Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
Иерархия ситуаций, вызывающих страх страхов (в баллах) Маленькая собачка на ремешке, до нее 10 метров 5 Маленькая собачка на ремешке, до нее 5 метров 10 Собака средней величины, за забором, пациент идет по другой стороне улицы 15 Собака средних размеров за забором, пациент идет по этой же стороне улицы 20 Собака средней величины лает за забором, пациент идет по этой же стороне улицы 35 Маленькая собака бегает без ремешка, ее кто-то сопровождает 40 Маленькая собака бегает свободно вокруг, пациент идет без сопровождения 50 Большие черные собаки лают, бегают свободно вокруг, пациентка одна 100 II. Обучение прогрессивному расслаблению мышц по Джекобсону. Ос- новной принцип десенсибилизации in sensu состоит в том, что пациент в расслабленном состоянии представляет себе, что он находится в ситуа- ции, в которой приводится иерархия страхов. Во время второго шага подготовительной фазы пациент научается, чаще всего, параллельно этому иерархическому образованию, и технике релаксации: тренинг по Джекобсону функционирует следующим обра- зом. Важнейшие мышечные группы тела (запястья и выше, плечи, заты- лок, лоб и лицо, спина и ноги, грудь и живот) поочередно напрягаются и Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 103 опять расслабляются. При этом психотерапевтом внушаются приятные ощущения и покой. Пациент учится самостоятельно до двух раз в день, при возможности с помощью кассеты, на которую психотерапевт нагово- рил свои указания. В общем, пациент овладевает техникой в течение трех-четырех недель. III. Десенсибилизация в представлении. Пациент приводит себя в со- стояние расслабления. После этого он должен представить себя на ниж- ней ступени иерархии страхов (от 10 до 20 секунд). Эта картина будет повторяться до тех пор, пока она не будет переживаться как свободная от страха. Следующая ступень иерархии. Между ними пациент получает постоянно инструкции на расслабление. Таким образом, десенсибилизи- руются все «сцены», т.е. содержание представлений будет связано с освобождением от реакции страха. Следующая выдержка из терапии должна проиллюстрировать этот процесс. Психотерапевт: «Уважаемая М., мы должны теперь двигаться в пре- делах обозначенной иерархии. Прежде всего, я прошу Вас расслабиться (пауза). Вы начинаете с рук, с кистей рук (10 с пауза). Теперь переходите к плечам (10 с), к затылку (10 с). Теперь на очереди лоб (10 с), затем все лицо (10 с). Теперь расслабьте мышцы грудной клетки (10 с), живота (10 с), спины (10 с), ног (10 с). Если вы себя чувствуете полностью рас- слабленной, мы можем начать (20 с). Мы начнем со следующей сцены: вы видите средней величины собаку за изгородью, за забором. Вы нахо- дитесь на другой стороне улицы и идете спокойно мимо. Начинайте ин- тенсивно представлять себе эту сцену (15 с). Теперь можете прервать это представление и расслабиться. Предайтесь приятному чувству спокой- ствия и расслабления (30 с). Теперь мы еще раз повторим эту сцену: Вы идете по улице и видите на другой стороне собаку средней величины за забором. Пожалуйста, представьте себе очень ясно эту картину (15 с). И так далее». В той мере, в которой пациентка двигается в пределах этой иерархии, и ее страхи уменьшаются, она будет убеждаться в том, что в действи- тельности, в своей обычной повседневной жизни она все меньше реаги- рует чувством страха. Потом с ней могут обсуждаться задания, которые заключаются в том, что она будет ходить по тем дорогам, которых рань- ше избегала и не будет уходить от ситуаций, которые раньше вызывали у нее чувство страха. Систематическая десенсибилизация в представле- нии – это терапевтическая технология, действенность которой подтвер- ждается многими исследованиями. Через такой пошаговый процесс дви- Г.В. Залевский. Избранные труды 104 жения по иерархии ситуаций пациенту удается привыкнуть к ним («эф- фект научения – ничего со мной страшного не происходит»), что он в действительности избавляется от своих страхов. Перспективы успеха тем больше, чем точнее будут определены те факторы, которые запускают страх (например, страх летать в самолете, перед поездками в машине, перед животными и т.д.). Также при страхах выступления перед аудито- рией, перед экзаменами такая технология служит хорошую службу. Как мы видели на прошлом примере, имеет смысл, справляться со страхами с помощью терапевтических упражнений, при выполнении ко- торых вызывающие страх объекты переживаются только в представле- нии. При других проблемах более полезная стратегия – это прямой кон- такт с действительностью. Это, прежде всего, при сложных комплексных фобиях. Также в этих случаях можно действовать пошагово. Шагая от одной ступени к другой, пациент сначала пытается справиться с ситуаци- ей, которая в меньшей степени вызывает страх, а затем шагает постепен- но к более тяжелым ситуациям. 