Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты. Кубарко А.И.. Фундаментальные аспекты щитовиднаяжелезафундаментальные аспекты
 Скачать 21.52 Mb.
|
зоба. Диффузный Узловатый Простой зоб Базедова болезнь Хронический тиреоидит (особенно узловатый) Эндемический зоб Наследственная зобная болезнь, связанная с недостатком ферментов ТТГ-зависимые опухоли Патология рецепторов к тиреоидным гормонам Аденоматозный зоб Острый, подострый тиреоидит Хронический тиреоидит Доброкачественные опухоли Болезнь Пламмера Кистозные образования Амилоидный зоб Основные сведения об опухолях щитовидной железы 311 от этого может производиться компенсация недостатка йода, может быть рекомендовано прекратить избыточное потребление йода или антитиреоидных веществ. [Прогноз] По данным длительных наблюдений в достаточно большом количестве случаев с возрастом заболевание исчезает. Особой необходимости влечении с применением гормонов щитовидной железы нет. Б. Аденоматозный зоб [Определение] Изначально представляет собой патогистологический диагноз. В обеих долях щитовидной железы наблюдаются узловатое увеличение на фоне доброкачественных аденоматозных патологических изменений. При ультразвуковом исследовании на снимке наблюдаются смешанные патологические изменения в частности, множественные узлы и дегенеративные кисты. В отличие от аденомы характерно отсутствие чётко оформленной капсулы и пролиферации соединительной ткани. Злокачественные изменения отсутствуют. [Эпидемиология. Распространённость] Точная распространённость неизвестна, однако практически в каждом медицинском учреждении обнаруживается достаточно много случаев данной патологии. Среди 1340 случаев, прооперированных по поводу аденомы щитовидной железы, 372 случая) представляли собой классические примеры данного заболевания (таб. 2). [Этиология] Окончательно не выяснена. Однако считается, то данная патология возникает как компенсаторный гиперпластический процесс в ответ на скрытый недостаток тиреоидных гормонов. Изменения в железе не диффузные. Смешение разнообразных патологических процессов приводит к разрушению аутокринной/паракринной системы пролиферативного роста. Кроме этого предполагается, что причиной возникновения заболевания может быть недостаток йода, влияние струмогенного фактора, тиреоидная недостаточность, вызванная наследственными нарушениями в синтезе гормонов, и другие патогенные влияния. [Патофизиология] Под влиянием какого- либо раздражителя развивается гиперплазия фолликулярных клеток и вторичные дегенеративные изменения. Со временем патологические изменения кроме возникновения узлов могут приводить к кровоточащему некрозу и образованию кист. [Патология] Очаг узлового процесса демонстрирует разнообразную картину и не имеет выраженной окружающей капсулы. Внутренняя структура очага неоднородна. Для пролиферативных изменений специфическими являются микрофолликулярная и папиллярная картина пролиферации. Количество коллоида и его наличие или отсутствие не показательны. В узлах нередко могут происходить кровоизлияния, некроз, кистозные и другие вторичные изменения. Из-за этого часто наблюдаются пролиферация фиброзно- соединительной ткани, гиалинизация, скопления холестерина и кальцификаты. [Клиническая картина] Характеризуется наличием узловатого зоба разной степени выраженности, от обнаруживаемого при пальпации до диагносцируемого с первого взгляда визуально. Кроме случаев, когда заболевание вдруг обнаруживает себя кровоизлиянием в узел или возникновением кисты, характерно медленное регрессирование. Аденоматозный зоб редко обращает на себя внимание, пока не достигнет определённой величины. Однако в районах с йодной недостаточностью данная патология может быть диагносцирована ив детском возрасте. За исключением случаев многоузлового токсического зоба, представляющего собой специфический тип патологии, функция щитовидной железы при аденоматозном зобе остаётся нормальной. Стечением времени в случае превращения в крупную опухоль может наблюдаться сдавление трахеи и дыхательных путей, однако случаев пареза возвратного нерва не отмечалось. [Результаты обследования] Функция щитовидной железы нормальна. Если при изучении снимков подозревается злокачественность, путём проведения цитологического исследования исключают вероятность наличия процесса малигнизации. Данную патологию не всегда легко дифференцировать от аденомы. Также необходимо обратить внимание на возможность осложнения раком. [Диагноз. Дифференциальный диагноз] При проведении обследования пациента пальпируется относительно плотный узловатый зоб. Однако повышенная плотность железы может быть вызвана и кальцификацией. Клинический диагноз ставится на основании результатов