Стоматология, педиатрия. Фонд оценочных средств для проведения текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине стоматология по специальности 31. 05. 02 педиатрия
 Скачать 276 Kb.
|
|
Задача 23. Больной, 38 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в левой щечной области, резкую болезненность при попытке открыть рот, при жевании, повышение температуры тела до 38,0°С. Три дня назад во время еды прикусил щеку слева, после чего появилась припухлость, постепенно увеличивалась. Объективно: в левой щечной области пальпируется резко болезненный воспалительный инфильтрат, занимающий всю область с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, ограниченно собирается в складку. Коллатеральный отек распространяется на подглазничную, височную, околоушно-жевательную области слева, верхнюю губу. Открывание рта резко болезненно до 3,0-3,5 см. Поднижнечелюстные лимфоузлы слева увеличены, болезненны. Слизистая оболочка левой щеки гиперемирована, отечна, спаяна с подлежащими тканями. По линии смыкания зубов слева определяется раневая поверхность с размозженными краями, заполненная некротическими массами, резко болезненная. На слизистой оболочке обеих щек имеются участки гиперкератоза, не возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки с нечеткими контурами, неравномерной интенсивности, не снимающиеся при поскабливании. Полость рта не санирована, имеется большое количество наддесневых и поддесневых зубных отложений. 1. Поставьте диагноз. 2. Определите план обследования и лечения. 3. Укажите признаки, несущественные для данного заболевания, дайте им объяснение. Задача 24. Больная, 37 лет, обратилась с жалобами на наличие в правой щечной области болезненной припухлости. Боль усиливается при открывании рта, во время приема пищи, при разговоре. Отмечается резкая асимметрия лица, гиперемия кожи правой щеки, общая слабость, недомогание, незначительное повышение температуры тела. 1. Составьте план обследования больной. 2. Какие сведения, которые необходимо получить, будут наиболее важными для постановки диагноза? 3. Какие заболевания можно предположить при наличии вышеперечисленных жалоб? 4. Как будет зависеть лечебная тактика от установленного диагноза? Задача 25. Больная, 53 лет, обратилась с жалобами на наличие болезненной припухлости в левой щечной области, ограниченное открывание рта. Из анамнеза выявлено, что больная в течение четырех лет находится на диспансерном наблюдении и лечении у стоматолога по поводу хронического двустороннего паренхиматозного паротита. Около двух месяцев назад находились на лечении в стоматологическом стационаре по поводу флегмоны левой щечной области. Произведено вскрытие флегмоны, получен гной. Зубы не удалялись. Около трех недель назад вновь появилось уплотнение и припухлость в нижних отделах левой щечной области. В течение нескольких дней боли отсутствовали, затем появилась незначительная болезненность. Четыре дня назад боли усилились, появилась гиперемия кожи. Объективно: в нижних отделах левой щечной области определяется обширный воспалительный инфильтрат, размером 5,0x7,0 см с нечеткими границами, слабо болезненный. Кожа над ним слабо гиперемирована, синюшна, в складку не собирается. В левой поднижнечелюстной области пальпируется увеличенный, подвижный, слабо болезненный лимфатический узел. Открывание рта ограничено за счет болезненности, однако постепенно удалось открыть рот полностью. Слизистая оболочка левой щеки отечна, цианотична. Из левого стенонова протока слюна не выделяется. Из правого стенонова протока выделяется в небольшом количестве с хлопьями. 1. Каких сведений не достает для постановки диагноза? 2. Какие заболевания Вы можете предположить? 3. В чем ошибка врачей, ранее лечивших больную? 4. Какие сведения являются несущественными для постановки основного диагноза? Задача 26. Больной, 33 лет, обратился с жалобами на наличие разлитой, резко болезненной припухлости правой половины лица, невозможность открывания рта, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,5-39,0°С. Из анамнеза выявлено, что четыре дня назад был избит неизвестными у подъезда своего дома. Сознание не терял, тошноты, рвоты не было. Удар пришелся в правую половину нижней челюсти. Два дня назад боли усилились, появилось ограничение открывания рта, недомогание, затем озноб. Симптомы нарастали. Обратился в травматологический пункт, направлен в отделение челюстно-лицевой хирургии. Объективно: в правой околоушно-жевательной области определяется разлитой, без четких границ воспалительный инфильтрат, занимающий всю область, резко болезненный, в глубине - флюктуация. