Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика

• Название: Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика
• Дата: 21.01.2023
• Размер: 2.56 Mb.
• Имя файла: zalevskiy_2.pdf
• Тип: Документы; #897332
• страница: 12 из 34

Пример. Представьте себе, что вы идете в какой-то бар выпить… При при- ближении к стойке бара, у вас появляется странное ощущение в районе желудка.
Вам становится дурно. Неприятная жидкость подступает вам к горлу… Вы пыта- етесь ее опять проглотить, но вместо этого кусок пищи поступает к горлу и далее

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
111
в рот. Но вы подошли к бару и заказали свою выпивку… Когда бармен подает вам стакан, вы чувствует, как содержимое вашего желудка оказывается в вашем рте… Вы хватаетесь за стакан, чтобы смыть это противное ощущение. Но когда ваша рука дотронулась до стакана, вы не можете удержаться от рвоты. Вы откры- ваете рот, и вас рвет. Рвота попадает на руку, стакан, его содержимое… Вы заме- чаете, что за вами наблюдают окружающие, а вам становится все хуже и хуже…
Вы отворачиваетесь от стакана с выпивкой и чувствуете в этот момент себя не- сколько лучше. Вы выбегаете вон из бара и замечаете, что вам становится все лучше и лучше. Когда вы стоите на улице и вдыхаете свежий воздух, то чувству- ет себя хорошо.
3.2.7. Методы формирования поведения
В терапии имеется целый ряд методов построения поведения, при ко- торых действуют, прежде всего, посредством множественного подкреп- ления: «шейпинг», «чейнинг», «промптинг» и «фейдинг».
Шейпинг (создание формы). В шейпинге посредством позитивного подкрепления создаются такие элементы поведения, которых до этого не было совсем или были, но в малом количестве. Уже маленькие шаги, ко- торые ведут в направление желаемого поведения, систематически под- крепляются. И так шаг за шагом.
Пример. При тренировке самостоятельного одевания в одной из геронтопси- хиатрических больниц пациента хвалили уже за то и тогда, когда он доставал самостоятельно свою одежду из шкафа. Затем его хвалили за то, что он не только доставал одежду, но и надевал, например, рубашку.
Чейнинг (скрепление цепочкой). Формирование цепочки различных способов поведения происходит так же, как и при шейпинге, но только в обратном порядке. Часть поведения раскладывается опять же на отдель- ные шаги. Пациент стимулируется лишь после последнего звена пове- денческой цепи, которое строится как бы в обратном порядке.
Пример. Пациентке оказывают помощь при одевании вплоть до последнего шага. Этот последний шаг состоит в одевании юбки, который пациентка должна осуществить самостоятельно и за который ее хвалят. Следующий раз пациентке помогают до предпоследнего шага, остальные она делает сама, и за это ее тоже хвалят и т.д.
Промптинг (побуждение). Под этим понимаются вербальные и не- вербальные (поведенческие) позиции помощи, которые должны напра- вить внимание клиента/пациента на желаемое поведение. Посредством опроса или указания так подготавливается начало изменения поведения.
Промптинг может быть осуществлен, например, при упражнении в форме

Г.В. Залевский. Избранные труды
112
ролевой игры, через короткие высказывания: «Повторите теперь ваше требование!», «Говорите несколько громче!», а также в виде краткого одобрения «Замечательно!» или «Хорошо!».
Фейдинг (постепенное исчезновение, затухание). Фейдинг или фединг означает постепенное устранение помогающих стимулов, пока кли- ент/пациент не станет реагировать на минимальное проявление наличного стимула, который присутствует и в естественном окружении. Фейдинг иг- рает существенную роль при переходе от терапевтических условий есте- ственным, домашним условиям, при которых имеет место постепенное выпадение/устранение поддерживающих стимулов. Пациент должен де- монстрировать определенное поведение не только тогда, когда он к этому стимулируется психотерапевтом, но и вне терапевтического сеанса.
3.3. Когнитивные и социально-когнитивные методы психотерапии
3.3.1. Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) А. Эллиса (A. Ellis)
В основу практики рационально-эмотивной терапии А. Эллис поло- жил разработанную им АВС-модель, где А – это актуальное событие или ситуация, с которой столкнулся клиент/пациент, что приводит к опреде- ленным последствиям (конзеквенциям) С – эмоциям и поведению, но не напрямую, а в результате восприятия и оценки клиентом данной ситуа- ции, которые Эллисом обозначены как В (убеждения, мысли, когниции).
Отсюда следует, что какие когниции, такие, в конечном итоге, эмоции и поведение: ситуация оценивается позитивно – это ведет к позитивным чувствам (радости, любви), ситуация оценивается негативно – это ведет к негативным эмоциям и чувствам (печали, страху, злости, депрессии), а если когниции нейтральны, то и чувства, соответственно, носят ней- тральный характер (спокойствие, безразличие).
Пример. Ситуация А: Уже поздний вечер, 23 часа, а мужа все еще нет с рабо- ты, может быть воспринята и оценена по-разному. А потому может быть и разная эмоциональная реакция на нее.
Жена Т. разозленная сильно (С). Она думает (В): «Что он только со мной ни де- лает, Гуляет себе, а я здесь сижу дома. Ах, какой негодяй!» (негативная оценка).
Жена К. нервничает и испытывает тревогу (С). Она думает (В): «Где он может быть? Надеюсь, что с ним ничего не случилось» (негативная оценка).
Жена Н. Чувствует себя очень хорошо, даже счастливо (С). Она думает (В):
«Наконец хоть один свободный вечер, когда я могу время посвятить себе» (пози- тивная оценка).

