Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
Г.В. Залевский. Избранные труды 12 лять. В заключение пациенты прорабатывали между сеансами большие домашние задания in vivo. Этот метод он назвал The systematic desensitization – систематическая десенситизация или десенсибилизация и описал в своей «книге с нескромным названием», которая, по рекоменда- ции Олберта Бандуры (Albert Bandura), была опубликована в 1958 г. из- дательством Стэнфордского университета (США). Систематическая десенсибилизация стала, пожалуй, наиболее извест- ным методом бихевиоральной терапии, хотя для решения многих про- блем имелись уже более эффективные методы и сама теория реципрокно- го торможения уже тоже испытала немалые потрясения. Тем не менее, работы Вольпе и их публикация, которая совпала по времени с массиро- ванной критикой эффективности психоаналитического подхода, в том числе со стороны Айзенка (Eysenck, 1952), о том, что его показатели не превышают таковые без вмешательства психотерапии, т.е. при «спонтан- ной ремиссии», оказали значительное влияние на развитие бихевиораль- ной терапии. В 1950 г. Ганс-Юрген Айзенк был приглашен в знаменитый Институт психиатрии при Лондонском госпитале Модсли на должность руководи- теля только что открытого отделения психологии, сотрудники которого (Гвинн Джонз, Виктор Мейер, Обри Йетс, М.Б. Шапиро и др.) интересо- вались вопросами использования теорий обусловливания в решении пси- хологических проблем. Эта группа знала о работах Вольпе, в меньшей степени об оперантных исследованиях Линдсли (Lindsley, 1956) в США. Скоро, вначале чисто диагностические, ориентированные на эксперимен- тальные исследования теоретические семинары, были расширены за счет включения психотерапевтических тем. Первое клиническое применение бихевиорально-терапевтического подхода в госпитале Модсли произошло совершенно случайно. Сидя за чашкой кофе с одним из студентов-медиков, сотрудники Г. Айзенка Г. Джонс и М. Шапиро разговорились об одной пациентке, психотера- певтическое воздействие на которую было длительное время безуспеш- ным. Юная танцовщица должна была оставить свои профессиональные занятия, так как была вынуждена часто уринировать и в результате по- явились вторичные реакции страха и дефицит уверенности в себе. В раз- говоре пришла идея предпринять новую психотерапевтическую попытку и именно с помощью техник обусловливания. Комбинация из системати- ческой десенсибилизации in sensu и пошаговым in-vivo-тренингом других реакций страха вне клиники принесла успех, который подтвердился и при Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 13 пятилетнем катамнезе. Наряду с терапией страхов бихевиоральные мето- ды начали применяться и при терапии других проблем: писчего спазма, тиков и заикания. В конце 50-х и вначале 60-х гг. прошлого столетия бихевиоральная терапия располагала уже широкой палитрой терапевтических возможно- стей на базе экспериментально-психологических достижений. Последние становились очень быстро интернационально известными, чему способ- ствовали приглашения отцов-основателей бихевиоральной терапии в ве- дущие университеты и клиники мира (С. Рахмана в Англию, Й. Вольпе, О. Лазаруса в США), а также публикации и журналы. Так, Г.Ю. Айзенк в 1960 г. издает книгу «Behaviour Therapy and Neurosis» («Бихевиоральная терапия и неврозы»), в которую вошли статьи авторов из США, Англии, Южной Африки и Чехословакии. Тот же Айзенк уже в 1963 г. основал журнал «Behaviour Research and Therapy» («Исследование поведения и терапия»), редактором которого затем становится С. Рахман. В это же время зарождается и становится известным движение под этим же име- нем «Behaviour Therapy» («Бихевиоральная терапия»), хотя появляются и альтернативные названия, например «Behaviour Modification» – «Моди- фикация поведения», предпочитаемые сторонниками оперантного подхо- да, о котором пойдет разговор несколько ниже. Кто же в действительности является ответственным за введение этого термина в профессиональный обиход, вряд ли можно с уверенностью сказать. Это связано, прежде всего, с тем, что не было одного единствен- ного отца-основателя, поскольку бихевиоральная терапия как движение возникла практически одновременно во многих местах – в Южной Афри- ке, Англии, США. Я бы не игнорировал в этом смысле и Россию, по- скольку многие бихевиоральные психологи, а позже и психотерапевты, указывали и на большие заслуги в этом плане И.