Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
Г.В. Залевский. Избранные труды 74 му я избегаю неприятностей». Это ваше свободное решение – делать что- то или нет. Вы оплачиваете ваши налоги, потому что вам не хотелось бы попасть за решетку. Вы не превышаете скорость, потому что боитесь, что вас на этом поймают или вы не хотите причинять вред другим. У вас все- гда есть причина ваших поступков. Итак, говорите себе: «Я это делаю потому, что ...». Если вы, не видите в чем-то смысла, то спросите себя: «Действительно не имеет смысла это делать?» Даже когда вы, например, и испытаете трудности в поисках работы, то означает ли это, что учеба не имеет смысла и вы никогда не найдете работу? Обращайте внимание на то, чтобы не сразу все превращать в тотальный негатив. 4. Не следует полагаться на ваши чувства. Как часто вы слышали, как другие говорили: «У меня нет никакого желания», «Мне не до того»? Пока вы что-то не испытали, вы не можете знать, доставит ли вам это удовольствие или нет. Если у вас что-то не вызывает никакого желания, то только потому, что вы ничего от этого не ждете. Вы думаете, что вам от этого ничего не перепадет. Измените ваши мысли, дайте себе, по меньшей мере, шанс убедиться, правы вы или нет. 5. Ставьте себе промежуточные цели. Если вы хотите проехать на ав- томобиле 5000 километров, то делайте время от времени перерывы, от- дыхайте. Ставьте себе промежуточные цели на каждый день, пока не до- стигнете конечной цели. Если вашей целью является стать марафонцем, то вам нужно поставить маленькие промежуточные цели, пока вы сможе- те пробегать 40 километров. Не теряйте конечную цель из виду. Но дели- те путь к ней на маленькие порции. 6. Хвалите себя, похлопывайте себя по плечу, если вы достигли про- межуточной цели. Не стремитесь сразу слишком суетиться, предусмот- рите себе вознаграждение на тот случай, когда вы сделаете то, что вы наметили. 7. Не требуйте от себя только хороших результатов. Чаще всего речь идет о том, чтобы вообще что-то сделать, а не сделать что-то исключи- тельно хорошо. Если человек что-то изучает, то обычно делает ошибки. Это практически невозможно – не допускать ошибок, прежде чем чем-то овладеть. Разве вы сумели сразу обращаться с ножом и вилкой, как только вам это показали? Разве вы научились бегать, не упав ни разу? Не бывает прогресса без ошибок. Ничто, что находится в пределах возможностей че- ловека, не является по своей природе невозможным для освоения. Подели- те путь к вашей цели на несколько шагов. Это, конечно, трудно, но не слишком трудно. По мере тренировки это будет даваться все легче и легче. Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 75 2.5. Фиксированные формы поведения (ФФП) и СБКТ Проблемы эффективности психотерапии самым тесным образом свя- заны с категорией фиксированных форм поведения (и механизмами, ко- торые за ними скрываются) в нескольких планах и во всей ее динамике – от этапа анализа поведения и формулировки проблемы, поведенческо- когнитивной диагностики до профессионального поведения психотера- певта и клиент-терапевт отношений (Лазарус, 1998). В общем ФФП (и то, что за ними скрывается) следует считать тем, что некоторые авторы (Kanfer et al., 1991. S. 68) называют «блокадами изменений» (Änderungs blockaden) и считают, что «снятие блокад изменениям и открытие новых средств и путей составляют собственно ядро психотерапевтического мероприятия» (выделено мной. – Г.З.). Под фиксированными формами поведения понимается широкий спектр форм поведения человека или группы людей, которые биосоци- ально, в плане культурных норм, принятых в данном обществе для лиц определенного возраста, пола и статуса стали уже неадекватными, но повторяются и в ситуациях, объективно требующих их изменения; при этом уровень и степень осознания и принятия необходимости этого из- менения могут быть разными (Залевский, 2004). Лучшей демонстрацией того, что представляют собой фиксированные формы поведения, причем как на уровне отдельного человека (индивидуаль- ной системы), так и на уровне микро- и макрогрупп людей (групповых си- стем – семьи, производственных коллективов, общественных и государ- ственных объединений, этносов, общества и государства в целом) – их при- рода, многообразие проявлений и место в жизни людей, – являются ситуа- ции социальных изменений, катаклизмов – революций, перестроек и т.п. Спектр фиксированных форм поведения очень широк. Вся наша жизнь проходит в двух видах активности – изменяемых и неизменяемых (или трудноизменяемых), т.