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. Открывание рта невозможно, определяются лишь незначительные боковые движения нижней челюсти. В поднижнечелюстной и позадичелюстной областях справа пальпируются увеличенные болезненные лимфоузлы. Выражен коллатеральный отек, распространяющийся на всю правую половину лица. В полости рта: отек слизистой оболочки задних отделов щечной и ретромолярной областей справа. Коронковые части зубов 48, 47 значительно разрушены. Перкуссия безболезненна. При рентгенологическом исследовании данных за перелом нижней челюсти не определяется, в области верхушек корней зубов 48, 47 имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами, размером 0,2-0,3 см. 1. Поставьте диагноз. 2. Укажите, что послужило причиной развития воспалительного процесса? 3. Составьте план лечения, опишите методику оперативного вмешательства. Задача 27. Больной, 39 лет, поступил с жалобами на наличие незначительной болезненной припухлости в нижних отделах околоушно-жевательной области слева, постоянные ноющие боли в области нижней челюсти слева, усиливающиеся при жевании, ограничение открывания рта. Также беспокоит хруст и неприятные ощущения в области височно-нижнечелюстного сустава, больше слева. Из анамнеза выявлено, что четыре года назад лечился по поводу двустороннего травматического вывиха височно-нижнечелюстного сустава. После этого, через полгода появился хруст и щелканье в суставе. Время от времени возникали неприятные ощущения, чувство дискомфорта, а иногда и незначительные боли в области сустава слева. Неделю назад перенес «на ногах» простудное заболевание, после чего два дня назад обратил внимание на возникшее и впоследствии прогрессирующее ограничение открывания рта. Сутки назад появились боли и припухлость в области нижней челюсти слева. Обратился к врачу. Объективно: в нижних отделах околоушно-жевательной области определяется отек мягких тканей, в глубине которого пальпируется болезненный инфильтрат 3,0x4,0 см. Кожа в этой области в цвете не изменена, собирается в складку. Открывание рта до 1,0 см, болезненное в области ветви нижней челюсти слева. При боковых движениях нижней челюсти в области височно-нижнечелюстного сустава определяется хруст, больше выраженный слева. При внутриротовом осмотре: зуб 38 отсутствует. Слизистая оболочка задних отделов щечной области, ретромолярной области, латерального ската крыловидно-челюстной складки в нижних отделах слева отечна. Болезненна пальпация кнаружи от переднего края ветви нижней челюсти в нижних отделах. При рентгенологическом исследовании тела и ветви нижней челюсти слева определяется зуб 38 - ретинированный и дистопированный, вокруг которого определяется разрежение костной ткани с четкими контурами округлой формы, размером 2,0x3,0 см. 1. Поставьте диагноз. 2. Составьте план лечения, укажите особенности лечения. 3. Опишите методику оперативного вмешательства по поводу вскрытия гнойного очага. 4. Укажите несущественные для данного заболевания признаки и укажите с чем они связаны. Задача 28. Больной, 25 лет, повторно поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с жалобами на резкое ограничение открывания рта, наличие болезненной припухлости в правой околоушно-жевательной области, боли в области угла нижней челюсти справа при накусывании, повышение температуры тела до 38,0°С, общую слабость, недомогание, озноб. Полтора месяца назад впервые обратился в клинику, где был поставлен диагноз: перелом нижней челюсти в области угла справа без смещения. Была проведена бимаксилярная иммобилизация шинами Тигерштедта с зацепными петлями. Интактный зуб 48 решено из линии перелома не удалять во избежание смещения фрагментов. Течение заболевания гладкое, однако, семь дней назад появилась припухлость, а затем и боли в правой околоушно-жевательной области. Симптомы нарастали. Повторно обратился в клинику. Объективно: в правой околоушно-жевательной области пальпируется болезненный инфильтрат, размером 5,0x7,0 см с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, истончена, не собирается в складку. Определяется обширный очаг флюктуации. Коллатеральный отек выражен незначительно. Открывание рта до 0,5 см, болезненное. Патологической подвижности фрагментов определить не удалось из-за наличия инфильтрации тканей. 1. Каких данных не достает для постановки окончательного диагноза? 2. Поставьте предварительный диагноз, наметете план обследования и лечения. Задача 29. Больному, 32 лет, в общехирургическом отделении областной больницы три недели назад произведено вскрытие флегмоны околоушно-жевательной области слева, получено большое количество гноя. Однако, в послеоперационном периоде заживление вялое, рана мало заполняется грануляциями. Не прекращается выделение серозно-гнойного отделяемого. Температура тела держится на уровне субфебрильных цифр. Выраженная воспалительная контрактура нижней челюсти слева. