УРОЛОГИЯ. задачи урология ответы. Фонд оценочных средств для проведения государственной итоговой аттестации обучающихся

• Название: Фонд оценочных средств для проведения государственной итоговой аттестации обучающихся
• Анкор: УРОЛОГИЯ
• Дата: 08.11.2021
• Размер: 130.38 Kb.
• Имя файла: задачи урология ответы.docx
• Тип: Документы; #266685
• страница: 4 из 9

59. Больная перенесла пиелолитотомию по поводу уратного камня правой почки. Какие рекомендации по профилактике рецидива мочекаменной болезни необходимо дать больной?

Ответ: Камни из мочевой кислоты и её солей образуются при кислой реакции мочи. Больной необходимо ограничить употребление мяса и рекомендовать молочно-растительную диету, периодический приём терпенов, увеличение приёма жидкости, применение мочегонных трав, санаторно-курортное лечение на курортах со щёлочными источниками (типа Боржоми). Показан курс канефрона Н в течение двух месяцев.
60. У больной 50 лет 3 года назад был приступ сильных болей в правой поясничной области и правой половине живота. Боли купировались самопроизвольно, после применения теплой грелки. За медицинской помощью не обращалась, не обследовалась и не лечилась. Вчера утром покушала жареных грибов. К обеду появилась тошнота, была трехкратная рвота. Отмечает отсутствие мочи и позывов к мочеиспусканию в последние 20 часов. При объективном исследовании состояние больной средней тяжести. Кожные покровы сухие, бледные. Больная повышенного питания, поведение спокойное. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. АД – 160/90 мм.рт.ст. Язык сухой, не обложен. Живот мягкий, слегка болезненный в подреберьях; почки пальпировать не удается из-за ожирения больной. Симптом Пастернацкого слабо положителен с обеих сторон. Сахар крови – 13,8 ммоль/л, мочевина сыворотки крови – 21,6 ммоль/л.

Какой метод исследования следует произвести для установления характера анурии? Какая тактика лечения будет определена в зависимости от вида анурии?

Ответ: У больной ОПН, анурическая стадия. Приступы почечной колики в анамнезе могут быть обусловлены мочекаменной болезнью и постренальным характером анурии. Вместе с тем, развитие анурии после употребления грибов наводит на мысль о нефротоксикозе и ренальной анурии. Для установления характера последней показана двусторонняя катетеризация лоханок. При проходимости мочеточников и отсутствии поступления мочи по катетерам анурию следует считать ренальной. В таком случае больную следует направить в отделение искусственной почки для гемодиализа. В случае постренальной анурии и проведения мочеточниковых катетеров выше места обструкции, пассажа мочи по катетерам, их следует оставить на несколько дней или произвести нефростомию.
61. У больной 26 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области, усиливавшиеся к вечеру. Отмечает частые позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 37,8°, было познабливание. Наблюдалась однократная рвота. Раньше подобных болей больная не отмечала. Язык обложен беловатым налетом, суховат. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненен в правой подвздошной области. Там же отмечается небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки. Почки не пальпируются. Симптом Щеткина-Блюмберга справа сомнителен, слева отрицателен. Симптом Пастернацкого слабо положительный справа. Лейкоцитоз 12000. В анализе мочи реакция кислая, белок 0,033 г/л, лейкоцитов 8-10 в поле зрения, эритроциты свежие единичные. На обзорной рентгенограмме мочевой системы теней, подозрительных на конкременты, не выявлено, тени почек четко не видны из-за наслаивающихся кишечных газов.

Ваш предположительный диагноз. Какие исследования в данном случае необходимы для дифференциальной диагностики?

Ответ: Развитие заболевания, данные объективного, лабораторного, рентгенологического исследования не позволяют с уверенностью установить диагноз. Дифференциальный диагноз следует проводить между острым аппендицитом (за что свидетельствуют боли в подвздошной области, повышение температуры до 37,8°, однократная рвота, напряжение мышц в правой подвздошной области, , лейкоцитоз 12000) и почечной коликой (в пользу, которой указывают дизурия, положительный симптом Пастернацкого и эритроцитурия). Для исключения или подтверждения диагноза почечной колики больной следует произвести хромоцистоскопию. Если индигокармин будет выделяться из устьев мочеточников через 4-6 минут, диагноз почечной колики следует отвергнуть. При задержке или отсутствии выделения индигокармина из устья правого мочеточника устанавливается диагноз почечной колики и проводятся дальнейшие диагностические процедуры для установления причины заболевания.
62. Больной 30 лет поступил в клинику с жалобами на повышение артериального давления до 190/120 мм рт. ст., болен после ушиба поясничной области. В течение года безуспешно лечился в терапевтическом стационаре. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, напряженный. Тоны сердца глухие. Акцент второго тона на аорте. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При аускультации в проекции почечных сосудов на передней стенке живота - грубый систолический шум. Дизурии нет.

— ваш предварительный диагноз?

— какие исследования нужно провести для уточнения диагноза?

Ответ: молодой возраст больного, высокие цифры артериального давления, небольшая разница между систолическим и диастолическим давлениями, заболевание, связанное с ушибом поясничной области (возможно, периренальная гематома с последующей организацией и склерозированием паранефральной клетчатки), безуспешность гипотензивной терапии позволяют предположить нефрогенную артериальную гипертонию. Для уточнения диагноза необходимо исследовать артериальное давление в горизонтальном, вертикальном положениях тела больного, после физической нагрузки, а также провести урологическое обследование (урография, рентгеноконтрастные сосудистые исследования почек).
63. Больной 40 лет. В течение 5 лет отмечает тупую боль в поясничной области справа, головную боль, повышение артериального давления до 180/110 мм рт. ст. Неоднократно находился в урологических стационарах по поводу хронического пиелонефрита. Год назад диагностирована сморщенная почка справа. Поступил в клинику по поводу повышения артериального давления. Пульс 84 уд/мин. Тоны сердца глухие. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Временами бывает микрогематурия. На обзорном снимке мочевой системы тени почек не определяются. Теней конкрементов нет. На экскреторных урограммах - уменьшение размеров правой почки. Деформация чашечно-лоханочной системы (неровность контуров, колбовидное расширение чашечек правой почки).

— Ваш диагноз?

— дальнейшие методы исследования?

Ответ: тупая боль в поясничной области, неоднократные атаки острого пиелонефрита в анамнезе, повышение артериального давления, признаки сморщенной почки при рентгенологическом обследовании позволяют предполагать нефрогенный характер гипертонии. Для уточнения сосудистой архитектоники показана селективная почечная артериография справа. Удаление правой почки позволит надеяться на ликвидацию артериальной гипертонии или стабилизацию показателей артериального давления.
64. Больная 42 лет жалуется на периодические боли ноющего характера в левой поясничной области, периодическое учащенное мочеиспускание с резями. Считает себя больной в течение 1 года. Общее состояние удовлетворительное. Почки не пальпируются. При пальпации в области левой почки определяется умеренная болезненность. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Анализ крови в норме. Анализ мочи: плотность 1028, лейкоцитов 0-2, эритроцитов 10-15 в поле зрения, кристаллы мочевой кислоты в большом количестве. На обзорном снимке почек и мочевых путей теней, подозрительных на конкременты не обнаружено.

Можно ли на основании проведенного исследования исключить мочекаменную болезнь? Какое рентгенологическое исследование необходимо произвести для уточнения диагноза? Какова при этом роль эхосканирования?

