Физическое и психомоторное развитие
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Тема: Анатомо-физиологические особенности систем пищеварения, мочеобразования и выделения Задача 1. Девочка 6 лет поступила на обследование в гастроцентр с жалобами на боли в животе в течение 2 мес с нечеткой локализацией (в эпигастрии, вокруг пупка), отрыжку воздухом, иногда рвота, тошнота, снижение аппетита, беспокойный сон. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей, обычного цвета. Режим питания в семье не соблюдают, часто употребляют консервированные и копченые продукты. Отец постоянно покупает девочке сухие концентрированные соки, газированные напитки. Из анамнеза известно, что на первом году жизни девочка наблюдалась неврологом по поводу перинатальной энцефалопатии. С двух месячного возраста находится на искусственном вскармливании. Дисбиоценоз кишечника до 1,5 лет. В возрасте 5,5 лет начала посещать детский сад. Отношение к детскому саду отрицательное (конфликт с детьми в группе). При обследовании в гастроцентре: неотчетливая болезненность вокруг пупка и в эпигастральной области; анализы кала на яйца глистов и лямблии отрицательные; рН - метрия желудка, ФГДС и УЗИ органов брюшной полости – без патологии. Поражение, какой системы имеет место? 2. Назовите симптомы желудочной диспепсии. 3. Что могло послужить причиной указанных нарушений. 4. Назовите основные функции пищеварительной системы. 5. Перечислите особенности желудка у детей. Эталон ответа к задаче 1: 1.Поражение органов пищеварения, верхних отделов пищеварительного тракта, возможно, функциональное расстройство желудка. 2. Боли с нечеткой локализацией, чаще в эпигастрии или около пупка, отрыжка воздухом, иногда рвота, тошнота. 3. Несоблюдение режима питании, использование продуктов, не свойственных детскому возрасту (консервированные и копченые продукты, сухие концентрированные соки, газированные напитки). Перинатальное поражение ЦНС, раннее искусственное вскармливание, дисбиоценоз кишечника до 1,5 лет, негативное отношение к посещению детского сада. 4. Механическая и химическая обработки пищи, секреторная, экскреторная, резорбтивная (всасывание), барьерно - защитная. 5. Желудок располагается в левом подреберье, вход находится вблизи срединной линии. До 1 года положение желудка горизонтальное, при ходьбе должно быть вертикальное положение желудка. Кардиальный сфинктер выражен недостаточно (до 6-8 месяцев), а также спазмирован привратник. Вследствие влияния симпатики, рН близка к нейтральной и лишь в первые часы после рождения рН кислая за счет молочной кислоты, следовательно, многие ферменты неактивны. Ферменты есть все, но они имеют особенности: пепсин заменен на химозин и гастриксин. Их стимуляция происходит при рН 3 – 3,5. Задача 2. Больной 15 лет, обследован в гастроотделении по поводу болей в эпигастральной и пилородуоденальной областях. Внутрижелудочковая рН-метрия выявила усиление кислотообразующей функции. ФГДС – диффузная гиперемия и отек слизистой желудка, гиперплазированные лимфоидные фолликулы в антральном отделе, пятнистая гиперемия слизистой луковицы ДПК. Проведение уреазного теста и иммуноферментного анализа выявило НР (Helicobacter pylori)/ 1. О поражении какой системы идет речь? 2. С помощью какой методики еще можно определить кислотообразующую функцию желудка? 3.Какие анатомо-физиологические особенности способствуют частому срыгиванию у новорожденных? 4. Назовите наиболее информативные методы для оценки органов пищеварительного тракта. 5.Назовите особенности печени и поджелудочной железы у детей. Эталон ответа к задаче 2: 1.Поражение желудка воспалительного характера, (ассоциированного НР (Helicobacter pylori)), усиление кислотообразующей функции. 2. При фракционном желудочном зондировании, реогастрографии. 