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде у больного развились слабо выраженные симптомы пареза мимической мускулатуры слева. Направлен в отделение челюстно-лицевой хирургии. При осмотре определяется выраженная слабо болезненная инфильтрация мягких тканей левой околоушно-жевательной области. В области разреза рана частично эпителизировалась, в двух местах выбухают синюшные мелкозернистые грануляции, в области которых при надавливании на инфильтрат выделяется серозно-гнойное отделяемое. 1. Перечислите причины, которые могли привести к развитию вялого, затяжного течения раневого процесса. 2. Составьте план обследования больного. 3. Перечислите наиболее важные клинические симптомы, на основании которых ставится диагноз: «флегмона околоушно-жевательной области слева». 4. Укажите несущественные для данного заболевания признаки и объясните, с чем они могут быть связаны. Задача 30. Больная, 39 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в правой поднижнечелюстной области, ограниченное болезненное открывание рта, боли в зубе 45, усиливающиеся при накусывании, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,0°С. Зуб 45 заболел 10 дней назад. Беспокоили постоянные ноющие боли, усиливающиеся при накусывании, к врачу не обращалась. Два дня назад появилась и начала быстро увеличиваться болезненная припухлость в правой поднижнечелюстной области. При этом боли в зубе 45 несколько уменьшились. Обратилась к врачу. Объективно: в правой поднижнечелюстной области пальпируется резко болезненный разлитой воспалительный инфильтрат, занимающий всю область. Кожа над ним гиперемирована, не собирается в складку. Определяется незначительный участок флюктуации в центре инфильтрата. Коллатеральный отек распространяется на позадичелюстную, нижние отделы щечной области, верхние отделы шеи справа, а также подподбородочную область. Открывание рта 1,0-1,5 см, болезненное. В полости рта слизистая оболочка челюстно-язычного желобка и подъязычной области справа отечна, пальпация безболезненна, боли иррадиируют в поднижнечелюстную область. В коронковой части зуба 45 имеется глубокая кариозная полость, безболезненная при зондировании. Перкуссия болезненная. При рентгенологическом исследовании в области верхушек корней зуба 45 определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами. Зуб ранее лечен, каналы запломбированы не полностью. 1. Поставьте диагноз. 2. Опишите методику оперативного вмешательства. 3. Укажите анатомические границы поднижнечелюстной области. Задача 31. Больной, 25 лет, впервые поступил в клинику 10 дней назад. Был поставлен диагноз: перелом нижней челюсти слева в области зуба 35 со смещением. Произведено удаление зуба 35 из линии перелома, наложены бимаксилярные проволочные шины с зацепными петлями, резиновая тяга. Назначена противовоспалительная терапия. Больной направлен на амбулаторное наблюдение и лечение. Однако, назначения не выполнял, на второй день самостоятельно снял резиновую тягу. Повторно поступил с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в левой поднижнечелюстной области, выделение гноя через лунку удаленного зуба 35, незначительные боли при глотании, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,0-38,5°С. При осмотре в правой поднижнечелюстной области пальпируется резко болезненный воспалительный инфильтрат, разлитой, 10,0x7,0 см. Кожа над ним гиперемирована, ограниченно собирается в складку. В глубине инфильтрата нечетко определяется симптом флюктуации. Умеренно выражен коллатеральный отек. Открывание рта ограничено до 0,5 см, болезненно. Сохраняется диагностированное при первом обращении онемение тканей губы, кожи подбородка слева. Проволочные шины фиксированы хорошо. Лунка удаленного зуба 35 содержит гнойное отделяемое. Отмечается наличие отека слизистой оболочки дна полости рта слева и отсутствие инфильтрации. При рентгенологическом исследовании тела и ветви нижней челюсти слева определяется тень линии перелома, проходящая через лунку удаленного зуба 35. Положение фрагментов удовлетворительное. Патологических изменений костной ткани не выявлено. 1. Поставьте диагноз, составьте план лечения. 2. Укажите, с чем может быть связано развитие воспалительного процесса. 3. Укажите признаки, несущественные для диагностики вторичного воспалительного процесса. Задача 32. Больной, 46 лет, обратился с жалобами на наличие разлитой, резко болезненной припухлости в подподбородочной области, ограниченное, болезненное открывание рта, общую слабость, повышение температуры тела до 37,5-38,0°С. Из анамнеза выявлено, что в течение полугода больной обращал внимание на наличие безболезненного опухолевидного образования, размером около 1,5x1,5 см в диаметре в подподбородочной области. После перенесенного неделю назад простудного заболевания новообразование стало увеличиваться, появилась болезненность. Постепенно сформировалась разлитая, резко болезненная припухлость. Обратился к стоматологу по месту жительства. Направлен в отделение челюстно-лицевой хирургии, где поставлен диагноз: флегмона подподбородочной области. 1. На основании каких клинических симптомов поставлен такой диагноз? 