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
113
Жена М. Спокойна (С). Она думает (В): «Да уже поздно. Посмотрим, как он сегодня провел вечер. Возможно, у него еще какое-то совещание» (нейтральная оценка).
Жена В. в депрессии (С). Она думает (В): «Все остальные для него важнее ме- ня. Никто не хочет быть со мной вместе. Возможно даже, что у него есть подру- га» (негативная оценка). (Wolf D., 1989. S. 25).
Мысли, которые ведут к негативным эмоциям и поведению, в боль- шинстве случаев, считает А. Эллис (1999. С. 33-44), являются иррацио- нальными или ненаучными. Надо освоить так называемые правила науч- но-исследовательского мышления и ими руководствоваться. Упражнения в рамках РЭТ и направлены на тренировку такого научного мышления, формулировку рациональных когниций, которые отвечают действитель- ности и помогают человеку себя чувствовать и вести себя, как бы ему этого хотелось.
Возьмем, например, иррациональную мысль: «Я должен действовать компетентно, потому что мне это нравится» и проведем научный анализ
(применим правила научного мышления):
1-е правило: Основано ли данное утверждение на реальности и фак- тах? Очевидно, нет. Поскольку я – человек, который обладает некоторой свободой выбора, я не обязан всегда действовать компетентно, я могу в некоторых случаях делать что-то и плохо. Мне, как любому человеку, свойственно ошибаться.
2-е правило: Есть ли в этом утверждении логика? Нет, поскольку в этом противоречивом утверждении от человека требуют, чтобы он был безупречным буквально всегда. Но из того факта, что мне нравится быть компетентным, логически никак не следует, что я обязан всегда быть компетентным.
3-е правило: Является ли данное утверждение флексибильным (гиб- ким)?Нет. Оно гласит, что я должен быть компетентным при любых об- стоятельствах и в любых условиях. Возможно ли это?
4-е правило: Можно ли фальсифицировать данное утверждение? Да, можно. Можно доказать, что я не обязан быть верхом совершенства, ина- че я должен был бы быть не человеком, а Богом, обладающий абсолют- ной властью и возможностями.
5-е правило: Можно ли доказать справедливость или ложность данно- го утверждения? Нет, так как эта идея относится к тем идеям, которые ни доказать, ни опровергнуть невозможно.
6-е правило: Означает ли это утверждение, что если я всегда буду придерживаться его, то во всех случаях буду поступать хорошо и полу-

Г.В. Залевский. Избранные труды
114
чать хорошие результаты? Конечно, нет! Не всегда, поскольку есть люди, которые мне завидуют, не любят меня, которых я раздражаю, а поэтому могут вставлять мне палки в колеса и т.д.
Возможностей для упражнений такого типа очень много, поскольку иррациональных мыслей, требующих научного анализа и замены их на рациональные, тоже очень много. Результатом таких упражнений должно быть автоматическое появление на месте иррациональных мыслей мыс- лей рациональных, ведущих к позитивным последствиям.
Упражнение: Обратите внимание на те характерные способы, с помощью ко- торых вы (а также ваши родственники и знакомые) отрицаете правила научного мышления.
Нереалистичное мышление, отрицающее реально существующие жизненные
факты. Примеры: «Если я отношусь к людям хорошо, то они тоже должны лю- бить меня и относиться ко мне хорошо»; «Если я не сдам этого экзамена, я нико- гда не смогу закончить школу и в итоге стану никому не нужным человеком».
Нелогичные и противоречивые представления. Примеры: «Поскольку я очень хочу, чтобы ты любил меня, ты должен любить меня». «Если я провалюсь на со- беседовании, то это значит, что я ни на что не годен и никогда не получу хорошей работы», «Люди должны относиться ко мне хорошо, даже если я сам к ним так и не отношусь».
Представления, которые невозможно доказать или опровергнуть. Примеры:
«Я обречен на вечные неудачи, так как неудачник», «Я – особенный человек, и я всегда буду лучшим из лучших», «Я чувствую, что ты меня ненавидишь, значит ты меня действительно ненавидишь».
Вера в воздание по заслугам. Примеры: «Я хороший человек, а потому заслу- живаю успеха и самой хорошей жизни», «Я не сделал того, что должен был сде- лать, а потому обречен на страдания и неудачи на всю оставшуюся жизнь».
Предположение, что ваша сильная вера (и те чувства, которые она за собой
влечет) даст вам блага, комфорт и счастье. Примеры: «Ты поступил по отно- шению ко мне плохо, хотя не должен был так поступать. Я сержусь на тебя, и это заставит тебя вести себя лучше», «Если я себя осужу за плохой поступок, то сле- дующий раз я не поступлю плохо» (А. Эллис, 1999. С. 43).
В Институте рационально-эмотивной терапии в Нью-Йорке под руко- водством А. Эллиса разработана «Анкета самопомощи», структура кото- рой определяется ABCDE-парадигмой/моделью (А. Эллис, 1999. С. 126–
127).
АНКЕТА САМОПОМОЩИ
(А) Активизирующее событие __________________________________________
(С) Последствия (чувства и поведение) ___________________________________