3. Недоразвитие кардиального отдела желудка, горизонтальное расположение желудка, хорошо развитый пилорическии отдел желудка. 4. Наиболее информативными методами считаются эндоскопические – фиброэзофагогастродуоденоскопия, лапароскопия, ректороманоскопия и колоноскопия. 5. Поджелудочная железа – экзокринно-эндокринный орган, у новорожденных имеет малые размеры и располагается выше, чем у взрослых, при рождении бедна соединительной тканью, васкуляризация увеличивается после 1 месяца. Наиболее развита эндокринная часть. Экзокринная часть синтезирует трипсин, химотрипсин, липазу, которая активна в присутствии желчных кислот. Амилаза – активность при рождении низка. Секреция усиливается при переводе на искусственное вскармливание. Печень. К рождению составляет до 4% от массы тела (идин из самых крупных органов), левая доля больше правой. Печень выступает из под края реберной дуги до 5 лет. К 1,5 годам левая доля уменьшается, а к 2-м годам правая доля увеличивается. Желчный проток мал, узок, находится глубоко в паренхиме печени. К 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени становится таким же, как у взрослых. Задача 3. Саша, 7 лет, поступил в клинику с жалобами на обширные отеки в области лица и нижних конечностей, бледность, общую слабость, снижение аппетита, периодическую рвоту. Заболевание началось 3 недели назад, когда перенес ОРВИ. Через 5 дней появилось недомогание, снизился аппетит, появились отеки на лице, на что мать не обратила внимания. За последние дни отеки наросли и ребенок был направлен на госпитализацию. При поступлении состояние средней тяжести, в контакт вступает неохотно. Выражены отеки мягких тканей лица, туловища, нижних конечностей. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС 80 в мин. Сердце и легкие без особенностей. Живот несколько увеличен в объеме, брюшная стенка пастозна. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, почки не пальпируются. Диурез снижен до 400 мл в сутки. Анализ крови: эр. 4,2 х 10 12/л, Нв 140 г/л, лейкоциты 7,5 х 10 9/л, э-2%,с-60%,л-30%,м-7%, СОЭ 50 мм/ч, остаточный азот крови –26 ммоль/л, креатинин 1,8 ммоль/л. Общий белок крови 45 г/л, альбумины – 32,5%, глобулины – 67,5%, холестерин 8,5 ммоль/л. Анализ мочи: белок 8,7 г/л, эритроциты 10-12 до 28 в п/зр., выщелоченные; суточная потеря белка 4 г. 1. О поражении какой системы идет речь? 2. Для какого синдрома характерны, имеющиеся клинические и лабораторные данные? 3. С какого возраста у детей симптом поколачивания (модифицированный симптом Пастернацкого) становится информативным? 4.Какие функциональные пробы необходимо провести ребенку? 5. Что обозначает понятие «олигурия», что может быть причиной её развития кроме поражения почек? Эталон ответа к задаче 3: 1. Поражение почечной системы - отеки, пастозность брюшной стенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости, протеинурия (белок в моче 8,7 г/л в ОАМ, суточная потеря белка 4 г (при допустимом количестве 40-60 мг в сутки максимум 100 мг)), гематурия, олигурия. И косвенные признаки – жалобы на наличие отеков на лице, бледность, общая слабость, периодически рвота, снижение аппетита, начало заболевания после перенесенной ОРВИ. 2. Нефротический синдром - массивные отеки, вплоть до анасарки, олигурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, массивная протеинурия. 3. С 5 летнего возраста. 4. Определение клубочковой фильтрации (по клиренсу эндогенного креатинина (модифицированная проба Реберга), т.