2. Каких сведений не достает для постановки достоверного диагноза? 3. Что могло послужить причиной развития флегмоны? 4. Составьте план лечения в зависимости от возможного полного диагноза? Задача 33. Больному, 52 лет, две недели назад в поликлинике по месту жительства произведено удаление зубов 41, 31 по поводу хронического пародонтита III-IV степеней. Больной также обратил внимание врача на припухлость в подподбородочной области. Поставлен диагноз: хронический лимфаденит. Лечение не проводилось. Неделю назад припухлость начала увеличиваться, появилась болезненность. Была назначена противовоспалительная терапия, однако улучшения не последовало. Симптомы нарастали. Направлен на консультацию и лечение в отделение челюстно-лицевой хирургии. При осмотре обнаружен резко болезненный инфильтрат в подподбородочной области. Лунки ранее удаленных зубов 41, 31 заполнены организующимися кровяными сгустками. Пальпация в этой области безболезненная. При рентгенологическом исследовании обнаружены участки резорбции костной ткани и костные карманы в области зубов 47, 46. 36. Также обнаружены ретенированные и дистопированные зубы 48, 38, располагающиеся в области ветвей нижней челюсти справа и слева. Патологических изменений в области лунок удаленных зубов 41, 31 не обнаружено. 1. Каких сведений не достает для постановки диагноза? 2. Какие заболевания (патологические состояния) можно предположить? 3. Какова тактика лечения в зависимости от возможного диагноза? 4. Какие сведения являются несущественными для данного заболевания? Задача 34. Больной, 24 лет, обратился в клинику с жалобами на умеренно выраженные боли в области нижней челюсти справа в покое, которые резко усиливаются при попытке открыть рот, при глотании. Открывание рта резко ограничено. Из анамнеза выявлено, что с момента начала прорезывания зуба 48 (около 6 лет) неоднократно развивался перикоронит. Трижды в поликлинике по месту жительства производилось рассечение нависающей слизистой оболочки над коронковой частью зуба 48. Зуб сохранялся. Четыре дня назад после переохлаждения вновь возникло воспаление в области зуба 48, однако боли усиливались, присоединилось ограничение открывания рта, боли при глотании. Объективно: температура тела - 37,8°С, в правой поднижнечелюстной области пальпируется увеличенный, резко болезненный, ограничено подвижный лимфатический узел. Открывание рта до 1,0 см, резко болезненное. После проведения анестезии по Егорову удалось полностью открыть рот. Зуб 48 - прорезывается передним щечным бугром. Слизистая оболочка над ним и в ретромолярной области резко гиперемирована, отечна, резко болезненна. Из-под нее выделяется гной. Слизистая оболочка крыловидно-челюстной складки справа гиперемирована, отечна, выбухает к центральной линии. При пальпации в области крыловидно-челюстного пространства пальпируется резко болезненный воспалительный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании тела и ветви нижней челюсти справа отмечается тень зуба 48, который ретенирован, дистопирован, со сформировавшимися корнями. 1. Поставьте диагноз, обоснуйте свое решение. 2. Составьте план лечения. 3. Опишите методику оперативного лечения. Задача 35. Больная, 47 лет, поступила в клинику с жалобами на незначительную припухлость в правой поднижнечелюстной области, резкие боли в нижней челюсти и в горле справа, невозможность открывания рта. Резко болезненно глотание, причем жидкую пищу проглатывать труднее, чем твердую. Беспокоят также незначительные боли и ощущение тяжести в области верхней челюсти справа, заложенность носа больше справа, общая слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,0°С. Три дня назад простудилась, тогда же появились умеренные боли в горле, усиливающиеся при глотании. Терапевт районной поликлиники поставил диагноз ОРВИ, выдал больничный лист, назначил прогревания, полоскания, витаминотерапию. Со вчерашнего дня боли резко усилились, появилась и развивалось ограничение открывания рта, нарастали симптомы интоксикации. Бригадой «скорой помощи» доставлена в стоматологическое отделение дежурной клиники. При осмотре отмечается умеренно выраженный отек в поднижнечелюстной и позадичелюстной областях. Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены, резко болезненны. При заведении пальцев врача позади ветви нижней челюсти справа отмечается резкая болезненность. Челюсти сомкнуты, открывание рта отсутствует. Осмотреть полость рта удалось только после блокады двигательных ветвей тройничного нерва справа по Егорову. Полость рта не санирована, имеются множественные кариозные полости. Слизистая оболочка крыловидно-челюстной складки, небной занавески, боковой стенки глотки справа резко отечна, гиперемирована, выбухает до центральной линии. При пальпации определяется обширный, резко болезненный воспалительный инфильтрат, локализующийся в области крыловидно-челюстного пространства и боковой стенки глотки справа. При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное затемнение правой верхнечелюстной пазухи и очаги разрежения костной ткани у верхушек корней. 