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
115
(В) Когниции (мысли) (D) Диспут (Е) Эффективные
рациональные мысли
Иррациональные, не по-
могающие мне мысли, а
скорее ведущие к нега-
тивным последствиям
Оспаривание иррациоа-
нальных мыслей Пример:
«Где написано, что я
плохой человек?»
Пример: «Я человек,
который сделал что-то
плохо, но вовсе не плохой
человек»
1. Я должен делать все хорошо
Почему я должен?
Нет причин! Хотя мне действительно хотелось бы делать все хорошо
2. Если я что-то сделал плохо, значит я плохой человек.
3. Люди обязаны относиться ко мне хорошо и давать мне то, что мне нужно.
Список иррациональных когниций можно продолжить!
4.
5.
И т.д.
3.3.2. Когнитивные методы терапии, предложенные А.Т. Беком
Развитие этих методов восходит к попыткам найти соответствующие методы лечения депрессии, поскольку при депрессии речь идет, прежде всего, об изменении когниций (мыслей) и лежащих в основании этих ког- ниций схем (те и другие в данном случае ошибочны). Согласно Беку и его сотрудникам, для депрессивных людей типичными являются следу- ющие образцы мышления: 1) негативная оценка себя самого, 2) негатив- ная оценка всего их окружающего и 3) негативная оценка будущего. Бек обозначил это как «когнитивная триада». С целью коррекции этих оши- бок мышления (селективное восприятие, произвольные выводы, сверхге- нерализация/обобщение, дихотомическое мышление и др.) он с сотруд- никами разработали следующие техники когнитивного воздействия:
Выполнение градуированных заданий и планирование активности.
Здесь пациент/клиент должен постепенно переживать успехи, благодаря выполнению хотя бы маленьких заданий (одевание, покупки и т.п.). Он также должен исключительно директивно стимулироваться к тому, чтобы планировать специальную активность, что позволяет структурировать жизнь и получать внешнее подкрепление.

Г.В. Залевский. Избранные труды
116
Техника практического делания и удовольствия. Пациенты должны научиться различать, какие дела (активности) они могут выполнить (um- setzen) или какие им доставляют удовольствие. Это способствует оценке собственного поведенческого репертуара.
Регистрация автоматических мыслей. Автоматические мысли – это результат самовербализации. Они протекают очень быстро. Они являют- ся, согласно теории депрессии, детерминантами расстройства (н., «Я ни с чем не справлюсь».). Задача пациента эти мысли собирать, регистриро- вать, чтобы подвергнуть их рациональному обсуждению, аргументирова- нию и тем самым сделать возможными к изменению.
Дискуссия с мыслями. Здесь пациент должен попытаться найти на свои автоматические мысли рациональный ответ; эта техника (часто обо- значаемая как «техника двух колонок») создает, по меньшей мере, первое дистанцирование от дисфункциональных мыслей. Техника может разви- ваться за счет того, что идут не только поиски рациональных ответов, но и предпринимается попытка переинтерпретации собственной позиции относительно самого себя, окружения и будущего.
Идентификация и тестирование когниций. Здесь пациент должен научиться свои когниции проверять реальностью, тем самым он сталки- вается с различием между его представлениями и фактами. Поскольку пациент видит факты в свете своих когниций, от терапевта требуется очень тонкое руководство процессом.
Декатастрофизация и переатрибуция, развитие альтернатив. Здесь па- циент должен, в рамках рациональной дискуссии, научиться реалистиче- скому столкновению мыслей и окружающей его действительности
(например, «Что случится, если ваш друг вас оставит…»?). Пациенты часто избегают этого столкновения-несовпадения, называют события просто «катастрофой», не видят никакой возможности найти другое обо- значение (переатрибутировать). Конфронтация дает также шанс разви- тию альтернатив.
Формулирование реалистичных ожиданий. Депрессивные больные сами себе перекрывают возможность развития, оставляя для будущего лишь пессимистические перспективы. Это требует в терапевтическом плане коррекции временного измерения (т.е. если что-то пошло не так, то не обязательно, чтобы так случилось и в будущем); также аспект генера- лизации (обобщения) и само собой разумеющегося относительно нега- тивных ожиданий нуждается в коррекции посредством реалистических и позитивных ожиданий.

