Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты. Кубарко А.И.. Фундаментальные аспекты щитовиднаяжелезафундаментальные аспекты
 Скачать 21.52 Mb.
|
|
Двухступенчатый иммуноанализ При этой оценке свободный гормон сначала экстрагируется посредством связи со специфическими антителами (первая ступень); антитела часто фиксированы на полимерном носителе. После промывания добавляются меченые следовые количества гормонов, которые связываются с незанятыми участками. Концентрация свободного гормона будет обратно пропорционально связана с следовыми количествами гормонов, связавшихся с антителами, и его уровни определяются посредством сравнения со стандартной кривой. Величины, полученные с применением данной методики, сравнимы с величинами, полученными с использованием прямых методов. Данный метод наиболее показателен в присутствии циркулирующих ингибиторов связывающих белков ив сыворотках пациентов с нетиреоидными заболеваниями. Измерение и оценка свободного Т 4 Лучший метод для измерения тиреоид-зависимого метаболического статуса - это измерение свободного сывороточного Т 4 посредством равновесного диализа. При этом методе на уровень свободного Т не влияют изменения концентрации связывающих Исследование функции щитовидной железы белков или нетиреоидные расстройства. К сожалению, метод равновесного диализа достаточно дорогой и громоздкий и поэтому не используется в качестве рутинного. Коммерческие наборы для определения уровня свободного Т обычно используют иммунологические методики, но их надежность меньше оптимальной, так как они могут изменяться при заболеваниях или значительных изменениях концентраций связывающих белков. Таким образом, клиническое использование измерений свободного Т посредством любых методов может быть ограничено. Хотя тиреоид-зависимый метаболический статус лучше всего отражается уровнем свободного Т, с клинической точки зрения адекватной является оценка (или индекс) свободного Т (ИСТ. Индекс свободного Т получают посредством экстраполирования уровня общего сывороточного Т к определенному непрямым методом уровню ТСГл. Сывороточный уровень ТСГл определяется одним из двух методов, один из которых называется тест связывания тиреоидных гормонов (ТС), а другой - тест связывания Т (Т 3 ТС). Индекс свободного Т (ИСТ) рассчитывается из коэффициента общего Т и ТС или из расчета Т и Т 3 ТС. Значение ТС прямо пропорционально уровню ТСГл в сыворотке, тогда как значение Т 3 ТС обратно пропорционально уровню ТСГл. Результаты, полученные с использованием этих методов, ценны тем, что различия в уровнях сывороточного ТСГл элиминируются и рассчитанный ИСТ точно отражает действительный уровень свободного Т. Например, если проводится Т 3 ТС, то ИСТ 4 может быть рассчитан следующим образом ИСТ 4 =Т 4 (Т 3 ТС измеренный/Т 3 ТС средний нормальный). Нормальные пределы Т 3 ТС могут колебаться на уровне составляя в среднем 30%. Необходимо отметить, что значительные изменения уровней ТСГл или наличие тяжелых нетиреоидных расстройств могут приводить к несоответствию между рассчитанными и измеренными уровнями свободного Т 4 Измерение общей и ненасыщенной емкости связывания тиреоидных гормонов - суммарная связывающая способность транспортных белков сыворотки Поскольку концентрация тиреоидных гормонов в сыворотке зависит от их поступления в той же степени, как и от содержания гормон- связывающих сывороточных белков, оценка последних удобна при интерпретации уровней, полученных в результате измерений общей концентрации гормона. Эти результаты могут быть использованы для оценки концентрации свободного гормона, которая важна для дифференцирования изменений общей сывороточной концентрации гормона, обусловленной изменениями концентрации связывающих белков у эутиреоидных пациентов, от изменений, вызванных нарушениями активности щитовидной железы, приводящих к гиперметаболизму или гипометаболизму. Исследование функции щитовидной железы 239 Измерение уровня ТСГл Концентрация ТСГл в сыворотке может быть измерена либо посредством оценки их общей способности связывания Т при насыщении, либо измерены непосредственно иммунологическими методиками. Хотя методы насыщения обеспечивают точную информацию об общей связывающей способности отдельных белков, они являются весьма громоздкими, а их использование утомительным. Суть методов заключается в разделении меченых радиоактивным йодом Т среди транспортных белков сыворотки (ТСГл, транстиреин и альбумин, разделяемых затем электрофоретически и определяемых по конкурентному замещению немеченым тироксином. Величины могут варьировать в соответствии с условиями электрофореза, в частности, с типом используемого буфера и рН. Принятые