Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
Г.В. Залевский. Избранные труды 66 ний. 4. Фаза сохранения, в которой сохраняются терапевтические успехи и используются во время сеансов. Намеченные изменения в жизни клиента идут тогда легче, когда со- зданы благоприятные условия для обучения; эти благоприятные предпо- сылки должны быть созданы в преддверии изменений. Изменение когни- тивных, эмотивных и поведенческих характеристик в процессе самоме- неджмент-процесса зависит от различных условий. Ниже приводятся не- которые основные практические указания психотерапевту к оптимизации процесса изменения (Kanfer et al. 1991. Р. 93–94): 1. Психотерапевт с самого начала так организует взаимодействие с па- циентом, чтобы пациент сам вносил предложения и предлагал планы, по- средством которых он может улучшить ситуацию. Психотерапевт понима- ет себя при этом как «катализатора», «открывающего научение» клиента (здесь может использоваться прием «неоконченных предложений»). 2. Клиент с самого начала привлечен к участию в планировании, тем самым он переживает свое продвижение совершенно конкретно и может использовать каждый шаг терапевтических упражнений и в своей прак- тической жизни. 3. Через саморегуляцию клиент осуществляет контроль над отдель- ными сферами поведения и переживания, потеря чего и привела его к психотерапевту. 4. Оказываемая со стороны психотерапевта помощь клиенту должна носить поддерживающий и доверительный характер. Одной из неэффективных попыток решения проблемы, которая явля- ется значимой для терапевтической практики, является позиция «все, только не это» (Watzlawik, 1982. S. 104). Многие клиенты пытаются в самом начале психотерапии сразу же определить жесткие границы, когда категорично высказываются, что они не могут делать/думать/чувствовать и что, само собой понятно, от них не может требовать психотерапевт. Тем самым, они «цементируют»», вполне возможно, свои трудности в неразрешимую дилемму, так что вполне можно рассматривать такое «все, только не это», во многих случаях, как ключевое место или основной пункт для эффективного терапевтического преодоления проблемы. В та- ких случаях речь идет о самостоятельно поставленных ограничениях, блокадах или о попадании в тупики, за которые индивид привычно дер- жится, хотя через них он не приходит к решениям или что еще хуже – через это ситуация только и становится проблематичной. В этом смысле каждый клиент, действительно, «часть своей проблемы». Отсюда для Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 67 психотерапевтической практики следует, что ничего не будет изменено в представленной «проблеме», пока будут сохраняться ее рамки (когни- тивные, эмоциональные и поведенческие). В таких случаях психотера- певты должны, прежде всего, попытаться, максимально выяснить способ и пути, как клиент определяет для себя «проблему». Это, для клиента реальное определение проблемы, представляет собственно исходный пункт в работе психотерапевта. При совместной работе клиента и психо- терапевта происходит выход на редефиницию проблемы – от маленьких вариаций до принципиальной ревизии общего контекста (рамок) пробле- мы. Общую логику этой процедуры можно продемонстрировать с помо- щью довольно широко известных «задач с четырьмя точками» или «зада- чи с девятью пунктами» из когнитивной психологии (Duncker, 1935). Четыре точки необходимо объединить тремя прямыми линиями, не оставляя в стороне ни одной точки и не отрывая карандаша от бумаги. Пока пытающийся решить эту задачу, руководствуясь дополнительным (необоснованным) предположением, что решение задачи должно проис- ходить в пределах контура четырех точек, его будет преследовать неуда- ча. Эта неудача не из-за невозможности решения задачи, клиент в прин- ципе располагает достаточным уровнем интеллекта для ее решения, а в связи с заданными самому себе ограничивающими рамками решения. Решение проблемы возможно только при выходе за пределы этих огра- ничений. Такие решения Вацлавик (Watzlawik, 1982) назвал «решениями второго