Ответ: Отсутствие теней конкрементов на обзорном снимке ни в коем случае не исключает наличия в мочевых путях конкрементов, так как они могут быть рентгеннегативными. Следует произвести экскреторную урографию, на которой тень рентгеннегативного конкремента выглядит в виде дефекта наполнения с четкими контурами соответственно локализации и размерам камня. При небольшом конкременте дефект наполнения определяется не всегда, так как контрастное вещество обтекает его со всех сторон. Четкие данные о наличии камня в мочевых путях можно получить с помощью УЗИ и при ретроградной пневмопиелографии.
65. Больной 27 лет 6 лет тому назад перенес травму поясничной области. Со слов больного, после травмы в моче находили повышенное содержание эритроцитов. Через три недели анализы мочи нормализовались. В течение года чувствовал себя хорошо. Жалоб не предъявлял. 5 лет тому назад при профилактическом осмотре выявлено повышенное артериальное давление (180/100 мм.рт.ст.- 200\115 мм.рт.ст). Гипотензивная терапия оказалась малоэффективной, в связи с чем заподозрена нефрогенная гипертензия. Направлен к урологу. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Общий анализ крови и мочи в норме. На обзорной рентгенограмме мочевых путей контуры почек не видны, теней, подозрительных на конкременты нет. На экскреторной урограмме справа контрастное вещество выполняет неизмененную чашечно- лоханочную систему, слева контрастное вещество не прослеживается. При эхографии правая почка - нормальных размеров, левая- уменьшена в размерах.

Какое рентгенологическое исследование необходимо произвести для подтверждения или исключения нефрогенной гипертонии?

Ответ: Проведенное исследование указывает на возможность вторично сморщенной левой почки в результате посттравматического пиелонефрита. Для окончательного решения вопроса показана селективная почечная артериография.
66. У больной 26 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области, усилившиеся к вечеру. Отмечает частые позывы на мочеиспускание, повышение температуры до 37,8С, было познабливание. Наблюдалась однократная рвота. Раньше подобных болей больная не отмечала.

Язык обложен беловатым налетом, суховат. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезнен в правой подвздошной области. Там же отмечается небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки. Почки не пальпируются. Симптом Щеткина – Блюмберга справа сомнителен, слева отрицателен. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Лейкоцитоз 12000. В анализе мочи реакция кислая, белок 0,033г/л, лейкоцитов 8 – 10 в поле зрения, эритроциты свежие единичные. На обзорной рентгенограмме мочевой системы теней, подозрительных на конкременты, не выявлено,тени почек не видны из-за наслаивающихся кишечных газов.

Ваш предположительный диагноз. Какие исследования в данном случае необходимы для дифференциальной диагностики?

Ответ: Развитие заболевания, данные объективного, лабораторного и рентгенологического исследования не позволяют с уверенностью установить диагноз. Дифференциальный диагноз следует проводить между острым аппендицитом (за что свидетельствует боль в подвздошной области, повышение температуры до 37,8С, лейкоцитоз 12000) и почечной коликой (в пользу, которой указывают дизурия, положительный симптом Пастернацкого и эритроцитурия). Для исключения или подтверждения диагноза почечной колики следует произвести хромоцистоскопию, ультразвуковое исследование почек, экскреторную урографию.
67. В урологическое отделение поступила женщина 35 лет с жалобами на приступообразные боли в правой поясничной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и частыми позывами к мочеиспусканию. На обзорном снимке мочевых путей, на уровне поперечного отростка 4-го поясничного позвонка справа определяется тень подозрительная на конкремент, овальной формы, размерами 0,5 * 0,5 см.

— какие дополнительные рентгенологические исследования необходимо произвести, чтобы установить характер обнаруженной тени?

Ответ: больной необходимо произвести экскреторную урографию, с помощью которой можно выяснить расширение чашечно-лоханочной системы справа и положительный симптом "указательного пальца" (Симптом Лихтенберга). При неудовлетворительных данных урографии больной показана катетеризация правого мочеточника с последующей обзорной рентгенографией мочевых путей в двух проекциях. Совпадение указанной тени с тенью мочеточникового катетера на обоих снимках будет достоверным подтверждением наличия камня в правом мочеточнике.
68. У больного 60 лет безболевая макрогематурия с червеобразными сгустками крови. При цистоскопии слизистая мочевого пузыря нормальная, из устья левого мочеточника обнаружено выделение крови. На обзорной рентгенограмме мочевых путей контуры почек не определяются, теней подозрительных на конкременты в проекции мочевых путей нет. На экскреторных урограммах патологических изменений в проекции чашечно-лоханочной системы не выявлено. Пассаж контрастного вещества по мочеточникам не нарушен.

— о каком заболевании в первую очередь следует думать, какие рентгенологические и другие исследования следует произвести для установления диагноза?

Ответ: в первую очередь следует думать об опухоли левой почки. Для установления диагноза следует произвести ультразвуковое исследование, как «скрининг-тест», а затем компьютерную, магнитно-резонансную или мультиспиральную томографию для определения распространенности процесса. При отсутствии патологии в почке показана уретероскопия для исключения инфильтрирующей опухоли мочеточника.
69. Больной 55 лет поступил в урологическую клинику с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, выделение крови с мочой. Болен в течение 4-х месяцев. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Предстательная железа не увеличена, с гладкой поверхностью, безболезненная. На обзорном снимке мочевой системы теней подозрительных на конкременты нет. За время пребывания в клинике у больного появилась тотальная безболевая макрогематурия с бесформенными сгустками крови, в связи с чем, была произведена срочная цистоскопия. На левой боковой стенке мочевого пузыря обнаружена грубоворсинчатая опухоль в три поля зрения цистоскопа, на широком основании, не отбрасывающая тень. Правое устье мочеточника расположено в типичном месте, щелевидной формы. Левое устье мочеточника не определяется.

— какие рентгенологические методы исследования надо выполнить для выбора характера и объема оперативного лечения?

Ответ: у больного с опухолью мочевого пузыря необходимо выяснить состояние верхних мочевых путей, больше слева, так как при цистоскопии левое устье мочеточника не видно. Показано производство экскреторной урографии. Нисходящая цистограмма позволит оценить контуры мочевого пузыря и размеры дефекта наполнения. О степени распространенности опухолевого процесса можно судить, выполнив компьютерную томографию органов малого таза и ультразвуковую полицистоскопию.
70. При рентгенологическом исследовании больного с подозрением на камень левого мочеточника на обзорном снимке в области таза с обеих сторон определяются множественные тени округлой формы, размерами до 8 мм в диаметре, с просветлениями в центре.

Чем являются эти тени и характерны ли они для мочекаменной болезни? Какие другие патологические процессы в области малого таза могут на обзорном снимке симулировать мочевые камни?

Ответ: Двусторонние множественные тени округлой формы с просветлением в центре, локализующиеся в области малого таза, характерны для флеболитов — венных камней. Кроме флеболитов, подозрительные на мочевые конкременты тени могут быть обусловлены обызвествленными лимфоузлами и подвздошными сосудами, фиброматозными узлами матки.
71. Больная 40 лет, отмечает тупую боль в поясничной области, повышение артериального давления до 180/110 мм.рт.ст. Больна 6 лет. Нормального телосложения, пониженного питания. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Дизурии нет. На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов не выявлено. На урограммах отмечается замедленное выделение контрастного вещества правой почкой. Пассаж контрастного вещества по мочеточникам не нарушен. На аортограмме отмечается сужение правой почечной артерии в месте впадения ее в аорту. Аналогичная картина на селективной правосторонней артериограмме почки.

Какова причина артериальной гипертонии?

Ваши лечебные мероприятия?

Ответ: У больной стеноз правой почечной артерии, вазоренальная форма нефрогенной гипертонии. Показана пластическая операция на почечной артерии, возможна аутотрансплантация правой почки.
72. Больная 13 лет. Жалуется на сильные головные боли, часто повторяющиеся гипертонические кризы, резкое повышение остроты зрения. Больна в течение одного года. Проводимая гипотензивная терапия с применением ганглиоблокаторов оказалась неэффективной. Пульс на правой лучевой артерии 70 ударов в мин., удовлетворительного наполнения. На левой лучевой артерии пульс слабого наполнения. Над проекцией брюшной аорты выше пупка – систолический шум. АД на плечевой артерии справа 210/140, слева 170/140 мм.рт.ст.

О каком характере гипертензии следует думать на основании клинических данных? Какие показаны дополнительные методы исследования?

