УРОЛОГИЯ. задачи урология ответы. Фонд оценочных средств для проведения государственной итоговой аттестации обучающихся
 Скачать 130.38 Kb.
|
|
Ответ: У больного клиника РП. Для уточнения диагноза необходимо определить уровень ПСА, провести трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование, выполнить экскреторную урографию и нисходящую цистографию. Наиболее достоверным методом диагностики является биопсия простаты. 41. Мать жалуется, что ребенок 5-ти лет мочится во время сна. Объективно и при исследовании мочи патологических изменений не выявлено. Какое название носит такое заболевание? У кого встречается чаще: у мальчиков или у девочек? Каков механизм возникновения? Ответ: У ребенка энурез, который чаще наблюдается у мальчиков. Причинами его возникновения являются: а) нарушение нервно-мышечного равновесия между иннервацией и сокращением детрузора; б) патологические изменения мочеполового тракта; в) эмоциональное и психическое расстройство. 42. Женщина 48 лет, жалуется на то, что теряет мочу при любом напряжении – кашле, поднятии тяжести. В остальном мочеиспускание не нарушено. О каком симптоме идет речь? В чем принципиальное различие между недержанием мочи и неудержанием ее? Ответ: У больной относительное недержание мочи при физическом напряжении. В отличие от неудержания мочи, недержание с позывом к акту мочеиспускания не связано. 43. Дежурному урологу, только что закончившему экстренную операцию, в 2 часа 30 минут из приемного покоя сообщили, что поступил больной с безболевой тотальной гематурией. Какова должна быть тактика уролога, экстренность диагностических и лечебных процедур? Ответ: Тотальная гематурия наблюдается при заболеваниях почек и мочевого пузыря. Наиболее частой причиной тотальной гематурии являются опухоли мочевой системы, простаты. Гематурия, раз возникнув, может в последующем не повторяться. Поэтому в момент гематурии крайне важно выяснить источник кровотечения, чтобы при последующем обследовании акцентировать внимание на пораженном органе. Для выяснения источника кровотечения в момент гематурии абсолютно показана цистоскопия по срочным показаниям. 44. В приемный покой доставлен больной 36 лет с жалобами на острую боль в правой половине живота с иррадиацией в правое бедро. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой. Слабо выражены симптом Пастернацкого и симптомы раздражения брюшины. Поведение больного беспокойное, диагноз не ясен. Какое урологическое обследование позволит установить диагноз? Ответ: Заболевание необходимо дифференцировать между правосторонней почечной коликой и острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Слабовыраженные симптомы раздражения брюшины могут быть следствием пареза кишечника и являться признаками перитонизма. Срочное обследование должно включать общие анализы мочи, крови, обзорную урографию, хромоцистоскопию, УЗИ почек и органов брюшной полости. 45. Больная 27 лет жалуется на острую боль в животе, которая появилась 1 час назад без каких-либо предшествующих симптомов, носит очень резкий характер, локализуется в нижней половине живота справа. Рвоты и тошноты нет. Температура не повышена. Доставлена в приемный покой машиной «скорой помощи». Диагноз при направлении – «острый аппендицит». При осмотре больная не может лежать неподвижно в связи с сильными болями. Указывает точку в правом нижнем квадранте живота как место наибольшей болезненности, но добавляет, что имеется ощущение легкой боли в области правой большой половой губы и правого костовертебрального угла. Ощущает частое желание помочиться, но моча почти не выделяется. При пальпации живота отмечается болезненность в правом нижнем квадрате. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При вагинальном исследовании изменений не обнаружено. Анализ мочи: цвет темно-желтый, рН 6,0, плотность 1020, эритроцитов 20-30 в поле зрения, лейкоцитов 5-10. Позволяют ли данные анамнеза и объективного исследования согласиться с диагнозом направившего учреждения? Почему? Какие исследования надо провести для уточнения диагноза? Ответ: Беспокойное поведение больной, иррадиация боли, частые порывы к акту мочеиспускания, отсутствие симптомов раздражения брюшины, микрогематурия дают основание считать, что у больной почечная колика, вызванная, по-видимому, конкрементом правого мочеточника. Клиническая картина для аппендицита не характерна. Для уточнения диагноза в подобных случаях производят хромоцистоскопию, а также рентгенисследование — обзорную и экскреторную урографию. 