П. Павлова (Eysenck and Rachman, 1960; Reinecker, 1987). Оставались практически неизвестными или мало известными для зарубежных специалистов усилия в этом направлении и ряда наших отечественных психиатров и психотерапевтов, начиная с 20-х гг. и фактически до последнего времени (например, Рож- нова В.Е., 1979; Карвасарского Б.Д., 1985 и др.). С целью выяснить, есть ли в Советском Союзе бихевиоральная тера- пия, в нашу страну в конце семидесятых годов приезжал профессор В. Лаутербах (W. Lauterbach) из ФРГ. Итогом его изысканий стала кни- га «Sowjetische Psychotherapie» – «Советская психотерапия», изданная в начале восьмидесятых годов в ФРГ. Но как я мог убедиться, читая лек- Г.В. Залевский. Избранные труды 14 ции по приглашению немецких коллег в гг. Касселе, Оффенбахе и Гам- бурге в 1996–1998 гг., с этой книгой мало кто знаком из немецких спе- циалистов, вряд ли больше осведомленных об этом и в англоязычных странах. Речь идет о малой информированности зарубежных коллег относительно истории и нынешнем состоянии нашей отечественной психотерапии вообще. Можно надеяться, что этот дефицит информированности будет ослаб- лен, благодаря появлению в 1998 г. первого и последующих изданий «Пси- хотерапевтической энциклопедии» под редакцией профессора Б.Д. Карва- сарского, а также других работ отечественных авторов. 1.2. Влияние оперантных методов научения на развитие СБКТ Поскольку первоначально бихевиоральная терапия развивалась прак- тически вне пределов США, то и не брался во внимание популярный там т.н. оперантный подход, возможности которого уже в 50-е гг. прошлого столетия бы- ли описаны Скиннером (Skinner) и Линдсли (Lindsley). Дело в том, что и сам Скиннер и так называемая «оперантная группа» его уче- ников и последователей не занимались психотерапией и вообще больше ориентировались на такие области, как воспитание, управление и т.п. Они следовали строго узкому подходу Скиннера, клиническое примене- ние которого они обозначали как applied behavioral analysis (прикладной бихевиоральный анализ) или behavior modification (бихевиоральная мо- дификация, модификация поведения). Понятие же бихевиоральная тера- пия они отвергали, как и ее применение к пациентам. Айзенк, Рахман, Вольпе обратили внимание на клинические работы американской опе- рантной школы лишь где-то в середине 60-х гг. прошлого столетия, но и после этого информационные связи между ними все еще были довольно слабыми. Интеграция оперантных методов в бихевиорально- терапевтическое движение происходила не без проблем. И только с 70-х гг. ХХ столетия понятия «бихевиоральная терапия» и «модификация поведения» стали рассматриваться как взаимозаменяемые. Оперантные же методы заняли со временем свое прочное место в некоторых областях бихевиоральной терапии, а именно: прежде всего в терапии расстройств поведения у детей, в том числе и c деликвентным поведением, и при реа- билитации психически больных. К этим методам следует отнести, прежде всего, «метод жетонов» («Token Economies»), описанная рядом авторов (Ayllon T., Azrin N., 1968; Kazdin A.E., 1977). Система подкрепления с Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 15 помощью жетонов – это попытка одновременного влияния на различные способы поведения. Token (жетон) – предмет с обменной ценой, как, например деньги или игровые жетоны. Эти жетоны могут быть обменены на другие подкреп- ления – сладости, напитки или посещение кино. Эта методика была раз- работана для интернатов, больниц с хронически больными, интернатов для дементных больных и даже для тюрем. Терапевт вначале разъясняет суть методики, говорит о желательном поведении и количестве жетонов за него. Классическим примером применения «метода жетонов» может быть работа Филипса (Philipps, 1968) – жетоны не только выдавались в качестве поощрения-подкрепления, но и отбирались в качестве наказа- ния-подкрепления, что проиллюстрировано в табл. 3. К другим методам, построенным на оперантном подходе, можно от- нести: «метод договоров», «наказание – прямое и непрямое», «угаше- ние», «метод стимульного контроля», «шейпинг – формирование поведе- ния», «чейнинг – деление поведения на отдельные шаги с подкреплением последнего шага», «промптинг – помогающие поведенческие установки», «фейдинг – реакция на минимальный стимул». Разумеется, что в случае необходимости психотерапии сложных расстройств или поведенческих проблем, формируются так