1. Поставьте диагноз, укажите, что, по Вашему мнению, явилось причиной развития острого воспалительного процесса. 2. Составьте план лечения, укажите особенности оперативного вмешательства. 3. Укажите несущественные для данного заболевания признаки, с чем они связаны? Задача 36. Больной, 70 лет, с жалобами на наличие постоянных ноющих болей в области нижней челюсти справа, в горле слева, ограничение открывания рта, осмотрен стоматологом. При осмотре обнаружена инфильтрация тканей в области крыловидно-челюстного пространства слева, пальпация болезненна. Слизистая оболочка над инфильтратом несколько гиперемирована, синюшна, рыхлая. Открывание рта до 1,5-2,0 см с трудом. В полости рта имеются множественные корни разрушенных зубов. На слизистой оболочке щек, крыловидно-челюстных складок обширные участки веррукозной лейкоплакии (эрозивно-язвенная форма). В том числе и на слизистой оболочке крыловидно-челюстной складки слева, на медиальном ее скате - язвенная поверхность 1,0x1,5 см с рыхлыми подрытыми краями, дно которой заполнено некротическим налетом. 1. Каких сведений не достает для постановки предварительного диагноза? 2. Какие заболевания (патологические состояния) можно предположить в данном случае? 3. Какова тактика Ваших действий в зависимости от возможного диагноза? Задача 37. В отделение челюстно-лицевой хирургии поступила больная, 42 лет, с жалобами на постоянные ноющие боли в горле справа, резко усиливающиеся при глотании, резкое ограничение открывания рта, общую слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до 38,5°С. При осмотре обнаружен воспалительный инфильтрат, резко болезненный в области боковой стенки глотки справа. Слизистая оболочка над ним гиперемирована, отечна. Коронковая часть зуба 48 разрушена на 2/3, перкуссия болезненна. Кроме того, внимание врачей было обращено на наличие безболезненного, подвижного опухолевидного образования с четкими контурами, мягко-эластической консистенции в толще правой щеки. Больная сообщила, что два года назад ей был поставлен диагноз: липома правой щечной области, но от предложенного оперативного лечения она воздерживалась. После проведенного обследования больной был поставлен диагноз: абсцесс окологлоточного пространства. Произведено удаление зуба 48, абсцесс вскрыт внутриротовым путем, получен гной. Больная, госпитализирована. Однако, после проведенного вмешательства состояние больной продолжало ухудшаться, явления воспаления нарастали. Через несколько часов диагноз был изменен: флегмона крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства справа. Произведено повторное оперативное вмешательство внеротовым доступом. Получено большое количество гнойного отделяемого. После этого состояние больной начало ухудшаться. 1. Почему после первого оперативного вмешательства состояние больной продолжало ухудшаться? 2. Как могло повлиять наличие липомы щечной области на тактику оперативного и консервативного лечения? 3. Опишите методику вскрытия флегмоны внеротовым доступом. Задача 38. Больной, 35 лет, поступил с жалобами на резкие боли в языке, трудность в разговоре, невозможность глотания, пережевывания пищи. Также отмечает появление небольшой припухлости в верхних отделах шеи. Три дня назад травмировал язык в задней трети рыбной костью. Кость была удалена ЛОР-врачом, отпущен домой. После этого боли усилились, появилось ощущение увеличения языка в объеме. Вновь обратился к ЛОР-врачу, однако после осмотра направлен к стоматологу. Объективно: рот полуоткрыт, вытекает слюна. Определяется отечность задних отделов подподбородочной области и верхних передних отделов шеи. При глубокой пальпации определяется резко болезненный инфильтрат над подъязычной костью. Язык увеличен в объеме, отечен, обложен сероватым налетом. Движения языка кпереди резко болезненны. Резкая болезненность определяется также при надавливании на язык сверху вниз, особенно в задней трети. Слизистая оболочка челюстно-язычных желобков с обеих сторон и подъязычной области отечна, выбухает. При пальпации в области корня языка отмечается обширный, резко болезненный воспалительный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании патологических изменений костной ткани не выявлено. 1. Поставьте диагноз, составьте план лечения. 2. Опишите методику оперативного вмешательства. 