Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты. Кубарко А.И.. Фундаментальные аспекты щитовиднаяжелезафундаментальные аспекты
 Скачать 21.52 Mb.
|
|
С. Количество полученного материала и заболевание При точном попадании иглой в патологический участок по количеству отобранного при проведении биопсии материала можно предполагать наличие конкретных заболеваний. Малое количество или отсутствие материала. Пункция нормального участка железы. Пункция зоны неопухолевого процесса или фиброзного участка. Пункция кровеносного сосуда. Большое количество материала. Опухолевый процесс (рак, аденома). Пролиферативный процесс (аденоматозный зоб, Базедова болезнь). Воспалительный процесс (хронический тиреоидит). Г. Структура препарата и дифференциация заболеваний Папиллярная пролиферация Фолликулярные структуры Макрофаги Гигантские многоядерные клетки Внутриядерные псевдоинклюзии Ядерные бороздки Псаммомные тельца Оксифильные изменения Обильный коллоид Папиллярный рак Аденоматозный зоб Хронический тиреоидит Фолликулярный неоплазм Аденоматозный зоб Фолликулярный вариант папиллярного рака Киста Аденоматозный зоб Кистозный вариант папиллярного рака Фолликулярный неоплазм Подострый тиреоидит Папиллярный рак Хронический тиреоидит Папиллярный рак Медуллярный рак Трабекулярная аденома Папиллярный рак Фолликулярный неоплазм Аденоматозный зоб Папиллярный рак Аденоматозный зоб Папиллярный рак Фолликулярный неоплазм Аденоматозный зоб Хронический тиреоидит Базедова болезнь Аденоматозный зоб Фолликулярный неоплазм (макрофолликулярный) Д. Характерные диагностические признаки конкретных заболеваний Папиллярный рак. Папиллярный рак составляет у взрослых примерно 80-90% от всех случаев рака щитовидной железы. В регионе Чернобыля у детей этот тип рака составляет более 95%. Считается, что при цитологическом исследовании процент верной диагностики папиллярного рака выше Поэтому при цитологическом исследовании клеток щитовидной железы самое важное не пропустить папиллярный рак. Специфические признаки Клетки в аспирате организованы в скопления, большое количество клеточного материала в аспирате. • Разнообразие форм клеточных скоплений от папиллярных до пластовых Наложение ядер, расположение клеток внахлёст, неодинаковое расстояние между ядрами Ядерно-цитоплазматическое отношение в сторону ядра Дисперсия клеточного хроматина (матовое стекло Ядерные включения (цитоплазматические), ядерные бороздки Гигантские многоядерные клетки Макрофаги (кистозный вариант Псаммомные тельца. Патологические признаки папиллярного рака щитовидной железы у детей (данные по случаям заболевания в Гомельской области). Признак Папиллярная структура Однослойный пласт Фолликулярная структура Внутриядерная инклюзия Ядерная бороздка Гиалинизированная строма Псаммомные тельца Гигантская многоядерная клетка Оксифильные изменения Атипия ядер слабая умеренная сильная 95 35 75 85 45 50 40 20 0 35 65 Практические аспекты тонкоигольной аспирационной биопсии 303 Характерные черты ядер при папиллярном раке. Папиллярный рак. Требующие внимания явления, похожие на признаки ядер клеток папиллярного рака. Дифференциальные признаки дегенеративных вакуолей Практические аспекты тонкоигольной аспирационной биопсии Фолликулярный неоплазм Данный термин принят для обозначения и фолликулярной аденомы, и фолликулярного рака. При цитологическом исследовании дифференцировать эти заболевания друг от друга очень трудно, поэтому применяется диагноз фолликулярный неоплазм. При этом мы оставляем обе возможности - и фолликулярную аденому, и фолликулярный рак. Окончательная дифференциация аденомы от рака производится гистологически. Диагноз фолликулярный рак ставится гистологически, если присутствует хотя бы один из следующих признаков прорастание за капсулу, инвазия в кровеносные сосуды, метастазы. Встречаются случаи, когда при сильной степени атипии не наблюдается инфильтративного роста, и наоборот, когда цитологическая картина является достаточно благоприятной, могут быть обнаружены метастазы. Таким образом, соответствия между степенью атипии клеток и гистологической картиной может и не быть. Если в фолликулярном неоплазме в цитоплазме клеток наблюдаются оксифильные изменения (изменения клеток Ашкенази), такое образование называют оксифильноклеточный неоплазм. Характерно плоское расположение опухолевых клеток, и, как правило, наблюдаются маленькие по отношению к цитоплазме ядра. Считается что это образование может обладать скрытой злокачественностью, однако дифференцировать при цитологическом исследовании злокачественный и доброкачественный процессы очень трудно. Если в материале наблюдается высокая плотность клеток, выраженная клеточная и структурная атипия, такой случай называют атипической аденомой. Как правило, наблюдаются картины митозов. При трабекулярной аденоме часто присутствуют внутриядерные псевдоинклюзии, поэтому необходимо чётко