Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
ЧАСТЬ 2 Расстройства, имеющие когнитивный дефицит Поведенческие расстройства Работа с детьми любого возраста, имеющими поведенческие рас- стройства, является вызовом для терапевта. Для маленьких детей тренинг с родителями является достаточно эффективным как в групповом, так и в индивидуальном формате [14, 16]. При тренинге родителей остаются проблемы с приглашением (встречей) и частыми случаями выбытия из терапевтического процесса, что мешает эффективному лечению ребенка, но это может быть адресовано в определенной степени к сензитивности и коллаборативности использования методов КБТ для модификации роди- тельских убеждений [16]. КБТ, применяемая при лечении поведенческих расстройств, должна быть частью мультимодального подхода. Это значит, что здесь нужно привлекать не только родителей, но и школу, где учителя могут помочь советом по управлению этими состояниями, а также тренинг учителей позитивным обучающим методам [18] и структурированным подходам к проявлениям хулиганства [13]. Дети с поведенческими расстройствами часто имеют дефицит соци- ально-приемлемых навыков и общих стратегий разрешения проблем. Тренинг навыков социального общения используется наиболее часто, но он имеет небольшой эффект как часть мультимодального пакета [7]. Оперантные техники вознаграждения социально-приемлемого поведения и неподдержания антисоциального поведения дополняются инструкция- ми, обсуждениями, моделирующими стратегиями, репетициями, подсказ- ками и обратной связью. Моделирование coping-стратегий, производимое моделью, которая проговаривает мысли и шаги во время задания и опи- сывает, как справиться с затруднением, более эффективна, чем мастер- ское (без ошибок и без размышлений) моделирование конкретного пове- дения [5]. Может быть использовано репетиторство для обучения прин- ципам компетентного социального поведения, сопровождаемое проигры- ванием ролей и использованием записанной на видеопленку обратной связи. Г.В. Залевский. Избранные труды 164 Большинство программ тренингов навыков разрешения проблем со- держат одинаковые элементы: эмоциональное образование; мониторинг своих чувств и поведения; самоинструкции с использованием подавляю- щей внутренней речи; самоподдержание; принятие социально- приемлемых взглядов; использование виньеток и т.д., чтобы научить ре- бенка понимать намерения других в социальных ситуациях; разрешение социальных проблем. Программа «Думаем вслух» [4] использует мультфильмы, чтобы научить детей самоинструктирующему подходу к разрешению социаль- ных проблем: медвежонок из мультфильма показывает шаги по разреше- нию проблем, задавая такие вопросы, как: «В чем состоит проблема?», «Что я могу сделать?», «Это поможет?», и «Как мне это сделать?». Для более старших детей шаги по разрешению проблем следующие: 1) опре- деление и отграничение проблемы и всех связанных с ней чувств; 2) включение альтернативного мышления для выработки нескольких возможных решений (включая вопрос «Как бы поступил маленький зеле- ный человечек с Марса?» как способ подключения объективности); 3) проверка решений за и против; 4) принятие решения, составление и выполнение плана и отслеживание результата. Детям с нарушениями поведения трудно вести вербальные уверенные переговоры при межличностных проблемах, поэтому они прибегают к ориентированным на действия и агрессивным решениям. Тренинг навы- ков разрешения проблем для 9–13-летних стационарных пациентов с нарушением поведения имеет клинически выраженный эффект спустя один год [8] и повышается при комбинировании его с тренингом родите- лей [9]. Программы по управлению гневом помогают подросткам идентифи- цировать свое агрессивное поведение и ситуации, которые провоцируют и поддерживают его. Контролированное исследование программы для школы продемонстрировало устойчивое улучшение в течение трех лет в группе, получившей лечение [11]. Дети с нарушением поведения имеют тенденцию приписывать враж- дебность другим и недооценивать свою собственную агрессивность при любом конфликте. При выходе из душевного равновесия они восприни- мают малейшие проявления чувства страха или печали, интерпретируя их как сильные чувства, например гнев, и реагируют агрессивно. Они счи- тают агрессию эффективным средством разрешения проблем и, таким образом, пытаются повысить свою самооценку. Когнитивно-бихевиоральные методы терапии и консультирования 165 У маленьких детей подобные нарушения можно преодолеть параллель- ным применением тренинга навыков разрешения проблем и постоянным объяснением правильного понимания справедливости, безопасности и чувств