е. фиксированных формах поведения, за- стывших, косных или ригидных стереотипов. Их взаимоотношения явля- ется одной из кардинальных проблем биологии и психологии, а также родственных им наук: физиологии, общей и социальной психологии, психологии личности и психопатологии. На сегодняшний день можно выделить следующие объяснительные модели природы и сути фиксированных форм поведения (ФФП): нейро- динамическая, энергетическая, филогенетическая, личностно-средовая, диспозиционная, стрессогенная, патогенетическая, психодинамическая, Г.В. Залевский. Избранные труды 76 научения (бихевиоральная и когнитивная), акциональная структурно- уровневая и системная. 1. Нейродинамическая модель ФФП связывает их природу и причины проявления с инертностью нервных процессов, особенно с ее ростом в силу разных причин – астенизации (утомления, нервного истощения), патологизации (в результате мозговых нарушений) и т.д. Но выявленные много-многозначные связи между особенностями нервных процессов и психологическими/личностными особенностями человека (В.С. Мерлин, В.М. Русалов) позволяют говорить лишь о большем или меньшем кос- венном обусловливании и непрямых корреляциях. Так, например, при персеверациях, как одной из фиксированных форм поведения, наличие выраженной или патологической инертности нервных процессов, как правило, опосредствуется ослаблением или расстройством функции про- извольного внимания и «представления о цели действия» (Э. Крепелин). 2. Энергетическая модель ФФП (стереотипы, привычки, установки, рутина и т.п.), которая встречается уже в работах В.М. Бехтерева, исхо- дит из общего принципа экономии энергии. Ссылки на принцип эконо- мии имеют место и в работах грузинской школы психологии установки Д.Н. Узнадзе. Установка, получив соответствующую объективным об- стоятельствам организацию и возможности, включает в себя готовые, приобретенные опытом схемы, и, соблюдая принцип экономии, обеспе- чивает удовлетворение потребности. Но, как известно, фиксированная установка, соблюдая тот же принцип экономии, не приводит к удовле- творению потребности. Известный русский ученый А.А. Ухтомский, раз- работавший учение о доминанте, очень ярко демонстрирует примерами из науки, как принцип экономии, заложенный в самой сути доминанты, хорошо работающий в условиях стереотипных, привычных, обусловли- вает фиксированные формы поведения в условиях новых, «не совпадаю- щих с доминантой». «Я считаю своим долгом – писал Ухтомский – гово- рить о том, что многие доктрины и теории в своих выводах и исканиях заранее предопределены тем, что установлены на покой и на наименьшее действие с самого начала; действительность заранее усекается ради пре- красных глаз теории» (Ухтомский А.А., 1973. С. 390). 3. Филогенетическая модель ФФП в чем-то, несомненно, близка «энергетической». Наблюдения этологов и эксперименты зоопсихологов свидетельствуют о том, что фиксированные формы поведения проявляют и животные. И чем ниже на филогенетической лестнице находятся живые существа, тем вероятнее проявление ими таких форм поведения. Ин- Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 77 стинкт, направляющий поведение животного, приспособлен к жизни ор- ганизма в постоянной и неизменной среде и функционирует в этих усло- виях исправно. А если вдруг условия жизни животного изменяются? По- чему так внезапно вымерли динозавры? Дело в том, что инстинкты – это потенциальные фиксированные формы поведения. Убедительные иллю- страции этого мы встречаем у Лоренца, Тинбергена и у других этологов. 4. ФФП как «нарушение личностно-средовой взаимосвязи». Эта объ- яснительная модель восходит к русскому физиологу и психологу И.М. Сеченову, который еще более 100 лет назад писал следующее: «Всегда и везде жизнь слагается из кооперации двух факторов – опреде- ленной, но изменяющейся организации и воздействий извне. Притом все равно, смотреть ли на жизнь со стороны ее конечной цели – сохранения индивидуума, как на нечто развивающееся, потому что и сохранение в каждый отдельный момент существования достигается путем непрерыв- ных превращений… Последнее вытекает из того факта, что во всех орга- низмах сохранение целости тела и жизни достигается не неподвижностью раз сформированного, а постоянным частичным разрушением и восста- новлением элементов тела» (1955. С. 288–289). Из высказывания Сечено- ва, а также из концепций, выдвинутых значительно позже Бернаром («о постоянстве внутренней