Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
Когнитивно-поведенческая теоретическая концепция депрессий Значимый и продуктивный теоретический базис расширенных, муль- тифакторных, психологических, модельных представлений о генезисе депрессии (Hautziger & Cholon-Меуег, 1975) и психотерапии депрессий (Hautziger е1 а1., 1992) образуют гипотезы о подкреплении и когнитивно- психологические гипотезы (Becк, 1974): 1) классическое обусловливание (И.П. Павлов); 2) оперантное обусловливание (Э. Торндайк); 3) наблюдение моделей (Бандура); 4) выученные правила, иррациональные убеждения (Ellis, Beck): а) необходимо быть любимым или одобряемым значимым окру- жением; Когнитивно-поведенческая терапия при депрессиях 173 б) необходимо все знать; в) жизнь человека обусловлена внешними силами, и у людей мало возможностей их контролировать и т.д. Концепция подкрепления состоит в следующем: – Малая доля (поведенческого) позитивного подкрепления (недоста- ток позитивного опыта и преобладание негативного опыта) облегчает наступление депрессивного поведения. – Малая доля позитивного подкрепления (условия угасания) удержи- вает депрессию и выступает дополнительным фактором, редуцирующим норму поведения. – Общая масса позитивного поведения не только провоцирует кратко- временную поддержку и участие, но ввиду отсутствия соответствующих активных альтернатив и нарушенных форм коммуникации снова и снова оказывается подкрепленной (это замкнутый круг, о котором ниже). – Реализаторами этих когнитивных расстройств являются негативный опыт, потери, отсутствие контроля и обусловленные социализацией непра- вильные утверждения. Эти схемы активизируются, благодаря отягчающим ситуациям и, в виде «направленной вниз спирали», подкрепляются. – Поскольку эти когнитивные процессы автоматизированы и направ- ляются лежащими в их основе усиленными, негативными, генерализиро- ванными системами убеждений, то процессы представляются очень дли- тельными и упрямыми, т.е. ригидными. Психологические методы терапии и коррекции Когнитивно-психологическая концепция. Ее основные тезисы вы- глядят следующим образом: – Причиной депрессивного развития является когнитивное расстрой- ство, при котором мышление страдающих депрессией становится одно- сторонним, произвольным, избирательным и гипертрофированно нега- тивным. – Реализаторами этих когнитивных расстройств являются негатив- ный опыт, потери, отсутствие контроля и обусловленные социализаци- ей неправильные утверждения. Эти схемы активизируются, благодаря отягчающим ситуациям и, в виде «направленной вниз спирали», под- крепляются. – Поскольку эти когнитивные процессы автоматизированы и направ- ляются лежащими в их основе усиленными, негативными, генерализо- Г.В. Залевский. Избранные труды 174 ванными системами убеждений, то процессы представляются очень дли- тельными и трудно поддающимися изменению, т.е. ригидными. О причинах депрессии. Депрессии являются болезненным способом реагирования, которые определенно имеют не одну причину, а целое пе- реплетение отдельных причин, о которых уже шла выше речь, но я хотел бы еще раз самые важные из них назвать. 1. Перед наступлением депрессии пациент находится, как правило, в критической жизненной ситуации. Он теряет своего партнера (например, в связи с его уходом или смертью), становится безработ- ным или подвергается повторяющемуся психическому стрессу. Это, например, те случаи, когда имеют место постоянные ссоры с партне- ром или шефом. 2. Не все люди реагируют на такие события депрессией. Депрессии возникают только тогда, когда к внешним событиям присоединяются моменты, которые находятся в самой личности и в поведении пациента. Эти внутренние факторы делают человека особенно чувствительным и повышают вероятность, что он на критические жизненные события будет реагировать депрессивным настроением. Особенно важным в этой связи являются: – слабая или недостаточная социальная компетентность, т.е. дефицит оптимального общения с другими людьми; – установки, перфекционизм и пессимизм, склонность переоценивать угрозы и все время ожидать чего-то плохого. Другими важными факто- рами являются такие, как низкое чувство самоценности или слишком быстрая потеря уверенности в себе (комплекс «выученной беспомощно- сти»). Одним из специфических проявлений феномена перцептивной за- щиты в процессе социального познания является открытый М. Лерне- ром (Андреева, 1997. С. 132) феномен «веры в справедливый мир». Его суть заключается в том, что человек не хочет верить в то, что лично с ним без его вины может случиться что-то «плохое». Значимость веры в справедливый мир как разновидность перцептивной