других [2]. У старших детей проблема труднее: был разработан це- лый ряд программ для их коррекции [6]. Для всех возрастных групп необ- ходима более четкая проработка программ в направлении интеграции (приемлемости для многих расстройств) и генерализации эффекта. Дефицит внимания и гиперактивность Для детей с дефицитом внимания и гиперактивностью (главные про- блемы – невнимательность, импульсивность и неугомонная гиперактив- ность, неспособность остановиться, посмотреть, послушать и подумать) наиболее подходят программы самоинструктирующего тренинга. Про- граммы главным образом предназначены для тренинга дома и/или в шко- ле с помощью пятишагового подхода [10, 12]. Самоинструктирующий тренинг включает следующие пять шагов: 1) наблюдение за моделью, проговаривающей свои мысли во время выполнения задания, включая составление плана, проговаривание мыслей вслух при возможных за- труднениях (когнитивное моделирование); 2) выполнение задания само- стоятельно, модель проговаривает мысли; 3) выполнение задания ребен- ком, с проговариванием инструкции вслух; 4) выполнение задания с про- говариванием себе инструкции шепотом; 5) выполнение задания молча с проговариванием инструкции про себя. Хотя эти подходы дают хороший практический результат и очень по- лезны в комбинации с медикаментозной терапией, результаты вариа- бельны и противоречивы [1]. КБТ может быть направлена не только на ребенка. Для более успеш- ных результатов лечения и генерализации изменений необходимо вовле- кать в процесс обучения управлением расстройством семью, школу, дру- гих детей и подростков, окружающих ребенка, социальные службы. Терапевту необходимо вовлечь обоих родителей и ребенка. Чем меньше ребенок, тем больше необходим вклад родителей в терапевтический про- цесс. Их необходимо информировать о том, что они являются когнитивно- бихевиоральной моделью для детей и сильно влияют на их поведение. Ро- дителям можно дать также инструкции по применению специфических тех- ник, например, стараться не поддерживать обсессивно-компульсивные мысли своего ребенка, использовать позитивное подкрепление при пове- денческом расстройстве ребенка для достижения согласия с ним. Г.В. Залевский. Избранные труды 166 Терапевт должен быть осведомлен о структуре семьи и системе убеж- дений каждого члена семьи, о постоянном применении какого-либо ме- тода воспитания и реальных проблемах, таких как насилие над ребенком или специфические расстройства обучения у ребенка. Дополнительное бихевиоральное обучение родителей особенно важно при оппозиционно-вызывающем поведении, при поведенческих рас- стройствах у детей, когда обучение родителей тренинговым приемам су- щественно повышает эффективность лечения [14, 16]. Обучение родите- лей повышает также эффективность тренинга у детей навыкам разреше- ния проблем, что приводит к снижению явлений агрессивного поведения дома и в школе и улучшению общей приспособленности детей к соци- альным условиям [9]. Обучение и КБТ показаны также для тех родите- лей, чья собственная тревожность является мощным примером (моделью) для их детей с тревожными расстройствами [3]. Для поддержания терапевтических изменений у ребенка могут быть необходимы информирование учителей и совместные бихевиоральные программы терапевта и школы. Например, объяснение необходимости по- гружения в соответствующую среду помогает школе облегчать ребенку, избегающему посещать школу, возвращение в школу и способствовать развитию социальных навыков у детей с поведенческими расстройствами. Привлечение в лечебный процесс детей и подростков, окружающих ребенка, также способствует генерализации приобретенных навыков. Здесь могут быть полезны привлекательно оформленные материалы для индивидуального самообучения детей со схемами и материалами, подго- товленными терапевтом. Терапевт должен повышать мотивацию ребенка и употреблять соответствующие поддерживающие фразы: «Хорошо. Хо- тя это было трудно, я вижу, как ты стараешься». Хотя четкое схватывание хорошо мотивированными подростками не- модифицированных программ КБТ взрослого типа может быть очень быстрым и вознаграждающим как ребенка, так и терапевта, маленьким детям может быть недоступна программа для взрослых, если она не из- менена соответствующим образом, особенно ведение дневниковых запи- сей. До начала собственно терапии многие дети и младшие подростки извлекают пользу из периода эмоционального обучения, во время кото- рого они обучаются достигать различных эмоциональных состояний и связывать эмоции с соответствующими мыслями и событиями. Однако для детей остаются ограничения, связанные с развитием, особенно при работе