среды»), Кэнноном («о гомеостазисе»), Павло- вым («об уравновешивании») проводится мысль о гармонии внутренних состояний и внешних воздействий и о том, что эта гармония обеспечива- ется лишь в том случае, если жизнедеятельность и поведение человека детерминированы внешним постоянно изменяющимся воздействием сре- ды. В случае фиксированных форм поведения имеет место нарушение этой гармонии, вследствие того что поведение детерминируется только внутренним состоянием без учета объективных требований внешней си- туации. Особенно ослабляется и даже полностью исчезает детерминация психической деятельности и поведения человека внешним миром, по мнению целого ряда авторов, при нервно-психических расстройствах. Так, еще В. Гризингер писал, что «существенный процесс сумасшествия, составляющий действительно болезненное состояние, заключается, глав- ным образом, в том, что известное настроение, чувства, волнения, сужде- ния, решения возникают изнутри вследствие болезни душевного органа, тогда как в здоровом состоянии наши волнения, решения вызываются только достаточными внешними побуждениями и потому находятся в некоторой связи с внешним миром» (1881. С. 64). «Стереотипии – это полностью отделившиеся от общей ситуации виды поведения и… не со- Г.В. Залевский. Избранные труды 78 ответствующие какому-либо объекту окружения» (цит. по: Bash K., 1955). Иначе говоря, при психических расстройствах «опыт оказывается сведенным… к чисто субъективному» (Рей), свидетельством чего, на мой взгляд, и являются фиксированные формы поведения. Близки этой схеме попытки объяснения фиксированных форм поведения через «нарушение механизма обратной связи» (П.К. Анохин, А.Р. Лурия) и «потерю, выхо- лащивание значения и смысла» («Lehrlaufreaktionen» – Баж, Лоренц; «laps of meaning» – Якубовиц, Лемберт). 5. Диспозиционная модель ФФП. Как известно, в основу диспозици- онного направления в изучении личности положена идея о том, что «личность – это то, что лежит за конкретными поступками внутри самого индивидуума», что «черта личности является движущим или, по крайней мере, определяющим элементом поведения» (Allport, 1966). В целом ряде исследований показано, что определяющим личностным элементом фик- сированных форм поведения является психическая ригидность. Кеттелл (Cattell, 1965) даже выделил особый ее вид – «диспозиционную ригид- ность». И в наших исследованиях (1976, 1993) также была выявлена связь между местом личности на континууме ригидность–флексибильность и характеристиками интенсивности и экстенсивности фиксированных форм поведения. Более того, различная пространственная представленность психической ригидности в личности – парциально, тотально и в качестве типообразующей черты, позволила выделить «ригидный тип личности» и его варианты (авторитарный, догматический, стенический и т.д.). 6. Стрессогенная модель ФФП. Психологи разных направлений отме- чают, что причиной фиксированных форм поведения могут быть связан- ные с тревогой, страхом, фрустрацией, шоком напряжения (стрессы), вы- званные сильно и кратко либо слабо и длительно действующими стрес- сорами. Последние оказываются теми особыми причинами, под влиянием которых привычное, известное, так бережно и упорно охраняется, что к новому, к изменениям проявляется недоброжелательность (Левитов Н.Д., 1969). Он же, наряду с другими исследователями, считает возможным рассматривать психическую ригидность в качестве состояния и выступа- ющим в этом качестве диспозиционным фактором фиксированных форм поведения. По мнению Вольперт (Wolpert, 1955), «этот синдром может быть вызван у любого индивида». В наших исследованиях (1976, 1993) мы экспериментальным путем также выявили наличие связи между дей- ствием стрессоров и фиксированными формами поведения, выделив наряду с ригидностью как чертой (trait-rigidity) и ригидность как состоя- Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 79 ние (state-rigidity), выступающих в отдельности или в синергической свя- зи. Это особенно часто имеет место при нервно-психической патологии. 