Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты. Кубарко А.И.. Фундаментальные аспекты щитовиднаяжелезафундаментальные аспекты
 Скачать 21.52 Mb.
|
283приводит к поступлению через кожные покровы в организм значительного количества йода. При этом выведение йода из организма новорожденных с мочой может возрастать в десятки раз. Водном из подобных наблюдений отмечается, что у более чем детей, из 26-ти наблюдавшихся, накопление йода в организме привело к развитию преходящей гипертиротропинемии, ау более чем 30% - к развитию преходящего гипотиреоидизма. Йодиды у новорожденных распределяются в относительно большем объеме (0,7 л/кг) на 1 кг массы тела, чему более взрослых детей, подростков (0,5 л/кг) или взрослых (0,4 л/кг). Клиренс тиреоидных гормонов у новорожденных также выше (13 мл/мин/кг), чему детей (9 мл/мин/кг) или взрослых (3 мл/мин/кг) на 1 кг массы тела. Уровень почечной экскреции йодидов также выше у новорожденных, чему старших детей и взрослых. Скорость выведения Т и Т уменьшается с возрастом и у мужчин и у женщин, уменьшается накопление железой радиоактивного йода, но концентрация Т остается постоянной. Рис. 9.10. Возрастные изменения объемов распределения неорганического йодида, экскреции йода щитовидной железой, поглощения йода щитовидной железой и почечной экскреции йодидов - у детей в возрасте 6 мес. - 2 года II - у подростков III - у взрослых G et al., Clinical Endocrinology and Metabolism, 1966). 285 Абсолютная масса щитовидной железы увеличивается параллельно приросту массы тела плода и его возрасту (сроку беременности. На всех этапах антенатального онтогенеза правая доля железы опережает повременив своем развитии левую долю. В детстве, при достаточном поступлении йода в организм, рост щитовидной железы пропорционален росту тела ее масса составляет г или около 0,5 г/кг при рождении и 0,3 г/кг после 1 года, достигая 9 г в возрасте 10 лет. Зависимость изменения объема щитовидной железы от возраста представлена на рис. Рис. 9.11. Объем щитовидной железы улиц мужского ( ) и женского ) пола в зависимости от возраста. (По А.Ф. Цыб и др., «Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы, Объем щитовидной железы улиц пожилого возраста уменьшается и параллельно с этим изменяется ее гистологическая структура. В более позднем возрасте в железе развиваются процессы атрофии фолликулов, фиброза, мононуклеарной клеточной инфильтрации. В железе у людей старческого возраста выявляются микроскопические фиброзные узелки. Сывороточная концентрация транстиреина остается низкой до подросткового возраста, а концентрация ТСГл остается до этого возраста более высокой. Общая концентрация Т измеряется параллельно уровню ТСГл, уменьшаясь в возрасте 14-15 лет. У здоровых людей содержание общих и свободных Т и Т, как и концентрация ТСГл и транстиреина, мало изменяются с возрастом, что отражено на рис. 9.12 и табл. 9.2 и Небольшое уменьшение концентрации Т и Т отмечается у стариков старше 70 лет. Время полужизни гормонов в старческом возрасте увеличивается до 9,3 дней, что, вероятно, компенсирует снижение их образования и секреции щитовидной железой. При нормальной функции щитовидной железы у здоровых людей хорошо обеспечивается постепенно уменьшающаяся потребность тканей Развитие функции щитовидной железы организма в тиреоидных гормонах вплоть до 80 летнего возраста. Наблюдающееся в старческом возрасте понижение содержания свободного Т в сыворотке крови является результатом понижения Д дейодиназной активности и понижения секреции ТТГ. Не исключено, что с возрастом нарушается влияние обратной связи, ведущее к снижению секреции ТТГ при той же концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Кроме того, при увеличении периода полужизни Т и Т 3 у пожилых людей требуется меньше ТТГ для поддержания функции щитовидной железы на адекватном уровне. Период полураспада тироксина увеличивается с 5 дней у детей до 6,7 дней у взрослых