Ответ: Клинические данные дают основание заподозрить вазоренальную форму нефрогенной гипертонии. Необходимо произвести почечную артериографию.
73. У больной астенического телосложения после физической нагрузки появляются приступообразные боли в поясничной области справа. В горизонтальном положении тела боли постепенно проходят. Живот мягкий, безболезненный. В правом подреберье прощупывается опухолевидное образование гладкое, малоболезненное, подвижное. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

О каком заболевании можно думать? Какие методы исследования показаны?

Ответ: Боли в поясничной области справа, усиливающиеся после физической нагрузки и уменьшающиеся при горизонтальном положении тела больной, наличие пальпируемого образования в правом подреберье (подвижного, гладкого, малоболезненного) позволяют думать о правостороннем нефроптозе. Для уточнения диагноза необходимо произвести экскреторную урографию в вертикальном и горизонтальном положении тела больной.
74. Больная 50 лет поступила в клинику для обследования по поводу микрогематурии. Почки не прощупываются, безболезненны, дизурии нет. При цистоскопии патологии не выявлено. На обзорной рентгенограмме почки обычной формы, величины и положения, тени конкрементов не определяются. На экскреторных урограммах в лоханке левой почки имеется дефект наполнения с неровными контурами.

Предварительный диагноз? Какие методы обследования показаны для уточнения диагноза?

Ответ: Можно предположить опухоль лоханки левой почки. Нельзя исключить возможность уратного камня лоханки. Для уточнения диагноза необходимо провести ультразвуковое сканирование и компьютерную томографию.
75. Больной 35 лет обратился в поликлинику по поводу тупых болей в крестцовой области, в паховых областях, иррадиирущих в мошонку; временами отмечает резь при мочеиспускании.

Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Предстательная железа обычных размеров, гладкая, болезненная при пальпации, правая ее доля отечна. Лейкоцитурия в третьей порции, в секрете простаты — большое количество лейкоцитов.

Заболеванием какого органа можно объяснить указанную симптоматику?

Ответ: Боли в паховых областях, иррадиирующие в мошонку, болезненность при пальпации предстательной железы, отечность правой ее доли, большое количество лейкоцитов в секрете простаты — характерные проявления хронического простатита.
76. У больного высокая температура тела, озноб, пульсирующие боли в промежности, дизурия. При ректальном исследовании прощупывается резко болезненная, увеличенная предстательная железа. Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Ответ: Высокая температура тела, озноб указывают на воспалительный процесс в паренхиматозном органе, имеющем хорошее кровоснабжение. Боли в промежности и дизурия характерны для заболевания предстательной железы, свидетельством чего являются данные ректального исследования простаты. В связи с тем, что мочеиспускание сохранено, нет участков флюктуации, показаний для оперативного вмешательства пока нет. Показано консервативное лечение — постельный режим, ректальные свечи с НПВС, антибактериальные препараты (лучше фторхинолонового ряда) сначала внутривенно, затем перорально, дезинтоксикационная терапия.
77. Больная 35 лет поступила в клинику с жалобами на общую слабость, повышение температуры до 39С, ознобы, тупую боль в поясничной области слева, головную боль. Больной себя считает в течение двух дней. Общее состояние средней тяжести. Пульс 112 уд.в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/55 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, живот мягкий. Почки не пальпируются. Пальпация области левой почки резко болезненна. Симптом Пастернацкого слева положительный. Мочеиспускание не нарушено, хотя заметила, что со времени начала заболевания количество мочи уменьшилось.

Каков предварительный диагноз? Какие исследования необходимо срочно произвести для установления окончательного диагноза?

Ответ: Предварительный диагноз — острый левосторонний пиелонефрит. Необходимо произвести общие анализы крови и мочи, обзорный снимок мочевой системы и экскреторную урографию, УЗИ почек.
78. Больная 35 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, повышение температуры до 39С, ознобы, тупую боль в поясничной области слева, головную боль. Больной себя считает в течение двух дней. Общее состояние средней тяжести. Пульс 112 уд.в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/55 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, живот мягкий. Почки не пальпируются. Пальпация области левой почки резко болезненна. Симптом Пастернацкого слева положительный. Мочеиспускание не нарушено, хотя заметила, что со времени начала заболевания количество мочи уменьшилось.

Анализ крови: гемоглобин 128 г/л , л. 12,4, п. 8%, с. 56%, лимф. 32%, м. 3%, э. 1%, СОЭ — 18 мм в час, анализ мочи: цвет светло-желтый, рН 6,4, плотность 1030, э. 3—5, л. 18—20 в поле зрения. На обзорном снимке мочевой системы слева на уровне поперечного отростка III поясничного позвонка тень, подозрительная на конкремент, размерами 6X4 мм. На экскреторных урограммах в чашечно-лоханочной системе правой почки и мочеточнике патологических изменений нет. Слева— умеренная пиелоэктазия, расширение мочеточника проксимальнее указанной тени. При полипозиционной урографии эта тень совпадает с тенью мочеточника, выполненного контрастным веществом.

Поставьте окончательный диагноз, определите тактику лечения.

Ответ: Диагноз основной: мочекаменная болезнь, камень левого мочеточника. Осложнения: Острый обтурационный вторичный (калькулезный) левосторонний пиелонефрит. Лечебные мероприятия заключаются в катетеризации левого мочеточника с целью восстановления оттока мочи из пораженной почки и в последующем назначении антибактериальной, общеукрепляющей и дезинтоксикационной терапии. При невозможности провести мочеточниковый катетер проксимальнее конкремента или неэффективности лечения показана операция — уретеролитотомия, пиелоуретеростомия, декапсуляция левой почки. В случае успеха консервативной терапии и стихания явлений пиелонефрита в последующем применить один из вариантов камнеизгоняющей терапии.
79. Больная 20 лет, кормящая мать. Жалуется на периодически возникающие небольшие боли в поясничной области и животе неопределенной локализации, преимущественно справа, которые сопровождаются несколько учащенным мочеиспусканием, субфебрилитетом, недомоганием, головной болью. Начало заболевания связывает с беременностью, когда во втором ее триместре внезапно повысилась температура тела до 38°, появились боли в поясничной области справа, отмечались изменения со стороны анализа мочи. Была госпитализирована в урологический стационар, где лечилась в течение двух недель, выписана по выздоровлении. Родила 8 месяцев тому назад.

Объективно изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Почки не пальпируются, область их безболезненна, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. АД 120/60 мм.рт. ст. Общий анализ крови нормальный. Анализ мочи: белка нет, рН 6,2, плотность 1020, эритр. 0—1, лейк. 12—15 в поле зрения.

Какой диагноз предполагается? Какое обследование необходимо произвести для подтверждения диагноза?

Ответ: Данные анамнеза и анализа мочи позволяют считать, что у родильницы хронический пиелонефрит, подострое течение. Необходимо произвести бактериологический анализ мочи, обзорную и экскреторную урографию, УЗИ почек.
80. Больной 68 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 38,5°, ознобы, проливные поты, боли в поясничной области. Эти симптомы появились два дня тому назад. Путем дополнительного расспроса выяснено, что примерно в течение года мочеиспускание затруднено, струя мочи вялая, ночью мочится от 3 до 5 раз. По поводу указанных расстройств мочеиспускания к врачу не обращался, так как считал, что они носят возрастной характер.

При объективном исследовании патологических изменений со стороны органов грудной клетки не выявлено. Пульс 112 ударов в 1 мин, АД 140/85 мм.рт. ст. Отмечается сухость кожных покровов. Почки не пальпируются. При глубокой пальпации в области почек отмечается умеренная болезненность. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. При пальцевом исследовании через прямую кишку предстательная железа размерами 5X6 см, эластической консистенции, поверхность гладкая. Стенка прямой кишки над ней подвижна.

Какой диагноз предполагается? Какое обследование необходимо? Какова тактика лечения?