7. Патогенетическая модель ФФП. Клиническая практика и много- численные патопсихологические исследования, в том числе и наши соб- ственные (1993) позволяют считать правомерным выделение и «патоге- нетической» концепции фиксированных форм поведения. Некоторая ее глобальность может быть конкретизирована за счет более частных объ- яснительных схем: например, психодинамической, научения – бихевио- рально-когнитивной и др. Дело в том, что фиксированные формы пове- дения, во-первых, заметно нарастают по параметрам интенсивности и экстенсивности в направлении от нормы к нервно-психической патоло- гии и, во-вторых, это нарастание наблюдается и далее, при качественном своеобразии, в направлении от легких форм нервно-психических рас- стройств (например, неврозов) к более тяжелым их формам (например, шизофрении). Психодинамические модели ФФП. Чаще всего в рамках этих схем фиксированные формы поведения выступают при неврозах как проявле- ние защитных механизмов. «Невротик защищается, – писал Фрейд (Freud, 1948. S. 376), – формируя фиксированные привычки, ведущие к предпочтению определенных способов решения личных проблем». Со- гласно Адлеру (Adler, 1974), невротик, защищаясь, формирует ригидный стиль жизни с ложной ее схемой. Мэрфи (Murphy, 1947) также считал, что «любая схематизация, любая стереотипизация есть невротическое средство защиты». Научения (бихевиорально-когнитивная модель ФФП). Сторонники этого подхода придерживаются того мнения, что фиксированные формы поведения (философия долженствования и иррациональные мысли, не- адекватные когнитивные схемы и ошибочные суждения, неадекватные установки, плохие и вредные привычки, страхи и депрессии, выученная беспомощность) – есть результат «неправильного научения/воспитания» в том числе и социального, хотя конкретные механизмы этого научения могут быть самыми разными (Вольпе, Лазарус, Бандура, Эллис, Бек, Се- лигмен и др.). 8. Акциональная структурно-уровневая модель ФФП. Многолетние экспериментально-психологические исследования личности в норме и патологии позволили (Залевский, 1970, 1976, 1993) предложить ориги- нальную психологическую концепцию фиксированных форм поведения, интегрирующую, как мне кажется, и некоторые другие подходы к ним. Г.В. Залевский. Избранные труды 80 Я ее обозначил как акциональная структурно-уровневая концепция. Идеи данного подхода к ФФП восходят, прежде всего, к трудам П. Жане (Janet P., 1929) и М.С. Роговина (1969, 1977, 1988). Основными составляющими предлагаемой концепции являются по- ложения: а) о структурно-уровневой организации личности и поведения (деятельности, действия или акции – от action), в котором личность про- являясь «становится действительной» (Гегель); б) о пространственной (структурно-уровневой) ригидизации личности, обусловливающей осо- бенности проявления фиксированных форм поведения; в) о нарушении, в случае фиксированных форм поведения, отношений внутри структуры такого поведения – между высшим акциональным уровнем цели и низ- шим акциональным уровнем средств. Возможны, главным образом, два варианта таких нарушений, когда фиксирогенной является средство (средства) и когда фиксирогенной является цель действия (поведения). В первом случае неадекватное средство (как материальное, так и идеаль- ное) сливается/сращивается с целью, делая акцию неадаптивной, а лич- ность функционирующей на более низком акциональном уровне. Во вто- ром – неадекватная цель становится самоцелью, сращиваясь со сред- ством, делает акцию тоже неадекватной, а личность функционирующей на более низком акциональном уровне. В рамках указанного подхода нами разрабатывается акциональная (телесно-поведенчески и когнитивно-личностно ориентированная) тера- пия фиксированных форм поведения клиента, суть которой состоит в разрыве «сращенных» целей и средств, поиске новых средств и целей, расширении их спектра, тем самым, способствуя его личностному росту (человек перестает быть рабом привычек, стереотипов и пр.), интегрируя как некоторые теоретические, так и технологические возможности раз- ных психотерапевтических подходов в рамках биопсихоционоэтической модели здоровья и болезни (Залевский Г.В., 2005, 2006). 9. Системная модель ФФП. Фиксированные формы поведения могут проявляться как на уровне индивида, личности, т.е. индивидуальных си- стем, так и на уровне микро- и макрогрупп людей (семьи, производствен- ных и общественных организаций, этноса, общества и государства в це- лом), т.е. на уровне групповых систем. Их влияние наблюдается в разных сферах жизнедеятельности человека: в образовании (в закрытости обра- зовательных систем, в трудностях инновационных процессов), науке (не- оправданное отстаивание своих идей и «излюбленных» теорий, а также нередко неприятие идей, предложенных коллегами или «другими» шко- Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 81 лами), культуре (устаревшие традиции, этноцентризм, проявляющий се- бя, нередко, в ригидных этнических стереотипах, ксенофобии – Залев- ский Г.