называемые оперантные программы в составе комплексных терапевтических подходов. Итак, в конце 70-х гг. ХХ в. возможность эффективного использова- ния бихевиоральной терапии была общепризнана. Поэтому некоторые из исследователей и практиков начали обращать внимание на тех пациен- тов, в терапии которых бихевиоральные подходы и методы, хотя и при- менялись вполне квалифицировано, оказывались неэффективными. Ре- зультаты этих исследований были обобщены в психотерапевтическом труде по теме «неудачи» (Foa & Emmelkamp, 1983). Дело в том, что уже в поздние шестидесятые и ранние семидесятые годы прошлого столетия начало проявляться, постепенно накапливаясь, неудовлетворение чисто бихевиоральными базовыми подходами прежних лет (Мейер, Чессер, 2001). Особенно Лазарус (Lazarus, 1998) подверг критике известную ме- ханистичность подходов в ранней бихевиоральной терапии. Он аргумен- тировал это тем, что многообразие бихевиорально-терапевтических ме- роприятий не укладывается в понятия теории обучения/научения и пред- ложил «бихевиоральную терапию широкого спектра», в которую можно было интегрировать техники, не взирая на их теоретическое происхожде- ние. На практике этот подход был атакован больше клиницистами. Даль- Г.В. Залевский. Избранные труды 16 нейшее важное развитие бихевиоральной терапии в это время связано с применением ее теорий и практики в решении других психологических проблем, особенно депрессий. 1.3. Сближение поведенческих и когнитивных подходов Процесс сближения («срастания») поведенческих и когнитивных под- ходов в бихевиоральной терапии проходил, прежде всего, на фоне, так ска- зать, когнитивизации ортодоксальной бихевиоральной эмпирической пси- хологии через «необихевиоризм» и особенно – благодаря «когнитивному повороту или когнитивной революции» (Corbalis and Lea, 2000. Р. 350). Также теория Ланга (Lang, 1971) о трех независимых системах реакций обосновала значимость когнитивных идей для бихевиорально- терапевтического подхода. Некоторая затянутость признания когнитивных позиций в сфере бихевиоральной терапии, возможно, была связана с все еще существующим отрицанием Уотсона (Watson) интроспекции и с нега- тивным опытом использования слишком односторонне ориентированных «словесных методов лечения» («Redekuren»). Значительный вклад в «ко- гнитивный поворот» бихевиоральной терапии внес Бандура (Bandura, 1977), предложив т.н. «метод модельного обучения» («modellearning»). При модельном научении человек осваивает способы поведения, наблюдая и подражая поведению других людей. Модельное научение является наиболее эффективным, когда наблюда- тель сразу тут же реализует наблюдаемые способы поведения, хотя это и не является обязательным. Непосредственное подкрепление поведения наблюдателя не рассматривается как причина научения. Позже Бандура разработал модель саморегуляции, названную «self – efficacy» – «само- эффективность», исходя из той мысли, что каждое сознательное изменение поведения основывается на убеждении личности в своей способности реа- лизовать определенное поведение. Четко эмпирическая методика работ Бандуры облегчила признание ее со стороны первоначально бихевиори- стически ориентированных исследователей и практиков. В то же время исследования Бандуры направили внимание на когнитивные факторы в бихевиоральной терапии. Но, пожалуй, «метод самоинструктирования» Майченбаума (Meichen- baum, 1977) был первым методом в рамках когнитивного подхода, при- знанным бихевиоральными психотерапевтами. Популярность этого мето- да можно, видимо, объяснить его простой теоретической базой и похоже- Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 17 стью с оперантной концепцией «скрытой оперантности» («coverants»). Майченбаум считал, что изменение поведения можно вызвать, если из- менить инструкции, которые пациенты дают сами себе. При этом непод- ходящие и негативные мысли должны быть переведены в более подхо- дящие беседы с самим собой. И, конечно, не случайно, что тренинг само- инструктирования был применен на импульсивных детях. Внутренний монолог и мышление детей были обозначены как самовербализация и отождествлены с coverants оперантной терминологии. Под coverants по- нималось скрытое (covert) оперантное поведение. И искусственный тер- мин coverant возник из слияния двух слов covert и operant. С помощью этой терминологии ментальные содержания проникли в оперантное дви- жение, которое Скиннер