенка? 3. Назовите сроки прорезывания молочных зубов. 4. Назовите функции костной системы в детском возрасте. 5.Критерии оценки биологической зрелости ребенка дошкольного возраста по функциональному состоянию мышечной системы. Эталон ответа к задаче 4: 1. Имеются патологические изменения костно-мышечной системы (деформация головы, увеличены размеры большого родничка, «реберные четки», «браслеты», неуверенно сидит, гипотония мышц конечностей, распластанный живот, запаздывает прорезывание зубов) 2. Молочные зубы у детей прорезываются обычно в 5-7 месяцев, к 1 году 8 зубов, к 2 годам 20 молочных зубов. 3. Функции костной системы у детей - опорная, защитная, гемопоэтическая, метаболическая, маркер биологического возраста. 4.Нарушение фосфорно-кальциевого обмена, в связи с интенсивным ростом и развитием ребенка потребности в этих нутриентах превышают возможности их поступления в организм. 5. Исчезновение физиологического гипертонуса (верхних конечностей в 2-2,5 мес, нижних конечностей – 3-4 мес); способность выполнять тонкие движения пальцами кисти: плетение, лепка, письмо (6-7 лет), способность переносить относительно длительные нагрузки на нижние конечности (после 7 лет). Задача 5. У доношенного ребенка, который хорошо берет грудь и активно сосет, имеет небольшую потерю массы тела, при отсутствии каких либо других патологических симптомов, на 3-й день жизни отмечена желтушность кожных покровов. 1. Укажите наиболее вероятную причину желтухи. 2. Дайте понятие физиологическая желтуха. 3. Назовите особенности кожи новорожденного и детей первого года жизни. 4. Назовите особенности защитной функции кожи у детей. 5. Волдырь (уртикария) это -? Эталон ответа к задаче 5: 1. Физиологическая желтуха. 2. Физиологическая желтуха у большинства новорожденных появляется на 2-3 день жизни и исчезает к 7-10 дню. Она связана с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем печени (недостаточность глюкуронилтрансферазы), превращающих несвязанный (свободный) билирубин крови в связанный (растворимый). 3. Кожа имеет хорошо развитую сеть капилляров. Сальные железы активно функционируют уже в период внутриутробного развития, обильно выделяя секрет, образующий творожистую смазку, которая покрывает тело ребенка при рождении. Потовые железы, сформированные к моменту рождения, в течение первых 3-4 месяцев функционирует недостаточно, и имеют недоразвитые выводящие протоки, закрытые эпителиальными клетками. Дальнейшее созревание структур потовых желез, вегетативной нервной системы и терморегуляционного центра в ЦНС обеспечивает совершенствование процесса потоотделения. 4. Защитная функция выражено слабо в связи с тем, что роговой слой эпидермиса тонкий, а его кератинизация и связь с дермой недостаточны. Соединительная ткань дермы развита слабо; из-за недоразвития желез кожа сухая, а её рН близка к нейтральной; местный иммунитет недостаточно состоятелен. 5. Волдырь (уртикария) – ограниченный бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, размером от 3-4 мм и более, в основе которого лежит отек верхних отделов сосочкового слоя дермы. Появление уртикарных элементов нередко сопровождается зудом. Характерное свойство уртикариев – эфемерность (существуют от нескольких минут до нескольких часов). Задача 6. В поликлинику обратилась мать с ребенком 3 лет. жалобы – на плохой аппетит, быструю утомляемость ребенка. При осмотре обращают на себя внимание бледность и сухость кожных покровов, периорбитальный цианоз, отсутствие подкожно жирового слоя на животе, груди и нижних конечностях. Масса тела ребенка 10 кг, длина тела 82 см 1. Наиболее вероятно, что у ребенка ? 2. Каков дефицит массы (в %), если такой имеется? 3. Недостаточное развитие подкожного жирового слоя может быть обусловлено? 4. Распространенные отеки могут встречаться при? 5. Что такое микседема? Эталон ответа к задаче 6: 1.Признаки недостаточного питания (дистрофия), возможно обусловленные неправильным питанием (качественный или количественный недокорм), хроническим заболеванием, полигиповитаминозом или др. причинами. 