В., 1996). Определяя любую систему как «комплекс элементов, находящихся во взаимодействии», еще Берталанфи (Bertalanffy, 1968) различал «открытые» и «закрытые» системы: в первых возможен лишь обмен энергией, а во-вторых – обмен энергией и веществом. Интересна в обсуждаемом контексте и его мысль о том, что «необходимым условием устойчивости органических систем является постоянное обновление их элементов». Можно предположить, что в «закрытых системах», не только органических, но и социальных, скорее всего, отсутствует это «постоян- ное обновление элементов» как внутри них, так и во взаимодействии с другими системами. Это происходит, на мой взгляд, потому, что любая система, стремясь к устойчивости, в силу нарушения, прежде всего, об- ратной связи, «проскакивает» оптимально необходимую меру устойчиво- сти и устремляется к гиперустойчивости, иначе говоря, ригидизируется (коснеет, застывает), становится закрытой, о чем свидетельствует нарас- тание числа фиксированных форм поведения и рост их интенсивности. О крайнем (патологическом) случае закрытости индивидуальной си- стемы, говорил, как мы это отмечали выше, хотя и в других терминах, один из классиков немецкой психиатрии В. Гризингер. Роукич (Rokeach, 1960) писал об «открытом и закрытом сознании» («the open and closed mind»). Может ли нечто подобное происходить и с групповой системой? Наверное, может, коль скоро известны случаи существования таких ма- лых групп, как, например, определенный тип семей (В. Сатир, 1992), ре- лигиозные секты, мафиозные образования и даже большие социальные группы – целые государства, например, известные в истории тоталитар- ные режимы. На этом я останавливался несколько подробнее в другой своей работе (1999). Философский контекст этой идеи мы находим уже у Бергсон (Вergson, 1932): «Мораль закрытого общества статична. Мораль открытого общества динамична… фундамент открытой морали – творче- ская личность, ее свойство – дух новаторства, ломающий все фиксиро- ванные схемы закрытого общества». В. Сатир (1992) совершенно спра- ведливо считала, основываясь на своем богатом опыте психотерапевти- ческой работы с семьей, что в закрытой системе люди не могут процве- тать. В лучшем случае они могут только существовать, но людям нужно значительно больше. Г.В. Залевский. Избранные труды 82 2.6. Основные правила (девизы) СБКТ Кэнфер, Райнекер, Шмельцер (F.H. Kanfer, H. Reinecker, D. Schmelzer, 1991. Р. 411–420) предложили шесть правил или девизов современной бихевиорально-когнитивной терапии, в рамках своего подхода – аутоме- неджент-терапии (клиент/пациент должен стать, в конечном итоге, сам себе психотерапевтом – таковой должна быть цель СБКТ). Эти правила вынесены как бы в качестве эпиграфа перед первой главой. Данные правила хорошо показали себя как дидактическое вспомога- тельное средство для индивидуальной работы, так и в контексте работы терапевтических и супервизорских групп. Обычно на первом заседа- нии/сеансе представляется каждое правило в отдельности, обсуждается и приводятся иллюстрации; затем побуждаются клиент(ы) поискать в их обыденной жизни или вспомнить ситуации, на которые эти прави- ла/девизы можно перенести непосредственно и там же их и применить. Можно прямо в группе подготовить плакат с этими девизами и вывесить, чтобы они были постоянно перед глазами и напоминали о себе. При ин- дивидуальной терапии можно эти же правила написать и на небольшой карточке и иметь перед глазами. Постоянное применение этих правил образует основополагающие рамки терапевтического процесса на все время его осуществления. Правило первое: Думать поведенчески (Think behavior). В нашей обы- денной речи мы описываем или выражаем наши проблемы или проблемы других людей часто в форме и с помощью качеств, свойств личности или других смелых и глобальных конструктов. Мы говорим, например, что мы не справимся с определенными вещами, заданиями или проблемами, поскольку у «нас недостаточно сильная воля, мы слабовольны»; мы чув- ствуем себя «хроническими неудачниками»; «оказываемся постоянно на теневой стороне улицы жизни», хотя мы и хотим быть «счастливыми». Это непродуктивный способ описания в плане необходимых и возмож- ных изменений и развития. Другой непродуктивный способ определения нами наших каждоднев- ных проблем состоит в том, что мы, нередко, концентрируемся при этом на сопутствующих явлениях, результатах или последствиях