е. количество плазмы крови в миллилитрах, полностью освободившейся от данного вещества за 1 мин. В норме у новорожденных детей 30-50 мл/мин/1,73м2; с 1 года – 80-120 мл/мин/1,73м2. Определение канальцевой реабсорбции (проба Реберга). В норме 97-99%. Определение концентрационной способности (проба по Зимницкому) у детей раннего возраста порции получают при естественных (спонтанных) мочеиспусканиях (по Розельману). Наличие порции с относительной плотностью 1,018 и более свидетельствуют о сохранной концентрационной способности. Разница между максимальной и минимальной относительной плотностью в 0,010 – 0,012 единиц свидетельствует о сохранной способности почек к концентрации и разведению. Дневной диурез у здорового ребенка составляет 2/3 – 3/4 от суточного. 5.Олигурия – уменьшение суточного количества мочи. Наблюдается при недостаточном введении жидкости, лихорадочных заболеваниях, рвоте и поносе, сердечно – сосудистой недостаточности (в период декомпенсации и образования отеков), ОПН. Задача 4. В приемное отделение больницы обратилась мама с мальчиком 11 лет с жалобами на приступ болей в животе, который продолжается в течение нескольких часов, боль уменьшается после приема таблетки но-шпы, но спустя некоторое время появляется вновь, усиливается при смене положения, иррадиирует в левую паховую область. Ребенок стал чаще мочиться, малыми порциями, моча мутная с хлопьями, красно-бурового цвета. Ранее были боли в животе острые, но менее интенсивные, уменьшались после приема таблетки но-шпы или папаверина. При осмотре: бледен, отеков и пастозности нет, АД 110/65. По органам без особенностей. При пальпации живота определяется болезненность по ходу мочеточника слева и внизу живота. 1.О чем можно думать? 2.Какие дополнительные обследования необходимо провести? 3. Что позволяет оценить УЗИ у больного с поражением почек и мочевыводящих путей? 4. Что такое мочевой синдром? 5.Что может изменить цвет мочи, кроме патологии почек и мочевыводящих путей? Эталон ответа к задаче 4: 1.Приступ почечной колики. 2.УЗИ брюшной полости и за брюшинного пространства. 3. УЗИ позволяет оценить размеры, форму, положение, структуру почек, почечный кровоток, функциональное состояние почек, состояние мочевого пузыря, выявить камни в мочевой системе, отеки в полостях тела. 4. Мочевой синдром – появление патологических изменений в моче в виде протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии, изменений солевого состава мочи. Эти изменения могут возникать изолированно или в различных сочетаниях. 5.Изменение цвета мочи может быть обусловлено многими причинами. Моча бесцветная при сильном разведении (после приема диуретиков, при инфузионной терапии). Темно-желтая - при повышенной концентрации желчных пигментов, при олигурии, обусловленной экстраренальными потерями жидкости, лихорадке, приеме аскорбиновой кислоты. Красный – после употребления свеклы, вишни, ежевики, приема некоторых лекарственных препаратов (фенолфталеина). Темно-коричневый - при наличии уробилиногена (при гемолитической анемии). Оранжевый - при уратурии (в том числе на фоне мочекислого инфаркта у новорожденных), приеме препаратов (фуразолидон, рифампицин, нитрофурантоин). Зеленый при билирубинемии (при механической желтухе), зеленовато-бурый (цвет пива) при билирубинемии и уробилиногенурии (обусловленных паренхиматозной желтухой), после употребления ревеня. Задача 5. Госпитализирован мальчик 12 лет. В анамнезе - частые ОРВИ, отит. В 9 лет после ангины впервые выявлены изменения в моче: следы белка, микрогематурия. После обнаружения умеренного повышения экскреции уратов заболевание расценили как обменную нефропатию. В дальнейшем появились вялость, головные боли. К врачу не обращались. Доставлен в стационар врачом неотложной помощи на седьмой день от начала ОРВИ в связи с резким ухудшением состояния: резкая слабость, головокружение, головная боль, бледность, холодный пот, тремор рук, рвота, пастозность лица и голеней, АД 150/110 мм рт.ст, олигурия, макрогематурия. В анализах мочи выявлена протеинурия 3,3 г/л, эритроциты покрывают все поля зрения. 1.О чем можно думать? Острое или хроническое заболевание? 2.Каковы причины ухудшения состояния? 3.Ваш план обследования? 