2. 33,3%. С помощью эмпирических формул определяем должную массу ребенка в возрасте 3 лет. (масса ребенка в 5 лет 19 кг, на каждый недостающий год до вычитаем по 2 кг, т.е. долженствующая масса ребенка в 3 года 15 кг). 3.Недостаточное развитие подкожного жирового слоя может быть обусловлено - конституциональными особенностями (астенический тип телосложения), недостаточным или несбалансированным питанием, заболеваниями органов пищеварения, хроническими инфекционными заболеваниями, глистной инвазией, патологией ЦНС, психическими или эндокринными заболеваниями, злокачественными новообразованиями. 4. Распространенные отеки могут встречаться при гемолитической болезни новорожденных, заболеваниях почек, сердечной недостаточности, при белковой недостаточности (отеки алиментарной недостаточности). 5. Микседема – плотный на ощупь, не оставляющий углубления при надавливании отек подкожной клетчатки, обусловленный накоплением в ней муциноподобных веществ. Наблюдают при гипотиреозе, чаще всего возникает на лице, передней поверхности голеней, тыле стоп и кистей, в надключичных ямках. Задача 7. У ребенка 7 лет субфебрилитет, повышенная утомляемость. Кожные покровы с сероватым оттенком, под глазами тени. Врач обнаружил у ребенка мелкие, плотные многочисленные лимфатические узлы всех групп. 1. Для какого состояния характерна описанная клиническая картина? 2.Какие лимфатические узлы можно пропальпировать у здорового ребенка в возрасте 7 лет? 3. Назовите АФО лимфатических узлов у новорожденных. 4. При пальпации лимфатических узлов определяют ? 5. Полиадения это? Эталон ответа к задаче 7: 1.Описанная клиническая картина может встречаться при хронической туберкулезной интоксикации 2. Тонзиллярные, заднешейные. 3. АФО лимфатических узлов у новорожденных – имеют тонкую капсулу, трабекулы не развиты, лимфатические узлы мягкие, барьерная функция низкая, склонность к генерализации инфекции. 4. При пальпации лимфатических узлов определяют величину, количество, подвижность, консистенцию, чувствительность и болезненность. 5. Полиадения - увеличение количества лимфатических узлов. Задача 8. У ребенка двух лет в течение четырех недель лихорадка, выраженная бледность кожных покровов, носовые кровотечения, артралгии, слабость, похудание, увеличение размеров печени, селезенки. При осмотре выявлено увеличение всех групп лимфатических узлов, особенно шейной группы. Лимфатические узлы размером 3-4 см, образуют скопления в виде «пакетов», малоподвижны, умеренно болезненны. 1.Подобная характеристика лимфатических узлов наиболее характерна для? 2. АФО лимфатических узлов для детей раннего возраста. 3. По консистенции лимфатические узлы могут быть? 4. Паховые лимфоузлы расположены? 5. Для более точной диагностики поражения лимфатических узлов применяют? Эталон ответа к задаче 8: 1.Подобная характеристика лимфатических узлов наиболее характерна для острого лейкоза. 2. АФО лимфатических узлов для детей раннего возраста – развитие соединительнотканной капсулы узлов, образование трабекул, возможность развития воспалительной реакции в лимфатических узлах (лимфаденит). 3. По консистенции лимфатические узлы могут быть – мягкие, эластичные, плотные. В норме лимфатические узлы мягкоэластичные. 4. Паховые лимфоузлы расположены по ходу паховой связки, собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, с половых органов и заднего прохода. 5. Для более точной диагностики поражения лимфатических узлов применяют – пункцию, биопсию, лимфографию. Задача 9. У ребенка в возрасте 15 месяцев выявлено О – образное искривление ног. Выражены лобные и теменные бугры, скошенность затылка, «четки» на ребрах, развернутость краев грудной клетки, закрытый большой родничок. Врач предполагает рахит или врожденную тубулопатию. 1.Что из обнаруженного следует рассматривать как возрастную норму? 2.Из дополнительных обследований костной системы чаще всего используют? 