защиты играет большую роль в выборе стратегии поведения. Тем большее значение имеет разрушение этой веры. Важным следствием его является откры- тый М. Селигменом феномен «выученной беспомощности» (Seligman, 1975). Первоначально этот феномен был выявлен на экспериментах с жи- вотными (лошади на скачках, постоянно наказываемые и за плохие, и Когнитивно-поведенческая терапия при депрессиях 175 за относительно хорошие результаты, утрачивали всякую мотивацию улучшать свои достижения). Позже было установлено, что «выучен- ная беспомощность» может быть свойственна и людям. Она возникает тогда, когда человек осознает, что он не в состоянии ни прогнозиро- вать, ни контролировать результат своих действий. Нередко она появ- ляется в ситуации, описанной Л. Кэрроллом в сказке «Алиса в стране чудес»: за что бы Алиса ни бралась, все оказывалось не таким, как ожидалось. Человек, оказавшийся в такой ситуации, усваивает «бес- помощность»: он начинает себя вести как жертва – пассивно и неэнер- гично. Неверие в свои силы, молчаливое согласие с тем, что ничего нельзя предпринять, – также разновидность утраты веры в справедли- вый мир. Оказалось, что «выученная беспомощность» определенным образом зависит от атрибутивного стиля личности. Из трех атрибутивных сти- лей – пессимистического, оптимистического и нереально оптимистиче- ского – первый (пессимистический) чаще всего приводит к тому, что человек становится экстерналом (по Роттеру), т.е. обращается к внеш- нему локусу контроля, а это ведет к отказу от желания что-то изменить и вообще к отсутствию веры в принципиальную возможность изменить что-либо. В данной ситуации человек привыкает к беспомощности. Огромную роль в возникновении феномена выученной беспомощности играет об- щая позиция в реальных жизненных ситуациях, в частности, особенно- сти процесса социализации: насколько часто ребенок на протяжении своей жизни попадал в ситуации, когда получал доказательства безна- дежности своих попыток изменить что-либо. Приобретенная же «вы- ученная беспомощность» оказывает влияние на всю жизнь, на успеш- ность в любом деле. 3. Физические (телесные, органические – в широком смысле био- логические) факторы, например обмен веществ, тоже благоприят- ствуют возникновению депрессии, хотя здесь еще очень много вопро- сов. Несомненно то, что когда неблагоприятные внешние и внутрен- ние условия встречаются, возникает серьезная опасность возникнове- ния депрессии. Некоторые авторы даже пишут о «чертовом круге» депрессий (Wolf & Мегк1е, 1993). Дело в том, что мышление (мысли), чувства, действия и физические ощущения взаимно влияют друг на друга. Так, негативные мысли ведут к чувствам печали или безрадостности, несчастья, наконец. Г.В. Залевский. Избранные труды 176 Эти отрицательные чувства приводят к тому, что человек, например, все дальше и дальше отдаляется от привычного окружения, от других людей. Он перестает чем-либо интересоваться и заниматься, т.е. становится пас- сивным. Но чем меньше человек проявляет активность, тем более вялым становится его организм и тем сильнее ощущение, что он оказывается все менее способным что-либо делать: «Я ни к чему вообще не пригоден». Крут замкнулся. И человек все более депремируется. Цели КПТ: 1. Стимулирование позитивных (приятных) видов деятельности (ак- тивности). Стимулирование позитивных, приятных видов активности в рамках психотерапии имеет смысл и очень помогает, поскольку соответ- ствующий уровень активности может быть повышен определенным ко- личеством потенциально позитивных подкреплений и поскольку депрес- сивные люди слишком много времени ведут себя пассивно в самых раз- ных формах деятельности (раздумья, бесплодные мечтания, сидение с устремленным куда-то взглядом), которые не обладают никакой силой позитивного подкрепления. В дальнейшем обнаруживается связь между нормой активности, видом активности и настроением, при этом депрес- сивные пациенты склонны к низкой оценке степени своей активности и с трудом воспринимают различия в настроениях. 2. Формирование социальной компетентности. Формирование со- циальных и интеракциональных умений, несомненно, имеет смысл, по- тому что депрессивным пациентам зачастую недостает способности вести себя необходимым образом в социальных ситуациях и в отноше- нии партнера взаимодействия. Депрессивные пациенты часто развивают неблагоприятные интерактивные стили и коммуникативные содержа- ния, влияние которых они воспринимают неадекватно. В связи с этим негативные чувства часто не проявляются открыто, и позитивные сти- мулирующие социальные контакты более или менее длительное время отсутствуют. 