и одновременно уменьшается скорость оборота гормона с 1,9 мг/кг/день до 1,1 мг/кг/день. Возрастные изменения функции щитовидной железы являются, по-видимому, одной из причин того, что, например, частота тиреотоксикоза у людей в возрасте старше 60 лет возрастает на 2%, а гипотиреоидизма - на 10%. Субклинические формы гипотиреоидизма у здоровых долгожителей (100-110 лет) были найдены в 7,3% случаев. У них обнаружены также более высокие уровни ТТГ и рТ 3 и нормальная концентрация в сыворотке Т 4 С возрастом клетки различных тканей организма могут становиться менее чувствительными к действию тиреоидных гормонов. Кроме того, предполагается, что щитовидная железа также становится менее функционально активной. Табл. 9.2. Возрастные изменения содержания общего тироксина сыворотки. Возраст Кровь из пупочной вены дни дни дни дни месяцы лет лет лет лет 20 лет Лица мужского пола мкг мл 11,8- 23,2 9,9-21,9 8,2-16,2 6,4-14,0 7,8-16,5 7,3-16,0 6,4-13,3 5,6-11,7 4,2-11,8 5,0-12,0 нмоль/л 59,2-167 151,9-198,6 127,4-281,9 105,5-208,5 82,4-180,2 100,4-212,4 94,0-193,1 82,4-171,2 72,1-150,5 54,1-151,9 Лица женского пола мкг мл 11,8- 23,2 9,9-21,9 8,2-16,2 6,4-14,0 7,8-16,5 7,3-16,0 6,4-13,3 5,6-11,7 4,2-11,8 5,0-12,0 нмоль/л 59,2-167 151,9-198,6 127,4-281,9 105,5-208,5 82,4-180,2 100,4-212,4 94,0-193,1 82,4-171,2 72,1-150,5 54,1-151,9 64,4-154,4 Wiedemann G, Jonetz-Mentzel L, Panse R. Establishment of reference ranges for thyrotropin, triiodothyronine, thyroxine and free thyroxine in neonates, infants, children and adolescents. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1993; 31: 277-88. Развитие функции щитовидной железы 287 Рис. 9.12. Динамика возрастных изменений содержания ТТГ, тироксина, трийодтиронина и реверсивного трийодтиронина (вверху) и сывороточного тиреоглобулина, а также уровней общего связанного с белком йода (PBI), тиреоглобулина и элиминации тироксина (внизу Развитие функции щитовидной железы Табл. 9.3. Возрастные изменения содержания общего трийодтиронина сыворотки. Возраст Кровь из пупочной вены дни дни месяцы лет лет лет лет 20 лет Лица мужского пола нг/ 100 мл 32-216 50-250 105-280 105-269 94-241 83-213 80-210 95-190 нмоль/л 0,23-1,2 0,49-3,3 0,77-3,8 1,6-4,3 1,6-4,1 1,4-3,7 1,3-3,3 1,2-3,2 Лица женского пола нг/ 100 мл 32-216 50-250 105-280 105-269 94-241 83-213 80-210 95-190 нмоль/л 0,23-1,2 0,49-3,3 0,77-3,8 1,6-4,3 1,6-4,1 1,4-3,7 1,3-3,3 1,2-3,2 1,5-2,9 Wiedemann G, Jonetz-Mentzel L, Panse R. Establishment of reference ranges for thyrotropin, triiodothyronine, thyroxine and free thyroxine in neonates, infants, children and adolescents. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1993; 31: 277-88. ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Опухоли щитовидной железы разделяются на доброкачественные и злокачественные, эпителиального и неэпителиального происхождения, а также вторичные (метастатические) карциномы. Табл. 10.1. Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988 г. Эпителиальные опухоли А. Доброкачественные. Фолликулярная аденома. Другие Б. Злокачественные. Фолликулярная карцинома. Папиллярная карцинома. Медуллярная (С-клеточная) карцинома. Недифференцированная (анапластическая) карцинома 5. Другие. Неэпителиальные опухоли. Злокачественная лимфома IV. Другие опухоли. Вторичные опухоли. Неклассифицированные опухоли. Опухолеподобные поражения Эпителиальные опухоли Источником развития эпителиальных опухолей могут являются фолликулярные (А-клетки), клетки Ашкенази-Гюртля (В) и парафолли- кулярные (С) клетки, отличающиеся по гистологическим, гистохимическими функциональным признакам. Из них возникают аденома и карци- нома. Аденома - доброкачественная эпителиальная инкапсулированная опухоль. Встречается у людей всех возрастов, преимущественно у взрослых, проживающих в местностях с йодной недостаточностью в природной среде. У женщин наблюдается в 4 раза чаще, чему мужчин. Возникновению