3.1.2. Стимульная конфронтация и помехи реагированию Данные техники можно рассматривать как дальнейшее развитие ме- тода систематической десенсибилизации: основания, принципы и прове- дение были развиты вполне самостоятельно (Marks, 1978). Конфронтация означает создание или поиск ситуации, которая вызывает у клиен- та/пациента страх. Страх вызывает реакцию избегания ситуации. В этом месте вступает в игру вторая компонента этой терапевтической техники, именно препятствие реагированию: обычная в таких ситуациях – реакция избегания – не допускается. Благодаря этому, человек (клиент/пациент), оставаясь в вызывающей у него страх ситуации, убеждается, что ничего страшного не происходит с ним, его ожидания не оправдываются, а за этим следует и угашение реакции страха. Эта помеха или препятствие может быть организована по-разному, что выражается в вариациях дан- ного метода. Флудинг (прилив/погружение). Очень быстрая конфронтация пациента с вызывающей страх ситуацией. Через конфронтацию с ситуацией, вызы- вающей самый сильный страх (top item) пациент должен пережить страх в максимальном размере и выдержать. Флудинг происходит чаще в ре- альности и требует от человека наличие сильной мотивации и большой проблемы. Когда пациент идет на встречу с такой ситуацией и убеждает- Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 105 ся, что ожидаемая ему угроза не наступает (потеря сознания, смерть и т.д.), то тем самым способствует явному прогрессу терапии. Также дру- гие, меньший страх вызывающие ситуации, он преодолевает тогда значи- тельно легче. Массивная конфронтация, как показывает опыт и исследо- вания, дает и лучший длительный эффект. Как исключение, флудинг применяется и в форме представления. Имплозия (погружение в действительность, реальную ситуацию, вы- зывающую страх). Это метод конфронтации, разработанный и предло- женный в 1960-е гг. Стамфлом (Stampfl, 1973). Центральными момента- ми, наряду с характеристиками, свойственными для других техник этого типа, являются: а) конфронтация происходит только в представлении, б) ситуация частично более напряжена; в) центральными являются как на теоретическом, так и на психодинамическом модельном представлении: агрессивность, сексуальность и т.п. Правда, используется не очень широ- ко. Цель имплозивной терапии – вызвать интенсивный страх в представ- лении, который приведет к уменьшению страха в реальной ситуации. Поддерживается высокий уровень страха 40–45 мин. «Вообразите, что вы трогаете крысу в лаборатории... Она огрызается и начинает кусать вам пальцы... затем бежит по вашей руке...». Вначале могут быть воображаемы содержания других страхов, а затем то, которое является содержанием страха пациента. 3.2. Методы на основе оперантного обусловливания Оперантные методы опираются на описание психологических меха- низмов научения оперантного обусловливания (Skinner, 1935). Свое название этот механизм научения получил от понятия оперант, который обозначает спонтанное поведение. Спонтанно демонстрируемое поведе- ние может быть изменено через манипулирование его последствиями (конзеквенциями), без обращения диагностически и терапевтически к его причинам. Поэтому конзеквеция (последствия) является центральным понятием оперантного научения. Другим его основополагающим поняти- ем является контингенция (связь), которая выражает регулярность связи элемента поведения с его последствием (результатом, конзеквенцией). Чтобы систематизировать оперантные методы, полезной может быть схема последствий (действий подкрепления), предложенная Andreas Maercker (цит. по: Margraf, 1996. S. 401). В ней определяющими являются такие центральные понятия, как: подкрепление, наказание и угашение. Г.В. Залевский. Избранные труды 106 Виды подкреплений: первичное подкрепление (еда, питье, сон); вто- ричное подкрепление (похвала, комплимент, грамота, оценка-отметка), интермитирующее подкрепление (обычно в завершение процесса науче- ния, прерывистое); социальное подкрепление (от окружения); самопод- крепление (самопоощрение, поддержка); комплексное подкрепление (си- стемы). 3.2.1. Метод жетонов (Token economy) Относится к приемам модификации поведения, когда желаемое пове- дение становится возможным благодаря систематическому предъявле- нию стимулов – жетонов (tokens). Жетоны связывают желаемое поведе- ние и естественные подкрепляющие стимулы. Этот метод может приме- няться как индивидуально, так и для малых и больших групп пациентов. Жетоны меняются на вещи/предметы или какие-либо оговоренные поощ- рения или льготы. В табл. 3 дается иллюстрация применения метода жетонов для моди- фикации поведения («исправления») подростков в интернате для преди- ликвентных подростков (Philipps, 1968). Т а б л и ц а 3 Выигрыш и потеря пунктов при «методе жетонов» в интернате для деликвентных подростков Условия подкрепления Количество пунктов 1 2 Поведение, ведущее к выигрышу