4.Чем можно объяснить относительно низкую клубочковую фильтрацию у детей? 5.Что обозначает понятие «олигурия», что может быть причиной её развития кроме поражения почек? Эталон ответа к задаче 5: 1. Хроническое поражение почек, преимущественно гломерулярного аппарата (артериальная гипертензия, пастозность лица и голеней, олигурия, макрогематурия, протенурия). Вероятно хронический гломерулонефрит смешанная форма. Острая почечная недостаточность. 2. Развитие почечной недостаточности. 3. Исследование креатинина, мочевины, скорости клубочковой фильтрации, удельной плотности мочи, электролитного состава крови. 4. Относительно низкая клубочковая фильтрация связана с меньшей, чем у взрослых, фильтрующей поверхностью, большей толщиной фильтрующих мембран (они выстланы кубическим и цилиндрическим эпителием ) и более низким фильтрационным давлением. 5. Олигурия – уменьшение суточного количества мочи. Наблюдается при недостаточном введении жидкости, лихорадочных заболеваниях, рвоте и поносе, сердечно – сосудистой недостаточности (в период декомпенсации и образования отеков), ОПН. Задача 6. Госпитализирована девочка 14 лет. В 12 лет после ангины впервые выявлены изменения в моче: следы белка, микрогематурия. После обнаружения умеренного повышения экскреции оксалатов заболевание расценили как дисметаболическую нефропатию. В дальнейшем появились вялость, головные боли. Лечение не получала. Доставлена в стационар врачом неотложной помощи на седьмой день от начала ОРВИ в связи с резким ухудшением состояния: резкая слабость, головокружение, головная боль, бледность, холодный пот, тремор рук, рвота, пастозность лица и голеней, АД 140/100 мм рт.ст, олигурия, макрогематурия. В анализах мочи выявлена протеинурия 2,8 г/л, эритроциты покрывают все поля зрения. 1.О чем можно думать? 2.Каковы причины ухудшения состояния? 3.Ваш план обследования? 4.Какова схема лечения? 5. Что является противопоказанием для направления больного с ХГН на санаторно-курортное лечение? Эталон ответа к задаче 6: 1. Хронический гломерулонефрит смешанная форма. Острая почечная недостаточность. 2. Острая почечная недостаточность. 3. Исследование креатинина, мочевины, скорости клубочковой фильтрации, удельной плотности мочи, электролитного состава крови. 4. После купирования ОПН (в/в введение альбумина, маннитола, 20% р-ра глюкозы, фуросемида) показано лечение преднизолоном в сочетании с цитостатиками, гипотензивными средствами, дезагрегантами (трентал, курантил, теоникол); возможно применение мочегонных средств, плазмофереза. 5. Противопоказанием является активный воспалительный процесс, степень нарушения функции почек II, III. Санаторно-курортное лечение в другой климатической зоне разрешается не ранее 12 мес после обострения. Возможно направление больных на санаторное лечение при наличии остаточного мочевого синдрома. Задача 7. Девочка 9 лет поступила в клинику с жалобами на приступ резчайших болей в животе, сопровождающихся тошнотой и рвотой. Ребенок живет в семье, где трое детей болели лямблиозом. Девочка в возрасте 3 лет тоже лечилась по поводу лямблиоза. В течение последних 6 лет у девочки отмечались признаки интоксикации: частая тошнота и головная боль, субфебрилитет, упорная анорексия, потливость, бледность кожных покровов, быстрая утомляемость, периодически отмечали проявления нейродермита в локтевых сгибах. Объективно: отставание в физическом развитии, которое соответствует возрасту 6-7 лет. При пальпации живота: печень увеличена на 2 см, резко выражены «пузырные» симптомы. При исследовании кала обнаружены цисты лямблий. 1.О чем можно думать? 2.План обследования? 3. Перечислите основные функции пищеварительной системы. 4.Назовите наиболее информативные симптомы, указывающие на патологию желчного пузыря. 