Ответ: Аденома предстательной железы, вторичный острый двусторонний пиелонефрит. Необходимо произвести общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, обзорную и экскреторную урографию, УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи, ТрУЗИ простаты. При подтверждении диагноза показано оперативное лечение — эпицистостомия. В послеоперационном периоде после восстановлении пассажа мочи — интенсивная консервативная терапия пиелонефрита по общепринятым схемам. В последующем – решение вопроса о консервативном или оперативном лечении ДГПЖ.
81. Больная 40 лет поступила в клинику с жалобами на тупые боли в поясничной области справа, временами повышение температуры до 37,3°, выделение мутной мочи. Считает себя больной в течение 8 лет, когда впервые появились указанные симптомы. Несколько раз по поводу настоящего заболевания находилась в урологических стационарах. Пульс 88 ударов в 1 мин, ритмичный, напряженный. АД 180/105 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный справа. Мочеиспускание не нарушено. Лейкоцитурия. На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов не выявлено. Контуры почек определяются нечетко. На экскреторных урограммах слева в лоханочно-чашечной системе и мочеточнике изменений не выявлено. Правая почка размерами 9 X 7 см с неровной поверхностью. Контрастное вещество в ее полостях не определяется. На аортограмме артериальные сосуды правой почки истончены, местами отмечаются бессосудистые участки, симптом «обгорелого дерева» положительный.

Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?

Ответ: Вторично сморщенная правая почка вследствие пиелонефрита. Показана нефрэктомия справа.
82. Больная 8 лет жалуется на периодические боли в поясничной области и животе, отсутствие аппетита, общую слабость. Температура, как правило, субфебрильная, но иногда кратковременно (на несколько часов) повышается свыше 38.° Со слов матери часто болеет ангиной.

Объективно: Бледность кожных покровов. Со стороны органов грудной клетки изменений не выявлено. Живот мягкий. Почки не пальпируются. При глубокой пальпации в области левой почки отмечается болезненность. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.

Со слов матери, при исследовании периодически отмечалась протеинурия и лейкоцитурия. В настоящее время анализ мочи без отклонений от нормы.

Назовите предварительный диагноз и последовательность дополнительных исследований.

Ответ: Предварительный диагноз — хронический рецидивирующий пиелонефрит. План обследования — анализ мочи на скрытую лейкоцитурию (по Нечипоренко), бактериологический анализ мочи, УЗИ почек стоя и лежа, обзорная и экскреторная урография, микционная цистография для исключения ПМР. Возможна необходимость цистоскопии для исключения аномалий устьев мочеточников.
83. Больная 36 лет жалуется на учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями. Считает себя больной в течение трех месяцев, когда впервые начала отмечать учащенное болезненное мочеиспускание. Лечилась под наблюдением участкового врача от цистита. После проведенного лечения отмечала временное улучшение, но через несколько дней после его окончания дизурия возобновилась. Выявленные вначале заболевания патологические изменения мочи (протеинурия, лейкоцитурия) после проведения по 10—12 дней трех курсов антибактериальной терапии продолжали иметь место. Из анамнеза жизни выяснено, что отец больной болел очаговым туберкулезом легких, но последние 5 лет снят с учета в противотуберкулезном диспансере. При объективном исследовании патологических изменений не обнаружено.

Для каких заболеваний могут быть характерны симптомы и патологические изменения мочи? Какие исследования показаны для уточнения диагноза?

Ответ: У больной клиническая картина хронического упорно протекающего цистита, не поддающегося антибактериальной терапии. Причиной такого цистита может быть туберкулез почек с поражением мочевого пузыря. Необходимо произвести бактериологический анализ мочи, посев мочи на микобактерии туберкулеза, цистоскопию (специфические бугорки, язвы, рубцы), обзорную и экскреторную урографию.
84. Больной 32 лет длительное время отмечает тупые боли в поясничной области справа, временами учащенное болезненное мочеиспускание, субфебрилитет. Живот мягкий, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен. Анализ мочи: рН — 5,4, плотность 1022, лейк. — 20—21, эритр. 5—7 в поле зрения. При бактериологическом исследовании мочи роста микробной флоры нет. На обзорном снимке мочевой системы в проекции верхнего полюса правой почки тень неправильной формы, напоминающая контурами деформированную верхнюю чашечку. На экскреторных урограммах указанная тень соответствует верхней чашечке, совпадая с ее тенью, выполненной контрастным веществом. В остальном патологических изменений на урограммах нет.

О каком заболевании почек следует думать? Что следует предпринять для уточнения диагноза?

Ответ: Асептическая пиурия, тупые боли в поясничной области, длительная дизурия являются характерными проявлениями туберкулеза почек и мочевой системы. Подтверждением этого предположения являются изменения на урограммах, где имеется картина кавернозного туберкулеза. Для уточнения диагноза показан посев мочи на ВК, проведение биологической пробы.
85. Больная 37 лет длительное время отмечает болезненное мочеиспускание. Лечилась с временным незначительным эффектом амбулаторно. В поликлинике произведена хромоцистоскопия: цистоскоп введен свободно, остаточной мочи нет, емкость мочевого пузыря 220 мл, в области устья правого мочеточника определяются бугорки желтоватого цвета, окруженные зоной гиперемии. На остальном протяжений слизистая не изменена; индигокармин, введенный внутривенно, выделился из левого устья через 4 мин, справа индигокармина не было в течение 12 мин наблюдения.

Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, рН — 6,2, плотность 1026, белок 0,32 г/л, лейк. 15—18 в поле зрения.

О каком диагнозе следует думать? Какие методы обследования показаны?

Ответ: Учитывая неэффективность неспецифической терапии, наличие дизурии, патологических изменений в моче, бугорков, характерных для туберкулеза мочевого пузыря необходимо произвести бактериологическое исследование мочи, посев мочи на бациллы Коха, обзорную и экскреторную урографию, при необходимости, ретроградную пиелографию справа.
86. У больного 32 лет во время профилактического осмотра выявлена лейкоцитурия. Имеется анкилоз левого коленного сустава после перенесенного в детстве туберкулезного гонита.

Что может явиться причиной лейкоцитурии? Каков план обследования больного?

Ответ: Учитывая наличие лейкоцитурии и анкилоза коленного сустава специфической этиологии необходимо иметь в виду туберкулез мочевой системы. Необходимо уточнить наличие контакта с туберкулезными больными (родители, родственники). В плане обследования предусмотреть рентгенологическое исследование легких, микроскопию осадка мочи, баканализ мочи, посев мочи на бациллы Коха, обзорную и экскреторную урографию, при неясной картине — ретроградную пиелографию.
87. Больной 44 лет. Заболел два месяца тому назад, когда внезапно в течение нескольких часов появились боли в левой половине мошонки, ее гиперемия, отечность, температура тела повысилась до 38,6°. Находился в сельской участковой больнице, где получал противовоспалительную терапию. Через две недели был выписан со значительным улучшением. На момент осмотра отмечает тупую боль в области мошонки слева. Контакт с больными туберкулезом отрицает. В области хвостового отдела придатка левого яичка пальпируется плотная бугристая припухлость размерами 2х1,5 см. Здесь кожа мошонки спаяна с придатком, имеется свищ со скудным гнойным отделяемым. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа обычных размеров и формы, поверхность мелкобугристая, пальпация железы болезненная.

Назовите предварительный диагноз и укажите план обследования больного.

Ответ: Предварительный диагноз — хронический левосторонний эпидидимит, свищевая форма. Показано комплексное обследование легких, почек и мочевых путей на предмет выявления туберкулеза. Кроме того, необходимо произвести исследование мочи, секрета предстательной железы и гнойного отделяемого свища на ВК. Показано оперативное лечение — эпидидимэктомия с гистологическим исследованием удаленного придатка левого яичка. При подтверждении диагноза урогенитального туберкулеза — длительная химиотерапия под наблюдением фтизиоуролога.
88. Больной 48 лет отмечает боли в правой половине мошонки, где определяется рубец 2X3 см. Придаток яичка справа уплотнен, увеличен в размерах, спаян с кожей в области рубца. Ранее в течение двух месяцев на месте рубца был гнойный свищ. Анализ мочи: рН 5,4, белок 0,6 г/л, плотность 1012, лейк. 70—80, эритр. единичные в поле зрения.