3. Какие вмешательства необходимо дополнительно провести во избежание развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Задача 39. Больной, 45 лет, обратился с жалобами на боли в области корня языка, усиливающиеся при глотании, разговоре, приеме пищи. Боли появились 4 дня назад, их появление ни с чем не связывает, постепенно нарастали. Из анамнеза выявлено, что полгода назад проводилось оперативное вмешательство по поводу удаления кисты корня языка. Сразу после операции обратил внимание на онемение передних двух третей языка слева, которое неизменно сохранялось около трех месяцев. В течение последнего времени чувствительность стала медленно восстанавливаться. Объективно: в правой поднижнечелюстной области определяется увеличенный, болезненный, спаянный с окружающими тканями лимфоузел. Открывание рта в полном объеме, болезненное. Язык отечен больше в задней трети, выдвижение его из полости рта резко болезненно. Слизистая оболочка языка в задней трети спинки и боковых поверхностей языка гиперемирована. Слизистая оболочка дна полости рта отечна, обычной окраски. Вертикальное надавливание на область корня языка резко болезненно. В области корня пальпируется воспалительный инфильтрат 3,0x4,0 см. Полость рта санирована. 1. Поставьте диагноз, укажите, с чем может быть связано развитие воспалительного процесса. 2. Составьте план лечения. 3. Укажите признаки, несущественные для данного заболевания. 4. С чем они могут быть связаны? Задача 40. Больная, 60 лет, обратилась к стоматологу в районную поликлинику с жалобами на боли в языке, усиливающиеся при приеме пищи, при разговоре, припухлость языка. Данные жалобы появились после того, как два дня назад больная прикусила язык. Самостоятельно применяла теплые содовые ротовые ванночки, однако симптомы нарастали. После осмотра стоматолог поставил диагноз: абсцесс передней трети языка справа. Кроме того, обращено внимание на наличие у больной деформации нижней челюсти на уровне зуба 41 за счет вздутия. Пальпация безболезненна, слизистая оболочка в цвете не изменена. В зубе 42 - глубокая кариозная полость, безболезненная при зондировании. Перкуссия зуба 42 безболезненная. 1. На основании каких клинических симптомов поставлен данный диагноз? С чем связано абсцедирование? 2. Какова методика оперативного лечения абсцесса данной локализации? 3. Укажите несущественные для данного заболевания признаки. С чем они могут быть связаны? Какова дальнейшая тактика врача? Задача 41. Больной, 47 лет, находится на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: флегмона височной области справа, подвисочной и крылонебной ямок справа. Поступил в состоянии средней тяжести пять дней назад. При поступлении произведено удаление причинных зубов 48, 47. Флегмона вскрыта наружным и внутриротовым доступами, создана контрапертура. Назначена противовоспалительная, симптоматическая физиотерапия. За истекшие сутки состояние больного не улучшилось, в течение последних суток наметилась тенденция к ухудшению. Воспалительный инфильтрат стал менее болезненным, еще более уплотнился. Обнаружено, что наметилась тенденция к появлению инфильтрации тканей в области крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств. Явления гнойно-резорбтивной лихорадки нарастают, симптомы интоксикации нарастают. Температура тела в течение суток колеблется от 38,0°С до 39,5°С, беспокоит общая сильная слабость, озноб. Отмечаются нарушения работы кишечника: диарея. СОЭ - 40 мм/ч. 1. Развитие какого патологического состояния можно предположить и почему? 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3. Составьте план лечения. Задача 42. Больной, 52 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии в тяжелом состоянии с жалобами на невозможность глотания, открывания рта, нарастающее состояние удушья, значительные затруднения при разговоре. Объективно определяется разлитой, резко болезненный, воспалительный инфильтрат, занимающий подподбородочную, обе поднижнечелюстные области, распространяющийся на корень языка, верхние отделы передней поверхности шеи. Диагностирована флегмона дна полости рта. Произведено вскрытие флегмоны, удалены зубы 46,45, 37 по поводу хронического периодонтита. Наложена трахеостома. На следующий день после операции на фоне назначенного медикаментозного лечения состояние больного стало ухудшаться. Больной находится в заторможенном состоянии, также предъявляет жало¬бы на коликообразные боли в поясничной области, в области правого подреберья. Кожа бледная, желтушного цвета, лицо покрыто холодным потом. Температура тела 40,0°С, пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Симптом «поколачивания» резко положителен, печень выступает из-под реберной дуги на 2,0 см, резко болезненна. Отмечается анемия, СОЭ - 55 мм/час, гипопротеинемия. В моче определяется высокое содержание белка и лейкоцитов. 1. Поставьте диагноз. 2. Какие исследования необходимо дополнительно провести для подтверждения диагноза? 