Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
ГЛАВА 3. МЕТОДЫ СОВРЕМЕННОЙ БИХЕВИОРАЛЬНО-КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ 3.1. Методы на основе классического обусловливания 3.1.1. Систематическая десенсибилизация/десенситизация Предложенный Вольпе (Wolpe, 1958) метод систематической десен- сибилизации (история и теоретические основания, которого описаны мной выше) является бихевиорально-терапевтическим стандартным ме- тодом для коррекции различных психических расстройств, особенно пси- хологических страхов. Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 95 Проведение. Терапевтический принцип систематической сенсибили- зации состоит из двух компонентов: систематически нарастающей кон- фронтации стимулов в представлении (in sensu) и/или в реальности (in vivo) (построение иерархии ситуаций, вызывающих чувство страха) и тренинга релаксации. Отдельные составные части терапии проводятся последовательно и частично паралельно. В целом терапия посредством систематической десенсибилизации длится, как правило, от 6 до 12 сеансов. В рамках общего анамнестического и поведенчески-аналитического ин- тервью делается попытка вместе с пациентом как можно точнее описать и обсудить проблематичное поведение и его релизеры. При этом описывает- ся проблематичное поведение, какой оно длительности, в каком ситуатив- ном контексте оно впервые проявилось, при каких раздражителях оно про- является и сохраняется; привлекаются и биографические данные: профес- сиональная ситуация, семейная ситуация, отношение к референтным ли- цам. Также к ним относятся жизненные притязания клиента/пациента и степень их осуществления. Наконец, на поведенческом уровне очень точно должно быть описано, при каких жизненных обстоятельствах страх мешает нормальной жизни (приблизительно, первый сеанс). Из анамнестических данных и, насколько это возможно, из прямых наблюдений терапевт должен составить стимул-реакция-гипотезу, кото- рая проблемное поведение приводит во взаимосвязь с одним или многи- ми его вызывающими условиями. Эта гипотеза квазиэкспериментально верифицируется через пробные действия (тоже во время первого и, воз- можно, второго сеанса). Терапевтом выбирается, по согласию с пациентом, одна реакция стра- ха и один вызывающий ее стимул для проработки систематической сен- сибилизацией. Вместе с пациентом терапевт составляет список раздражите- лей/ситуаций, вызывающих разной силы чувство страха, и градуирует их иерархически. Например, при страхе высоты: стоять перед двухэтажным домом, стоять перед более высоким домом, находиться в доме на первом этаже, находиться в доме на четвертом этаже, смотреть с окна первого этажа, смотреть с окна четвертого этажа… смотреть с какой-либо вышки или баш- ни, смотреть вниз, наклонившись через перила (с второго-третьего сеанса). Пациента просят формулировать каждую сцену в Я-форме и оцени- вать их по степени силы вызываемого ими страха в бальной системе: от 0 до 100 («градусник»). Например, 0 означает «Никакого страха», Г.В. Залевский. Избранные труды 96 100 означает «Я даже думать об этом не могу, у меня сразу паника воз- никает». Во время второго-третьего сеанса с пациентом\клиентом проводят тренинги на расслабление. При проведении систематической сенсибилизации пациент должен, как его обучили, расслабляться. Примерно с четвертого сеанса ему будут предъявлять, согласно иерархии, стимулы, вызывающие страх, в состоянии расслабления. Пациенту предлагается представлять эти ситуации (стиму- лы) как можно ярче и так долго, пока он в своем представлении не пере- станет испытывать страх (на фоне расслабления): «Представляете себе си- туацию как можно точнее и одновременно представляете себе, как Вы себя в этой ситуации чувствуете, каково Ваше состояние и как Вы реагируете». Одним из вариантов систематической десенсибилизации – это десен- сибилизации in vivo, при которой вместо представления предпринимает- ся конфронтация с конкретным реальным вызывающим страх стимулом (например, узкое помещение – лифт и т.