концептуализировал совершенно по-другому. Вне бихевиорально-терапевтического движения были сформированы 2 самостоятельных подхода – Аароном Беком (Aaron Beck, 1963, 1970, 1979, 1998) и Олбертом Эллисом (Aulbert Ellis, 1962, 1986, 1998): когни- тивный и эмотивно-рациональный, принятые поначалу с большой осто- рожностью. Сегодня, однако, они относятся к важнейшим когнитивным подходам в рамках современной бихевиорально-когнитивной терапии. Еще в пределах 70-х гг. прошлого столетия когнитивные и бихевиораль- ные подходы рассматривались как отдельные «школы». Это приводило к частично бессмысленным обвинениям и попыткам считать, что противоположная школа использует рекламируемые данной школой методы. И только в 80-е гг. в бихевиоральной и когнитивной те- рапии начало расти вместе то, что относилось друг к другу и что должно было вместе расти. Но только в 1995 г. в Копенгагене состоялся первый совместный «Всемирный конгресс бихевиоральной и когнитивной пси- хотерапии». Дальнейшим выражением объединения стало переименова- ние «Европейской Ассоциации бихевиоральной терапии» в «Европей- скую Ассоциацию бихевиоральной и когнитивной терапии» (EABCT). В очередном 29-м Конгрессе этой Ассоциации, состоявшемся в 1999 г. в Дрездене (Германия) автору посчастливилось принять участие (Г.В. За- левский, А.В. Суховершин, 1999). Но исторический факт состоит в том, что когнитивные подходы с са- мого начала их усилий вокруг операционализации, экспериментального исследования и систематических доказательств эффективности, как и с их рациональным, прагматическим подходом, разделяли базисную ори- ентированность бихевиоральной терапии. И это вселяло оптимизм. Ко- нечно, это развитие не обошлось без высказываний сожаления по поводу Г.В. Залевский. Избранные труды 18 «paradigm lost» – потери парадигмы и даже сопротивления «когнитиви- стам». Резко непримиримую позицию относительно критики якобы име- ющих место ограничений бихевиоральной терапии, особенно со стороны тех, «кто имел отношение к ней», занимает Й. Вольпе (1998. С. 258–259). И в последующие годы бихевиоральная терапия продолжает последова- тельно развиваться, благодаря интеграции когнитивных и бихевиораль- ных подходов, уже как бихевиорально-когнитивная («когнитивная бихе- виоральная терапия», «когнитивно-поведенческая терапия»). С ее помо- щью клиенты/пациенты должны осознать тесную связь между иррацио- нальным/дисфункциональным мышлением и не ведущим к цели (деза- даптивным) поведением. Систематическая когнитивная обработка и старательно структуриро- ванные поведенческие задания должны им помочь в том, чтобы увидеть в обеих сферах проблемы и их решить (произвести необходимые измене- ния). Между тем на сегодняшний день уже разработаны когнитивно- поведенческие методы для большинства психических расстройств. В не- которых аспектах доминируют бихевиоральные, а в некоторых – когни- тивные компоненты. Более того, результаты многих исследований пока- зали, что в ряде, так сказать, ортодоксальных бихевиоральных методов, как, например, в конфронтационной терапии, когнитивные процессы должны рассматриваться как центральные механизмы изменения. В последние годы одна из основных линий развития этого вида пси- хотерапии – это дальнейшая профессионализация бихевиорально- когнитивного терапевтического образования (подготовки и повышения квалификации). Например, в Германии, Австрии и Швейцарии все растет число университетских и частных курсов подготовки и переподготовки. Помимо этого в целях повышения квалификации проводятся, так называ- емые, «бихевиорально-терапевтические недели» в разных городах каж- дой из этих стран. В одной из таких «недель», проводившихся в 1998 г. в Штуттгарте (Германия), автор принял участие. Также наблюдается попытка унификации системы профессионализа- ции в области бихевиорально-когнитивной терапии. В нашей стране под- готовка и повышение квалификации в области бихевиорально- когнитивной (когнитивно-поведенческой) терапии практически делают первые шаги. Одним из первых, если пока не единственным городом в России, где выстраивается система такого образования, благодаря много- летнему сотрудничеству с немецкими специалистами, является Томск. Современная бихевиорально-когнитивная терапия преподается на фа- Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 19 культетах психологии Томского, Красноярского и Амурского государ- ственных университетов, на спецкурсах