О каком заболевании следует думать? Какие исследования показаны для уточнения диагноза?

Ответ: Увеличение и плотность придатка яичка, наличие кожного рубца, спаянного с придатком, указывают на специфический процесс в придатке с некогда существовавшим свищом в месте рубца. Лейкоцитурия указывает на поражение специфическим процессом не только половой, но и мочевой системы. Необходимо произвести посевы мочи и секрета простаты на ВК, обзорную и экскреторную урографию.
89. Больная 48 лет жалуется на постоянную боль в правой поясничной области, усиливающуюся при физическом напряжении. Считает себя больной в течение полугода. Заболевание началось постепенно. За время болезни похудела на 5 кг. Температура тела субфебрильная, моча мутная, а при исчезновении ее помутнения общее состояние ухудшается: усиливаются боли в поясничной области и животе,температура тела повышается свыше 38С, появляются ознобы. При осмотре кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. При пальпации живота обнаруживается болезненное образование соответственно локализации правой почки. Анализ крови: гемоглобин 112 г/л, СОЭ – 42 мм в час. Анализ мочи: рН 7,4, плотность 1017, эритроциты 20-25, лейкоциты сплошь покрывают поле зрения. На обзорной урограмме – контуры правой почки увеличены (21 *12 см), соответственно тени почки определяются тени двух конкрементов размерами 4*3 и 3*1,5 см.

Определите диагноз, методы диагностического обследования и возможную тактику лечения в зависимости от полученных данных.

Ответ: У больной осложненная мочекаменная болезнь — калькулезный пионефроз. Необходимо произвести экскреторную урографию с отсроченными снимками, а также определить раздельную функцию почек с помощью радиоизотопных методов исследования. При отсутствии патологических процессов в противоположной почке и неизмененной ее функции показана правосторонняя нефрэктомия. При нарушенной функции левой почки — нефростомия справа с удалением конкрементов.
90. Больной 32 лет. Жалуется на общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 39С, ознобы, боли в левой половине живота и пояснице. Заболевание началось 3 дня тому назад, когда повысилась температура тела, появилась острая боль в левой половине поясничной области, которая вначале носила перемежающийся характер,а в последние сутки стала постоянной. Объективно: общее состояние средней тяжести. Положение вынужденное: левое бедро проведено к животу. При его разгибании боль в поясничной области резко усиливается, пальпация в левом костовертебральном углу болезненна. Анализ мочи нормальный. Анализ крови – лейкоцитоз,сдвиг лейкоцитарной формулы влево,увеличенное СОЭ.

Назовите предварительный диагноз и методы дополнительного исследования. Какая при этом может быть получена информация в случае подтверждения диагноза?

Ответ: У больного острый левосторонний паранефрит. Для подтверждения диагноза нужно сделать рентгеноскопию грудной клетки, УЗИ почек, обзорную и экскреторную урографию. На обзорном снимке для острого паранефрита характерны сколиоз в больную сторону и исчезновение, нечеткость линии края поясничной мышцы на стороне поражения. На экскреторной урограмме выявляется смещение почки, функция которой при первичном (гематогенном) паранефрите, как правило, не нарушена.
91. Больной 34 лет. Жалуется на острую боль в области промежности, отдающую в крестец, в надлонную область. Температура тела 38.3С. Болен 2 дня, когда одновременно с болью появилось затрудненное мочеиспускание. Сегодня утром наступила острая задержка мочи. С чего надо начать обследование, памятуя, что оно должно быть нежным?

Ответ: Клиническая картина характерна для острого простатита. Следует провести пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку. Грубое исследование может стать причиной острого пиелонефрита и шокового состояния.
92. Больная 28 лет, замужем. Два года назад болела сальпингоофоритом. С тех пор отмечает периодическое(весной и осенью) учащенное, временами болезненное мочеиспускание преимущественно в дневное время, боль в надлобковой области. Ночью позывы к мочеиспусканию не беспокоят. До визита к урологу осматривалась гинекологом, который не выявил заболеваний со стороны женских половых органов. Неоднократные анализы мочи – без патологических элементов.

О каком заболевании следует подумать? Какова причина его возникновения?

Ответ: У больной цисталгия. Причиной заболевания в данном случае может быть ранее перенесенное воспалительное заболевание органов малого таза.
93. Больная 23 лет, замужем 2 недели. До замужества половой жизнью не жила. Предъявляет жалобы на учащенное мочеиспускание с императивными позывами.Заболела 4 дня тому назад. С момента заболевания мочеиспускание стало резко учащенным, а два дня тому назад болезненным. Хотя чувствовалась необходимость помочиться, выделялось очень небольшое количество мочи. Прошлой ночью дизурия стала очень сильной, а сегодня утром заметила небольшое количество крови на салфетке после мочеиспускания.

Объективно отмечается болезненность при глубокой пальпации в надлобковой области. Признаков увеличения мочевого пузыря при перкуссии нет. Анализ мочи: цвет темно – желтый, рН-6,0,плотность 1029,эритроцитов 60-80, лейкоцитов 40-50 в поле зрения.

Какой диагноз можно поставить на основании указанных симптомов? С чем следует связать возникновение заболевания? Какие пути его профилактики в данном конкретном случае?

Ответ: У больного острого цистита. В данном случае имеется связь между половой жизнью и инфекцией мочевых путей, зависящая от анатомических особенностей женской мочеполовой системы. Учитывая причину, в первую очередь с профилактической целью стоит рекомендовать необходимость мочеиспускания до и после полового акта. Другой причиной возникновения заболевания может быть очень редкое опорожнение мочевого пузыря. Отсюда необходимость режима частых мочеиспусканий — каждые 2 часа. При повторении подобной ситуации показана посткоитальная профилактика антибиотиками (лучше фторхинолонового ряда или пероральными цефалоспоринами) в половинной разовой дозе.
94. Больная 30 лет поступила в клинику с жалобами на боль в поясничной области слева, повышение температуры тела до 39°С, озноб. Больна 2-й день. Правильного телосложения. Температура тела 39° С. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких везикулярное дыхание. Язык сухой, не обложен. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого положителен слева. Дизурии нет. Микрогематурия, лейкоцитурия. При УЗИ отмечается дилатация чашечно-лоханочной системы слева. Подвижность левой почки ограничена. Ультразвуковая картина правой почки не изменена. На обзорном снимке мочевой системы на уровне поперечного отростка L3 слева — тень, подозрительная на конкремент, размерами 9*4 мм. На экскреторных урограммах патологических образований в чашечно-лоханочной системе правой почки нет. Пассаж контрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Слева - умеренная пиелоэктазия, расширение мочеточника выше описанной тени конкремента. Положительный симптом Лихтенберга. При обзорной урографии тень конкремента совпадает с тенью контрастированного мочеточника при экскреторной урографии.

1. Ваш диагноз?

2. Какие лечебные мероприятия показаны?

Ответ: 1. Камень левого мочеточника. Острый обструктивный левосторонний пиелонефрит. 2. Катетеризация левого мочеточника. В случае непреодолимого препятствия (камень мочеточника) показана чрескожная пункционная нефростомия. После восстановления оттока мочи из левой почки необходимо назначение антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, препаратов ряда НПВС. После стихания явлений пиелонефрита следует удалить камень мочеточника одним из способов (консервативно, эндоскопически или путём открытой операции).
95. Больная 30 лет поступила в клинику с жалобами на тупую боль в поясничной области справа, временами повышение температуры тела до 37,4° С, выделение мутной мочи, повышение артериального давления до 180/115 мм рт. ст. Неоднократно находилась на обследовании и лечении в урологических стационарах по поводу хронического пиелонефрита. Правильного телосложения. Пульс 90 уд/мин., ритмичный, напряженный. АД 180/110 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, акцент второго тона на аорте. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого положителен справа. Дизурия, лейкоцитурия. При УЗИ обращает на себя внимание уменьшение размеров правой почки (8,0 * 4,0 см), контуры ее неровные. Левая почка размерами 11,0 * 5,0 см с ровным контуром. На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов не выявлено. Контуры почек определяются нечетко. На экскреторных урограммах патологических изменений в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике слева не выявлено. Справа почка 8 * 4 см, бобовидной формы с неровным контуром. Чашечки деформированы, колбовидной формы. На аортограммах артериальные сосуды правой почки сужены, местами бессосудистые участки, положительный симптом "обгорелого дерева".