5. Дисфагия это? Эталон ответа к задаче 7: 1. Хроническое воспалительное поражение желчевыделительных путей (возможно, холецистохолангит), фаза обострения. Паразитарное поражение кишечника (Лямблиоз). 2. УЗИ гепатобилиарной системы. Фракционное дуоденальное зондирование, ОАК, Б/х. ан. крови (билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин, липопротеиды). 3. Механическая и химическая обработка пищи, секреторная, экскреторная, резорбтивная, барьерно-защитная. 4. Симптом Кера – появление резкой болезненности в точке желчного пузыря на высоте вдоха при обычной пальпации желчного пузыря; Симптом Мерфи - сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции желчного пузыря, что заставляет прервать вдох; Симптом Ортнера – боль в правом подреберье при поколачивании краем с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам. Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус симптом) – болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва. Выявляют путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц. 5. Дисфагия – нарушение глотания Задача 8. Девочка 10 лет жалуется на боли в животе около пупка, в эпигастральной и пилородуоденальной области. Боли поздние и голодные, тупые, ноющие, продолжительностью до 2 часов. Больна в течение года. Сезонность болей неотчетлива. Наследственность: у матери – хронический гастродуоденит, у дедушки по материнской линии – язвенная болезнь ДПК. В полуторамесячном возрасте был стафилококковый энтероколит, по поводу которого получала антибиотики. Искусственное вскармливание с 4 мес. В 6 и 8 лет – кишечная инфекция неясной этиологии, лечили ампициллином без контроля врача. Страдает аллергодерматозом с пищевой сенсибилизацией (цитрусовые, шоколад, рыба). Режим питания не соблюдает («бутербродное питание»). Ребенок посещает английскую школу, занимается музыкой и живописью. Часто пропускает уроки физкультуры. 1.О чем можно думать? 2.План обследования. 3.Перечислите факторы риска развития патологии ЖКТ у ребенка. 4.Назовите причины дисфагии у детей первых 3 лет жизни. 5.Назовите особенности желудка у детей раннего возраста. Эталон ответа к задаче 8: 1. Хроническое поражение органов пищеварения, возможно желудка (Хронический гастродуоденит), обострение. 2. Анализ кала на яйца гельминтов, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, обследование биоценоза кишечника, исследование функций желудка, обследование на Helicobacter pylori. 3. Наследственная отягощенность, раннее искусственное вскармливание, нарушение режима питания в старшем возрасте, пищевая аллергия, перенесенные острые кишечные инфекции, нервно-психические перегрузки и малоподвижный образ жизни. 4. Причины дисфагии – пороки развития полости рта и глотки, атрезия пищевода, стенозы пищевода, сдавление пищевода аномальными сосудами, неврогенными нарушениями. 5. У детей грудного возраста желудок располагается горизонтально, как только ребенок начинает ходить, он принимает более вертикальное положение. К рождению ребенка дно и кардиальный отдел желудка развиты недостаточно, пилорический отдел - удовлетворительно, чем объясняются частые срыгивания. Емкость желудка новорожденного составляет 30-35 мл, к году увеличивается до 250 – 300 мл. Слизистая желудка нежная, богата кровеносными сосудами, бедна эластической тканью, содержит мало пищеварительных желез. Мышечный слой развит недостаточно. Отмечается скудное выделение желудочного сока, обладающего низкой кислотностью. Задача 9. Девочка 7 лет, госпитализирована с жалобами на постоянные боли в правом подреберье, тупые, ноющие, давящие, периодически усиливающиеся. Боли возникают через 1-1,5 часа после приема жирной пищи (жареная свинина, пирожные с кремом) или физических нагрузок, длятся 1-2 часа. Девочка жалуется на слабость, быструю утомляемость, тошноту. При пальпации живота отмечена болезненность в области правого подреберья и увеличение печени. Положительные пузырные симптомы. О поражении какой системы идет речь? 