3. Когнитивное переструктурирование. Изменения автоматических мыслей и установок является совершенно необходимым, поскольку де- прессивные пациенты склонны к когнитивным искажениям, неправиль- ным атрибуциям и ошибочным восприятиям, а также потому, что имеет место связь между мыслями, чувствами и поведением. Так, депрессив- ные клиенты склонны рассматривать свои мысли как действительные факты, без проверки их сопоставлением с реальностью. Наряду с ори- ентированными на снижение самооценки процессами под вредным вли- Когнитивно-поведенческая терапия при депрессиях 177 янием оказываются и другие принципы самоконтроля, как, например самоподкрепление. Актуальное прогрессирующее развитие психологи- ческих представлений о генезе депрессий, скорее всего, может быть объяснено этими простыми гипотезами, которые интегрируют различ- ные психические и социальные процессы и на основании результатов исследований находят подтверждение (Hautziger, 1991) и определяют границы для обоснования успешных когнитивно-поведенчески-терапев- тических мероприятий. Психотерапевтическая технология (процедуры, мероприятия) Под когнитивно-поведенческой психотерапией понимается проблем- но-центрированный структурированный психологический терапевтиче- ский подход, который в применении к депрессии включает четыре ос- новных компонента: – преодоление пассивности или односторонней отягощающей ак- тивности; – улучшение социального, коммуникативного и интерактивного пове- дения, а также социальных контактных структур; – опознание (выявление), проверка и коррекция дисфункциональных установок и убеждений; – построение репертуара преодоления и решения проблем для буду- щих кризисов. Как правило, когнитивно-поведенческая терапия при депрессиях со- стоит из 25–40 сеансов (чаще она проводится индивидуально, но растет число и групповых попыток (см.: Hautzinger, 1994) и начинается с кор- рекции пассивности, ухода и потери побуждений и интересов депрес- сивных пациентов. В зависимости от состояния проблем конкретного пациента исполь- зуются интервенционные техники в отношении когнитивного или соци- ального поведения. Раз и навсегда заданного плана-схемы нет, она строится с учетом индивидуального случая. При этом клиент (пациент) с самого начала и до конца психотерапевтического процесса принимает участие в решении своих проблем и выздоровлении. Это одна из характерных особенностей когнитивно-поведенческой терапии. Г.В. Залевский. Избранные труды 178 Терапевтические мероприятия 1.Оживление (поднятие) настроения.Пациент не уверен в себе, настроение безнадежности и т.д. Можно применить два приема. Первый: противопоставить страху, чувству безнадежности деловую информацию о болезни, например: – Многие люди болеют один или даже много раз в своей жизни де- прессией. – Депрессии не являются таинственными болезнями. Мы знаем, как они возникают. – Депрессии никак не связаны с личностной неспособностью к чему- либо. – Депрессии излечимы. – После того, как депрессии отзвучали, не остается никаких послед- ствий ни физического, ни душевного свойства. – Терапия осуществляется пошагово, пациент ни в коем случае не бу- дет перегружен. – У терапевта есть опыт. Он смог помочь уже многим людям выбрать- ся из депрессии. С этой информацией пациент связывает первую осторожную надежду на улучшение. Второй прием: упражнения-представления, в процессе которых вызы- ваются приятные, позитивные образы успешной деятельности, побуждая к появлению и проявлению позитивных, приятных чувств. Это усиливает его надежду на улучшение, помогает избавиться от пассивности. 2.Активация (активизация).Чтобы разорвать «порочный круг» между депрессивным настроением и пассивностью, вначале составляет- ся план-распорядок на один день, затем на неделю и т.д. Планируется активность, но только позитивная, приятная, с которой пациент может справиться. И так от более простой – к более спокойной активности, от более приятной – к менее приятной. Например, страх и трудности oб- щения: вначале звонок о встрече, затем договор о приглашении к себе домой, за этим может последовать встреча у старого (нового) знакомого дома или где-то в другом месте. Это приводит к улучшению настрое- ния, и умножает попытки и виды активности. Это движение по спирали вверх. 3.Когнитивная терапия.