нашего пове- дения, а не на самом поведении, которое и приводит изначально к дан- ным результатам: мы жалуемся, что «слишком толстые», «всегда у нас нет времени» или «неуспешны в своей профессии», вместо того, чтобы обратить внимание и учесть именно то конкретное поведение, которое, в Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 83 конце концов, и сделало возможным наступление этих «конечных ре- зультатов», на которые мы сейчас жалуемся. Первое правило «думать поведенчески» предлагает в этой связи, как можно конкретнее описывать как проблемные ситуации, так и потенци- альные их решения в поведенческих понятиях и терминах. Поскольку цель любой терапии, в первую очередь, – это изменение поведения, то и акценты терапевтического процесса лежат также на теме «поведение», на различных уровнях поведения (когнитивном, эмотивном, собственно по- веденческом – двигательном). Мы пытаемся избегать только поиска «причин» или продуцировать «элегантные» причинные объяснения, что- бы клиентам стало понятным, что в большинстве случаев существует потребность в активных действиях, чтобы вызвать изменения или вообще положительные результаты. Также для клиентов и психотерапевтов, ко- торые понимают терапию «как опыт личностного роста» и поэтому при- дают большое значение эмоциям или «внутренним переживаниям», по- ведение клиента представляет собой исключительно основу/базис для терапевтических интервенций. В этом плане нам близка концепция Глас- сера (Glasser et al., 1979. Р. 315) с его «терапией реальностью», которую он характеризует следующим образом: «По большому счету мы является тем, что мы делаем, и если мы хотим изменить то, что мы есть, мы долж- ны начать изменять то, что мы делаем (или не делаем. – Г.З.)». Если мы просим клиентов думать в поведенческих понятиях, то это означает, что тем самым при этом охватываются как все мысли, чувства, так и другие способы поведения, которые обозначаются обычно, например, как «убеждения», «ценностные установки» или «эмоциональные реакции». Следует поэтому смелые, но чаще неточные высказывания клиентов, во всех случаях, принимать лишь в качестве исходного пункта более кон- кретных близких к поведению описаний. Поведенчески ориентированные содержания лучше всего описывают- ся через язык глаголов. Когда клиент, например, говорит, что «как только мой шеф делает критическое замечание, у меня появляется чувство то- тальной заблокированности и потери всяческих способностей», мы ему ставим вопросы, которые его переработку информации направляют на поведенчески ориентированные описания, как, например: «Когда это происходит, то о чем вы в этот момент думаете? Что вы делаете в этот момент? Где и что чувствуете вы и какие испытываете физические ощу- щения? И т.д.» Если, например, родители жалуются на своего сына, что он получил в школе плохие отметки, то мы их просим, как можно точнее Г.В. Залевский. Избранные труды 84 описать, чем мальчик занимался во время до этого или после этого, что, в результате, привело к получению плохих отметок. К особенностям нашего подхода относится и то, что мы постоянно просим клиентов точно описывать проблемные ситуации. Мы ставим в связи с ними очень конкретные вопросы, которые направлены на такие аспекты, как: «Кто делает и что делает, с кем, когда, как и с каким эффек- том делает?» В этой связи мы также просим клиентов обращать особое внимание на контекст проблемных ситуаций, т.е. на сеть переменных и условий, в которые вплетено любое поведение. Когда мы побуждаем клиентов посредством целенаправленных во- просов или/и на основании собственного опыта к размышлению о том, а является ли необходимым развивать известные навыки и умения (напри- мер, открыто высказывать свое мнение, вступать в новые контакты и т.п.), то это уже имплицитно (скрыто) означает подачу ему сигна- ла/послания о том, что поведение изменяемо. В противоположность это- му самоописание в форме свойств и качеств (например, «Я стеснитель- ный, боязливый, пугливый» и т.д.) уже чисто через язык формирует мне- ние о неизменяемости свойств личности и личности в целом. Но что до- статочно известно, так это то, что личность и ее эмоции напрямую изме- нить нельзя. И каждый человек, который, например, решительно заявлял: «Я не должен бояться!», это проверил, так сказать, на собственной шку- ре. Это связано с тем, что эмоции представляют собой результат спосо- бов поведения различного уровня, т.