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 3. Назовите особенности желчного пузыря у детей. 4.Назовите особенности тонкой кишки у детей раннего возраста. 5. Опишите энтеральный стул. Эталон ответа к задаче 9: 1. Дисфункция желчевыводящих путей по гипотоническому типу - постоянные боли в правом подреберье, тупые, ноющие, давящие, усиливающиеся после приема жирной пищи, болезненность в области правого подреберья и увеличение печени. Положительные пузырные симптомы. 2. УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей. 3. Желчный Пузырь у новорожденного скрыт печенью, форма его может быть различной. Размеры с возрастом увеличиваются, к 10 - 12 годам длина возрастает примерно в 2 раза. Скорость выделения пузырной желчи у новорожденных в 6 раз меньше, чем у взрослых. 4. Слабое развитие мышечного слоя, большое содержание кровеносных сосудов, слабое развитие эластических волокон. 5. Энтеральный (воспаление слизистой оболочки тонкой кишки) стул - умеренное учащение стула (до 4-6 раз в сутки), очень обильные испражнения с остатками непереваренной пищи. Характерна стеаторея («жирный кал»). Диарею нередко сопровождают боли вокруг пупка. Задача 10. Саша, 7 лет, поступил в клинику с жалобами на обширные отеки в области лица и нижних конечностей, бледность, общую слабость, снижение аппетита, периодическую рвоту. Заболевание началось 3 недели назад, когда перенес ОРВИ. Через 5 дней появилось недомогание, снизился аппетит, появились отеки на лице, на что мать не обратила внимания. За последние дни отеки наросли и ребенок был направлен на госпитализацию. При поступлении состояние средней тяжести, в контакт вступает неохотно. Выражены отеки мягких тканей лица, туловища, нижних конечностей. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС 80 в мин. Сердце и легкие без особенностей. Живот несколько увеличен в объеме, брюшная стенка пастозна. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, почки не пальпируются. Диурез снижен до 400 мл в сутки. Анализ крови: эр. 4,2 х 10 12/л, Нв 140 г/л, лейкоциты 7,5 х 10 9/л, э-2%,с-60%,л-30%,м-7%, СОЭ 50 мм/ч, остаточный азот крови –26 ммоль/л, креатинин 1,8 ммоль/л. Общий белок крови 45 г/л, альбумины – 32,5%, глобулины – 67,5%, холестерин 8,5 ммоль/л. Анализ мочи: белок 8,7 г/л, эритроциты 10-12 до 28 в п/зр., выщелоченные; суточная потеря белка 4 г. 1. О поражении какой системы идет речь? 2.Какие клинические симптомы и лабораторные тесты указывают на это? 3.Чем можно объяснить низкую фильтрационную способность почек у новорожденных? 4. Клубочковая фильтрация у новорожденного ребенка? 5. Ишурия это? Эталон ответа к задаче 10: 1.Поражение почечной системы, нефротический синдром. 2. Нефротический синдром - клинические симптомы: отеки типа анасарки, бледность, уменьшение количества мочи, увеличение массы тела ребенка, увеличение печени; изменение мочевого осадка - массивная протеинурия, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров; изменения в биохимическом анализе крови- гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, увеличение уровня фибриногена. 3. Особенностями гистологического строения висцерального листка капсулы клубочков (кубический эпителий); небольшими размерами клубочков (общая фильтрационная поверхность клубочков в 5 раз меньше, чем у взрослых); низким гидростатическим давлением (объем крови, протекающей ежеминутно через почку, у взрослого человека составляет 25% сердечного выброса, у новорожденного – только 5%). По мере роста ребенка объем клубочковой фильтрации увеличивается и приближается к уровню взрослого человека к концу 1 года жизни. 4. Клубочковая фильтрация у новорожденного ребенка 30-50мл/мин/1,73 м2 . 5. Ишурия - острая задержка мочеиспускания. |