дифференцировать её от папиллярного рака. Специфические признаки Наблюдаются единообразые фолликулярные структуры Объём коллоида внутри фолликулов может варьировать При ультразвуковом исследовании единичный узел с низкой эхогенностью. • Случаи, когда подозревается злокачественный характер. Отсутствие коллоида внутри фолликулов. Выраженная неодинаковость размеров ядер. Сильное наложение клеток. Фолликулярный неоплазм Практические аспекты тонкоигольной аспирационной биопсии 305 Дифференциация доброкачественного и злокачественного фолликулярного неоплазма Практические аспекты тонкоигольной аспирационной биопсии Аденоматозный зоб (узловатая аденома) Это заболеание составляет 1/4 всей патологии, выявляемой у детей при ультразвуковом исследовании. При цитологическом исследовании аденоматозного зоба наблюдается многообразная картина, отмечается слабая атипия. При обилии фолликулярных структур в некоторых случаях трудно дифференцировать от фолликулярной аденомы. Если наблюдаются многоочаговые изменения, высока вероятность аденоматозного зоба. В Европе используется термин узловатая аденома. Специфические признаки Разнообразные пластовые скопления клеток Значительная неодинаковость размеров клеточных скоплений, многообразность Нечёткие очертания клеточных скоплений Мало атипических клеток, маленькие по отношению к цитоплазме ядра Часто встречаются макрофаги Дегенеративно изменённые эритроциты Фолликулярный эпителий, содержащий дегенеративные гранулы Коллоид При ультразвуковом исследовании наблюдаются множественные узлы и кисты. Аденоматозный зоб Хронический тиреоидит (зоб Хасимото) Важными сведениями при диагностике являются патология, выявляемая при ультразвуковом исследовании, и положительные титры антител. Среди детей, у которых при ультразвуковом исследовании обнаружена патология, хронический тиреоидит составляет около 1/4 всех случаев. В случаев этого заболевания, диагносцированных цитологически, отмечаются положительные титры антител. Специфические признаки В препарате отмечается большое количество мелких лимфоцитов (хорошо видно при окраске по Гимза). Также при окраске по Гимза хорошо заметны голоядерные клетки эпителия. При окраске по Папаниколау обнаружение обоих признаков затруднено По наличию плазматических клеток можно дифференцировать от злокачественной лимфомы. • При биопсии из герминативного центра в препарате наблюдаются зародышевые клетки с выраженной неодинаковостью размеров Выраженная гиперплазия эпителия Клетки Ашкенази (имеют в цитоплазме оксифильные гранулы Гигантские многоядерные клетки. Злокачественная лимфома Часто сосуществует с хроническим тиреоидитом. Распространена злокачественная лимфома из В-клеток, (non-Hodgkin's Специфические признаки Атипические лимфоциты с большими по отношению к цитоплазме ядрами Ядерная оболочка неровная, на ней отмечаются зарубки Отсутствуют плазматические клетки Практические аспекты тонкоигольной аспирационной биопсии 307 Недифференцированный рак Опухолевые клетки с сильной степенью атипии демонстрируют саркомоподобную картину. Патология легко диагносцируется цитологически по атипии клеток. Прогноз неблагоприятный. Специфические признаки Гигантские атипические клетки со значительным колебанием размеров (bizzare cell). • Некротический фон, содержащий нейтрофилы (опухолевые клетки секретируют CSF). Недифференцированный рак Медуллярный рак Злокачественная опухоль, возникающая из С-клеток щитовидной железы. Характерно присутствие амилоида. Специфические признаки Разрозненные клетки со слабой адгезией Опухолевые клетки от многоугольной до веретенообразной формы Наличие в цитоплазме оксифильных гранул, эксцентрическое расположение ядер Амилоид (при окраске по Гимза окрашивается в красно-пурпурный цвет При иммунной окраске положителен тест на кальцитонин. • Неодинаковость размеров ядер, я/ц в сторону ядра Гигантские двухядерные и многоядерные клетки. Медуллярный рак Практические аспекты тонкоигольной аспирациониой биопсии Подострый тиреоидит При ультразвуковом исследовании иногда выглядит как узел, поэтому может быть ошибочно принят за опухоль. При цитологическом исследовании наблюдается, главным образом, изменение гистиоцитов. Специфические признаки Гигантские многоядерные клетки (вариант Лангганса). • Гистиоциты. • Лимфоциты, нейтрофилы. Базедова болезнь Если Базедова болезнь уверенно диагносцируется поданным клиники, биопсия не проводится, так как легко вызвать кровоизлияние. Специфические признаки Сопровождается маргинальной вакуолизацией вокруг фолликулярного эпителия Клетки располагаются пластами Низкая плотность расположения клеток Слабая атипия ядер Клетки Ашкенази (клетки Гертля). Киста Даже если при биопсии из аденоматозного зоба, сопровождающегося кистозными изменениями, фолликулярного неоплазма или папиллярного рака была получена только жидкость, необходимое признаки Гистиоциты. • Дегенеративно изменённые эритроциты Коллоид. Нормальный фолликулярный эпителий При тонкоигольной аспирационной биопсии практически получить невозможно. Специфические признаки Клетки располагаются пластами Одинаковое расстояние между ядрами Невысокая плотность расположения клеток Я/Ц в сторону цитоплазмы Размер ядра примерно равен размеру лимфоцита Много голоядерных клеток ПРИЛОЖЕНИЕ 3. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводится в режиме реального времени на ультразвуковом диагностическом аппарате, который также может быть использован для обследования брюшной полости и других органов. Щитовидная железа расположена близко к поверхности тела, поэтому для её исследования применяют датчики на 7, 5 МГЦ и 10 МГЦ. Опытный врач или техник просматривает на мониторе изображения срезов и анализируют их. Высокая эффективность ультразвукового исследования уже не подвергается сомнению, однако проблемой остаётся сохранение ультразвукового изображения для обеспечения возможности проведения повторного объективного исследования. Поэтому в данном Проекте для первичного скрининга состояния щитовидной железы используется разработанный в Первом терапевтическом отделении Университета Нагасаки механический сканер с погружённым в жидкость датчиком. Для углублённого исследования необходимо чтобы данные, полученные с помощью этого аппарата, были дополнены результатами ультразвукового исследования в режиме реального времени. Следует отметить, что обнаружение патологических участков размером до пяти миллиметров на этом аппарате затруднено из-за ограниченного шага сканирования, поэтому требуется особенно внимательное проведение исследования. Однако данный аппарат позволяет легко записывать и сохранять изображения и производить определение объёма щитовидной железы. На данный момент при проведении исследований используются пять ультразвуковых механических сканеров, установленных в автобусах-лабораториях, и ещё по одному стационарному аппарату такого же типа в каждом диагностическом центре (всего пять аппаратов, всего десять ультразвуковых сканеров. Мы уже останавливались на схеме проведения исследования щитовидной железы с применением аппарата этого типа. Здесь мы хотели бы подчеркнуть некоторые преимущества применения механического сканера по сравнению с обычным ультразвуковым аппаратом, используемым в режиме реального времени) Более удобен для записи и хранения изображений, позволяет практически вечно хранить 11 снимков срезов щитовидной железы на каждого пациента) Позволяет рассчитывать объём щитовидной железы, наиболее близкий к реальной величине) Позволяет анализировать полное изображение узла размером более 4 сантиметров (из-за конструктивных особенностей датчика, применяемого в аппаратах, используемых при проведении исследования щитовидной железы в режиме реального времени, просматривать одномоментно участок более 4 сантиметров невозможно) Превосходит аппарат реального времени в возможности проведения повторного исследования и создаёт условия для объективной оценки изображения. Комплекс обработки ультразвуковых изображений, используемый при проведении исследований, позволяет в режиме расчёта площади среза по очереди просматривать все 11 снимков (рис. Оператор обводит щитовидную железу по внешней границе, а аппарат автоматически рассчитывает площадь среза щитовидной железы на каждом снимке. Затем встроенный компьютер, используя данные о площади срезов со всех 11 снимков, в режиме интегрального расчёта производит вычисление объёма железы. Полученный результат выводится на экран в категории VOLUME. Однако удобство использования имеет и отрицательную сторону. Данный аппарат не позволяет изменять направление среза путём простого изменения положения датчика. Поэтому он не подходит, например, для дополнительного исследования маленьких по размеру патологических участков или для уточнения диагноза в сомнительных случаях. Кроме этого существует проблема возможного пропуска вовремя первичного скрининга патологических участков размером до пяти миллиметров. Правильная же диагностика узловых образований особенно важна при обследовании детей. Не стоит забывать и об опасности недооценки роли нарушений эхогенности на ультразвуковых изображениях. Поэтому при проведении обследования в данном Проекте во всех случаях подозрениия на патологию щитовидной железы проводится повторное обследование на ультразвуковом сканере Алока- 630 в режиме реального времени. При явной патологии (размер узла более пяти миллиметров, нарушения эхогенности и др) проводят углублённое обследование с применением тонкоигольной аспирационной биопсии. Необходимые для работы сведения по настройке аппарата (регулировка контрастности, варианты просмотра изображений, правила пользования сканером и др) приведены в инструкции по эксплуатации. Важно правильно выбрать увеличение и направление, сориентировать аппарат и отрегулировать контрастность