ультразвукового исследования. Специфично, что помимо узловых образований в железе могут наблюдаться очаги кистозных изменений, участки с нарушениями эхогенности и неоднородностью, другие патологические процессы. У пожилых людей при обследовании на компьютерном томографе или ЯМР кроме области шеи может наблюдаться глубокое проникновение в верхнее средостение, что значительно затрудняет дифференциацию от злокачественных опухолей. [Лечение] В своё время предпринимались попытки лечения данной патологии тиреоидными гормональными препаратами, однако определённого мнения об эффективности этого метода нет. В большинстве случаев Таблица 2. Частота встречаемости опухолевых заболеваний щитовидной железы (Клиника Ито, 1989 год). Диагноз (Послеоперационный гистологический диагноз) Аденома Аденоматозный узел Киста Аденоматозный зоб Рак Злокачественная лимфома Количество случаев (случаев) 52 552 82 377 267 Всего Частота 41,2 6,1 28,1 20,0 0,7 100 Аденоматозный узел - это случай единичного пролиферативного патологического изменения в щитовидной железе. Его воспринимают как гиперпластический узел. Однако, из-за того, что в широком смысле, аденоматозный узел относится к аденоматозному зобу, суммарная частота весьма велика - 69,3%. Основные сведения об опухолях щитовидной железы при нормальной функции щитовидной железы достаточно наблюдения. Однако, если есть подозрение на осложнение раком или опухоль увеличивается в размерах и развиваются явления сдавления, это является показанием к операции. Отмечались случаи, когда после операции в оставшейся части щитовидной железы вновь возникали узловые изменения, что вызывало необходимость проведения повторной операции. В. Доброкачественная аденома [Определение] В большинстве случаев это единичная, полностью окружённая капсулой фолликулярная аденома. Редко встречается папиллярно-кистозная аденома. [Эпидемиология. Распространённость] Данная патология часто наблюдается в районах с йодной недостаточностью. В Японии же при проведении группового обследования частота обнаружения составила 1-5 человек на тысячу. Большая часть патологии приходится на женщин (1:3-5). Данная патология чаще обнаруживается у людей в возрасте 20-50 лет. [Этиология] При болезни Пламмера, сопровождающейся повышенной функцией щитовидной железы, сообщается о наличии точковых мутаций в рецепторах ТТГ, что наводит на мысль о существовании связи между возникновением доброкачественной аденомы и йодной недостаточностью. Из-за моноклональности роста клеток аденомы часто наблюдается разнообразная хромосомная патология. [Классификация] (1) Фолликулярная аденома Структурно и цитологически классифицируется, как показано в таблице Сравнительно многочисленна коллоидная аденома. Кроме этого существует, в частности, похожая на детскую щитовидную железу, лишённая коллоида микрофолликулярная аденома и эмбриональная аденома, сходная с ангиоэндотелиомой. (2) Папиллярная аденома Солидная опухоль. Папиллярная пролиферация и параллельные кистозные изменения делают особенно трудной дифференциацию от злокачественных новообразований. [Клиника] Как правило патология выявляется неожиданно. При пальпации определяется округлый, чётко ограниченный упругий единичный узел с гладкой поверхностью. Узлов может быть и несколько. Сдавления и проникновения в окружающие ткани не отмечается. [Результаты обследования] Функция щитовидной железы нормальна, аутоантитела не определяются. На сцинтиграмме, выполненной с использованием йода или технеция отмечается участок, не накапливающий радиоизотоп. Если применяется таллий, на сцинтиграмме часто можно видеть наличие накопления в зоне патологического процесса. С помощью ультразвукового исследования щитовидной железы можно судить, сопровождается ли процесс солидными или кистозными изменениями. Чётко определяется граница между капсулой и окружающей нормальной тканью щитовидной железы. [Диагноз. Дифференциальный диагноз] Диагноз устанавливается на основании результатов ультразвукового и цитологического исследования. Данную патологию необходимо дифференцировать от случаев единичного аденоматозного зоба (аденоматозного узла) и фолликулярного рака щитовидной железы. [Лечение] Развитие доброкачественной аденомы медленно. Поданным длительных наблюдений, при размере порядка 2-3 сантиметров прогноз благоприятный. Однако при увеличении размеров и появлении симптомов сдавления, а также в том случае, если нельзя исключить вероятность присутствия рака, рекомендована операция. Эффект от применения тиреоидных гормональных препаратов, как метода, основанного на подавлении активности ТТГ, не определён. [Прогноз] Благоприятный, если нет осложнения раком) Злокачественные опухоли щитовидной железы [Определение] Заболеваемость раком щитовидной железы достаточно высока. Об этом необходимо помнить при проведении обычного медицинского осмотра и пальпации области шеи. В основном встречается дифференцированный рак, прогноз которого в отношении жизни больного является благоприятным. Есть случаи заболевания раком другого гистологического типа и с неблагоприятным прогнозом. [Эпидемиология, распространённость] Если учитывать микрокарциномы, обнаруживаемые при аутопсии (латентный рак, то рак щитовидной железы определяется у 1-2 человек из По результатам групповых обследований выявляемость рака щитовидной железы составляет 0,13%, а смертность от рака щитовидной железы - 0,004%. Частота встречаемости рака, подтверждённого гистологически, достаточно высока, однако если заболевание обнаруживается в возрасте 30-60 лет, прогноз его благоприятен. Распределение по полу 1:4-6, у женщин рак щитовидной железы встречается Таблица 3. Гистологическая классификация доброкачественной аденомы щитовидной железы. (1) (2) (3) Фолликулярная аденома. Коллоидная аденома (Макрофолликулярная аденома. Микрофолликулярная аденома. Фетальная аденома. Эмбриональная аденома (Трабекулярная аденома) Папиллярная аденома Варианты 1. Оксифильноклеточная аденома (аденома из клеток Гертля) 2. Светлоклеточная аденома. Функционирующая аденома (болезнь Пламмера) 4. Другие Основные сведения об опухолях щитовидной железы 313 чаще. Среди гистологических типов рака, диагноз которого подтверждается, например, вовремя операции, наиболее распространён папиллярный рак. Он составляет более 90% всех случаев заболевания дифференцированным раком. [Этиология] По результатам проведённых исследований сообщалось, что в раковых клетках с определённой частотой обнаруживается патология различных онкогенов (ras, ret, c-myc и другие) и генов-опухолевых супрессоров (р, Rb и другие. Считается что прогрессирование процесса малигнизации связано с генной патологией, накапливающейся в клетке на каждом этапе развития опухоли (таб. Таблица 4. Основные виды патологии генов, возникающей в ткани рака щитовидной железы, и их частота. Ген Ras Ret Trk Мус Gsp р53 Rb TSHR Хромосома 11, 12 10 1 8 20 17 13 Частота генной патологии в ткани рака щитовидной железы 30% 25%* 1 25%* 1 1%* 2 1% 1%* 3 55% 1% Тип Онкоген Онкоген Онкоген Онкоген Онкоген Опухолевый супрессор Опухолевый супрессор Экспрессия специфического действия щитовидной железы Действие, выполняемая функция Передача внутриклеточной информации Рецептор клеточной мембраны Рецептор, действие Усиление роста клеток Передача внутриклеточной информации Прерывание цикла развития клетки Прерывание цикла развития клетки Рецептор, действие ТТГ (*1; мутация, *2; 90% - увеличение экспрессии - 70% приходится на случаи заболевания недифференцированным раком Считается, что в этиологии заболевания важную роль играет влияние на внутриклеточную генную патологию связанного с радиацией или воздействием химических веществ ракоиндуцирующего фактора. При медуллярном раке в большом количестве случаев отмечается наличие точковых мутаций гена Ret. Скрининговое исследование данного гена представляется особенно необходимым в случае наследственного характера заболевания. [Патофизиология] Причинные связи генной патологии, возникающей при развитиии опухолевого процесса, представлены на рисунке 18. Частота патологии данных генов не является строго определённой. Необходимы дальнейшие исследования в области изучения нарушений в работе механизма подавления клеточного роста. Вполне вероятно, что в будущем помимо диагностических критериев и классификации по патогистологическим признакам будут определены диагностические критерии на уровне генов. [Патология] Гистологическая классификация злокачественных опухолей щитовидной железы представлена в таблице. По частоте встречаемости на первом месте стоит папиллярный рак - 77%. Большая часть случаев заболевания раком щитовидной железы приходится на дифференцированный рак. Каждый тип рака имеет свои специфические признаки) Папиллярная карцинома патогистологически в высшей степени специфический тип. Высокие фолликулярные клетки демонстрируют древовидную или папиллярную картину роста. Также отмечается атипия ядер. Из-за специфической патологии ядер весьма высока точность диагностики при цитологическом исследовании 1) ядра в виде "матового стекла, 2) ядерные бороздки, внутриядерные цитоплазматические инклюзии, бывает, что наблюдается наличие псаммомных телец. Рост опухоли медленный, в центральной части может наблюдаться некроз и возникновение кист. Однако уже на ранней стадии заболевания для папиллярного рака характерно лимфогенное метастазирование в шейные лимфатические узлы. Вовремя операции