аденомы способствует повышенная секреция ТТГ при дефиците йода в организме, нарушении синтеза тиреоидных гормонов и развитии гипотиреоидизма. Наиболее часто встречается фолликулярная аденома. Она представляет собой узел круглой или овальной формы с хорошо выраженной соединительнотканной капсулой. Существуют различия в гистологической структуре аденомы Приложение 1. Опухоли щитовидной железы Табл. 10.2. Гистологические варианты аденомы щитовидной железы. Фолликулярная аденома) макрофолликулярная (коллоидная) аденома) микрофолликулярная (фетальная) аденома) эмбриональная (трабекулярная) аденома. Папиллярная аденома. Аденома из клеток Гюртля (оксифильноклеточная аденома) Макрофолликулярная аденома состоит из мелких и крупных кистоз- но расширенных фолликулов, содержащих коллоид. В отличие от нее микрофолликулярная аденома лишена коллоида. У эмбриональной аденомы отсутствуют фолликулярные образования. Папиллярная аденома имеет кистозное строение. В кистах обнаруживается коричневая жидкость и сосочковые разрастания. В-клеточная аденома (Гюртля) состоит из крупных клеток с эозинофильной цитоплазмой и крупным ядром. Фолликулы не содержат кол- лоид. Аденома растет медленно. Иногда достигает крупных размеров. Она сдавливает окружающие ткани, нов них не прорастает. При длительном существовании может произойти малигнизация. Характерным клиническим признаком аденомы является обнаружение узла в щитовидной железе, который имеет круглую или овальную форму, гладкую поверхность и четкие края. Иногда встречаются множественные аденомы водной или обеих долях щитовидной железы. Возможно сочетание аденомы с зобом и карциномой в виде изолированных друг от друга узлов. При аденоме очень редко нарушается функциональное состояние железы. Исключение составляет аденома Пламмера, при которой наблюдаются симптомы тиреотоксикоза. Диагноз устанавливается с помощью ультразвукового (УЗИ) и цитологического исследований. Биопсийный материал получают путем пункции узла. При маленьких аденомах пункционную аспирационную биопсию производят под контролем УЗИ. На УЗИ при аденоме обнаруживается хорошо выраженная капсула вокруг узла. Этого не наблюдается при зобе, узловой форме хронического тиреоидита и карциноме. С помощью аспирационной биопсии в 80% случаев можно отличить аденому от карциномы. Функционирующая аденома Пламмера на сцинти- грамме имеет вид ограниченного "горячего" (гиперфункционирующего) узла. Аденома трудно поддается консервативному лечению. В большинстве случаев требуется хирургическое удаление опухоли. Прогноз бла- гоприятный. Рак (карцинома) щитовидной железы Это часто встречающаяся злокачественная опухоль эпителиального происхождения, характеризующаяся многообразием гистологических Приложение 1. Опухоли щитовидной железы 291 форм, весьма различным проявлением агрессивности и неодинаковым прогнозом. В экономически развитых странах заболеваемость раком щитовидной железы достигает 6-7 случаев на 100.000 населения. В США рак щитовидной железы выявляется у 11.000 человек в год. Это составляет 90% от всех злокачественных опухолей в эндокринных органах. Умирает от этого заболевания около 1.300 человек (Вероятность возникновения тиреоидной карциномы неодинаковая в различные периоды жизни. Эта опухоль редко встречается у детей. В США уровень заболеваемости составлял 3-5 случаев на 1 млн. детей в год. В Беларуси до Чернобыльской аварии — 1 случайна млн. детей в год. Риск заболевания возрастает в каждом последующем пятилетии жизни и достигает максимума в возрастном интервале 50-69 лет, когда наступает перестройка гормональных систем, в том числе происходят изменения в структуре и функции щитовидной железы. Злокачественную трансформацию тиреоидного эпителия вызывает действие ионизирующего излучения и гормональные нарушения. Индукция рака может быть вызвана наружными внутренним облучением тироцитов. Особую опасность представляют радионуклиды йода, которые, как