порядка». Мы (см. 2.5) их определяем как решения, обусловлен- ные флексибильностью клиента, которая для решения подобной задачи располагает не только когнитивными, но и личностными ресурсами. Нерешение задачи – демонстрация фиксированных форм поведения, ко- торые обусловлены ригидностью личности – «внутренним запретом вы- хода за пределы контура» («А я не знал, что можно выходить за пределы контура», «Я думал, что нельзя выходить за пределы контура» – такие и подобные объяснения можно слышать от клиентов в таких случаях). В этой связи не могу полностью согласиться с Вацлавиком (Watzlawik, 1982) и Кэнфером с коллегами (Kanfer et al., 1991), которые считают, что такие решения должны вводиться «извне» в систему и приписывают эту функцию в процессе терапии психотерапевту, придавая в этой связи большое значение взаимодействию клиента и психотерапевта. Действи- тельно, роль психотерапевта и взаимодействия его с клиентом велики, но не решения должны вводиться извне, т.е. психотерапевтом, а только условия, которые приведут к решению «изнутри», т.е. к решению задачи Г.В. Залевский. Избранные труды 68 или проблемы самим клиентом. И собственно перечень этих условий или «альтернативных воздействий» психотерапевта на клиента в таких случа- ях приводит ниже Кэнфер (Kanfer et al., 1991. Р. 54–55): 1. Прежде всего, следует установить необходимые личные отношения с клиентом, на основании которых возможны изменения – от самых ми- нимальных до конфронтаций большой силы. 2. Параллельно к первому пункту терапевт пытается выяснить, как клиент определяет свою проблему, какие «решения» он предпринимал или от каких отказался. Особенно следует обратить внимание на «внут- реннюю картину здоровья/болезни». 3. Психотерапевт использует личное взаимодействие как возможность для встречи (столкновения) клиента со второго вида «действительностью». Это может варьировать в отдельном случае между крайностями: от «ми- нимальных изменений перспектив» до «крайних конфронтаций», в зависи- мости от степени доверительности клиент-психотерапевт отношений. 4. Маленькие изменения (когнитивные, эмоциональные, поведенче- ские) могут помочь клиенту уже на ранних этапах открыть новые грани, неучтенные факторы, другие возможности и опыт и привести к тому, что будут сброшены «шоры» или оставлены «тупики». 5. Посредством наблюдения и самонаблюдения, терапевтических (до- машних) заданий целенаправленности внимания во время интервью или во время ролевых игр и т.д. может быть осуществлена автоматизированная об- работка информации с выявлением новых/иных возможностей решения. 6. Психотерапевт поддерживает клиента при этом в оценке принципи- альной неэффективности собственных методов решения (например, «отодвигать на потом») как «факты», «утопии» или самоустановленные блокировки потенциальных путей решения («все, только не это»). 7. Рамки, в которых находится клиент, могут быть изменены в про- цессе интеракции, «сократовского диалога» или обсуждения исходных предположений. 8. Также ориентированный на переживания подход может помочь не- которым (например, «тяжелым на голову») клиентам увидеть изменен- ные перспективы проблемы. При этом речь идет о базовом принципе – форсировании иного/отличного от обычно предпочитаемого вида обра- щения с проблемой (например, невербальное переживание вместо вер- бально-когнитивной дискуссии). 9. Наконец, могут быть использованы другого рода перспективы или решения проблемы, либо ее решения, скорее, косвенно-скрытым образом, Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 69 т.е. посредством «парадоксальных воздействий», «рефрейминга», «ко- гнитивного переструктурирования» или направленного использования «правополушарных коммуникативных форм» (Watzlawik, 1982). 