1. Ваш диагноз?

2. Какова лечебная тактика?

Ответ:

1. Хронический пиелонефрит, сморщенная правая почка, нефрогенная гипертензия.

2. Жалобы, анамнез и данные обследования указывают на терминальную стадию хронического пиелонефрита, при которой показана нефрэктомия справа.
96. Больная 30 лет доставлена в стационар с диагнозом «острый пиелонефрит». Больна в течение 2-х дней. Отмечает боль в поясничной области справа, повышение температуры тела до 38,7° С, был озноб. К врачу не обращалась. При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы гиперемированы. Пульс 108 уд/мин. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положителен справа. Лейкоцитоз. Лейкоцитурия. На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов не выявлено. Контур поясничной мышцы (m.psoas) справа и тень правой почки не определяются.

— какие диагностические меры позволят подтвердить диагноз острого пиелонефрита?

Ответ:

1.УЗИ почек — дилатация чашечно-лоханочной системы справа, утолщение паренхимы правой почки, ограничение её подвижности.

2.Хромоцистоскопия — запаздывание выделения индигокармина из правого устья.

3.Экскреторная урография — снижение выделения контрастного вещества с больной стороны, неподвижность больной почки при дыхательных движениях (урография на вдохе и выдохе).
97. Больной 19 лет, жалобы на боли в мошонке, постепенное увеличение правой ее половины в размерах. Болен в течение 1 года после перенесенной острой гонореи. При пальпации определяется гладкое эластичное образование размерами 6х8 овальной формы.

Ваш предположительный диагноз? Какое исследование позволит его уточнить? Ваши лечебные рекомендации?

Ответ: Гладкое эластичное образование в области мошонки характерно для водянки оболочек правого яичка. Уточнить диагноз можно с помощью УЗИ и диафаноскопии. Лечение оперативное. Гидроцеле могло возникнуть вследствие хронического эпидидимита, как осложнение острой гонореи.
98. У больного 34 лет, работающего на предприятии анилиновых красителей, в последние 3 месяца появилось учащенное, иногда болезненное мочеиспускание. Периодически отмечает тупые боли внизу живота. Обращался в кожно-венерологический диспансер, где проведенное обследование исключило гонорею и трихомониаз. При объективном исследовании патологических изменений (включая компьютерную томографию) патологических изменений не выявлено, лейкоциты 3—5 в поле зрения, эритроциты свежие 8- 10 в поле зрения.

О каком заболевании следует думать? Что в первую очередь нужно предпринять для установления диагноза?

Ответ: Указание на контакт больного с анилиновыми красителями должно насторожить внимание врача в отношении возможности опухоли мочевого пузыря. Наличие дизурии и болей внизу живота может быть проявлением поражения мочевого пузыря. Наиболее полную информацию о наличии или отсутствии опухоли в мочевом пузыре можно получить, сделав больному цистоскопию. Этот метод позволит но только установить диагноз опухоли, но и определит распространенность ее, отношение к устьям. Данные цистоскопии будут иметь ведущее значение в определении тактики и объема оперативного пособия.
99. У больного 52 лет в правом подреберье пальпируется баллотирующее опухолевидное образование размером 10X8 см, с плотной бугристой поверхностью. При перкуссии над образованием тимпанит. Данные экскреторной урографии не позволяют с уверенностью исключить заболевание правой почки.

Какие методы обследования позволят подтвердить или исключить урологические заболевания?

Ответ: Наличие бугристой опухоли, положительный симптом баллотирования и тимпанит над образованием указывают на локализацию процесса в забрюшинном пространстве. Тимпанит при перкуссии обусловлен наличием кишечных газов в восходящем отделе и печеночном углу толстой кишки. Если бы при перкуссии над образованием было притупление, следовало бы думать о локализации процесса и брюшной полости. Необходимо исключить опухоль почки. Для установления диагноза и определения тактики лечения показаны ретроградная пиелография, ультразвуковое сканирование, сосудистые исследования почек. А при их невозможности или неинформативности необходима компьютерная томография.
100. У больного 43 лет длительная субфебрильная температура, отсутствие аппетита, упорный, не поддающийся никакой терапии сухой кашель. Болен 1 год. За это время похудел на 15 кг. Неоднократно обследовался у различных специалистов. При многократных рентгенологических исследованиях легких (включая томографию) патологических изменений не выявлено. Отмечается нарастание СОЭ (с 30 в начале заболевания до 60 мм/час в настоящее время). Отмечена также анемия - гемоглобин 68 г/л, эритроциты — 3 200 000.

Какое заболевание следует заподозрить? Что следует предпринять для установления диагноза?

Ответ: Быстро прогрессирующее исхудание, анемия, субфебрилитет, увеличенная СОЭ свидетельствуют о злокачественной опухоли, которая может локализоваться в почке. Упорный кашель обусловлен «сочувственным» сухим плевритом или прорастанием опухоли в плевру. Необходимо ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.
101. Больной 62 лет. Жалуется на периодическое появление крови в моче с бесформенными сгустками. Болен 6 месяцев. В течение 3-х последних месяцев периодически отмечал рези при учащенном мочеиспускании. Пониженного питания. Бледен. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При пальпации над лоном — умеренная болезненность. Струя мочи не изменена. При ректальном пальцевом исследовании — простата размерами 3,5X4 см, мягко-эластической консистенции. Назовите предварительный диагноз и план обследования.

Ответ: Предварительный диагноз — опухоль мочевого пузыря. План обследования — бимануальная пальпация, УЗИ мочевого пузыря, спиртовый смыв с мочевого пузыря на атипические клетки, цистоскопия, обзорная и экскреторная урография с нисходящей цистографией.
102. Больной 52 лет жалуется на наличие крови в моче на протяжении всего акта мочеиспускания. Считает себя больным в течение 2 дней. Среди полного здоровья заметил изменение цвета мочи, которая была темно-красной. Через несколько часов появилась боль в левой поясничной области и соответствующей половине живота. Мочеиспускание не нарушено. При объективном исследовании пальпируется нижний полюс левой почки.

О каком заболевании, в первую очередь, следует думать и какие исследования следует произвести для установления диагноза?

Ответ: В первую очередь следует думать об опухоли левой почки. Для установления диагноза следует произвести УЗИ почек, обзорную и экскреторную урографии, при необходимости - ангиографическое исследование почек (обзорную аортографию, селективную почечную артериографию слева).
103. У больного, 60 лет, безболевая макрогематурия с червеобразными сгустками крови. При цистоскопии – слизистая оболочка мочевого пузыря не изменена, из устья левого мочеточника выделяется кровь. На обзорной рентгенограмме тени конкрементов не определяются, на урограммах – чашечно-лоханочная система почек не изменена, пассаж контрастного вещества не нарушен.

Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить?

Ответ: Установлено выделение крови из левого устья, поэтому следует предположить наличие опухоли левой почки. Для уточнения диагноза показаны УЗИ почек, компьютерная томография.
104. Больная 55 лет поступила в урологическую клинику с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, наличие крови в моче, тупые боли в левой поясничной области. При цистоскопии на левой боковой стенке мочевого пузыря обнаружена грубоворсинчатая опухоль размерами в 2 поля зрения цистоскопа на широком основании, прикрывающая устье левого мочеточника. На экстреторных урограммах функция правой почки не нарушена, слева – снижена.

Определите характер оперативного лечения.