подготовки практических психо- логов для системы образования, здравоохранения и других сфер, а также, практически ежегодно, начиная с 1994 г., проводятся международные «Сибирские бихевиорально-когнитивные терапевтические недели» – симпозиумы и семинары-тренинги в разных городах сибирского региона (Томске, Иркутске, Ангарске, Братске, Улан-Уде, Барнауле, Кемерово, Белокурихе) и за его пределами (Чите, Благовещенске, Владивостоке). К событиям, которые должны стимулировать дальнейшее развитие теории и практики бихевиорально-когнитивной терапии в нашей стране, следует отнести состоявшийся 10–12 марта 1999 г. в Санкт-Петербурге Международный симпозиум «Современные тенденции в когнитивной и поведенческой терапии: теория и практика», организаторами которого выступили НИИ психоневрологии им. В.М. Бехтерева и Университет Хофстра в Нью-Йорке (США). Таким образом, краткий исторический экскурс показал, какие линии развития вели к признанию полезности бихевиоральной (бихевиорально- когнитивной) терапии при большинстве психических расстройств и при решении непатологических проблем. Развитие этого направления психо- терапии до настоящего времени позволяет также ожидать и в будущем существенных модификаций и изменений современных подходов, тем более что постоянная перепроверка и дальнейшее развитие являются су- щественными признаками данного направления в психотерапии и психо- логическом консультировании. 1.4. Заблуждения и предубеждения относительно СБКТ Но и сегодня существует целый ряд заблуждений и предвзятых суж- дений относительно бихевиоральной (бихевиорально-когнитивной) тера- пии. К ним, как считает Гоффманн (Hoffmann, 1992. S. 102–109), можно отнести следующие суждения: – Она располагает очень простой картиной человека. – Анализ связей пациента со средой, осуществляется, преимуще- ственно, на уровне одного лишь поведения. – Она лечит следствия – симптомы и не пытается воздействовать на причины. – Она хотя и устраняет симптомы, но на их место вступают другие. – Поведенческий терапевт авторитарен и манипулирует пациентом. Г.В. Залевский. Избранные труды 20 – Поведенческие терапевты имеют только одну программу. – Сильные эмоциональные переживания (например, при страхах, пси- хических травмах и т.п.) опасны для пациентов. – Чувства и мысли пациентов игнорируются, не учитываются особен- ности их личности. – Использование медикаментов принципиально несовместимо с бихе- виоральной терапией. Маргаф (Margraf, 1996. Р. 27) пишет в этой связи о «недоразумениях, которые цепко держатся за жизнь». А Й. Вольпе (1998. С. 258) говорит о «серьезной ошибке полагать, что бихевиоральные психотерапевты счи- тают, что субъективные процессы, происходящие внутри пациента, не имеют значения; что важно, мол, лишь то, как он себя ведет». Мы не будем в этом месте пытаться опровергать эти заблуждения и недоразумения, лучше, если это сделает сам читатель, ознакомившись с современной бихевиорально-когнитивной терапией поближе, читая вни- мательно эту книгу, а также знакомясь с другими источниками. 1.5. Особенности СБКТ и ее отличия от других психотерапий Сейчас мы остановимся, во-первых, на тех существенных признаках этого направления психотерапии и консультирования, которые демонстри- руют его отличие от других направлений, а также позволяют говорить о том, что сегодня мы имеем дело, действительно, с современной бихевио- ральной (бихевиорально-когнитивной) терапией, и, во-вторых, приведем доказательства, основанные на масштабных исследованиях, сравнивающих эффективность большинства ныне известных психотерапевтических под- ходов и методов, того, что «современная бихевиоральная (бихевиорально- когнитивная) (выделено мной. – Г.З.) терапия вне сомнения, на сего- дняшний день со значительным опережением представляет собой наиболее надежную форму психотерапии» (Margraf, 1996. Р. 19). Такая надежность и эффективность обеспечивается комплексом ряда характеристик современной бихевиоральной терапии. Например, Гофф- манн (Hoffmann, 1992. S. 16–22) выделяет семь таких характеристик: 1. Ориентирована на конкретного человека. В центре внимания стоит человек с его особенностями, проблемами, слабостями, но также и с его способностями и сильными сторонами. Слабости и дефициты, которые отражаются в соответствующих симп- томах, таких, как страх, депрессия, должны быть скорректированы, и па- Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 21 циент должен научиться расширять и использовать свои сильные сторо- ны и способности при преодолении своих жизненных проблем, трудно- стей. Исходным пунктом терапии является актуальная ситуация пациен- та, т.