изображения. Ниже мы приводим конкретные примеры основных типов патологии, наблюдаемой при сканировании щитовидной железы. Однако, до этого мы бы хотели обратиться к основным принципам чтения изображений. Ультразвуковое изображение, используемое для проведения анализа (снимок с монитора ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОПУХОЛЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1 ) Доброкачественные опухоли щитовидной железы Термином зоб (goiter, struma) обозначается состояние, при котором наблюдается диффузное или узловатое увеличение щитовидной железы. Он может быть как доброкачественным, таки злокачественным. Независимо от характера состояние зоба констатируется при визуальном осмотре и пальпации шеи, однако, уточнённый диагноз заболевания, как правило, ставится по результатам ультразвуковой диагностики и тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием полученного материала. В данной главе мы также рассмотрим простой и аденоматозный зоб, хотя эти патологии и не являются опухолевыми (таб. А. Простой зоб [Определение] Если при обследовании пациента визуально и пальпаторно определяется диффузное увеличение щитовидной железы при эутиреоидном состоянии и отсутствии другой явно выраженной патологии щитовидной железы, такое состояние определяют как простой зоб или нетоксический диффузный зоб. [Эпидемиология, распространённость] Принятая классификация состояний увеличения щитовидной железы создавалась на базе клинического опыта врачей, поэтому зоб объективно диагносцируется, например, по результатам ультразвукового исследования. Эпидемиологически различают эндемический и спорадический зоб. Как правило, причина заболевания эндемическим зобом- это недостаток йода. Заболевание распространено в районах, где практически не потребляют в пищу морепродукты в Центральном Китае, Европе, на территории бывшего Советского Союза, в Средиземноморье, в Районе Пяти Великих озёр, на высокогорьях и т. п. На Земле 600 миллионов человек живут на территориях с йодной недостаточностью, что иногда приводит к такому осложнению как наследственный нервный паралич. Избыток йода в организме, возникающий, например, при чрезмерном потреблении водорослей комбу и других содержащих йод продуктов, также может приводить к увеличению щитовидной железы. Также заболевание может возникать под действием струмогенного фактора, входящего в состав некоторых продуктов питания. [Этиология] В большинстве случаев эндемический зоб развивается из-за недостатка йода. Однако и при недостатке селена возникают нарушения в тироксин дейодирующем ферменте, что в комплексе с недостатком йода ещё больше повышает распространённость заболевания. Сообщается о физиологическом увеличении щитовидной железы у женщин в постменструальный период из-за изменения секреции эстрогенов. Однако следует всегда убедиться в том, что это состояние не является осложнением хронического тиреоидита. Обладающие антитиреоидным действием лекарства типа тиоурацила, противотуберкулёзные препараты, сульфаниламидные препараты, препараты лития, некоторые другие лекарственные средства, а также большие дозы принимаемых внутрь мочегонных препаратов типа фуросемида, частое применение слабительных средств может явиться причиной небольшого увеличения щитовидной железы. К струмогенным факторам, содержащимся в продуктах питания, относятся тиоцианаты, входящие в состав белокочанной и цветной капусты, пропилдисульфид (репчатый лук, репа), винилтиооксизолидон (китайская капуста, флавоноиды алоэ и некоторые другие вещества. Поступление в организм большого количества этих веществ также может вызвать увеличение щитовидной железы. [Патология] Характерные патологические черты отсутствуют. Существует коллоидный зоб, характеризующийся увеличенными в размерах фолликуллами, и паренхиматозный зоб, при котором наблюдаются мелкие тесно расположенные фолликулы с небольшим колличеством коллоида. [Результаты обследования] Очевидные нарушения функции щитовидной железы отсутствуют. Аутоантитела не определяются. Наблюдается тенденция к повышенному содержанию тиреоглобулина в крови. На ультразвуковом снимке диффузно увеличенной щитовидной железы отсутствуют явные нарушения эхогенности и неоднородность. [Диагноз] Данное заболевание можно подозревать в том случае, если у молодых женщин имеется диффузный, сравнительно мягкий зоб лёгкой степени, отсутствуют субъективные ощущения, и при проведении обследования не выявлено другой патологии. Окончательный диагноз зависит от результатов тонкоигольной аспирационной биопсии и цитологии. [Дифференциальный диагноз] Данное заболевание следует дифференцировать, в частности, от хронического тиреоидита, болезни Гревса, наследственных заболеваний щитовидной железы, вызванных различной ферментной патологией. [Лечение] Для выбора типа лечения необходимо выяснить причину возникновения заболевания. В зависимости |