10. Только после всего этого возможен успех терапии в дальнейшем при использовании эффективных стратегий решения проблем. Проблемы мотивации клиента к изменениям. Уже начиная с клиниче- ской беседы, цель которой состоит в том, чтобы стимулировать у клиента процесс «контролируемой переработки информации», имеет место по- буждение клиента к изменениям. Ему придают такое большое значение потому, что он запускает в ход изменения, которые выявляются через переход от стереотипных, автоматизированных и сильно отшлифованных проблематичных образцов мышления и поведения к развитию новых стратегий. С этой целью психотерапевт направляет клиента к формули- рованию и уточнению желаемых целевых (конечных) состояний; психо- терапевт здесь выступает также как «модель» для ведущих к цели меж- личностных и саморегулируемых способов поведения. Чтобы клиента как можно лучше стимулировать к самостоятельным изменениям, психо- терапевт чаще всего использует не дидактические советы и прямые воз- действия, а приемы так называемого «открывающего научения», когда клиент себя самостоятельно выражает, строит планы, а также пытается их преобразовать в практические шаги. Кэнфер (Kanfer et al., 1991. Р. 212) предлагает следующий список плюс- и минус-критериев мотиваций к изменению: – собственные инициативы и предложения клиента в направлении из- менения; – клиент принимает (по меньшей мере, в пределах определенных гра- ниц) новое, необычное, неизвестное; – клиент проявляет согласие принять на себя определенные трудности и усилия ради желаемый изменений; – клиент пытается все ограничить «разговорами»; – клиент ищет исключительно правдоподобные объяснения; – клиент за свои трудности перекладывает вину на других; – высказывания клиентов, как, например: «Я не думаю, что это мне поможет»; «Это для меня тяжеловато»; «Для этого у меня не хватает времени»; «Изменить это – не так уж важно сейчас» и т.п.; – смена темы или проблемы, как только предстоят изменения. В плане целенаправленного формирования мотивации изменения те- рапевт может, например, очень ригидные мыслительные стереотипы кли- Г.В. Залевский. Избранные труды 70 ента додумывать до такой степени, что клиенту становится ясной ригид- ность или абсурдность его проблемного (фиксированного) поведения, о природе объяснительных моделях которого будет разговор чуть ниже (см. 2.5), как, например: «Вы должны всегда и в любое время все делать, чтобы люди в вашем окружении были довольны?!… Как это выглядит, если ваша жена требует от вас одного, ваш сын другого, ваша дочь треть- его, а теща еще чего-нибудь… и вы должны все это сделать в одно и то же время?». Для таких стратегий, которые могут «пободать» ригидное цепляние за существующие (автоматически протекающие) способы про- блемного поведения, хорошо подходят общий стиль ведения беседы и взаимодействие психотерапевта с клиентом, предлагаемые в самоме- неджмент-терапии (Kanfer et al., 1991. Р. 382). Здесь уместно использова- ние методов в рамках «сократовского диалога» или «ABCDE-техники», по Эллису (1999). Кроме того, могут быть использованы все возможно- сти, которые ведут от «автоматической» к «контролируемой» переработ- ке информации или прерывают автоматизированные поведенческие сте- реотипы и привычки в обращении с проблемными ситуациями. Часто к измененным взглядам на проблему или измененному обращению с про- блемными аспектами ведут интенсивное наблюдение и самонаблюдение («selfmonitoring»). В этом контексте следует иметь в виду и действие так называемого «эффекта шор». Он подразумевает ситуацию, когда клиент ввиду его ригидной перспективы и его эмоционального напряжения не видит больше субъективно никакого выхода, хотя «объективно» решения возможны. В этой связи одно из важных мотивационных средств состоит в том, чтобы клиенту продемонстрировать принципиальное множество возможных решений. Часто достаточно внимание клиента обратить на то, какие жизненные ориентации имеют другие люди и вообще какие значи- тельные различия между ними имеют место (как в быту, так и в терапев- тической группе). Желательно, разумеется, чтобы клиенты сами открыли, например, через целевое выполнение домашних заданий, как другие лю- ди в подобных ситуациях решают свои проблемы. И в форме маленьких шагов клиент может тогда развить новые перспективы или прежние про- блемы полностью или