метастазы в лимфатические узлы обнаруживются в 2/3 всех случаев. Также рано определяется развитие заболевания внутри железы. Для папиллярного рака характерен инфильтративный рост. В поздней стадии заболевания возникают повреждения в прилежащих тканях. Парез возвратного нерва приводит к охриплости голоса, инвазия в трахею является причиной затруднённого дыхания и глотания, проникновение в сосудистую стенку приводит к кровоизлияниям) фолликулярная карцинома наблюдается рост ненормальных, относительно небольших фолликулов, содержащих коллоид. Характерна выраженная атипия ядер клеток. Иногда можно наблюдать ядрышки и картину митозов. Многие случаи трудно дифференцировать от доброкачественной микрофолликулярной аденомы. Диагноз рак можно поставить по картине инфильтративного роста, Таблица 5. Гистологическая классификация злокачественных новообразований щитовидной железы. Папиллярная карцинома) Хорошо дифференцированная) Плохо дифференцированная) Варианты) Капсулированный тип) Фолликулярный тип) Диффузно-склерозирующий тип) Оксифильноклеточный тип. Фолликулярная карцинома. Недифференцированная (анапластическая) карцинома 4. Медуллярная карцинома. Злокачественная лимфома 6. Другие. Вторичная (метастатическая) карцинома Основные сведения об опухолях щитовидной железы Генная патология, сопутствующая развитию опухолей щитовидной железы. обнаружив проникновение сквозь окружающую опухоль капсулу. Во многих случаях при цитологическом исследовании материала, полученного с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии, различить доброкачественный и злокачественный процесс также весьма сложно. Поэтому цитологически заболевание диагносцируется как фолликулярный неоплазм. Обладает способностью гематогенно метастазировать в лёгкие и кости. Окончательный диагноз ставится, как правило, при исследовании операционного материала по наличию картины инвазии в капсулу и кровеносные сосуды) Недифференцированная карцинома особенностью является сильная атипия клеток. Характерна смешанная картина, состоящая, в частности, из крупных веретенообразных и гигантских многоядерных клеток. Во многих случаях заболевание, классифицировавшееся ранее как мелкоклеточная карцинома, в результате проведения иммуногистологических исследований диагносцируется как злокачественная лимфома. Обычно недифференцированный рак развивается как результат усиления малигнизации из дифференцированного рака и распространён, в основном, среди людей пожилого возраста. Характерен очень быстрый рост опухоли и явления сдавления окружающих тканей, в частности, трахеи. Как правило, к моменту постановки диагноза заболевание уже не поддаётся лечению) Медуллярная карцинома солидное образование, состоящее из округлых, веретенообразных или полигональных клеток, происходящее из С-клеток. Фолликулярные структуры отсутствуют, между скоплениями клеток наблюдаются специфические скопления амилоида) Злокачественная лимфома: обнаруживается как диффузное увеличение щитовидной железы, возникающее на фоне хронического тиреоидита или спонтанно. Диагносцируется цитологически. Особенности этого заболевания : 1) клетки относительно маленького размера, со скудной цитоплазмой, в состоянии низкой дифференциации беспорядочно разбросаны в мазке, содержащем обильный клеточный состав, 3) определяются ядрышки и зарубки на оболочках ядер. [Клиническая картина, диагноз] Клиническая картина каждого типа заболевания различна. При выявлении в щитовидной железе узлового образования прежде всего следует подозревать дифференцированный рак. Необходимо обращать внимание на наличие таких признаков, как увеличение лимфоузлов, охриплость голоса, спаянность узла с окружающей тканью. При длительном процессе в местных и прилегающих лимфатических узлах может сформироваться крупная опухоль, хорошо заметная визуально. Эффективными диагностическими мероприятиями являются рентгенологическое исследование области шеи для обнаружения зон кальцификации и ультразвуковое исследование. Для выявления метастазов необходимо тщательное обследование всего тела, и если обнаруживаются болезненные участки, или при перкуссии появляется боль, обязательно проводится рентгенологическое исследование. Эффективными методами поиска метастазов в организме являются : сканирование с использованием йода и компьютерная томография. Особенности заболевания в соответствии с гистологическим типом приведены в таблице 6. Эффективным диагностическим методом является также цитологическое исследование. Особенно внимательно нужно изучать материал в случае широко распространённого папиллярного рака, когда диагноз может быть поставлен по особенностям морфологии ядер клеток Основные сведения об опухолях щитовидной железы |