нормы содержания ТСГл для взрослых составляют 14-27 мкг мл сыворотки (180- 350 ммоль/л). Метод простого насыщения, использующий ионнообменные носители, по сравнению с электрофорезом, доступен для рутинного исследования в клинических лабораториях. Иммунологические методы для прямого измерения содержания белков также доступны. Концентрация ТСГл в сыворотке может быть определена методами РИА и посредством метода «ракетного» иммуноэлектрофореза по Лоури, радиальной иммунодиффузией или ферментным иммуноанализом. Еще один метод комбинирует связывание гормона с ТСГл и иммунологические методики. Методы, используемые в коммерческих наборах, доступны для количественного определения сывороточного ТСГл и используют с различными модификациями технические принципы, описанные выше. Некоторые используют конкурентное разделение меченого радиоактивным йодом гормона между эндогенным ТСГл и добавленной антисывороткой к гормону другие используют специфическую ТСГл сыворотку и Т или связанный ТСГл меченый гормон в качестве метки. Абсолютная концентрация в сыворотке взрослого человека в норме варьирует в соответствии с чистотой используемых стандартов. Истинный средний уровень ТСГл - 1,8 мг мл (260 ммоль/л) с пределами 1,1-2,2 мг/100 мл (180-350 нмоль/л) сыворотки. Концентрация ТСГл в сыворотке варьирует в зависимости от возраста, пола, беременности и постурального статуса. Определение концентрации этих белков в сыворотке частично помогает в оценке значительных отклонений от нормы, также как и при врожденных нарушениях ТСГл. В большинстве случаев тест связывания тиреоидных гормонов in vitro вместе с определением уровня сывороточного ОТ позволяет оценить концентрацию ТСГл. Данные могут быть получены из коэффициента теста Т 3 ТС, выраженные как процент нормального контроля и уровня сывороточного ОТ, образуя ТСГл-индекс. Исследование функции щитовидной железы Исследование регуляции функции щитовидной железы Определение концентрации тиреотропного гормона в сыворотке крови Первое определение концентрации сывороточного тиреотропного гормона (ТТГ), проведенное Odell и сотр. в 1965 году, было большим шагом в оценке функции щитовидной железы, так как в результате было показано, что пациенты с первичным гипотиреоидизмом имели повышенный сывороточный уровень ТТГ. Возможность измерения ТТГ привела к фактическому преодолению громоздкости и часто болезненности теста стимуляции ТТГ, который использовался ранее для диагностики гипотиреоидизма. Хотя ранние способы определения ТТГ радиоиммунологическими методиками позволяли определить повышенный сывороточный уровень ТТГ у пациентов с первичным гипотиреоидизмом, они были зачастую неудобны для точного измерения ТТГ у эутиреоидных и гипертиреоидных людей. В течение нескольких лет были разработаны более чувствительные методы оценки ТТГ и большинство эутиреоидных людей имели определяемый уровень ТТГ, так что к началу х годов сывороточный ТТГ стал стандартом для дифференцирования гипотиреоидных от эутиреоидных пациентов. Функциональная чувствительность таких ранних оценок, однако, не позволяла дифференцировать гипер- и эутиреоидизм. Последующие методы, получившие развитие в х годах, однако, были более чувствительны эутиреоидные люди редко имели уровень ТТГ ниже нормального и фактически все гипертиреоидные пациенты имели пониженную концентрацию ТТГ. Несмотря на эти достижения в оценке уровня ТТГ, их клиническая значимость была ограничена, так как они были очень сложны и требовали больших временных затрат. Будучи относительно чувствительными, они небыли общедоступны для клиницистов. В последние годы разработаны неизотопные иммунометрические методы оценки ТТГ, использующие хемилюминесцентные метки. Эти новые методы имеют функциональную чувствительность 0,01 мЕд/л, что враз выше, чем предыдущие самые чувствительные методы определения ТТГ ив раз выше, чем методы РИА. Методы определения ТТГ с чувствительностью 0,01 мЕд/л называются методами третьего поколения и все большее количество коммерческих наборов и клинических лабораторий использует этот метод Исследование функции щитовидной железы 241 Клиническое использование определения ТТГ 1. Диагностика первичного гипотиреоидизма. Наличие повышенного уровня ТТГ является подтверждением диагноза первичного гипотиреоидизма. Степень гипертиреоидизма оценивается по сывороточному уровню Т. Уровни ТТГ также повышены у пациентов с субклиническими формами гипотиреоидизма, при котором сывороточный уровень общего Т нормален или погранично низок. Оценка рациональности проведения заместительной терапии тиреоидными средствами. Целью лечения первичного гипотиреоидизма левотироксином является нормализация сывороточных