3. Пальпация костей позволяет оценить? 4. Гипермобильность суставов это? 5. Перечислите возрастные особенности суставов у детей. Эталон ответа к задаче 9: 1. Закрытый большой родничок. 2. Из дополнительных обследований костной системы чаще всего используют рентгенографию, позволяющую обнаружить аномалии развития и переломы костей, воспалительные опухолевые и дегенеративные процессы в костях или суставах, оценить темпы оссификации (костный возраст). 3. Пальпация костей позволяет оценить - плотность и целостность костной ткани, гладкость кости, болезненность в костях и уточнить локализацию. 4. Гипермобильность суставов – повышенная подвижность суставов обусловлена слабостью связочного аппарата. 5. Возрастные особенности суставов у детей – к моменту рождения суставно-связочный аппарат анатомически сформирован, эпифизы сочленяющихся костей представлены хрящом, связки растяжимее, чем у взрослых, но менее прочные (возможны подвывихи суставов), формирование суставных поверхностей, капсул и связок завершается только к 13-16 годам. Задача 10. Ребенок 6,5 месяцев, родился с массой 3200 г. На грудном вскармливании до 2 мес, затем переведен на кормление ацидофильной "Малюткой". С 4 мес. Получает манную кашу. С 2 мес. беспокоит потливость. Беспокойный сон, пугливость, раздражительность. Объективно: масса тела 7800 г, длина 63 см. Тургор тканей и мышечный тонус снижены. Голова гидроцефальной формы. Затылок уплощен. Большой родничок 3х3 см, края размягчены. Выражены лобные бугры. Грудная клетка уплощена, нижняя апертура развернута, выражена гаррисонова борозда, пальпируются "четки". Границы сердца: правая - по правой парастернальной линии, левая - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. ЧСС - 130уд /мин. Тоны сердца ясные, чистые. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот распластан, мягкий, отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень выступает из - под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется Стул со склонностью к запорам. Статомоторное развитие: не поворачивается, двигательная активность снижена. Общий анализкрови: Нb - 118 г/л, Эр - 4,3х1012/л, Лейк-6.4х109/л, п/я-3%, с-23%, э-4%, л-60%, м-10%, СОЭ-6мм/час. Общий анализ мочи: эпителия - нет, слизи - нет, лейкоциты-2-3 в п/з, эритроциты - нет. О поражении каких систем можно думать по результатам клинического обследования? Какие синдромы можно выделить. Перечислите морфологические особенности костной системы у детей. Назовите функции костной системы в детском возрасте. Назовите зубную формулу для детей раннего возраста. Эталон ответа к задаче 10: 1. Поражение нейровегетативной системы (потливость, пугливость, беспокойство, раздражительность), костной системы (голова гидроцефальной формы, затылок уплощен, большой родничок увеличен в размерах, края размягчены, выражены лобные бугры, грудная клетка уплощена, нижняя апертура грудной клетки развернута, выражена гаррисонова борозда, пальпируются «четки»), мышечной системы (мышечный тонус снижен, живот распластан, мягкий, отмечается расхождение прямых мышц живота. Стул со склонностью к запорам. Статомоторное развитие: не поворачивается, двигательная активность снижена). 2. Синдром остеоидной гиперплазии - голова гидроцефальной формы, затылок уплощен, выражены лобные бугры, «четки». Синдром остеомаляции - затылок уплощен, большой родничок увеличен в размерах, края размягчены. 3. Морфологические особенности костной системы у детей - толстая надкостница, слабая минерализация костей, обильная их васкуляризация, специфическая форма грудной клетки (широкая и короткая, расположение ребер горизонтальное), специфическая форма таза (напоминает воронку), несовершенство жевательного аппарата. 4.Функции костной системы в детском возрасте – опорная, защитная, гемопоэтическая, метаболическая, маркер биологического возраста. 5. Для детей до 2 лет можно использовать формулу – Х= n – 4, где n количество месяцев, исполнившихся ребенку, Х – число молочных зубов. |