с абстракциями высокого порядка, такими как формулировка ги- Когнитивно-бихевиоральные методы терапии и консультирования 167 потезы или оценка данных за и против, что недоступно для многих, пока они не достигнут среднего подросткового возраста. Проблемы и перспективы применения КБТ у детей Высокая степень эффективности, ясности и простоты КБТ-теории со- здает впечатление легкости терапии, которая может проводиться людьми без опыта оказания психологической помощи. Это, конечно, не так. Ко- гнитивно-бихевиоральным терапевтам необходимо активно вовлекать своих пациентов и создавать коллаборативный рабочий альянс, чтобы они могли применять терапию более эффективно. КБТ обычно специ- фична для определенных состояний. Она может применяться в клинике для постановки диагноза, например, депрессии, обсессивно-компуль- сивного расстройства, гиперактивности и дефицита внимания, для прове- дения терапевтической экспертизы. Поскольку лечение специфично для конкретного состояния, это спо- собствует преобладанию качественных систематизированных психиатри- ческих диагностических оценок, а не общих, характерных для семейной терапии. В то время, когда лечение было менее эффективно, это было не так важно, но с развитием эффективных специфических вмешательств с доказанной эффективностью неуспешное применение соответствующих подходов может быть расценено как небрежность. В связи с широкими показаниями КБТ представляется очень важным образовательный эле- мент при подаче информации путем обсуждения дополнительных сведе- ний и множества фактов. Это повышает доверие пациента и высоко це- нится ребенком, семьей, школой и даже врачом общей практики, напра- вившим ребенка к психотерапевту. Проблемы переноса из исследовательских условий в клинические, точное применение указаний руководств (лечение по руководству) и це- лостность терапии становятся более очевидными в последнее время [17]. Однако существуют весьма реальные трудности для практикующих пси- хиатров не только в связи с необходимостью найти время для обучения и супервизии по КБТ, но и для поиска руководств. Несмотря на эти труд- ности, многие консультанты в настоящее время прилагают огромные усилия по самообучению и обучению сотрудников. Такой образователь- ный вклад является также великолепным средством построения команды. Когнитивно-бихевиоральные терапии упоминаются обычно как более эффективные для детей, чем некогнитивно-бихевиоральные индивиду- Г.В. Залевский. Избранные труды 168 альные и семейные терапии [15]. Однако пока они требуют усовершен- ствования, что предпринимается. Литература 1. Abikoff H. Cognitive training in ADHD children: less to it than meets the eye? // Journal of Leaning Disabilities. 1991. Vol. 24. P. 205–209. 2. Bailey V. Conduct disorders in young children // Cognitive Behaviour Therapy for Families / ed. by P. Graham. 1998. Cambridge : Cambridge University Press. P. 95–109. 3. Barratt P., Lowry-Webster H., Holmes J. The Friends Program.Brisbane : Australian Academy Press, 1998. 4. Camp B., Bash M. Think Aloud: Increasing Social and Cognitive Skills – A Problem- Solving Programme for Children. Champaign, IL : Research Press, 1985. 5. Goodwin S., Mahoney M. Modification of aggression through modelling: an experimental probe // Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry. 1975. Vol. 6. P. 200–202. 6. Herbert M. Adolescent conduct disorders // Cognitive Behaviour Therapy for Children and Families / ed. by P. Graham. Cambridge : Cambridge University Press, 1998. P. 194–216. 7. Hollin C. Social skills training with delinquents: a look at the evidence and some recom- mendations for practice // British Journal of Social Work. 1990. Vol. 20. P. 483–493. 8. Kazdin A.E. et al. Problem-solving skills training and relationship therapy in the treatment of antisocial child behaviour // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1987. Vol. 55. P. 76–85. 9. Kazdin A.E., Siegel T.C., Bass D. Cognitive problem-solving skills training and parent management training in the treatment of antisocial behaviour in children // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1992. Vol. 60. P. 733–747. 10. Kendall P., Braswell L. Cognitive-Behavioural Therapy for Impulsive Children. 2nd edn. N.Y. : Guilford Press, 1993. 11. Lochman J. Cognitive behavioural intervention with aggressive boys: three year follow-up and preventive effects // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1992. Vol. 60. P. 426–432. 12. Meichenbaum D., Goodwin J. Training impulsive children to talk to themselves: a means of developing self-control // Journal of Abnormal Psychology. 