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
117
Когнитивная терапия, по Беку, сильно структурированный и дирек- тивный процесс, а также тесно переплетающийся в практике с поведен- чески-терапевтическими мероприятиями, так что ее название «когнитив- ная терапия» – это осталось, скорее, лишь как марка. Применение ее рас- пространяется в последнее время и на другие психические расстройства, такие как: страхи, личностные расстройства (П. Шюлер, Г. Залевский,
1997).
3.3.3. Другие когнитивные и социально-когнитивные методы терапии
Остановка мыслей
Приемы, которые напоминают современный метод остановки мыслей, были известны давно, поскольку люди и раньше пытались бороться с не- желательными и неприятными мыслями. Существует целый ряд вариантов этого метода, систематически разработанного в рамках развивающейся
СБКТ в 1950–1960-е гг. Главная идея его состоит в том, чтобы в момент, когда приходит в голову нежелательная мысль, подавить ее посредством представления или проговаривая слово «стоп». Этот прием применяется и для контроля за мыслями, которые имеют место в связи со страхами или навязчивыми действиями. Эта техника легко осваивается и применяется отдельно, но чаще в комплексе с другими техниками: тренинг уверенности в себе, скрытая сенсибилизация, десенсибилизация и релаксация.
Техника проведения. Вначале с пациентом обсуждается выбор необ- ходимых для контроля мыслей. После определения нежелательных мыс- лей (или мысли) психотерапевт разъясняет клиенту/пациенту, какое нега- тивное влияние они оказывают на его самочувствие и поведение. Паци- ент должен быть убежден, что эти мысли являются иррациональными и не помогающими ему себя так чувствовать и вести себя, как бы ему это хотелось. И поэтому техника остановки нежелательных мыслей ему предлагается для контроля за ними.
Пациенту предлагается закрыть глаза и про себя эти мысли (эту мысль) проговаривать. Психотерапевт неожиданно для пациента и до- вольно громко в ответ на это произносит слово «стоп». Это должно вы- звать у пациента реакцию испуга. После этого психотерапевт спрашивает у пациента, что собственно произошло. Обычно пациент сообщает, что он не смог сосредоточиться на мыслях после крика «стоп». Психотера- певт объясняет пациенту, что этот прием направлен на то, чтобы пре-

Г.В. Залевский. Избранные труды
118
рвать нежелательные мысли. То же самое повторяется еще раз. Следую- щий шаг состоит в том, что пациенту предлагают нежелательные мысли только представлять и поднять любой палец в момент появления мыслей
(«мысли о мысли»). В этот же момент психотерапевт опять громко про- износит «стоп». После этого пациента спрашивают о полученном опыте.
Процедура может повторяться много раз. Затем пациенту говорят о том, что эту технику он может использовать самостоятельно каждый раз, ко- гда он захочет остановить или прервать нежелательные мысли. Для этого пациент упражняется сам произносить слово «стоп» в момент представ- ления и появления нежелательных мыслей. И в этом случае обсуждаются результаты и полученный опыт. В качестве последнего шага пациент должен представить, как он при появлении нежелательных мыслей кри- чит «стоп». Этот шаг тоже повторяется многократно с последующим об- суждением. Если пациент испытывает трудности в усвоении этой техни- ки в виде указанных шагов, то следует либо возвращаться к предыдущим, или модифицировать данную технику. Для некоторых пациентов эффект больше при представлении слова «стоп» в письменном виде. Можно включить и другие раздражители, например, звон колокольчика или лю- бой другой. Для оказания пациенту помощи в прерывании нежелатель- ных мыслей используются чувствительные, но щадящие удары по руке или рукой по какому-то предмету, вплоть до электрошока. В качестве домашнего задания пациент должен дома упражняться как минимум 2 раза в день по 5–10 минут.
Когнитивное новоназывание
Исходным материалом для этой стратегии изменений являются иден- тифицированные и правильно оцененные авоматические мысли. В целом случае психических расстройств восприятия, интерпретации, оценки и ожидания, которые являются катастрофизированными, искаженными и иррациональными и заблокированными и зафиксированными когнитив- ными стереотипами, играют важную роль (Залевский Г.В., 1993). Изме- нить их можно и с помощью техники новоназывания. С учетом следую- щих аспектов: проверки реального содержания когниций; дизатрибути- рования и реатрибутирования; редуцирования ответственности, поиска альтернативных объяснений (Hautzinger, 1994. S. 187–191).
Техника проведения. Этот метод имеет целью, обратить внимание кли- ента/пациента на большее число аспектов реальности, чтобы скорригиро- вать когнитивные искажения (ошибки) и неправильные умозаключения.

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
119
Проверка реальности. Здесь речь идет о более точном и конкретном описании реальности и собственного опыта. Клиент/пациент собирает, пе- рерабатывает, наблюдает, экспериментирует и проверяет, чтобы получить больше информации об определенной ситуации, человеке, событии или плане. В этом процессе он постоянно активен, деятелен. Только после это- го допускается делать выводы. Например, мать жалуется, что ее сын не имеет никакого желания пойти в театр. Терапевт спрашивает, откуда ей это известно. На что она отвечает, что молодые люди вообще не любят что-то подобное делать вместе с их родителями. Но оказывается, что она прямо о желании своего сына пойти в театр, не спрашивала, это только ее предпо- ложение. Психотерапевт посоветовал ей вначале провести маленький экс- перимент – спросить сына, а затем только делать выводы.
Реатрибутирование. Если пациент постоянно делает себя виновным за ошибки, неуспехи и т.п., то в таких случаях может помочь этот прием более объективно взглянуть на те или иные события и их причины. Тера- певт совместно с пациентом пытается обобщить, логически осмыслив, как можно большее число фактов относительно конкретного опыта кли- ента и построить затем модель его более адекватную ответственности.
Дизатрибутирование. Одним из вариантов является декатастрофиза- ция мыслей и представлений пациента, а соответственно его чувств и поведения («Я этого не выдержу», «Я обязательно потеряю сознание»,
«Надо мной будут смеяться» и т.п.).
Коммуникативный тренинг
Коммуникативный тренинг – это один из методов повышения социальной компетентности клиентов/пациентов. Дело в том, что люди, чтобы реализо- вать свои потребности и добиваться необходимых целей, должны взаимодей- ствовать между собой. Способность человека вступать в эффективные ин- теракции, общение с другими людьми, является также важной предпосылкой сохранения его здоровья и развития его возможностей. Чаще всего выделяют- ся следующие типы социальной компетентности (Pfingsten, 1996. S. 361).
Тип П. (права): Осознавать свои права и их отстаивать, предъявлять свои требования, отвергать неадекватные требования других по отноше- нию к себе и т.д.
Тип О. (отношения): Выражать свои чувства, потребности и желания в отношениях с близкими: семейными партнерами, детьми, родителями, друзьями и т.д., адекватно относиться к критике, находить компромиссы.