е. проблемы, имеющие место в настоящий момент. При этом не должны быть упущены из вида следующие пункты: а) Каждый человек имеет совершенно индивидуальную историю. В прошлом (в детстве) он, конечно, был подвержен влияниям, которые имеют для сегодняшнего поведения решающее значение. Однако изме- нения, как устранение страхов или формирование выдержки, терпения при работе, должны происходить здесь и теперь. б) Кроме того, как известно, человек является частью своего окруже- ния (поведения людей вокруг него, материальной ситуации и т.д.). По- этому всегда нужно учитывать и иметь в виду то, какую роль играет ак- туальная среда в возникновении и преодолении трудностей человеком. в) Как анализ проблем (поведенческий анализ), так и постановка те- рапевтических целей, собственно психотерапия, ориентируются на свое- образные актуальные и прошлые условия жизни пациента. В поведенче- ской терапии не существует рутины механических процессов. 2. Осуществляется пошагово. Люди изменяются не сразу и для этого необходим постепенный процесс обучения, поэтому поведенческая тера- пия предпочитает такой пошаговый процесс. При этом вначале имеет место стремление провести самые необходимые изменения, и движение идет от простого к сложному. Например, терапевтические цели в самой ближайшей перспективе, если пациент жалуется на то, что он испытыва- ет страх перед экзаменами, что ему ничего не хочется делать в плане под- готовки к экзамену – это изменение режима дня, а отдаленные цели – развитие способности к большей активности. Благодаря этому, кли- ент/пациент не чувствует себя перегруженным ни в какой момент тера- пии, и дальнейшие шаги могут строиться на основе уже достигнутого. 3. Понятна для клиента. Как при определении проблем, так и при вы- боре цели и подходящих методов терапии, пациент должен максимально участвовать в рассуждениях терапевта. Он информирован в любое время, над чем и какими методами осуществляется терапия. Терапевт подбадри- вает его и стимулирует говорить подробно о сомнениях, неуверенности, неопределенностях в терапии. Он должен научиться всегда самостоя- тельно анализировать свои трудности и их устранять. Махони (Mahoney, 1976) – известный поведенческий психотерапевт – считает, что каждая терапия должна приводить к тому, чтобы пациент становился ученым- Г.В. Залевский. Избранные труды 22 исследователем собственной личности, самого себя. Он должен быть все- гда лучшим «разрешителем проблем», который в состоянии быть полез- ным как себе, так и другим, готовым проникать максимально глубоко в свою жизненную ситуацию и ее преодолевать. 4. Активизирует клиента. Нередко, мотивация нашего пациента на тера- пию хотя и может быть очень хорошей, но он может в то же время быть настроен играть пассивную роль. Это означает, что он готов позволить тера- певту себя лечить (иногда говорят в таких случаях о «потребности в ремон- те», которую многие люди нередко демонстрируют при терапии). У них что- то испортилось, что терапевт должен отремонтировать. Поведенческие тера- певты стараются эту понятную, но не прогрессивную позицию преодолеть как можно раньше. Они стимулируют пациента активно сотрудничать в каждой фазе терапии, пытаться активизировать свои навыки и сильные сто- роны и использовать это для своего терапевтического блага. 5. Ориентируется на психологию как науку. Попытка помочь чело- веку при преодолении его душевных проблем, конечно, требует теоре- тического обоснования. На этом основывается как объяснение появле- ния нарушений, так и соображения относительно их преодоления. По- веденческая терапия ориентируется на психологию, в которой десяти- летия работало много теорий и принципов, объясняющих, как функци- онирует душевная жизнь. Особенно полезные указания дают так назы- ваемые теории научения/обучения, которые исследуют, как изменяется человеческое поведение под влиянием различных условий. Также ис- следования процессов мышления, когнитивная психология, психология эмоций и чувств, социальная психология, которая исследует межчело- веческие отношения, и многие другие направления дают много ценной информации. При описании типичных поведенческо-терапевтических процедур, технологий, мы будем видеть, что некоторые