3. Какие факторы способствуют развитию данного состояния при условии адекватного вскрытия гнойных очагов и полноценного дренирования? Задача 43. Больной, 55 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: флегмона дна полости рта с распространением гнойного процесса на крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства слева. При поступлении флегмона вскрыта, гнойные полости дренированы, удалены причинные зубы 35, 36. Назначена массивная антибактериальная инфузионная терапия. В течение последующих нескольких часов состояние больного оставалось тяжелым. Появилась одышка, влажный кашель с выделением мокроты. Наложена трахеостома. Температура приняла интермитирующий характер. Сознание затуманено. Нарастала дыхательная недостаточность. Постепенно началось снижение артериального давления до 80/50 мм рт. ст. на фоне учащения и ослабления пульса до 150 ударов в минуту. 1. Развитие какого осложнения можно предположить у данного больного? 2. Ваша дальнейшая тактика. 3. Определите основные направления лечебных мероприятий. Задача 44. Больной, 38 лет, находится на лечении в отделение челюстно-лицевой хирургии в течение недели с диагнозом: флегмона дна полости рта. В течение первых трех суток после проводимого лечения состояние больного незначительно улучшилось, затем вновь стало ухудшаться. Отмечалось распространение воспалительного процесса на передне-боковую поверхность шеи. В настоящее время состояние больного тяжелое. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, землистого оттенка. На коже тела имеется множество гнойничков. Больной находится в коматозном состоянии. При пальпации определяется резкая болезненность в области печени и правого тазобедренного сустава. Тоны сердца приглушены. 1. Поставьте диагноз, проведите его обоснование. 2. Каких сведений не достает для уточнения диагноза? 3. Составьте план лечебных мероприятий. Задача 45. Больной, 25 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с жалобами на наличие резко болезненной припухлости под нижней челюстью, боли при глотании, разговоре, невозможность открывания рта, слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,0° С. После проведенного обследования поставлен диагноз: флегмона дна полости рта. Удалены причинные зубы 36, 37, флегмона вскрыта, получено большое количество гнойного отделяемого. Клетчаточные пространства дренированы. Наложена трахеостома. В течение первых суток после операции состояние больного несколько улучшилось, но затем вновь стало резко ухудшаться. Отмечено появление загрудинной боли. Положение больного вынужденное - сидит с опущенной к груди головой. Повысилась температура тела до 40,0°С, симптомы интоксикации нарастают. При попытке перемены положения тела боли за грудиной усиливаются. Боли за грудиной также усиливаются при поколачивании по ней и при запрокидывании головы. Кожа в области яремной вырезки отечна, пальпация болезненна, определяется крепитация. При вдохе наблюдается втягивание в области яремной впадины. Через некоторое время у больного отмечалось постоянное покашливание, нарастала одышка. Рентгенологическое исследование позволило выявить изменение контуров верхнего средостения и наличие выпуклых теней округлой формы в области верхнего средостения. 1. Чем можно объяснить ухудшение состояния больного? 2. Поставьте диагноз. 3. Укажите точную локализацию вторичного воспалительного процесса. 4. План Ваших действий. Задача 46. Больному, 38 лет, два дня назад произведено вскрытие флегмоны правой подвисочной и крылонебной ямок. Несмотря на проведенное вмешательство, дренирование и медикаментозную терапию состояние больного не улучшалось, усилились боли в горле, особенно при глотании. Около суток назад после осмотра обнаружен резко болезненный воспалительный инфильтрат в области правой боковой и задней стенки глотки. Инфильтрат вскрыт наружным доступом, однако состояние больного продолжало ухудшаться, температура тела повысилась до 40,0°С, пульс 130-150 ударов в минуту, аритмичен, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление в пределах нормальных цифр. Больной угнетен, апатичен, жалуется дополнительно на пульсирующую боль в груди, которая иррадиирует в межлопаточную область и усиливается при надавливании на отростки грудных позвонков. Боль также усиливается при попытке проглотить пищу. Обнаружена ригидность длинных мышц спины, пастозность кожи в области грудных позвонков. При рентгенологическом обследовании определяется жидкий выпот в область плевральной полости. 1. Поставьте диагноз, укажите локализацию патологического процесса. 2. Укажите путь распространения воспалительного процесса. 