и стабильный йод, накапливаются в щитовидной желе- зе. В результате действия радиации развиваются лучевые повреждения тканей щитовидной железы. Нарушается синтез и секреция тиреоидных гормонов. Усиливается активность ТТГ и факторов роста. Возникают гиперплазия и очаговые пролифераты, являющиеся фоном для аденомы и рака. Биологический эффект зависит от дозы, длительности воздействия радиации, возраста и исходного состояния щитовидной железы. Особенно чувствительны к радиации пролиферирующие клетки. Поэтому риск возникновения радиоционноиндуцированного (радиогенного) рака наиболее высокий у детей, а также улиц, проживающих в эндемических районах. Считается, что возникновение опухоли является стадийным процессом, включающим инициацию и промоцию. Под инициацией понимают мутацию (изменение генетической информации, а под промоцией - действие факторов стимулирующих деление клеток. Мутация может быть вызвана канцерогенами (химическими, физическими, которые, взаимодействуя с ДНК ядра клетки, нарушают генетический код. К промоторам относят факторы роста и инсулин. Антагонистами промоторов являются цитокины (интерферон) и фактор некроза опухо- лей. Регуляцию пролиферативного процесса осуществляют нормальные протоонкогены (белки. Возникающие в них изменения под влиянием канцерогенов приводят к опухолевой трансформации тиреоидных клеток Приложение 1. Опухоли щитовидной железы Известны семейства протоонкогенов ras, ret, met, p53, в которых обнаружены мутации при опухолях щитовидной железы, ноне во всех случаях. Папиллярный рак - самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы. Её гистологическими признаками являются сосочковые структуры, кистообразования и инвазивный характер роста клеток. В опухоли часто обнаруживаются псаммомные тельца (слоистые мелкие кальцификаты), возникающие в результате некротических изменений в сосочках. Встречаются также крупные кальцинаты. По гистологическим признакам выделяют "чисто" папиллярный рак, солидный, смешанный, диффузно-склеротический и фолликулярный варианты. Фолликулярный рак Опухоль состоит из фолликулов разнообразной формы и величены, трабекулярных структур и солидных разрастаний опухолевых клеток. Инвазия клеток в капсулу или в просвет сосудов является характерным признаком злокачественного роста. Медуллярный рак Происходит из С-клеток. Эта гипотеза подтверждается наличием кальцитонина в опухолевой ткани. Опухолевые клетки могут быть полигональными, веретенообразными и круглыми. Цитоплазма их мелкозернистая, а ядра круглые или вытянутые. В строме опухоли часто обнаруживается амилоид. Фолликулярные структуры отсутствуют. Недифференцированный (анапластический) рак Для анапластической карциномы характерен выраженный атипизм, полиморфизм и митотическая активность клеток. Опухолевые клетки могут быть мелкими, крупными, круглой, веретенообразной или неправильной формы. Иногда в опухолевой ткани обнаруживаются очаги папиллярных и фолликулярных карцином. Это свидетельствует о возможной трансформации их в недифференцированный рак. Плоскоклеточный рак Источником опухоли является метаплазированный эпителий и эмбриональные остатки щитовидно-язычного протока. Встречаются две разновидности этой опухоли — ороговевающий и неороговевающий рак. Возникшая в щитовидной железе карцинома самопроизвольно не исчезает. Обладая инфильтрирующим ростом, она распространяется внутри железы, прорастает в капсулу и экстратиреоидные ткани. Распространение опухоли происходит также по системе лимфы и крови. Агрессивность рака неодинаково проявляется при различных его гистологических формах. При дифференцированных, папиллярных и фолликулярных карциномах возможно медленное развитие опухоли. Быстрый темп роста и резко выраженные инвазивные свойства характерны для недифференцированного и плоскоклеточного рака. Медуллярный рак по проявлению основных биологических свойств (темп рос Приложение 1. Опухоли щитовидной железы |