п.). Если пациенту не удается представить ситуацию без того, чтобы не испытывать страх, тогда возвращаются к предыдущей ситуации, либо к новому описанию ситуации, которая не так сильно вызывает страх. Представление отдельных сцен проходит в диалоговой форме. По- могает, если при этом пациенту подсказываются мысли, которые пока- зывает его собственную компетентность в такой ситуации, например: «Я стою у окна и смотрю из него. Я знаю, что окно закрыто, и что я не выпаду. Я могу, таким образом, спокойно смотреть на улицу. Я нахожу это приятным смотреть на движущиеся по улице автомобили». На кар- точки, на которых занесены иерархически вызывающие страх стимулы (ситуации), записывается номер предъявленной ситуации и количество предъявлений за сеанс. Пациенту дается задание между сеансами тренировать то поведение, которое он осваивал в представлении во время сеансов в конкретных жизненных ситуациях. Но следует также соблюдать принцип иерархич- ности-последовательности – упражняться по нарастающей. Критериями успеха систематической десенсибилизации являются: па- циент говорит, что он больше не испытывает страха во время сеанса; па- циент говорит, что он не испытывает страха вне сеанса в реальной ситуа- ции; позитивные ответы в вопросниках об отсутствии страхов появления уверенности в себе; непосредственное наблюдение или мнение экспертов (например, близких, сослуживцев и т.п.). Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 97 Систематическая десенсибилизация проводится чаще всего индивиду- ально, но можно проводить и в группе, если она гомогенизирована по виду расстройства. Противопоказания применению систематической десенсибилизации (особенно некоторых ее форм) и in vivo имеются в случаях риска сердеч- ных приступов, острых психических состояний, выполнение заданий в реальных ситуациях с высоким риском (самостоятельная езда на каком- либо виде транспорта, выполнение серьезных социальных функций или заданий), при слабых контрольных возможностях со стороны психотера- певта или медиаторов. Тренинг на расслабление. Негативные эмоции, в том числе и страх, проявляют себя в перестройке вегетативной нервной системы и в изме- нении мышечного напряжения; затем в ускорении дыхания, поверхност- ном дыхании в верхней части грудной клетки. Это же, в свою очередь, при чувстве страха, приводит к симптомам оцепенения, головокружения, сердцебиения и мягких колен. Восприятие этих симптомов приводит к повышению страха, поскольку человек думает, что он совершенно не владеет своим телом. Дальнейшим следствием этого является снижение работоспособности. Многие в этом случае прибегают к успокоительным средствам. Чтобы этому круговороту положить конец, мы можем научиться влиять целенаправленно на наше дыхание и мышечное напря- жение. В связи с этим предлагаются определенные техники. Имеет смысл тренироваться ежедневно, чтобы вы могли их использовать затем непо- средственно перед вызывающим чувство страха событием (например, экзаменом) или во время него. Приемом расслабления мы можем непо- средственно влиять на вегетативную систему, которая отвечает за физи- ческие симптомы страха, такие как: сухой рот, позывы к мочеиспуска- нию, потение, дрожание, холодные руки, ком в горле и т.п. Тем самым вы сможете снять ваше внутреннее напряжение. Благодаря дыхательному упражнению, вы сможете непосредственно влиять на ваше дыхание, уменьшить поступление кислорода и тем самым тормозить ваше внут- реннее беспокойство. Каждый человек должен иметь наготове в своей «аптечке первой по- мощи» на самые трудные пожарные случаи техники расслабления. Мы представим два вида таких техник. Техника спонтанного расслабления. Если наш организм был уже по- тревожен негативными мыслями, то имеет смысл иметь наготове страте- гию отбоя. Простой путь достижения – это техника спонтанного расслаб- Г.В. Залевский. Избранные труды 98 ления, которая работает через целенаправленное дыхание. Через целена- правленное дыхание можно сознательно вызвать чувство расслабления и контролировать негативное напряжение и чувство страха. Инструкция к технике спонтанного расслабления. Вдохните несколь- ко глубже, чем вы обычно это делаете. Затем, не задерживая дыхания, выдохните. При выдохе задержите дыхание, приблизительно на 6–10 се- кунд. Сами определите, какое время для вас является наиболее приемле- мым. Считайте мысленно от тысячи до тысячи шести, тысячи десяти, (одна тысяча один, одна тысяча два и т.