Смотрение информационных сообщений по телевизору или чтение газет 300 за день Приведение в порядок своего помещения 500 за день Хорошо мыться и аккуратно одеваться 500 за день Чтение книг 5–10 за страницу Воспитателям помогать 20–1000 за задание Мытье посуды 500–1000 за один раз Быть аккуратно одетым к ужину 100–500 за один раз Выполнение домашних заданий 500 за один день Получить положительные отзывы школы 500–100 за отзыв Выключение света, когда он не нужен 25 за одно выключение Поведение, ведущее к потере пунктов Агрессивные высказывания 20–50 за один случай Споры (ссоры) 300 за эпизод Забыл помыть руки перед едой 100–300 за один раз Непослушание 100–1000 за эпизод Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 107 О к о н ч а н и е т а б л. 3 1 2 Опоздание 10 за минуту Демонстрация плохих манер 50–100 за эпизод Демонстрация плохого отношения 50–100 за отношение Плохое произношение и грамматика 20–30 за эпизод Плохие отзывы школы 500–1000 за отзыв Воровство, обман или ложь 10000 за случай 3.2.2. Поведенческие или контингентные договора Эти договора включают точную спецификацию целей поведения и до- говоренности о подкрепляющих стимулах, которые для этого необходи- мы. В них могут быть оговорены разные принципы подкрепления, например, принцип малых шагов. Лучше, если они составляются в пись- менном виде, легче с ними работать. Следует указать в них последствия прерывания договора и дату, до которой он действителен. Пример договора (Linden und Hautziger, 1994. S. 345). Договор между психо- логом-психотерапевтом ...... и ..... . Я обязуюсь, согласно этому договору, при- держиваться указанных пунктов рабочего плана относительно «шагов измене- ния» и их добросовестно выполнять. Эта договоренность действительна на ... (такой период времени). Соблюдение плана терапии (шагов изменения) будет контролироваться самонаблюдением и самооценкой. Соблюдение и выполнение плана терапии я буду оценивать в виде пунктов: 3 пункта – полное выполнение, 1 – частичное, 0 – невыполнение. Пункты затем будут обменены на поощрения меня: 10 пунктов – посещение кино, 25 пунктов – вкусная пища, 40 пунктов – посещение театра. Если я не буду соблюдать договоренности, то терапевтические сеансы будут ограничены до 15 мин. До тех пор, пока я не выполню условия до- говора. Подпись психотерапевта Подпись пациента 3.2.3. Наказание Под наказанием понимается применение аверсивного (негативного, неприятного) стимула в отношении определенного поведения (прямое наказание). Наряду с этим может иметь место непрямая форма наказания, при которой не применяются аверсивные стимулы, а просто не включа- ются (выпадают) позитивные (приятные) стимулы (лишение подкрепле- ния – responce cost или Verstärkerentzug), что все же действует на челове- ка как наказание. Прямые наказания. Они осуществляются посредством аверсивных стимулов (например, электрошок, рвотное средство при алкоголизме и Г.В. Залевский. Избранные труды 108 никотинизме). Уже Skinner (1935) заметил, что прямое наказание, как правило, непригодно для пролонгированного избавления от какого-то нежелательного поведения, но эффективно на короткое время. В совре- менной поведенческой психотерапии изолированное использование авер- сивных методов почти не практикуется. Если же прямое наказание используется как терапевтическое сред- ство, например, в рамках аддиктивных программ, то следует учитывать следующие моменты: применение наказания должно иметь место только при согласии пациента; стимул наказания должен следовать контингент- но за нежелательным поведением и в связи с наказательной интервенци- ей пациентам должны быть показаны и желаемые поведенческие альтер- нативы. Косвенные наказания. В литературе они чаще обозначаются как responce cost. Они применяются тогда, когда до того полученное под- крепление (например, пункты, монеты, игровые элементы – фишки и т.п.) отнимаются. Это продемонстрировано в таблице Филиппса, когда за не- правильное поведение у осужденных отбираются уже имеющиеся пунк- ты. Этот прием более корректный и имеет меньше побочных действий, чем прямое наказание (см. «метод жетонов»). 3.2.4. Угашение Когда проявление какого-то поведения не вызывает последствий, это ведет, обычно, согласно обучающему контексту, к угашению поведения. В терапии и интервенционной практике угашение осуществляется в большинстве случаев в форме осознанного игнорирования неадекватного поведения. Реакция должна вначале стать меньшей по силе и затем со- всем пропадать. Одна из выраженных терапевтических интервенций, как простое игнорирование – это т.н. метод «взятия таймаута». При этом ме- тоде редукция или угашение проблемного поведения достигается за счет того, что все потенциальные подкрепляющие стимулы поведения оказы- ваются недостижимы. При появлении нежелательного поведения на определенное время все стимулы полностью устраняются (убираются и т.