Ответ: У больной опухоль мочевого пузыря, располагающаяся в зоне устья левого мочеточника, в связи с чем, помимо резекции мочевого пузыря, требуется наложение уретероцистоанастомоза слева.
105. Больной 69 лет поступил в клинику с жалобами на затрудненное мочеиспускание, вялую струю мочи, боли в промежности и крестце. Болен около года. При ректальном исследовании: простата увеличена, с нечеткими контурами, бугристая, с очагами каменистой плотности.

Ваш предварительный диагноз? Какие исследования необходимо провести для уточнения?

Ответ: Данные пальпации предстательной железы позволяют предположить наличие у больного рака простаты. Для подтверждения диагноза необходимы биопсия предстательной железы, обзорная рентгенография мочевой системы и костей таза для выявления возможных метастазов, определение ПСА.
106. Больной 26 лет поступил в клинику с жалобами на увеличение правой половины мошонки. 6 лет назад перенес орхипексию по поводу пахового крипторхизма. При пальпации мошонки правое яичко увеличено, малоболезненно, плотной консистенции, четко дифференцируется от придатка. Паховые лимфатические узлы увеличены. На экскреторных урограммах определяется отклонение правого мочеточника латерально.

Ваш предварительный диагноз? Необходимые методы дополнительного обследования?

Ответ: У больного опухоль правого яичка. Необходимо произвести УЗИ органов мошонки, аспирационную биопсию яичка с цитологическим исследованием пунктата, экскреторную урографию, рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, определение маркеров - содержания ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) (семиномы не вырабатывают АПФ и ХГЧ).
107. У больного 62 лет резко выраженная дизурия, повторные макрогематурии. При цистоскопии выявлены грубоворсинчатые образования, занимающие практически весь мочевой пузырь. На экскреторных урограммах – умеренно выраженный двусторонний уретерогидронефроз.

Ваш диагноз? Тактика лечения?

Ответ: У больного инвазивный рак мочевого пузыря предположительно II-III стадии (уретерогидронефроз). Показана радикальная цистэктомия с замещением мочевого пузыря изолированным сегментом кишки.
108. У больной 18 лет, незамужней, внезапно возникли боли в левой поясничной области. Температура тела нормальная. Отмечается тошнота, позывы на рвоту. Мочеиспускание не нарушено. При бимануальной пальпации боль слева усиливается(справа пальпация почки безболезненна). Почки не пальпируются.

О каком заболевании следует подумать? С какими заболеваниями следует дифференцировать? Какова неотложная помощь?

Ответ: Внезапность начала боли, болезненность при пальпации левой почки характерны для почечной колики. Необходим дифференциальный диагноз с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. При подтверждении диагноза показаны горячая ванна, внутривенное или внутримышечное введение 5 мл баралгина, блокада по Лорин-Эпштейну. Не исключена необходимость катетеризации лоханки правой почки.
109. У больной 50 лет 3 года назад был приступ сильных болей в правой поясничной области и правой половине живота. Боли купировались самопроизвольно после применения теплой грелки. За медицинской помощью не обращалась, не обследовалась и не лечилась. Вчера утром покушала жареных грибов. К обеду появилась тошнота, была трехкратная рвота. Отмечает отсутствие мочи и позывов к мочеиспусканию последние 20 часов. При объективном исследовании состояние больной средней тяжести. Кожные покровы сухие, бледные. Больная повышенного питания, поведение спокойное. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, АД – 160/90 мм.рт.ст язык сухой, не обложен. Живот мягкий, слегка болезненен в подреберьях, почки пальпировать не удается из-за ожирения больной. Симптом Пастернацкого слабо положителен с обеих сторон. Сахар крови - 13,8 ммоль /л, мочевина сыворотки крови – 21,6 ммоль /л.

Какой метод исследования следует провести для установления характера анурии? Какая тактика лечения будет определена в зависимости от вида анурии?

Ответ: У больной ОПН, анурическая стадия. Приступы почечной колики в анамнезе могут быть обусловлены мочекаменной болезнью и постренальным характером анурии. Вместе с тем, развитие анурии после употребления грибов наводит намысль о нефротоксикозе и ренальной анурии. Для установления характера последней показана двусторонняя катетеризация лоханок почек. При проходимости мочеточников и отсутствии поступления мочи по катетерам анурию следует считать ренальной. В таком случае больную следует направить в отделение искусственной почки для гемодиализа. В случае постренальной анурии и проведения мочеточниковых катетеров выше места обтурации, пассажа мочи по катетерам, их следует оставить на несколько дней или произвести нефростомию. Кроме того, информативным методом диагностики может явиться УЗИ почек.
110. Больной 36 лет. После падения на промежность появилась кратковременная уретроррагия. Жалобы на чувство переполнения мочевого пузыря, невозможность самостоятельного мочеиспускания в течение 10 часов после травмы. Общее состояние средней тяжести. Пульс 76 ударов в минуту, артериальное давление 120/70 мм.рт.ст., перитонеальных симптомов нет. Над лоном пальпируется увеличенный мочевой пузырь. В области промежности припухлость 6*4 см, кожа над ней темно- фиолетового цвета.

Назовите предварительный диагноз. Какие рентгенологические методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Ответ: Предварительный диагноз — травматический разрыв мочеиспускательного канала. Для уточнения диагноза необходимо произвести ретроградную уретрографию.
111. Больной 52 лет в течение 27 лет страдает мочекаменной болезнью с периодическим самостоятельным отхождением конкрементов. Жалуется на отсутствие позывов к акту мочеиспускания. Последний раз мочился 14 часов тому назад. Отмечает тупую боль в правой половине поясницы и живота, которая появилась 7 часов тому назад. Интенсивность боли постепенно нарастает, появилась сухость во рту, чувство жажды. При осмотре больной повышенного питания, подкожножировая клетчатка обильно развита. Почки не пальпируются. При пальпации в верхнем правом квадранте живота отмечается болезненность. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Пальпаторно и перкуторно мочевой пузырь не увеличен. При пальцевом исследовании через прямую кишку предстательная железа не изменена.

Какое осложнение мочекаменной болезни имеется в данном случае? Укажите методы обследования и возможные варианты лечения.

Ответ: У больного анурия. По-видимому, постренальная, калькулезная. Необходимо срочно произвести обзорную урографию, УЗИ почек, двустороннюю катетеризацию мочеточников с диагностической и лечебной целью. В случае неэффективности катетеризации при подтверждении диагноза — нефростомия.
112. Рабочий рудника попал под обвал. Мелкой породой придавило нижние конечности. Под завалом находился 12 часов. В момент освобождения АД 140/80 мм рт. ст. Пульс 84 удара в 1 мин.

Какое осложнение со стороны почек может развиться у больного и почему? Каковы особенности его транспортировки в лечебное учреждение?

Ответ: В результате длительного сдавления обширных мышечных групп нижних конечностей в них нарушается циркуляция крови (гипоксия) и лимфы, в результате чего разрушаются клетки мышечных волокон. Их содержимое накапливается в межклеточных пространствах. При восстановлении циркуляции крови развивается острая интоксикация этими продуктами. Возникает ОПН, ренальная анурия вследствие краш-синдрома. При транспортировке пострадавшего необходимо:

1. Наложить жгуты на нижние конечности.

2. Обложить их пузырями со льдом.

3. Проводить трансфузионную дезинтоксикационную терапию.
113. Больная 22 лет 10 дней тому назад с целью прерывания беременности ввела в полость матки катетер, где он находился в течение 12 часов. На другой день появились кровянистые выделения из влагалища, озноб, высокая температура, а затем возникли рвота, понос. Была госпитализирована в гинекологическое отделение, где обратили внимание на олигоанурию. В день поступления в клинику выделила 35 мл мочи. Общее состояние тяжелое, больная заторможена, вялая. Кожа и склеры бледно-желтушны. Лицо пастозное, веки отечны. Тоны сердца приглушены. АД 125/80 мм рт. ст. В легких - везикулярное дыхание. Печень выступает на 2 см из-под реберного края. Почки не прощупываются. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Анализ крови: гемог. — 40 г/л, эритр. — 1700 000, лейк. - 24 000, мочевина — 34,9 ммоль/л, калий - 6,8 ммоль/л, натрий — 130 ммоль/л, кальций — 2,4 ммоль/л. Анализ мочи-белок — 1,2 г/л, плотность — 1010, лейк. и эритр. покрывают поля зрения.