Г.В. Залевский. Избранные труды
120
Тип К. (контакты): Устанавливать контакты и проявлять в них иници- ативу в отношениях с лицами обоих полов, вызывать симпатию окружа- ющих, находить друзей.
Цели коммуникативного тренинга. Партнеры должны быть приведены в состояние, чтобы в разговоре и, прежде всего, во время дискуссии: вы- разить конкретно, однозначно и в приемлемой форме свои взгляды, же- лания, потребности и чувства (навыка говорения); как можно точнее по- нять чувства, потребности, желания и мнение своего партнера и сооб- щить ему об этом (навыки слушания).
Навыки говорения. Говорить от первого лица (от Я) и самооткрыва- ние. Каждый партнер должен говорить о своих собственных мыслях, чув- ствах, потребностях и желаниях. Упреки и жалобы («Ты-предложения») должны избегаться. Они часто являются исходным пунктом эскалации конфликта, поскольку провоцируют противоположную сторону к встреч- ным нападениям, противоречию, защите или отступлению. Также нега- тивное чтение мыслей, которым говорящий предупреждает негативную реакцию («Я бы предложил кое-что на выходные, но ты опять же будешь против».), следует также избегать. «Я-разговор» делает возможным слу- шателю увидеть ситуацию в перспективе своего партнера и ее принять.
Пример. Вместо обвинительных выражений «Ты не обращаешь на меня вни- мание. Ты мной совершенно не интересуешься. Ты думаешь только о своей рабо- те». Лучше говорить «Я чувствую себя одинокой. Я боюсь, что мы станем чужи- ми. Я опасаюсь, что перестану быть для тебя значимой».
Конкретные ситуации. Партнеры должны научиться их обращения к слушателям связывать с конкретными ситуациями и поводами. Обоб- щенные высказывания («всегда», «вообще», «никогда» и т.п.) вызывают также у слушателя возражение, так как, как правило, на них находятся противоположные примеры, которые уводят диалог в сторону. По кон- кретному поводу или ситуации легче найти согласие.
Конкретное поведение. Говорящий должен не только опираться на конкретную ситуацию, но и как можно конкретнее описать поведение партнера.
Пример.Вместо «Я вчера вечером очень рассердилась, поскольку ты опять показал свою лень». «Я вчера вечером очень рассердилась, когда ты мне не помог уложить спать детей».
Если это не будет принято во внимание, то в большей или меньшей степени будет иметь место унижение личности. Обобщения и унижение личностных достоинств являются обостряющими конфликт стратегиями и ведут к описанным выше деструктивным реакциям: ответная агрессия,

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
121
противоречия и отступление. Они хороши для того, чтобы выпустить
«пар» и оскорбить партнера, но не для конструктивного диалога. Чем конкретнее описания говорящего, тем больше возможностей у слушаю- щего принять это описание. Конкретные описания дают больше возмож- ностей для развития альтернатив и тем самым являются первым шагом к решению проблемы. Поэтому коммуникативный тренинг так тесно свя- зан с тренингом решения проблем. Устойчивые качества, которые явля- ются «типичными» и «всегда» проявляются труднее изменить. Конкрет- ное же поведение поддается изменению.
Оставаться при теме. Партнеры должны говорить о Здесь и Теперь. Не следует «копаться в старом белье», а пытаться изменить настоящее и бу- дущее. Тем более что давние события вряд ли можно описать конкретно.
Поэтому при обращении к прошлому имеется опасность уклониться от собственно темы разговора.
Навыки слушания
Принимающее слушание. Слушающий партнер должен постараться показать говорящему через невербальное поведение, что он заинтересо- ван и слушает его. Это можно показать жестами – киванием, положением корпуса, контактом глазами и речевыми приемами, типа «мг» и «ага».
Можно побуждать говорящего и прямым стимулированием: «Рассказы- вай дальше, я охотно об этом послушал бы еще».
Парафразы. Партнеры должны учиться пересказывать высказывания говорящего своими словами. Этим слушающий тоже сигнализирует го- ворящему свое внимание. Но важно через пересказ показать, насколько глубоко и правильно был понят говорящий. При этом важно особенно показать, что были поняты его чувства и желания. Этой стратегией со- здается препятствие мимоговорению, умалению, унижению проблем и чувств говорящего. Давать обратную связь не значит, что слушающий выражает свое согласие. Он только сообщает: «До данного момента я понял следующее».
Открытые вопросы. Если слушающий почувствует, что он говоряще- го, вероятно, не совсем правильно понимает и что говорящий выражает свои чувства, желания и взгляды лишь косвенно, то он должен говоряще- го прямо спросить о его чувствах или проявить чувства. При этом нужно обращать внимание на то, чтобы не предлагались суждения суждений, а возможные интерпретации.