д.). В большинстве случаев пациент извлекается на короткое время из стимулирующего окружения и помещается в бедное на подкрепляющие стимулы помещение. Пример. Пациент одного интерната для умственно отсталых демонстрирует агрессивное поведение в отношении других людей так сильно, что стал опасным для окружающих. Этим он привлекает на себя внимание обслуживающего персо- Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 109 нала. Другие больные сигнализируют, что они его поддерживают. Со стороны медперсонала было решено не позволять этому пациенту своим агрессивным поведением добиваться своего, и когда он себя так начинает вести, сразу же его изолировать от остальных (в его комнату). При появлении признаков адекватного поведения тут же подкреплять его позитивно. Как в описанном случае, таймаут нужно всегда связывать с под- креплением альтернативными, непроблематичными формами поведе- ния. Таймаут в противовес метода непрямого наказания (респонс-кост- метода) особенно тогда показан, когда оказывается невозможным точно идентифицировать и устранить следующие за проблемным поведением специфические усилители. Поскольку лишение пациентов социальных подкрепляющих стимулов (быть с другими и ими поддерживаемым) может вести к чувству одиночества, отверженности и т.п., то этот прием следует использовать очень осторожно, если ему нет альтернатив и ес- ли речь идет о безопасности окружающих (социально опасное поведе- ние). 3.2.5. Стимульный контроль О стимульном контроле говорят тогда, когда клиент/пациент усваива- ет, что за определенным поведением последует (негативное) последствие, в то время как за другим поведением ничто не последует или последует позитивный стимул. Стимульный контроль может: – стимулировать прицельно желательное поведение, создавая при этом ситуативные условия, при которых проявляется только желательное поведение или – нежелательное поведение ослаблять, устраняя для этого ситуатив- ные условия его появления. Примером ослабления нежелательного поведения является программа стимульного контроля за снижением веса. Пример. С пациентом с излишним весом можно применить, наряду с другими терапевтическими приемами, следующие договоренности: Должны быть осу- ществлены покупки продуктов только для употребления на следующий день; продукты должны храниться только в определенном месте, а не где попало и быть легко доступными, чтобы тяга к приему пищи не стимулировалась вокруг лежащими продуктами. Стимульный контроль состоит здесь в том, что могут быть устранены те стимулы (направляющие раздражители), которые проблемное поведение сообусловливают и облегчают. Г.В. Залевский. Избранные труды 110 3.2.6. Скрытая сенсибилизация «Скрытая сенсибилизация» – это одна из бихевиорально- терапевтических аверсивных техник для устранения такого нежелатель- ного «поведения приближения», как алкоголизм, курение или экзибицио- низм. Cautela (1967) назвал этот метод «сенсибилизацией», поскольку в отличие от метода систематической десенсибилизации, прежде всего, речь идет не об устранении реакции избегания, а о ее формировании про- тив нежелательного стимула. «Скрытым» этот метод называется потому, что редуцирующаяся реакция приближения (алкогольное или другое по- добное поведение), как и аверсивный стимул, согласно инструкции пси- хотерапевта, представляются в воображении. Этот метод относится к техникам скрытого обусловливания. Вслед за воображаемой реакцией, вероятность появления которой должна быть снижена, следуют контин- гентно скрытые аверсивные (негативные) последствия. Техника проведения. После поведенческого анализа пациенту разъяс- няется суть метода, его эффективность и техника проведения. Затем обу- чают техникам расслабления, поскольку скрытая сенсибилизация, как и систематическая десенсибилизация, конфронтация с проблемными сце- нами (представляемыми проблемными ситуациями) осуществляется на фоне мышечного расслабления. Затем вместе с пациентом психотерапевт составляют список аверсивных стимулов. Они могут быть непосред- ственно связаны с «естественной ситуацией» пациента или быть вне ее (например, описание несчастных случаев, кровоточащих страшных ран, червей и т.п. в пище, нападение противных насекомых или роя пчел и т.д.). Выбор и интенсивность аверсивных сцен связан с потребностями пациента (следует учитывать уровень страха и доверчивости, внушаемо- сти пациента). Перед скрытым обусловливанием пациент делает упраж- нения на воображение, каким-либо знаком сообщая психотерапевту, представил ли он достаточно ясно соответствующую ситуацию. Психоте- рапевт стимулирует пациента включать все его сенсорные каналы, чтобы повысить свою способность к представлению. Затем следует собственно скрытая сенсибилизация (за один сеанс в среднем 20 сцен с коротким перерывом). После этого пациент получает задание упражняться и в до- машних условиях (домашнее задание). |