Какие осложнения криминального аборта имеют место? Какова тактика лечения?

Ответ: Септический аборт, анаэробный сепсис. Острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия. Необходимо в срочном порядке произвести выскабливание полости матки, а при наличии показаний — удаление ее. Показана комплексная терапия с обязательным гемодиализом. Следует проводить антибактериальную терапию с учетом опасности кумулятивного их действия в связи с недостаточностью почек.
114. Больной 53 лет. Накануне случайно выпил 150 мл раствора сулемы (1:1000). В поликлинике промыт желудок и первые 12 часов состояние было удовлетворительным. На следующий день — головная боль, тошнота, рвота, анурия. При поступлении общее состояние средней тяжести. Жалуется на слабость, головную боль, отсутствие позывов к мочеиспусканию. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Почки не пальпируются. Область их при пальпации болезненна. Анализ крови; гемогл. — 140 г/л, эритр. — 3 500 000, лейк.10 400, СОЭ — 33 мм/час, мочевина — 21,6 ммоль/л, калий — 6,7 ммоль/л, натрий — 127 ммоль/л.

Поставьте диагноз и обоснуйте тактику лечения.

Ответ: Острое отравление сулемой. Острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия. Показаны гемодиализ и комплексная терапия.
115. Больной 27 лет. В течение 3 лет страдает язвенной болезнью желудка с частыми обострениями заболевания. За последнюю неделю состояние значительно ухудшилось, появилась частая рвота, отмечает отрыжку, постоянную тошноту. Объективно: сознание спутано, адинамичный, пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледные. Кожа сухая. АД — 85/50 мм рт. ст. Пульс 108 в 1 мин слабого наполнения. Со стороны органов грудной клетки изменений не выявлено. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области, шум «плеска». Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Суточный диурез — 270 мл. Содержание калия в плазме 2,5 ммоль/л, натрия - 126 ммоль/л, мочевины — 28,6 ммоль/л.

Укажите диагноз и осложнения основного заболевания.

Ответ: У больного острая почечная недостаточность преренального генеза за счет дегидратации, обусловленной частой рвотой. По-видимому, язвенная болезнь осложнилась стенозом привратника. В результате длительных и значительных потерь электролитов и воды с рвотой на почве стеноза привратника возникла острая почечная недостаточность, так называемая хлорпеническая почка с резкой азотемией, гипокалиемией. Для восстановления функции почек показана консервативная патогенетическая терапия, в первую очередь восполнение калия, хлоридов, белков плазмы крови.
116. Больной 43 лет доставлен в клинику по поводу болей в левой поясничной области, возникших после падения с высоты 2 метров. После травмы во время двукратного мочеиспускания отметил наличие макрогематурии. Состояние средней степени тяжести. АД и пульс нормальные. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологических изменений не обнаружено. Имеется небольшая болезненная припухлость в левой поясничной области.

Укажите предварительный диагноз и обоснуйте его.

Ответ: Боль, макрогематурия, наличие припухлости в левой поясничной области дают врачу основание заподозрить повреждение почки. Для решения вопроса о характере изменений в почках необходимо выполнить УЗИ почек, обзорную и экскреторную урографию, которые позволят выявить признаки повреждения левой почки (отсутствие тени поясничной мышцы, слабое и позднее заполнение контрастным веществом лоханочно-чашечной системы, внепочечные затеки контрастного вещества или полное его отсутствие на стороне травмы) и состояние контрлатеральной почки.
117. .Больной 25 лет доставлен в клинику по поводу болей в правой поясничной области, макрогематурии со сгустками. Час тому назад больному был нанесен удар твердым предметом в правую поясничную область. Положение вынужденное: выраженный сколиоз в больную сторону. В области правого подреберья определяется болезненная припухлость. Пульс 128 ударов в 1 минуту, АД 85/50 мм.рт.ст. Признаков раздражения брюшины нет, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. На экскреторных урограммах левая почка обычных размеров, чашечно-лоханочная система не изменена, пассаж рентгеноконтрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Справа контрастное вещество в проекции почки и мочевых путей не определяется. При хромоцистоскопии слева моча, окрашенная индигокармином, появилась на 7 мин.

Ваш диагноз? Лечебная тактика? Имеется ли целесообразность в выполнении какого-либо исследования?

Ответ: Анамнез и объективные данные характерны для повреждения правой почки, наличия урогематомы. Налицо признаки кровотечения из почки, что, по-видимому, привело к снижению АД и учащению пульса. Не ясен характер повреждения, в связи с чем показана почечная ангиография. При отсутствии условий для ее выполнения больной подлежит оперативному лечению — люмботомии, ревизии правой почки. Вид операции на почке будет зависеть от степени ее повреждения.
118. Больной 35 лет поступил в клинику по поводу болей в надлобковой области, ишурии. Три часа тому назад, будучи в нетрезвом состоянии, получил удар в надлобковую область. Несмотря на сильные позывы к акту мочеиспускания, после травмы помочиться не может. Положение вынужденное — сидит. Имеется симптом «ваньки-встаньки». При ректальном исследовании определяется нависание передней стенки прямой кишки. В брюшной полости перкуторно определяется свободная жидкость.

Ваш предварительный диагноз? Диагностическая и лечебная тактика?

Ответ: Боли над лоном, ишурия, возникшая после травмы, вынужденное положение больного, наличие симптома «ваньки-встаньки», нависание передней стенки прямой кишки, свободная жидкость в брюшной полости характерны для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Показана ретроградная цистография, которая выявит затекание рентгенконтрастного вещества за пределы мочевого пузыря, что является признаком его разрыва. Больной подлежит срочному оперативному лечению — лапаратомии, ревизии органов брюшной полости, туалету её, ушиванию разрыва мочевого пузыря, эпицистостомии (внебрюшинно), дренированию брюшной полости.
119. У больного клинически и рентгенологически диагностирован внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Какова лечебная тактика?

Ответ: Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря является показанием к операции — цистотомии, ревизии мочевого пузыря, ушиванию разрыва, дренированию мочевого пузыря (эпицистостомия) и околопузырной клетчатки по Буяльскому-Мак-Уортеру или другими способами.
120. Больной 40 лет поступил в клинику по поводу уретроррагии. Час тому назад на стройке упал и ударился промежностью о доску.

Ваш предварительный диагноз? Какие методы обследования показаны?

Ответ: Падение на промежность с последующей уретроррагией позволяют думать о травматическом разрыве мочеиспускательного канала. Необходимо выполнить ретроградную уретрографию.
121. Больной 42 лет находится в травматологическом отделении, куда доставлен 2 часа назад после дорожной травмы в шоковом состоянии. После выведения из шока произведен снимок костей таза, на котором определяется перелом лонной кости слева. Самостоятельно не мочится, пальпируется увеличенный мочевой пузырь, в области наружного отверстия уретры запекшаяся кровь.

Какова диагностическая и лечебная тактика?

Ответ: У больного с переломом костей таза, по-видимому, имеется полный разрыв мочеиспускательного канала. Показана срочная уретрография. При подтверждении диагноза — эпицистостомия, первичный шов уретры, дренирование урогематомы.
122. На прием к врачу мать принесла ребенка с жалобами на боли в области полового члена. Головка полового члена отечна, цианотична из-за ущемления крайней плотью.

Что произошло с ребенком? Какие лечебные мероприятия необходимы?

Ответ: Боли в головке полового члена, ее ущемление, цианотичность указывают на парафимоз. Следует произвести консервативное вправление головки (перевести из парафимоза в фимоз) с последующим назначением ванночек с перманганатом калия. При безуспешности вправления — оперативное лечение (рассечение ущемляющего кольца крайней плоти).