1971. Vol. 77. P. 115–126. 13. Olweus D. Bullying at school: basic facts and effects of a school-based intervention pro- gramme // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1994. Vol. 35. P. 1171–1190. 14. Patterson G.R. Coercive Family Process. OR Eugene : Castalia, 1982. 15. Roth A., Fonagy P. What Works for Whom? A Critical Review of Psychotherapy Re- search. N.Y. : Guilford Press, 1996. 16. Webster-Stratton C. Teaching mothers through videotape modelling to change their chil- dren's behaviours // Journal of Pediatric Psychology. 1982. Vol. 1. P. 279–294. 17. Weisz J. et al. Effects of psychotherapy with children and adolescents revisited: a metaa- nalysis of treatment outcome studies // Psychological Bulletin. 1995. Vol. 117. P. 450–468. 18. Wheldall K., Merritt F. Effective classroom behaviour management: positive teaching // Discipline in Schools: Psychological Perspectives on the Elton Report / ed. K. Wheldall. London : Routledge, 1991. P. 46–65. КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ДЕПРЕССИЯХ (По материалам зарубежных исследований) Г.В. Залевский. Избранные труды 170 Когнитивно-поведенческая терапия при депрессиях 171 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Вероятность заболеть униполярной депрессией в течение своей жиз- ни, в чем сходятся очень многие исследователи, составляет 12–16% для мужчин и 20–26% для женщин. Актуально этим заболеванием страдают 2–3% мужчин и 4–7% женщин. Униполярно протекающая депрессия со- ставляет самую большую часть среди аффективных расстройств, в то время как биполярные составляют менее 1%. Медиана возраста первого заболевания униполярной депрессией ле- жит между 20 и 40 годами при существенном разбросе от детства до глу- бокой старости. Новейшие эпидемиологические (прежде всего зарубеж- ные) исследования указывают на значительный прирост депрессивных расстройств во всех развитых странах и во всех возрастных группах. Особенно высокий уровень риска заболевания отмечается в возрастной группе 18–29 лет. Симптоматика и диагностика депрессии с психологической точки зрения В соответствии с научно-психологическими принципами поведенче- ско-когнитивная терапия исходит из того, что у человека в любой жиз- ненной ситуации определяющую роль играют три психологические си- стемы, а именно: – Телесно-эмоциональная система. В организме человека протекают сложные процессы (например, ускоряется или замедляется работа серд- ца), которые имеют большое значение при психических проблемах, по- скольку являются важной составной частью наших эмоций и чувств. – Когнитивная система. Человек постоянно оценивает ситуацию, в которой находится, связывает ее с некоторыми воспоминаниями о про- шлых событиях, с ожиданиями, ориентированными на будущее. При этом у него есть принципы, нормы, установки, которые также играют важную роль и обусловливают его поведение. – Двигательная система. Человек двигается, реагирует, действует, предпринимает что-либо или ведет беседу с кем-то. Постоянную совместную игру этих систем в конкретных жиз- ненных обстоятельствах мы и понимаем как поведение человека. Г.В. Залевский. Избранные труды 172 При таком взгляде понятие «поведение» охватывает все аспекты ду- шевного процесса: человек думает, чувствует, действует. В совместном влиянии этих моментов и состоит полнота его жизни. Если какая-либо из этих систем нарушается или их совместная деятельность дает сбой, воз- никают душевные проблемы или психические расстройства. При таком подходе депрессивные состояния могут быть описаны на уровне трех систем поведения следующим образом: – Телесно-эмоционально. На первом плане стоит чувство подавленно- сти, безрадостности, а также чувство страха, потеря энергии, быстрая утомляемость, нарушение сна, потеря аппетита, а также жалобы на физи- ческое самочувствие, выраженные более или менее сильно. – Когнитивно. Беспомощность и безнадежность – главные признаки этого уровня. Наряду с этим имеет место сильная негативная оценка соб- ственной личности («Я ни на что годен, не способен»), собственной жиз- ни («Моя жизнь не имеет смысла») и мрачных размышлений вплоть до суицидальных мыслей. – Двигательно. самый важный симптом – нарушение побуждения. Пациент лишен инициативы и желания действовать. Он испытывает трудности в принятии решений и все менее активен. Данное описание соответствует прежде всего тому, что в Междуна- родной систематике болезней обозначается как «депрессивный эпизод» (1СО-10, Р32, с. 127–128) или в американской ДСМ-3 как «большая де- прессия». При этих депрессивных состояниях прежде всего и показана когнитивно-поведенческая терапия. |