Г.В. Залевский. Избранные труды
122
Пример. Вместо «Виной этому твоя неуверенность». «Ты был неуверен?»
Прямой вопрос позволяет говорящему согласиться или не согласиться. На первое высказывание с большой вероятностью может последовать защита.
Позитивная обратная связь. Партнеры не должны стесняться похва- лить говорящего за открытый и понятный рассказ (объяснения). Самому открыться нередко многим людям дается с трудом и вообще непривычно для них. Открыться означает показать и свои слабые, и уязвимые места, а также взять ответственность на себя за свои желания и мнения. В уже нарушенных партнерских отношениях – это достаточно трудный шаг.
Поэтому так важна в таких случаях положительная реакция партнера.
Пример. «Ты это хорошо объяснил (рассказал, показал). Теперь я лучше по- нимаю твою реакцию (поведение)».
Обратная связь с собственными чувствами. Чувства, которые вызваны говорящим в диалоге, необходимо сразу же отреагировать. И это должно быть сделано прямо – «Я разочарован, что ты это так увидел», а не кос- венно «Это совершенно не так!». После этого следует использовать па- рафразы, чтобы убедиться, что он правильно понял говорящего.
Поведение психотерапевта. Задача психотерапевта в процессе ком- муникативных упражнений состоит в том, чтобы контролировать и сти- мулировать соблюдение коммуникативных правил. Он ни в коем случае не занимает содержательной позиции относительно ведущихся диалогов
(дискуссий), и не решает, кто прав и кто не прав, а следит только за тем, придерживаются ли партнеры правил коммуникации. Для усвоения пра- вил коммуникации в распоряжении психотерапевта имеются следующие интервенционные возможности.
Контингентное подкрепление. Терапевт реагирует в виде положи- тельной обратной связи непосредственно и не нарушая процесс беседы посредством коротких замечаний («хорошо», «да» и т.д.) и жестов (кива- нием) с целью передачи правил партнеру.
Суфлирование. Во время совместного разговора и особенно при упре- ках или заторах терапевт тихим голосом подсказывает альтернативные действия. Он может: предложить прямые проявления чувств («Я оскорб- лен, печален»), коротко указать на необходимые реакции («Теперь обоб- щить», «Посмотрите на него», «Спросите, как они себя чувствовали», «Я- выражения», «конкретное поведение» и т.п.), или указать на необходи- мость смены ролей говорящего и слушающего.
Новое начало. Если разговор только начался и партнер соскальзывает в старые привычки, терапевт прерывает и подкрепляет насколько это возможно адекватное поведение, например, «Как Вы обратились к Ваше-

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
123
му партнеру и как на него посмотрели, это было хорошо». После этого дается конкретная инструкция для нового начала, например, не совсем удачно начинать с упреков. Думайте о прямом обращении к чувствам и начните, пожалуйста, с «Я-предложения». Начните с разговора о своих чувствах, лучше всего: «Когда я думаю о вчерашнем вечере, то я чув- ствую себя…». Но не следует слишком часто начинать по-новому, так как это утомляет и раздражает. Если кто-либо из партнеров испытывает трудности по началу беседы, то психотерапевт помогает, моделируя та- кое начало.
Отрезок беседы. Если беседа длится уже некоторое время и необхо- димо вмешательство, то терапевт прерывает ее, комментирует конструк- тивно ее течение. После этого он дает инструкцию для продолжения раз- говора, например, «А сейчас вы должны представить партнеру свои же- лания».
Завершение разговора (диалога). В конце каждого разговора психотера- певт дает позитивную обратную связь. Он подкрепляет удавшееся соблю- дение правил, указывая в то же время конкретно и привлекая примеры из диалога. Недостатки формулируются как предложения по улучшению, например, «Очень помогло бы разговору, если бы Вы переспросили».
Таким образом, конкретными задачами коммуникативного тренинга являются: развитие навыков речевого общения (говорить от своего Я; избегать употреблять слова «всегда», «никогда» и т.п.; говорить о кон- кретных состояниях, не приписывать другим негативных чувств и ка- честв; оставаться «здесь и теперь»; открыто говорить о своих чувствах, избегать жалоб и упреков); развитие навыков слушания (поза вниматель- но слушающего, контакт глазами, невербальный контакт в виде кивания головой или короткий вербальный контакт в виде «хм»; обратная связь с положительной оценкой сказанного партнером и сообщением своих чувств).
Техника проведения. Осуществляется пошагово с нарастанием комму- никативных трудностей.
Упражнение 1. Выражение позитивных чувств и желаний. При этом роли го- ворящего и слушающего строго разделены, но равноправны. Каждый хоть раз выступает в той и другой роли. В этом упражнении следует оставаться при де- монстрации позитивных чувств и желаний, слушатель пытается только понять, говорящий – только сделать себя понятым. Не прорабатываются какие-либо предложения о действиях и решениях проблем. Особенно подходящими здесь являются темы – это высказывания о позитивных переживаниях и опыте, хобби, фантастических планах.