уровней Т и ТТГ. С помощью существующих методов оценки уровня ТТГ возможно определять передозировку левотироксина, поскольку концентрация ТТГ при этом будет низка. Это имеет клиническое приложение, так как установлено, что у пациентов с пониженным сывороточным ТТГ даже в присутствии нормального сывороточного уровня Т может наблюдаться деминерализация костей. Этому особенно подвержены женщины в постменопаузе. Хроническая передозировка левотироксина может сопровождаться сердечными расстройствами, включая суправентрикулярные аритмии и вентрикулярную септальную гипертрофию. Оценка супрессии уровня ТТГ при раке щитовидной железы. Тиреоид-супрессивная терапия является частью рутинного лечения пациентов с высокодифференцированной (папиллярной или фолликулярной) карциномой щитовидной железы, так как рост таких опухолей может быть ТТГ-зависимым. Лечение левотироксином снижает уровень ТТГ ив тоже время позволяет избежать развития клинического гипертиреоидизма. Использование методов определения уровня ТТГ третьего поколения сделало эту задачу более простой, чем раньше, так как до этого супрессия ТТГ могла быть подтверждена только отсутствием сывороточной ТТГ-реакции на назначение экзогенного тиротропин-рилизинг гормона (ТРГ). За некоторыми исключениями, пониженные уровни ТТГ при использовании методов третьего поколения коррелируют с отсутствием реакций на действие ТТГ. 4. Оценка супрессивной терапии узлового зоба. Измерение уровней ТТГ продуктивно у пациентов с солитарным или мультинодулярным зобом, у которых иногда применяется гормональная терапия тиреоидными средствами. Несмотря на то, что эффективность левотироксиновой супрессии доброкачественного зоба не является общепризнанной, она еще широко применяется. Следовательно, необходимо иметь точную оценку уровней ТТГ для избежания передозировки. Диагностика субклинического гипертиреоидизма. Пациенты с малочисленными или стертыми симптомами гипертиреоидизма, с нормальными или погранично повышенными Исследование функции щитовидной железы уровнями общего Т и общего Тис пониженными уровнями сывороточного ТТГ имеют субклинический гипертиреоидизм. До развития чувствительных методов оценки ТТГ такие случаи не диагностировались. Такие люди, особенно после летнего возраста, имеют в 4 раза больший риск развития сердечных аритмий, особенно фибрилляции предсердий. Тиреоглобулин Радиоиммунные методы исследования в настоящее время являются рутинными и общепринятыми при определении концентрации тиреоглобулина в сыворотке крови. Используемые методы являются высоко специфичными ив зависимости от чувствительности позволяют определить наличие тиреоглобулина в сыворотке крови у здоровых людей в состоянии эутиреоидизма. При использовании антисыворотки в высоких разведениях практически не наблюдается перекрестного реагирования с йодтиронинами или йодтирозинами. Однако, результаты, получаемые при анализе сыворотки, содержащей аутоантитела к тиреоглобулину, неточны и использование данного метода в этих случаях ограничено. Таким образом, интерпретация результатов исследования требует предварительного скрининга присутствия аутоантител к тиреоглобулину. Наличие антител к тиреопероксидазе не влияет на определение уровней тиреоглобулина методами радиоиммунного анализа. Концентрация тиреоглобулина в сыворотке взрослого человека в норме составляет от менее чем 1 до 25 нг/мл (менее 1,5-38 пмоль/л) ив среднем 5-10 нг/мл. Уровень тиреоглобулина повышается в сыворотке пациентов практически со всеми типами нарушений функции щитовидной железы, лимитируя таким образом его использование в качестве дифференциального диагностического теста. Его наибольшая клиническая значимость проявляется при обследовании пациентов с высокодифференцированной (папиллярной или фолликулярной) карциномой щитовидной железы. Повышенный или прогрессивно нарастающий сывороточный уровень тиреоглобулина (особенно после хирургического лечения) наводит на мысль о персистенции опухоли или возобновлении ее роста. Концентрация тиреоглобулина может быть определена посредством радиоиммунных методов или иммунометрически. Хотя антитиреоидные антитела могут влиять на точность оценки концентрации тиреоглобулина у 10% пациентов, у таких людей измерение как уровня тиреоглобулина, таки антител к нему, может быть использовано для получения информации о течении опухолевого процесса. Сывороточный кальцитонин Кальцитонин представляет собой полипептид, секретируемый парафолликулярными (С) клетками щитовидной железы. Сывороточный уровень кальцитонина повышается у пациентов с Исследование функции щитовидной железы 243 медуллярной карциномой щитовидной железы (МКЩ). Уровень кальцитонина определяется