д.). После того, как вы задержали дыхание, вдохните опять, выдохните и опять задержите дыхание, при- близительно на 6–10 секунд. Повторяйте это упражнение на дыхание две–три минуты или так долго, пока вы не испытаете ощутимо спокойствие и комфорт. Эта техника дыхания имеет свое преимущество, поскольку она функцио- нирует без особого тренинга. Тем самым вы снизите поступление кис- лорода, и вашему организму будет меньше требоваться энергии для напряжения. Кроме того, вы сможете, благодаря нейтральному счету, отвлечься от ваших катастрофических мыслей. Прогрессивное мышечное расслабление. Джекобсон обнаружил (1938), что благодаря смене мышечного напряжения и расслабления может быть значительно снижен мышечный тонус. Со снижением мышечного тонуса наступает чувство глубокого расслабления при условии, что пациент/клиент обучается различать напряжение и рас- слабление. Цель метода в пошаговом усвоении все более совершенно- го контроля над напряжением и расслаблением определенных мышеч- ных групп. Джекобсон вначале предлагал свой метод применять осо- бенно при нарушениях сна, и сегодня одной из очень важных сфер расстройств поведения. Подготовка. На этом этапе клиент знакомится с принципами метода, целью которого является снижение мышечного напряжения ниже уровня обычного напряжения. Клиент/пациент в процессе тренинга узнает, что при расслаблении он будет все более отдаляться от состояния, обычно испытываемого ежедневно, он овладеет способностью все большую группу мышц расслаблять одновременно, что будет сопровождаться чув- ством покоя и беспечности. В процессе расслабления: 1) Концентрация на соответствующих мышцах при напряжении и рас- слаблении! Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 99 2) Напряжение сильное, но не до судорог, особенно при напряжении мышц ног! 3) Концентрация на ощущениях в момент напряжения и расслабления. 4) Давать сигнал психотерапевту, например, «подняв мизинец», когда наступает чувство полного расслабления. 5) Фаза расслабления длится 30–40 секунд. 6) Обратите внимание на различия в ощущениях при напряжении и расслаблении. 7) Начинать с доминирующих рук и ног. Инструкция по проведению прогрессивного мышечного расслабления. Найдите для себя 20–30 минут и какое-то спокойное помещение, где вам никто не будет мешать. В положении лежа или удобного сидения делать упражнения на расслабление. Пригасите немножко свет. Вдохните и выдохните несколько раз и приведите ваше тело в состоя- ние расслабления и приятной тяжести. Напрягите одну за другой мышцы вашего тела приблизительно на 5 секунд настолько, чтобы вы чувствова- ли легкое напряжение, это не должно переходить в судороги. Расслабь- тесь опять, не делая для этого много каких-то движений. Почувствуйте расслабление в течение 10 секунд. Повторите это «напряжение – рас- слабление», если вы не сразу получите ощущение расслабления. В то время, когда вы какие-то мышцы напрягаете, постарайтесь, чтобы остальные мышцы были расслаблены. 1. Сожмите ваш правый кулак (для левшей левый). Считайте медлен- но от 1 до 5. Затем разожмите кулак. Наслаждайтесь чувством расслабле- ния (10 секунд). 2. Сожмите левый кулак. Считайте медленно от 1 до 5 и затем отпу- стите. 3. Теперь напрягите верхние части рук (бицепсы). При этом согните нижние части рук так, чтобы образовался прямой угол к верхним частям. Затем опять расслабьтесь. 4. Напрягите мышцы нижних частей рук, нажимая при этом ладонями на то, что находится под руками, затем опять расслабьтесь. 5. Соберите морщины на лбу. Откройте как можно шире глаза. Под- нимите как можно выше брови так, чтобы на лбу образовались складки, затем расслабьтесь. 6. Соберите брови вместе так, чтобы образовалась вертикальная складка, идущая через нос, а затем расслабьтесь, расправив морщины на лбу. Г.В. Залевский. Избранные труды 100 7. Закройте очень сильно глаза. Считайте медленно от 1 до 5, затем расслабьтесь. 8. Сожмите губы вместе, не сжимая зубы. 9. Как можно сильнее надавите языком на нёбо, затем расслабьте язык. 10. Сожмите зубы как можно сильнее, затем расслабьтесь. 11. Надавите как можно сильнее затылком на спинку кресла или про- сто наклонитесь назад и расслабьтесь. 12. Надавите сильно подбородком на грудь, затем расслабьтесь. 13. Подтяните как можно выше ваши плечи до ушей, затем расслабьтесь. 14. Нажмите вашими лопатками назад на позвоночник, затем рас- слабьтесь. 15. Теперь вдохните как можно глубже, так чтобы ваша грудная клет- ка округлилась. Подержите ее так и продолжайте неглубоко дышать. За- тем опустите грудную клетку, расслабьтесь. 16. Постарайтесь ваш живот сделать большим и так подержать неко- торое время, продолжая дышать. Затем втяните живот и расслабьтесь. 17. Если вы находитесь в позиции лежа, поднимите заднюю часть, и сделайте прогибание. Напрягите мышцы задней части тела, затем рас- слабьтесь. 18. Напрягите ваши лодыжки таким образом, как будто вы хотите ва- шими коленями что-то отодвинуть. Если вы лежите, то ноги вначале под- тяните, потом выпрямите, а затем расслабьтесь. 19. Напрягите нижнюю часть ваших ног, при этом поставьте ноги на подставку, нажмите сильно, а затем расслабьтесь. 