частично увидеть в новом свете. Одной из ценных стратегий в этом плане представляется так называе- мое «переформулирование» («рефрейминг»), или «переэтикетирование» («релейбилинг») поведения клиентов. Например, до этого негативно пе- реживаемому проблемному поведению приписывается другой (позитив- ный) смысл или оно рассматривается с совершенно другой перспективы, Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 71 что ведет к изменению в целом контекста. Так, в случае супружеской терапии, в которой оба участника жалуются на постоянные скандалы, психотерапевт может, например, их спорам приписать позитивный смысл: «Милые бранятся, только тешатся, что означает, что вы друг дру- гу не безразличны». Этот прием – не просто технический трюк, на нем все дело не завершается, конечно; после него только и начинается насто- ящая психотерапевтическая работа. Эффективны в практике психотера- пии и подходы к построению терапевтической мотивации (мотивациии к изменению) на основании потенциальных средств и путей решения (Kanfer et al., 1991. Р. 222–223). Эти средства и пути могут стать доступ- ными, благодаря тому, что мотивационные препятствия (например, «страх перед изменениями») устраняются или будет иметь место повы- шение активности, так что эти пути, в конце концов, будут перестроены. В качестве значительных мотивационных препятствий могут считать- ся: страх перед изменениями; поведенческая инертность («старые при- вычки»); «выученная некомпетентность»; вторичная выгода из проблем- ного поведения; недостаток способностей; отсутствие/недостаток ин- формации; сопротивление психотерапевту. В соответствии с обозначенными выше мотивационными препятстви- ями имеются, например, следующие возможности формирования моти- вации (т.е. устранения этих мотивационных препятствий): Чтобы снизить страх перед изменениями (Bugenthal, Bugenthal, 1984), первые попытки формирования мотивации могут состоять в резком по- нижении притязания, которые клиент предъявляет к себе или к другим. Через постановку маленьких, обозримых ближайших целей в направле- нии изменений становится для него возможным отдать себя процессу изменения в маленьких, переносимых дозах. Благодаря этому для него становится также возможным добиться успеха при делании маленьких шагов изменения, что опять же повышает его веру в собственную компе- тентность в плане изменений. В случае слабо мотивированных клиентов первым делом следует начать формирование их мотивации со стимули- рования их прихода/ухода, что даст им возможность усваивать новый опыт и, разумеется, предполагает формирование благоприятных клиент- психотерапевт отношений. Посредством целенаправленного эксперимен- тирования с маленькими изменениями – сначала в «надежном» окруже- нии терапевтических помещений, например, в ролевых играх – может быть без риска собран опыт и преодолены страхи, так что затем клиент оказывается в состоянии испробовать первые шаги изменения (например, Г.В. Залевский. Избранные труды 72 как «домашнее задание») в естественных условиях. Часто можно обра- щать внимание клиента во время терапии также на такие жизненные его ситуации, в которых он в прошлом уже был в состоянии вполне успешно изменяться. Другая возможность состоит в том, чтобы стимулировать клиента к получению опыта «пробования чего-то нового», что непосред- ственно к его проблеме может не иметь отношения. Это дает возмож- ность клиенту еще раз убедиться в том, что в его жизни кое-что все же может изменяться. Важно также в этом плане подвергнуть анализу име- ющийся у клиента негативный опыт попыток к изменениям, в том числе и связанный с психотерапией. Это позволит избежать ранее допущенных ошибок. В некоторых случаях показана новая интерпретация или переат- рибуция причин неудач в прошлом (к примеру, «Я этого не могу!» в «Я еще недостаточно приложил усилий»). Такие новые переживания и опыт в направлении изменений служат в значительной мере и укрепле- нию веры в действенность собственного поведения («self-efficacy»), и тому, что клиент приходит к