46. Больной 44 лет считает себя больным в течение одного года, когда впервые появились боли в левой половине поясницы и живота резкого характера. Боли купировались после приема спазмолитических препаратов и горячей ванны. Месяц назад боли в животе и пояснице прекратились, но начали беспокоить рези при учащенном мочеиспускании, боли иррадиируют в головку полового члена. Струя мочи зачастую прерывистая, в положении стоя мочеиспускание резко затруднено. В положении лежа на боку струя мочи не прерывистая. Периодически отмечается тотальная или терминальная гематурия. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте план обследования и лечения больного в случае его подтверждения. Ответ: У больного мочекаменная болезнь. Камень мочевого пузыря почечного происхождения, так как в анамнезе отмечались приступы левосторонней почечной колики. Для установления окончательного диагноза необходимо произвести обзорную и экскреторную урографию. Диагноз можно подтвердить также путем цистоскопии и ультразвукового исследования. При отсутствии другой патологии в органах мочевой системы показана цистолитотрипсия. 47. В урологический стационар поступила больная 35 лет с жалобами на приступообразные боли в правой поясничной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, частыми позывами к мочеиспусканию. Объективно: общее состояние средней тяжести. При глубокой пальпации определяется болезненность в области правой почки. Симптом Пастернацкого справа положительный. На обзорном снимке мочевых путей на уровне IV поясничного позвонка справа определяется тень, подозрительная на конкремент овальной формы, размером 0,8*0,6 см. Какие дополнительные рентгенологические исследования необходимо произвести,чтобы установить характер выявленной тени? Ответ: Больной необходимо произвести экскреторную урографию, с помощью которой можно выявить, имеет ли отношение данная тень к мочеточнику, который при обтурирующем камне расширен выше места препятствия - «симптом указательного пальца» (Лихтенберга). В связи с нарушением функции почки контрастное вещество появляется в лоханочно-чашечной системе и мочеточнике позже, чем с противоположной стороны. При нечетких данных экскреторной урографии показана катетеризация правого мочеточника с обзорной урографией в двух проекциях. При всё же неясности диагноза может быть произведена ретроградная уретеропиелография тоже в двух проекциях. Совпадение указанной тени с тенью катетера или контрастированного мочеточника на обоих снимках явится достоверным подтверждением наличия камня в правом мочеточнике. 48. Больной 48 лет поступил в клинику с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, выделение крови с мочой. Болен в течение 4 месяцев. Живот мягкий, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Наружные половые органы развиты правильно. Предстательная железа не увеличена, гладкая, эластичная. Срединная бороздка выражена, слизистая прямой кишки над простатой подвижна. На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов в проекции мочевых путей не определяется. Дизурия, протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия. Дважды за время пребывания в клинике отмечена тотальная макрогематурия с бесформенными сгустками крови. Каков источник кровотечения? Какой метод исследования следует произвести? Ответ: Дизурия и макрогематурия с бесформенными сгустками крови наиболее характерны для опухоли мочевого пузыря. Необходимо произвести УЗИ мочевого пузыря, цистоскопию. 49. Дежурному урологу, только окончившему экстренную операцию, в 3 часа ночи сообщили из приемного покоя, что доставлен больной с тотальной гематурией. Гематурия безболевая, возникла впервые. В последние 3 месяца отмечает снижение трудоспособности, отсутствие аппетита, похудание на 4 кг. При объективном исследовании установлено удовлетворительное состояние больного, отсутствие каких – либо патологических изменений. Моча макроскопически умеренно окрашена кровью, имеются единичные червеобразные сгустки. Какой метод исследования следует произвести? Какова срочность выполнения его? Ответ: Тотальная гематурия является абсолютным показанием для проведения экстренной цистоскопии. Экстренность обусловлена тем, что гематурия, раз возникнув, может вскоре прекратиться. Цель исследования — установление источника кровотечения. 50. Больной 32 лет жалуется на острую боль в правой половине живота, тошноту. Дважды отмечалась рвота. Заболел два часа тому назад, когда появилась боль в правой поясничной области,которая вскоре переместилась на соответствующую половину живота. Доставлен в приемный покой. Объективно: температура тела – 36.9С, пульс – 62 в 1 минуту,ритмичный.