20. Напрягите нижнюю часть ног, поднимая их и опуская. Выполняя упражнение, вы дышите глубоко, медленно, равномерно. Думайте в конце упражнения при вдохе слово «совершенно», при вы- дохе «спокойно». Мешающие вам мысли постарайтесь пропустить мимо себя, при этом концентрируясь на расслаблении. Позже, после упражне- ния на расслабление, вы сможете ими еще заняться. Для некоторых наших клиентов очень полезным является вместо дума- нья о слове «спокойный», представлять себе очень приятную ситуацию. Проводите это упражнение на расслабление каждый день, и вы заметите, как все более и более удается расслабление. Со временем только слова «совершенно спокойный» уже будут вызывать расслабление, и вы все быстрее и быстрее будете достигать состояния расслабления. Упражнение на расслабление служит хорошую службу при трудностях засыпания. Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 101 Если вы хотите, вы можете наговорить упражнения на кассету, или купить кассету с упражнением на расслабление. Итак, техника прогрессивного расслабления покоится на последователь- ной смене напряжения и расслабления мышц. В ситуации, которую вы оце- ниваете как угрожающая, не находящаяся под контролем воли, мышечная система реагирует на это соответственно напряжением, ускоряется кровооб- ращение, учащается пульс, повышается давление крови, а также это приво- дит к напряжению и тех мышц, которые подчиняются воле. Они сокращают- ся, сжимаются, и это все воспринимается как напряжение. При прогрессивном расслаблении мышц вы очень четко можете заме- тить, какие части вашего тела охвачены судорогой, и имеете средство сознательной борьбы с сопровождающим страх чувством беспомощно- сти. Произвольно расслабляя мышцы, вы тем самым успокаиваете авто- номную нервную систему и заменяете ваше чувство страха чувством по- коя. Разумеется, чтобы освоить эту форму расслабления, необходимо немного поупражняться. Останьтесь после этих упражнений на некоторое время лежать или сидеть и наслаждайтесь расслаблением. Мысленно пройдите по всем мышечным группам и постарайтесь их еще больше расслабить. Спросите себя, чувствую ли я еще напряжение в области плеч, чувствую ли я еще напряжение в области спины, чувствую ли я напряжение еще в другой области, и т.д. Затем посчитайте 4, 3, 2, 1. При счете один вы говорите: «Я чувствую себя хорошо, отдохнувшим, спокойным» и встаете. Пример. Систематическая десенсибилизация при реакции страха на собак. Клиентка М., 36 лет, замужем, у нее панический страх перед собаками (особенно большими черными). Дело в том, что она однажды в зимнее время гуляла по пар- ку, и на нее напали несколько больших черных собак. Но поскольку она была в шубе, то до тела они не добрались, но шуба очень пострадала. Сама же хозяйка шубы была сильно напугана и до сих пор испытывает сильный страх. Она избега- ет ходить по определенным дорогам, в парки, которые ей кажутся опасными. Вероятность встретить там собак очень велика. Если она видит собаку даже изда- лека, то убегает подальше. Этот страх сохраняется вплоть до сегодняшнего дня. Помощь клиентке М. была оказана с привлечением метода системати- ческой десенсибилизации в представлении. Осуществлялась системати- ческая десенсибилизация пошагово: Первый шаг: Производится градация типичных ситуаций встречи с собаками по силе страха, который при этом испытывает пациентка. Второй шаг: Пациентка обучается технике снятия напряжения, в этом случае технике мышечного расслабления по Джекобсону. Г.В. Залевский. Избранные труды 102 Третий шаг: После этой подготовки происходит собственно десенси- билизация. Четвертый шаг: Осуществляется таким образом, чтобы пациент представлял себе критические ситуации. I. Установление иерархии ситуаций, вызывающих страх. Страх кли- ентки М. ограничен встречей с собаками. Беседа (поведенческий анализ) показал, что следующие обстоятельства играют при этом определенную роль: страх тем сильнее, чем ближе находится собака. При этом также играет роль то, находятся собаки на привязи или бегают самостоятельно, а также открыта или нет дорога, чтобы убежать, какого они цвета и раз- мера, в каком количестве. Через комбинацию этих элементов можно сконструировать целый ряд типичных ситуаций, при этом пациентка по- казывает, насколько сильно ощущение страха, оценивая его по шкале от нуля (отсутствие страха) до ста баллов (абсолютная паника). Таким обра- зом, терапевт вместе с пациентом определяет иерархию силы пережива- ния страха, которая перерабатывается позже в процессе десенсибилиза- ции. В данном случае она может выглядеть следующим образом (табл. 2). Т а б л и ц а 2 |