методы направлены на из- менение двигательного поведения, другие пытаются скорректировать неправильный ход мыслей человека, которые при определенных болез- нях играют, несомненно, важную роль. При названных выше подходах или методах говорят также о когнитивных технологиях. Именно они иг- рают в современной поведенческой терапии большую роль. 6. Прибегает к проверенным приемам и методам. Никакая психоте- рапия не имеет права экспериментировать с человеком. В этой области есть много приемов, которые считаются хорошими, но влияние которых никогда не проверялось. Более того, не только медикаменты, но и форма Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 23 общения, форма взаимодействия с человеком могут иметь больше вред- ных, побочных действий, чем позитивных эффектов. Поведенческая те- рапия претендует на то, чтобы использовать такие методы, которые име- ют однозначно позитивное влияние. Если терапия индивидуально ориен- тирована, то и отдельные методы должны гарантировать свою эффектив- ность. 7. Учитывает индивидуальные особенности клиента. Кэнфер (Kanfer, 1991) – известный американский представитель бихевиорально- когнитивной терапии – сформировал очень важный терапевтический те- зис, который он обозначает, как «принцип минимального вторжения». Он требует, чтобы в жизнедеятельность пациента вторгались в такой степе- ни, какая требуется, чтобы освободить его от душевных расстройств. Те- рапия не должна становиться политической или мировоззренческой док- триной. Что отдельный терапевт считает важным и правильным, то не обяза- тельно должно навязываться пациенту. Он иногда требует помощи в определенных областях своей жизни. Вообще-то он остается автономным индивидом, личность которого следует уважать. Лайрайтер (Laireiter, 1995. S. 131) дает более развернутую картину «ядерных» признаков бихевиоральной 2 терапии: 1. Познавательные, научно-теоретические и методологические при- знаки: – Стремление к идеалу точности естественных наук. – Опора на критический рационализм и аналитическую философию. – Ориентация на опыт как на исследовательскую методологию. – Более терпимое отношение к ментализму, феноменологии и герме- невтике как познавательным методам. 2. Психологические признаки: – Первичная ориентация на поведение человека (при многомерном понимании поведения) и его наблюдаемые действия и интеракции. – Ориентация на методологический бихевиоризм. – Ориентация на принципы и результаты эмпирической психологии. – Ориентация на эмпирически контролируемые и из эмпирической психологии выходящие личностные и развивающие модели. – Экономное обращение с теоретическими абстракциями и метафизи- ческими представлениями о человеке. 2 Здесь и впредь термином бихевиоральная для краткости обозначается бихевиорально- когнитивной терапии. Г.В. Залевский. Избранные труды 24 3. Патолого-теоретические принципы: – Относительность понятий «здоровый» и «больной». – Психические расстройства и проблемы в их возникновении и фик- сации/сохранении, как и «скрытое поведение», детерминированы теми же самыми закономерностями и принципами. – Опора на эмпирически-ориентированное этиологическое исследова- ние (общие и специфические модели расстройств). 4. Терапевтически-ориентированные принципы: – Терапия есть динамический, по времени ограниченный процесс ре- шения проблем, который в интерперсональной форме и в различных фа- зах осуществляется с целью оказать влияние на изменение переживаний, поведения и межличностных отношений клиента или пациента. – Ориентация на этиологические модели изменения (общие и патоло- го-специфические принципы изменения и терапевтические действия; дифференциальная индикация). – Акцент на научение и механизмы научения как движущие силы (ак- тивное начало). – Социальные процессы влияния в отношениях между терапевтом и клиентом являются мотором и транспортным средством введения в дей- ствие процессов научения. – Ориентация на научный метод и экспериментальную процедуру («Терапия является научно-прикладным экспериментом», «терапия есть интервенция»). 