Г.В. Залевский. Избранные труды
124
Упражнение 2. Выражение негативных чувств. И здесь роли разделены, и тема задается психотерапевтом, которая не относится к конфликтным темам партнеров, например, «Я разочарована, поскольку охотно пошла бы вечером по- гулять, но партнер вместо этого расположился удобно на диване». Дальше все идет как в первом упражнении с большим участием слушающего.
Упражнение 3. Конфликтная беседа. На заданную тему (не по собственной проблеме) пара занимает противоположные позиции (например, один из партне- ров хотел бы, чтобы в квартире был порядок, а другой на это не очень хотел бы обращать внимание). В этой ролевой игре партнеры упражняются, меняясь роля- ми. Схема такая: каждый партнер описывает и выражает свои чувства относи- тельно данной темы. Другой партнер затем сообщает о своих чувствах. После этого в том же плане идет точное описание потребностей и желаний партнеров, что-то изменить. Пока еще здесь не предлагаются пути решения.
Упражнение 4. Конфликтные беседы по личным проблемам. В иерархическом порядке (от более легких до более тяжелых тем) идет переработка собственных тем. К этому моменту терапии обычно происходит переход к тренингу решения проблем.
Тренинг уверенности в себе (преодоление социальных страхов)
Тренинг уверенности в себе или тренинг социальной компетенции мо- жет осуществляться как индивидуально, так и в группе. Это характерная структура, которая хорошо иллюстрирует поведенческо-терапевтические технологии. Для иллюстративности он делится на несколько шагов:
1. Пациент составляет (с помощью терапевта) список ситуаций, кото- рые ему доставляли трудности в прошлом и доставят в будущем. Такие ситуации могут быть следующими:
Пример. «Сообщить маме, что он ее не посетит к Рождеству». «Сказать своему партнеру (партнерше), что он хочет в новом доме (квартире) иметь собственную комнату». «В магазине сказать, что товар не отвечает нужному качеству» и т.д.
Ситуации будут построены иерархически на основании субъективной оценки их сложности и трудности.
2. Терапевт объясняет принципы тренинга. Новые способы реагирова- ния обсуждаются и изучаются, дабы избавиться от имеющих место стра- хов. Они должны выражать некоторую среднюю степень между пассивно поддающимся и требующимся. Основные составные части методики в каждой конкретной ситуации детально обсуждаются. Каждый шаг так дол- го тренируется, пока не будет осуществляться без малейшего страха.
3. Вначале выбирается ситуация с самой низкой трудностью. Напри- мер, пациентка хотела бы сообщить своему другу, что в новом помеще- нии она хотела бы иметь собственную комнату. Пациентка ожидает, что

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
125
он будет возражать, и это ее «убивает». В ролевой игре пациентка ведет себя обычным образом. Терапевт берет на себя роль неуступчивого дру- га. Вот этот кратко переданный диалог:
Пациент: «Улли, в новой квартире было бы хорошо, если бы я имела соб- ственную комнату. Если это можно...»
Терапевт: «Собственную комнату?! Глупость! Об этом не может быть и речи!»
Пациентка: «Никогда ты мне не уступаешь! Я только думала...»
Терапевт: «Нам нужна спальня, нам нужна жилая комната, мы не можем поз- волить себе иметь лишнюю площадь».
Пациентка: «Так было бы хорошо – иметь собственную комнату, где бы я...»
Терапевт: «Анна, прекрати свои глупости!»
Пациентка (начинает плакать): «Ты меня не любишь, делаешь только то, что ты хочешь!» (ролевая игра прекращается).
4. Общая ситуация, особенно в поведении участников, детально ана- лизируется. Терапевт беседует с пациенткой о далеко идущих послед- ствиях ее реакций. Они ведут к подавленности, беспомощности и к нега- тивному представлению о себе. Психотерапевт и пациентка сходятся на том, что потребности пациентки должны быть учтены и поэтому обсуж- дают следующие цели: а) Она сообщает другу совершенно четко и ясно о своем желании.
Обосновывает свое желание только один раз. б) Она не позволяет, чтобы ее прерывали. в) Она не пытается снова и снова оправдываться. г) Она не делает другу общие упреки и не сводит какие-то старые сче- ты, а настаивает последовательно на своем желании. При этом смотрит ему прямо в глаза, говорит твердым голосом, но без всякой агрессивности. д) Если друг и дальше так реагирует, она дает ему время подумать и прерывает разговор.
5. Перед фазой обучения терапевт представляет пациентке модель.
Она берет при этом на себя роль друга. Терапевт в роли пациентки:
Терапевт: «Улли, я думала о нашем переезде. Я хочу иметь собственную ком- нату в новой квартире».
Пациентка: «Глупости, об этом не может быть и речи».
Терапевт: «Я хочу тебе сказать, почему я хотела бы иметь собственную ком- нату. Я хочу...»
Пациентка: «Прекрати с этим!»
Терапевт: «Пожалуйста, позволь мне сказать. Ты знаешь, что я опять должна работать дома. Для этого мне нужно отдельное помещение, где бы мне не меша- ли. И вообще, я хотела бы иметь возможность побыть одной. Для этого мне нуж- на собственная комната».
Пациентка: «Анна, это глупость, это чушь. Ты же имеешь целую квартиру!»