Правая половина живота отстает в акте дыхания. Симптом Пастернацкого справа слабо положительный. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой подвздошной области.Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание учащено, малыми порциями. О каких заболеваниях можно подумать и почему? Какие исследования следует срочно провести для уточнения диагноза? Ответ: Внезапное начало острой боли в поясничной области и дизурия характерны для почечной колики. В то же время локальная боль в правой подвздошной области не исключает возможности наличия острого аппендицита. Необходимо провести общий анализ крови и мочи.При остром аппендиците характерен нарастающий лейкоцитоз,сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи при почечной колике, как правило, отмечается увеличенное количество в осадке эритроцитов и лейкоцитов (эритроцитурия и лейкоцитурия). С дифференциально-диагностической целью показаны обзорная урография, хромоцистоскопия, УЗИ почек. 51. У больной 32 лет типичная картина правосторонней почечной колики. На обзорной рентгенограмме мочевой системы в проекции нижней трети правого мочеточника определяется тень камня размерами 0,8 * 0,4 см. После инъекции баралгина 5 мл в/в и теплой ванны боли стихли, но через 30 минут возобновились вновь. Произведена блокада круглой связки матки по Лорин-Эпштейну. Боли утихли на короткий срок, а затем возобновились вновь. Больная беспокойна, принимает различные положения, стонет, просит о помощи — что следует предпринять для купирования почечной колики? Ответ: почечная колика у больной обусловлена нарушением оттока мочи из правой почки и повышением внутрипочечного давления. Причиной тому является камень в нижней трети мочеточника. Учитывая малую эффективность ранее проведенных мероприятий, показана катетеризация правого мочеточника с проведением клюва катетера проксимальнее конкремента. Восстановленный отток мочи из почки и снижение внутрипочечного давления позволит купировать приступ почечной колики. 52. У больной 44 лет, страдающей камнем нижней трети левого мочеточника, 6 часов назад возник приступ левосторонней почечной колики, повысилась температура тела до 38,4 °С, был потрясающий озноб. Живот болезнен в левом подреберье, пальпируется болезненный нижний полюс левой почки. На обзорной рентгенограмме мочевой системы в проекции юкставезикального отдела левого мочеточника определяется тень конкремента размерами 0,5 * 0,4 см. — какой консервативный метод лечения позволит надеяться на купирование острого пиелонефрита? Ответ: так как у больной имеется нарушение оттока мочи из левой почки, острый пиелонефрит является вторичным. Назначение антибактериальной терапии при не восстановленном оттоке мочи может повлечь массовую гибель микробов и поступление эндотоксинов в общий ток крови через форникальные вены. При этом может развиться бактериотоксический шок, создающий непосредственную угрозу для жизни больной. Малый срок заболевания (6 часов) позволяет надеяться, что у больной серозная фаза пиелонефрита и восстановление оттока мочи из почки в сочетании с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией приведут к регрессии воспалительных изменений в почечной ткани. Поэтому больной показана катетеризация лоханки левой почки с последующим назначением антибиотиков и проведением дезинтоксикационной терапии. Более оптимальным вариантом является производство ЧПНС слева с последующей уретеролитоэкстракцией или – трипсией. 53. Больной 65 лет жалуется на позывы к мочеиспусканию при ходьбе и тряской езде. Иногда происходит прерывание струи мочи при мочеиспускании. — ваш предположительный диагноз? — какие исследования предлагаете провести для уточнения диагноза? — какую терапию предлагаете? Ответ: можно предполагать камень мочевого пузыря. Для уточнения диагноза целесообразны пальцевое ректальное исследование, УЗИ, цистоскопия и рентгенография таза. Они позволят выявить рентгенопозитивный или рентгенонегативный конкремент, установить наличие гиперплазии простаты или другое препятствие к оттоку мочи. При обнаружении камня мочевого пузыря показана цистолитотрипсия, при сочетании его с гиперплазией простаты или склерозом шейки мочевого пузыря — цистолитотомия с аденомэктомией или клиновидной резекцией шейки мочевого пузыря, так как эти заболевания, вызывая затруднение мочеиспускания, способствуют камнеобразованию. 