убеждению: «Я могу измениться!». У клиентов (как и у большинства людей) наблюдается в большой сте- пени сопротивление старых привычек, известно из каждодневного опыта. Отшлифованные способы (стереотипы) поведения, реализующиеся авто- матически, стереотипные привычки оставляют впечатление «поведенче- ской инерции» («behavioral inertia») и сводят на нет намерения клиента относительно изменений. Отсюда так важно для клиента и психотерапев- та такие автоматизмы как можно раньше остановить, прервать и заменить «контролируемыми» механизмами переработки. Особая проблема – это так называемая «выученная некомпетентность или беспомощность» (Seligman, 1975, 1991). У клиента есть опыт того, что беспомощность и зависимость могут приводить к положительным последствиям: ответственность берут на себя другие (родители, другие члены семьи и т.д.), никакого риска. Это ведет к тому, что он отказывает- ся, сопротивляется брать на себя ответственность относительно измене- ний, перекладывая нередко ее на психотерапевта. В таких случаях речь идет о том, чтобы такому клиенту поспособствовать в приобретении опыта на тему «собственное инициирование изменений», которое ему покажет, что он, несомненно, тоже в состоянии (хотя первоначально и маленькими шагами) изменяться. После первых успешных шагов растет, как правило, вера в собственную компетентность (Bandura, 1977). Мотивационные препятствия, которые основываются на вторичных преимуществах в связи с проблемой, известны, пожалуй, всем терапевтам Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 73 всех терапевтических школ: редукция напряжения или эйфорические состояния посредством алкоголя или наркотиков; поддержка соответ- ствующей (подростковой, криминальной) среды. И психотерапевты должны четко знать, что без устранения этих «вторичных выгод» вряд ли можно рассчитывать на дальнейший успех психотерапии. В некоторых случаях, когда диагностируется недостаток каких-то способностей, сле- дует направить усилие на их развитие. Следует учитывать также, что необходимо повышать информированность клиента, как и приложить все усилия, чтобы не возникло у клиента желания «сопротивляться» всем усилиям психотерапевта. Наряду с описанными выше возможностями устранения мотивацион- ных препятствий для активизации, поддержки мотивации имеются и дру- гие возможности, как повышение тенденции в сторону стратегий, кото- рые в конфликте между «так оставаться» и «изменяться», направляются в сторону изменений. Описание конкретных приемов в этой связи мы находим в разных источниках, например: в методе «ногой в дверь» («foot in the door» – Freedman, Frazer, 1966), в методе «швейцарский сыр» («Swiss chees method» – Lakein, 1973), в методе «сеяния и сбора урожая» («seed- ing» – Kanfer et al., 1991. S. 181) и во многих других. Вольф и Меркле (2000. С. 36–38) дают следующие рекомендации, как клиенты могут себя побуждать к изменениям: 1. Помните о всех преимуществах, которые вы получаете при выполне- нии той или иной деятельности. Какой, например, список всех тех пре- имуществ, которые ему принесет некурение, мог бы составить кли- ент/пациент, страдающий от курения: экономия денег; не будет задыхать- ся, когда поднимается по лестнице; вещи не будут пахнуть дымом и т.д. 2. Если речь идет о важных для вас или неприятных вам вещах, кото- рые бы вы охотно отодвинули на потом, тогда спросите себя: «Какие преимущества я буду иметь, если с этим справлюсь?» Такими преимуще- ствами могли бы, например, быть: уменьшение неприятностей, быстрое окончание и чистая совесть, свободная для других интересных дел голо- ва, лучшее самочувствие и т.д. Делайте это неприятное немедленно, и вы сможете радоваться, что с этим покончено, и наслаждаться оставшейся частью дня лучшим образом. 3. Измените вашу установку. Избегайте говорить по отношению к се- бе такие слова: «Я должен ...», «Я должна ...». Поясните себе: «Я ничего не должен, за исключением того, что я должен умереть. Все остальное я делаю добровольно, потому что от этого я что-то имею. И благодаря это- |