Г.В. Залевский. Избранные труды
126
Терапевт: «Я нуждаюсь в собственной комнате. Ты знаешь причины».
Пациентка: «Может это и так».
Терапевт: «Ты знаешь мои причины. Я хочу собственную комнату, подумай об этом» (уходит из помещения).
Так пациентка обучается новым формам поведения, пока терапевт и она не остаются довольными, и при этом никакого страха не возникает.
Терапевт ее поддерживает, оценивает ее успехи и исправляет ее ошибки.
6. В конце их встречи они сходятся на задании, которое пациентка должна выполнить в следующие дни. Она получает возможность реали- зовать новые способы поведения или части из этого. Этим же способом прорабатывается вся иерархия, пока пациентка ближе не подойдет к це- лям, которые были сообща сформулированы вначале (Hoffmann, 1992.
S. 40–43).
Изменение мыслей при социальных страхах. Поведение социально боязливых людей, как и любое другое поведение, может рассматриваться как совместная игра трех важных систем (телесно-эмоциональной, двига- тельной и когнитивной). Только сейчас описанный тренинг уверенности в себе, прежде всего, акцентирован на первых двух: пациент научается новой форме общения (двигательной), устранению напряжения (телесно- эмоциональной). Часто на его пути стоят установки по отношению к са- мому себе, которые сформировались в течение времени. Они определяют его податливость и его боязнь конфликтов. Для этого необходимо допол- нительно к тренингу уверенности в себе влиять определенным образом на мысли и установки. Следующий отрывок беседы должен это проиллю- стрировать:
Терапевт: «Мы смотрим на это несколько скептически. О чем вы сейчас дума- ете?»
Пациентка: «Я спрашиваю себя, имею ли я право требовать для себя отдель- ную собственную комнату».
Терапевт: «А что здесь могло быть неправильным?»
Пациентка: «Это эгоистично». Терапевт: «Это эгоистично, когда вы имеете собственное желание».
Пациентка: «Да, похоже так».
Терапевт: «И что же, это вызывает у вас страх?»
Пациентка: «Да».
Терапевт: «За этим чувством стоит нечто, что выражается в таком предложе- нии: если я имею собственное желание, я веду себя эгоистично, не учитывая мне- ния других».
Пациентка: «Да, что-то похожее».
Терапевт: «Что же вы думаете на счет этого предложения?»

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
127
Пациентка: «Нет, это не совсем так. Собственные желания и потребности еще не означают быть плохим и невнимательным к другим. Другие ведь тоже имеют желания».
Терапевт: «Так обобщенно сформулированное предложение будет сформули- ровано не точно. Мы должны его дифференцировать. Что вы предлагаете?»
Пациентка думает: «Имеются оправданные желания и такие, которые слиш- ком далеко идут, поскольку они тогда ограничивают других».
Терапевт: «Очень хорошо. Таким образом, имеются оправданные желания и те, которые не являются таковыми».
Пациентка: «Да».
Терапевт: «К такому сорту относится ваше желание иметь собственную ком- нату?»
Пациентка: «Оно оправданное, я могу его обосновать, я же хочу опять рабо- тать и иногда быть наедине сама с собой. Мой друг тоже не хочет, чтобы я была с ним, когда у него друзья. Требовать от него этого было бы тоже неправильным. Я хочу свою комнату. Мой друг должен понять, что это ничего не имеет общего с эгоизмом».
Терапевт: «А вы теперь более решительно настаиваете на своем желании и это замечательно. Теперь давайте поработаем над тем, чтобы вы это свое желание могли убедительно и ясно выразить».
Пациентка: «Да» (Hoffmann, 1992. S. 43–46).
Как видно из этого маленького отрывка, терапевт принимает очень серьезно сомнения пациентки, но он ей показывает, что за этим бессо- знательно стоит позиция, жизненное правило (собственное желание иметь – значит быть эгоистичным), которое нельзя считать единственно верным. Альберт Эллис – основатель рационально-эмотивной терапии много занимался этими проблемами. Он говорит, что в основе реакции страха лежат «иррациональные идеи». Иррациональные потому, что они не выдерживают логической критики. Терапевт помогает пациентке несколько дифференцировать ее общее требование к себе («Я не имею права иметь собственные потребности, иначе я плохая»). Тем же спосо- бом ставятся под сомнение мыслительные аспекты жизненной позиции, наполненные страхом, пока постепенно не сформируется новая основа- тельная базисная установка, которая утверждает потребности собствен- ной личности.
Так, в беседе с терапевтом также поддаются изменению, казалось бы, очень жестко «зафиксировавшиеся» черты характера, как стремление к суперточности, называемое перфекционизмом («Я не должен никогда допускать никаких ошибок»), боязнь конфликтов («Было бы очень плохо, если бы все кончилось конфликтом») и повышенная стеснительность
(«Я не должна высовываться»).

Г.В. Залевский. Избранные труды
128
Именно страхами, которые играют большую роль при психических расстройствах, поведенческая терапия до этого времени занималась осо- бенно интенсивно. Хотя еще не все проблемы решены, которые в этой связи имеют место, но уже на сегодняшний день имеется целый ряд ме- тодов, с помощью которых в практике достигаются хорошие положи- тельные результаты.