54. У больной 37 лет внезапно возникла острая боль в правой поясничной области, иррадиирующая в бедро. Поведение беспокойное, мочеиспускание учащенное. В анализе мочи свежие эритроциты. — ваш предположительный диагноз? — какие исследования предлагаете провести для уточнения диагноза? — какую терапию предлагаете? Ответ: почечная колика справа. Для уточнения диагноза целесообразно ультразвуковое исследование и обзорный снимок мочевых путей, хромоцистоскопия. При УЗИ будет обнаружен камень в почке, дилатация чашечно-лоханочной системы, дилатация вышележащих мочевых путей при камне мочеточника; на обзорном снимке мочевой системы в проекции почки или мочеточника справа может быть обнаружен ренгенпозитивный конкремент; при хромоцистоскопии будет запаздывание или отсутствие выделения раствора индигокармина из устья правого мочеточника. Необходима экскреторная урография. При подтверждении диагноза показаны горячая ванна, внутривенное или внутримышечное введение 5 мл баралгина, блокада по Лорин-Эпштейну. Не исключена необходимость катетеризации лоханки правой почки. 55. У больной 40 лет в течение 3 дней имеется боль в пояснице слева, сопровождающаяся повышением температуры тела до 39-40° С, с ознобами, пиурией. Из анамнеза известно, что год назад был обнаружен камень верхней трети левого мочеточника размером 1,5*1,0 см. Предлагали оперативное лечение, от которого больная отказалась. — ваш предположительный диагноз? — какие исследования предлагаете провести для уточнения диагноза? — какую терапию предлагаете? Ответ: острый обтурационный левосторонний калькулезный пиелонефрит. Для уточнения диагноза необходимы УЗИ почек, обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография. При подтверждении диагноза показана срочная операция — уретеролитотомия, декапсуляция почки, нефростомия слева с последующей противовоспалительной терапией. Эндоскопические операции (ЧПНС с последующей чрескожной уретеролитотрипсией) опасны в силу давности заболевания и необходимости ревизии левой почки. 56. Больная 30 лет доставлена в приёмный покой с типичным приступом почечной колики справа. После введения спазмолитических препаратов колика купирована, больная отпущена домой с рекомендацией наблюдаться у уролога. Через неделю в поликлинике произведено рентгенобследование. На обзорной урограмме справа на уровне V поясничного позвонка имеется тень размерами 0,5×0,3 см подозрительная на конкремент. На экскреторной урограмме слева почка и мочеточник не изменены. Справа минимальное нарушение функции почки и незначительное расширение мочеточника над тенью конкремента. Каков диагноз? Укажите варианты лечения, которые могут быть применены в данной ситуации. Ответ: Мочекаменная болезнь, камень правого мочеточника. Принимая во внимание небольшие размеры камня, лечение должно быть консервативным, направленным на отхождение конкремента: усиленный питьевой режим, «водные удары», отвары мочегонных трав, спазмолитические средства, ависан, цистенал, уролесан, электростимуляция мочеточника, ЛФК. В случае неотхождения конкремента – уретеролитоэкстракция, либо контактная уретеролитотрипсия. 57. У больного клинические признаки, характерные для мочекаменной болезни, периодически отмечает макрогематурию, особенно после физического напряжения, тряской езды, длительной ходьбы. На обзорном снимке мочевой системы теней, подозрительных на конкремент, не выявлено. Каков план обследования с целью выявления рентгенонегативных камней? Какова при этом роль радиоизотопных и ультразвуковых методов исследования? Ответ: Необходимо произвести цистоскопию, так как причиной гематурии может быть патология мочевого пузыря (камень, опухоль). Рентгенологическое исследование должно включать экскреторную урографию, при необходимости – ретроградную уретеропиелографию с кислородом (пневмопиелографию). Радиоизотопные методы исследования дадут представление о раздельной функции почек. УЗИ почек позволит установить локализацию и размеры конкремента. 58. У больной 55 лет при обследовании выявлен коралловидный камень левой почки. При хромоцистоскопии индигокармин из левого устья мочеточника не выделился, видно выделение из него густого гноя. На экскреторных урограммах контрастное вещество в проекции левой почки отсутствует. Справа функция почки не изменена. На радионуклидной ренограмме: справа – васкуляризация, секреция и экскреция не нарушены, слева – «немая» почка. Какова лечебная тактика? Ответ: У больной выявлен коралловидный камень нефункционирующей левой почки, калькулёзный пионефроз. Функция правой почки не нарушена. Для устранения источника инфекции и интоксикации показана нефрэктомия слева. |