От мысли – к чувствам и поведению! Это значит: нужно, чтобы мысли были позитивными. Над депрессивным Когнитивно-поведенческая терапия при депрессиях 179 способом мышления начинается когнитивная работа, которая является ядром терапии при депрессии. Покажу это схематично на примере спо- соба, разработанного Аароном Беком (заимствованного им у Сократа). Первый шаг: понять негативные мысли. Второй шаг: установить разли- чия между мыслью-предположением и действительностью. Третий шаг: различение мыслей, предположений по степени нега- тивности и нахождение предположений-вариантов. Четвертый шаг: проверка предположения действительностью. Это беседа, но особая форма ведения беседы, которая еще называет- ся Сократовским методом (так философ вел свои беседы со своими уче- никами). Благодаря направленным вопросам, пациенту помогают прий- ти к собственным выводам и так постепенно изменить свой депрессив- ный стиль мышления – пессимистический и односторонний. Внутри этого подхода используются две так называемых метода пра- вильного мышления: 1) Отвечает ли эта мысль действительности? 2) По- могает ли вам эта мысль себя хорошо чувствовать? 4.Тренировка социальной компетентности. Социальная компетент- ность развивается, прежде всего, в следующих сферах: – пациент научается лучше понимать собственные желания и потреб- ности и представлять их другим; – одновременно он научается ставить себя на место других, лучше понимать других – через их вербальное и невербальное поведение и адекватнее реагировать на него; – он научается быть автономным – говорить, например, «да» или «нет», привыкает решать проблемы, а не депремироваться. В качестве дополнительных вспомогательных способов могут высту- пать ролевая игра и упражнения по развитию креативности, воображе- ния, флексибильности. 5.Построение новой жизненной перспективы. Расширение интере- сов, видов активности и т.д. Эффективность и показания На сегодня имеются довольно многочисленные данные об эффек- тивности применения КПТ при депрессиях. Они, в частности, демонстрируют (Hautziger, 1993; Chollon, 1993), что при униполярной депрессии (без меланхолии) КПТ дает такой же эффект, что и традиционная трициклическая терапия антидепрессанта- Г.В. Залевский. Избранные труды 180 ми, но превосходит последнюю в отношении длительности эффекта (1– 3 года). В более ранних работах была показана большая эффективность (в пределах 63–83%), но при прерывании лечения она в значительно сте- пени снижается по сравнению медикаментозным лечением (4–33% про- тив 3–57%) (Hautziger, 1996. С. 130). Нет достоверных данных oб эффективности КПТ при эндогенной би- полярной депрессии. Литература 1. Beck A.T. The development of depression. A cognitive model // The psychology of depres- sion / R.F. Friedman & M.M. Katz. N.Y., 1974. 2. Hautzinger M. Depression. In: Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Berlin ; London ; Paris ; Tokyo : Springer-Verlag, 1996. S. 121–133. 3. Seligman M. E.P. Learned helplessness. San-Franzisco, 1975. КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ЛИЧНОСТИ Г.В. Залевский. Избранные труды 182 Когнитивно-поведенческая терапия при нарушениях личности 183 В психологической литературе на сегодняшний день насчитывается далеко за 50 определений понятия личности (еще в 1937 г., по подсче- там Allport, их уже было около пятидесяти). В психиатрической литера- туре понятие личности употребляется чаще всего в том смысле, как его дефинировал H.Y. Eysenck (1985): «Аls eine mehr oder weniger stabile und ueberdauernde Organisation einer Person hinsichtlich Charakter, Tem- perament, Intellgenz und Physis, die deren einziartige Anpassung an die Umwelt bestimmt» (более или менее стабильная и константная органи- зация человека относительно характера, темперамента, интеллекта и организма / конституции, которая определяет своебразие его адаптации к окружению) (Цит. по: Schueler, 1997. С. 19). О нарушениях личности говорят, когда структура личности, благодаря сильной выраженности определенных признаков, настолько акцентиро- вана, что приводит к серьезным состояниям страдания или конфликтам. На основании эпидемиологических исследований распространенность расстройств личности достигает 10–20% в общей популяции. Среди па- циентов психиатрических стационаров число таких больных достигает 40–60%. Согласно Международной систематике болезней (МКБ-10) классификация личностных расстройств и их процентуальная представ- ленность выглядят следующим образом: – параноидные – 2,4; – шизоидные – 1,8; – диссоциальные – 3,2; – импульсивные – 4,5; – боделайн (пограничные) – 14,9; – гистрионические – 14,3; – ананкастические – 3,6; – боязливые – 15,2 (аеngstlich); – зависимые – 4,6; – другие – 6,4; – any personality disorders – 14,1. Под нарушениями личности понимаются, прежде всего, социально не флексибильные и мало адаптивные бросающиеся в глаза формы по- ведения. В связи с попыткой поведенческой терапии воздействовать на лич- ностные расстройства имеет место критика в том плане, что ПТ слишком |