у пациентов с диагностированной МКЩ и служит как вспомогательный метод для скринингового исследования членов семьи пациентов с МКЩ. Различные биохимические и физиологические изменения, связанные с действием тиреоидных гормонов на периферические ткани Тиреоидные гормоны влияют на функцию клеток в различных периферических тканях. Повышенная или сниженная функция щитовидной железы может привести к дефициту или избытку сывороточного содержания тиреоидных гормонов, что может вызвать изменение большого числа показателей, использующихся при диагностике ряда заболеваний, в том числе, непосредственно несвязанных с дисфункцией щитовидной железы. Знание показателей, на которые могут влиять тиреоидные гормоны, также важно при интерпретации данных лабораторных исследований (см. табл. Табл. 8.7. Изменения некоторых биохимических и физиологических показателей, связанные с дефицитом или избытком тиреоидных гормонов. Показатель Метаболизм различных веществ и лекарственных препаратов Скорость элиминации (антипирин, дипирон, пропилтиоурацил, метимазол, альбумин, липопротеины низкой плотности, кортизол, Fe) Содержание в сыворотке Аминокислоты Тирозин (натощак и после нагрузки) Глутаминовая кислота Содержание белков Альбумин Глобулин, связывающий стероидные гормоны Ферритин Липопротеины низкой плотности Фибронектин Антиген, связанный с фактором свертывания крови Активатор тканевого плазминогена Изменения при гипотиреоидизме Изменения при тиреотоксикозе Исследование функции щитовидной железы Тироксинсвязывающий глобулин Тироксинсвязывающий преальбумин Содержание и активность гормонов Инсулин Реакция на введение глюкозы Реакция на введение глюкагона Эстрадиол-17β, тестостерон и гастрин Концентрация парат-гормона Реакция на введение парат- гормона Кальцитонин Изменение концентрации кальцитонина на введение кальция Активность ренина и концентрация альдостерона Катехоламины и норадреналин Натрий-уретический пептид Эритропоэтин Лютеинизирующий гормон Реакция на гонадотропин- рилизинг-гормон Пролактин и реакция на стимуляцию ТТГ, аргинином и хлорпромазином Гормон роста Реакция на инсулин Реакция на ТТГ Эпидермальный фактор роста Содержание и активность ферментов Креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, глутаматоксалоацетат- трансфераза Аденилаткинаэа Дофамин β-гидроксилаза Щелочная фосфатаза Малатдегидрогеназа Ангиотензин-конвертирующий фермент, аланинаминотрансфераза, глутатион-S-трансфераза Коэнзим Другие вещества 1,25,ОН-витамин Каротин, витамин А цАМФ, цГМФ, или N N или или N N N N N или или или без изменений или или Исследование функции щитовидной железы 245 К Na Mg Са Р Глюкоза Концентрация Элиминация после внутривенного теста на толерантность Инсулиновая гипогликемия Билирубин Креатинин Креатин Холестерол, каротин, фосфолипиды, лецитин, триглицериды Липопротеины Аполипопротеин В Коллаген 4 типа Проколлаген 3 типа Свободные жирные кислоты Опухолево-эмбриональный антиген Остеокальцин Экскреция с мочой цАМФ после введения адреналина цГМФ Mg Креатинин Креатин Тирозин Монойодтирозин после введения меченого I-131 монойодтирозина Глутаминовая кислота Таурин Карнитин Тирамин, триптамин, гистамин 17-гидроксикортикоиды и кетогенные стероиды Пиридинолин, дезоксипиридинолин Гидроксипролин, гидроксилизил-гликозид Содержание в эритроцитах Fe Na Zn Гемоглобин Активность глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы пролонгирована или или без изменений или или или Исследование функции щитовидной железы Восстановленный глутатион, карбоангидраза Активность Са ++ -АТФазы Активность в лейкоцитах Щелочная фосфатаза Образование АТФ Жировая ткань цАМФ Липопротеинлипаза Скелетная мышечная ткань цАМФ Потовые железы Содержание ионов в секрете Функция сальные желез Пищеварительная система Базальная электрическая активность двенадцатиперстной кишки Абсорбция рибофлавина Абсорбция кальция Пассаж химуса по тонкому кишечнику и содержание жира в каловых массах Функция легких и газообмен Мертвое пространство, гипоксическая гипервентиляция, рО 2 в артериальной крови Нервная система и спинномозговая жидкость Глубокие сухожильные рефлексы Содержание белка в спинномозговой жидкости Сердечно-сосудистая система Появление сердечных тонов Пресистолический период, время изгнания Электрокардиограмма Частота сердечных сокращений и амплитуда комплекса Интервал Зубец Р Зубец Т Распространение возбуждения Костная ткань Закрытие зон роста хряща N уплощение или инверсия атриовентрикулярн ая блокада задержка (дисгенез эпифизов) N N транзиторные изменения транзиторные изменения фибрилляция предсердий ускорение В детском возрасте, ** у новорожденных Исследование функции щитовидной железы |