3. Ваши тактические действия. Задача 47. Больная, 45 лет, поступила с жалобами на резкие боли в горле, усиливающиеся при глотании, резкое ограничение и болезненность при открывании рта, появившуюся незначительную, но резко болезненную припухлость в области угла нижней челюсти справа. Перечисленные симптомы появились после того, как два дня назад в поликлинике по месту жительства была произведена операция удаления ретенированного, дистопированного зуба 48. В течение 10 лет больная наблюдается у хирурга-стоматолога по поводу капиллярной формы лимфангиомы щечной области и нижней губы слева. Роста новообразования не отмечалось, поэтому от оперативного лечения больная отказывалась. Через сутки после удаления зуба 48 ткани в области лимфангиомы стали более плотными, болезненны¬ми, опухоль увеличилась в объеме, кожа над ней стала незначительно гиперемированной. В челюстно-лицевом отделении, куда больная была направлена, поставлен диагноз: флегмона крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства. Произведено вскрытие внутриротовым доступом, получено большое количество гнойного отделяемого, назначена медикаментозная терапия. Однако в течение последующих суток состояние больной продолжало ухудшаться, повысилась температура тела, появились и стали усиливаться боли за грудиной. Обнаружен отек и пастозность кожи в области яремной вырезки, распространяющийся на надключичные пространства. Перкуссия грудины болезненна. Боль усиливалась при запрокидывании головы и при вдохе. Больная не могла лежать, сидела в постели с опущенной к груди головой. 1. Поставьте диагноз, укажите основные признаки, характерные для данного диагноза. 2. Опишите Вашу лечебную тактику. 3. Какие признаки несущественны для данного заболевания и укажите, с чем они связаны? Задача 48. У больного, 48 лет, находящегося на лечении по поводу флегмоны верхне-боковой области шеи, развившейся в результате нагноения боковой кисты шеи справа, после проведенной операции вскрытия флегмоны, состояние продолжало ухудшаться, симптомы интоксикации нарастали. Через несколько часов после операции появился сухой кашель, боли в области грудной клетки, нарастала одышка. Боли становились менее интенсивными при положении головы в опущенном к груди состоянии. 1. Развитие какого осложнения можно предположить? 2. Каких симптомов не достает для уточнения диагноза? 3. С чем может быть связано развитие осложнений? Задача 49. Больной, 28 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: слепое осколочное ранение позадичелюстной области и верхне-боковой области шеи слева. В результате ранения больной перенес массивную кровопотерю. Диагностирован постгеморрагический шок. Проведена гемотрансфузия, больной из состояния шока выведен. Во время первичной хирургической обработки раны произведена перевязка и прошивание поврежденных сосудов, удалено инородное тело (осколок), иссечены нежизнеспособные ткани. Рана частично ушита с введением дренажей. Через двое суток стали быстро нарастать воспалительные явления в ране. Ее края и ткани по периферии инфильтрировались, нарастал отек, спустившийся на всю передне-боковую поверхность шеи слева, по дренажам - гнойное отделяемое. Боли в области раны усиливались, затем присоединились боли в области грудной клетки, покашливание. Принято решение произвести ревизию раны. Сняты швы, края раны разведены, получено большое количество гноя. Проведена ревизия раны, вскрыты гнойные затеки. Установлена система для раневого диализа. Однако, симптомы интоксикации, боли в грудной клетке нарастали. Усилился кашель. Появилась и нарастала одышка. 1. Развитие какого общего осложнения местного воспалительного процесса можно предположить в данном случае? 2. Каких данных не достает для уточнения диагноза? Задача 50. Больной, 43 лет, 2 недели назад обратился в медсанчасть по месту работы по поводу фурункула верхней губы. Врачом была назначена повязка с ихтиоловой мазью на область фурункула. В течение последующих трех дней больной к врачу не обращался, самостоятельно пытался удалить некротический стержень, после чего его состояние стало резко ухудшаться. Появились головные боли, слабость, озноб, температура повышалась до 38,5°С. Нарастал отек правой половины лица. Бригадой скорой помощи больной доставлен в челюстно-лицевое отделение. При поступлении состояние средней тяжести, отмечается выраженная интоксикация, озноб, температура тела 39,5°С. Выраженный отек средней зоны лица справа. В области верхней губы абсцедирующий фурункул со сформировавшимся стержнем, выделяется гной. По ходу угловой вены справа пальпируется болезненный инфильтрат в виде тяжа. Кожа над ним гиперемирована напряжена, имеет синюшный оттенок. Коньюктива век отечна гиперемированна. Движение глазных яблок свободное, безболезненное. Больному произведено вскрытие гнойно-некротического очага в области фурункула и по ходу угловой вены. Несмотря на проведенное местное общее противовоспалительное лечение состояние больного продолжало ухудшатся. Присоединились признаки выпадения функций черепно-мозговых нервов: глазодвигательного, блокового и отводящего, что сопровождалось септикопиемическим состоянием. Развился отек век и экзофтальм с двух сторон, нарушение зрения. 1. Поставьте диагноз. 2. Перечислите основные признаки, характеризующий данный вид осложнения. 3. Консультация каких специалистов необходима при лечении данного больного. |