5. Практические действия: – Ориентированность на проблему. – Целенаправленность. – Ориентированность на будущее. – Плановость. – Направленность теорий и гипотез. – Структурированность. – Кооперированное, ориентированное на задачу, взаимодействие те- рапевта и клиента (рационально обоснованное и оправданное действие). – Контроль и оценка действия и эффекта (экспертиза и контролируе- мая практика). Кэнфер и Шмельцер (Kanfer, Schmelzer, 2001. Р. 29–30) считают, что «сегодняшняя поведенческая терапия» («die heutige Verhaltenstherapie») отличается, если обобщить все возможные характеристики, следующими шестью особенностями: Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 25 1. Высшая цель: Ориентация на «самоменеджмент» 3 – стань сам себе психотерапевтом или научись помогать самому себе. Важный инструмент: Овладение навыками и умениями организации жизни, анализа и решения проблем. Клиенты/пациенты работают и решают свои проблемы вместе с пси- хотерапевтом, так как это их терапия, речь идет об их целях и их жизни. Терапия происходит открыто и доступна для пациента. Фокус: Действительная жизнь «за пределами». 2. Объемное понятие поведения. Важными являются как внешнее наблюдаемое поведение, так и внутренние процессы, как мысли, чувства и биолого-телесные реакции. Биологические, психические и социальные факторы всегда действуют вместе (био-психо-социальная модель). 3. Максимально возможная близость к науке. Являются значимыми все закономерности, правила и данные исследований психологических основ. Применяются фундированные концепции и поддающиеся провер- ке эффективные техники/методы. Работа психотерапевтов созвучна акту- альному состоянию их «цеха». Ясные, конкретные описания всех процес- сов помогают при контроле эффективности. 4. Терапия как активный процесс научения и изменения. Чему научил- ся, тому можно и разучиться/отучиться; возможно обучиться новому или переучиться. Научение в процессе активной работы с проблемой (на опыт ориентированное научение часто более эффективное, чем научение через инсайт). Улучшения осуществляются через систематические изменения. Оптимальная организация терапии через модель решения проблем пошагово. Ориентированный на результат процесс (наблюдение за развитием; затем в зависимости от результата: так и дальше или изменить путь?). 5. Доверительное отношение между терапевтом и пациентом. Хо- рошие рабочие отношения являются необходимым (но не достаточным) фундаментом психотерапии. 6.Роль терапевтов. Терапевты являются ассистентами/помощниками изменений, сопровождающими решения проблем и посредниками в раз- 3 В этом плане несомненный интерес представляет «Руководство по аутопсихотера- пии» Я.Н. Воробейчика, известного одесского психотерапевта, ныне проживающего в Канаде. Основание: образ стремящегося к саморегуляции, автономии, ответственности человека. Г.В. Залевский. Избранные труды 26 витии способностей, дают информацию, побуждения и толчки (не беря на себя проблемы и не решая их за пациентов). Терапевты проявляют вначале много понимания, оказывают поддерж- ку и курацию; в процессе терапевтической динамики они все больше пе- редают инициативы и ответственности своим пациентам. Следует к этим характеристикам современной бихевиоральной тера- пии отнести и то, что она находится в постоянном развитии, стремится к интеграции с другими психотерапевтическими подходами (Margraf, 1996). Поскольку дефиниция бихевиоральной (бихевиорально-когни- тивной) терапии, как справедливо указывает Марграф (Margraf, 1996. Р. 3), должна охватывать достигнутую на данный момент теоретиче- скую и методическую широту общего подхода, учитывать, несмотря на растянутость границ, характеризующие ее специфические моменты, а также допускать ее развитие в будущем, то он предлагает понимать би- хевиоральную терапию не как терапевтическую школу или группу ме- тодов, а как «психотерапевтическую базовую ориентацию», предлагает следующее довольно широкое определение современной бихевиораль- ной терапии: «Бихевиоральная (читай, бихевиорально-когнитивная. – Г.З.) терапия является основывающейся на эмпирической психологии психотерапевти- ческой базисной ориентацией. Она охватывает специфические по рас- стройству и неспецифические терапевтические методы, которые, ис- ходя из достаточно твердых знаний патологии и психологических изме- нений, направлены на систематическое улучшение терапируемой про- блематики. Мероприятия преследуют конкретные и операционализиро- ванные цели на различных уровнях поведения и переживания, исходят из диагностики расстройства и анализа проблемы, направлены на предис- понирующие, вызывающие и/или сдерживающие изменения проблемы. Находящаяся в постоянном развитии бихевиоральная терапия претен- дует на эмпирически гарантированную эффективность». |