е. как конгломерат из когниций, фи- зиологических процессов и двигательных реакций. Более того, одной из основополагающих позиций современной бихевиорально-когнитивной психотерапии, восходящей своими корнями к древним философам- стоикам и, прежде всего, к Эпиктету, является мысль о том, что «не вещи сами по себе определяют наши переживания и поведение, а наше их вос- приятие и оценка». Иначе и проще говоря: Как мы мыслим, так мы чув- ствуем и ведем себя. А значит: Если мы хотим изменить чувства, то мы должны изменить вызвавшие их идеи. Следование девизу «Думать поведенчески (поведенчески ориентиро- ванно)» предполагает еще два важных момента, на которые я хотел бы обратить ваше внимание. Во-первых, в центре терапии должно находить- ся собственное конкретное, подающееся изменению, поведение клиента, а не неконтролируемое поведение других людей. Во-вторых, проблема наших клиентов нередко в том, что они оценивают не свое поведение, а сразу и в целом – всю свою личность (например, «Я не сдал какой-то эк- Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 85 замен, значит я бездарь», «Я не сумел поближе познакомиться с кем-то, значит я трус», «Меня оставил близкий мне человек, значит я никчемный человек», «Меня постигла неудача при устройстве на работу или в бизне- се, значит я неудачник» и т.д., и т.п.). Правило второе: Думать решенчески (Think solution).В нашем обще- стве, как терапевты, так и клиенты приучены к тому, что во время кон- сультаций и терапии концентрируются преимущественно на негативных аспектах, на проблемах. Особенно это характерно для больных невроза- ми, депрессией. Об этом существует большая как художественная, так и научная литература. С позиции же проблемно-решающего подхода сле- дует считать, что для конструктивного решения проблем, является боль- шой помехой такая концентрация только на негативных проблемно- нагруженных жизненных аспектах. Следует сосредотачиваться не только на «актуальном/сейчас-состоянии» (немецкие психотерапевты говорят об Ist-Zustand), но и на состоянии, которое должно быть, на «желаемом со- стоянии» (Soll-Zustand). Когда, например, одни клиенты рассказывают о том, как они поссори- лись со своим сыном-подростком, другие – что они последние ночи не могут уснуть, поскольку им предстоит разговор с работодателем или вы- ступление перед большой аудиторией, либо серьезный разговор с близ- ким человеком и т.д., то психотерапевт должен попытаться и, может быть не один раз, помочь при ответе на вопрос: «Какую минимальную попыт- ку я должен предпринять, чтобы приблизиться к решению проблемы?». Так, например, одна молодая женщина-клиентка сообщает терапевту о том, что она постоянно ссорится со своим партнером и фактически из-за пустяков. Чтобы навести клиентку на мысль о возможных причинах ссор, а также на возможные решения проблемы, психотерапевт задал своей клиентке следующий вопрос: «А в каких ситуациях вы не ссоритесь со своим партнером и что отличает эти ситуации от остальных?». Затем они вместе попытались найти ответы на данный вопрос и конструктивное решение данной проблемы. Психотерапевт следует во время встреч этому основному правилу, ес- ли поощряет, а значит, подкрепляет даже самую малую инициативу кли- ента, которая может внести свой вклад в решение представленной про- блемы. Психотерапевт может, если в этом есть необходимость, внести и свои предложения по решению проблемы, чтобы отвлечь клиента от бес- конечных негативных и непродуктивных описаний проблемной ситуации и направить его на принятие продуктивных шагов. Г.В. Залевский. Избранные труды 86 Каждый альтернативный способ действия или поведения, каждое ми- нимальное новообразование окружающего или каждая попытка активно изменить какой-либо аспект проблемной ситуации клиентом, рассматри- вается психотерапевтом как значительный вклад клиента в конструктив- ное решение проблемы, при этом как во время совместных заседаний, так и между встречами с психотерапевтом. Правило третье: Думать позитивно (Think positive).Этот, на первый взгляд, тривиальный девиз особенно в тех случаях помогает клиентам, когда речь идет об экспертизе и реалистичной оценке терапевтической положительной динамики. Правило рекомендует клиентам и терапевтам постоянно сосредотачивать свое внимание на позитивных результатах и концентрироваться преимущественно на таких стратегиях, планах или акциях, которые ведут к терапевтическому прогрессу и позитивному раз- витию. Имеются вполне убедительные на этот счет данные при исследо- вании темы «оптимизм-пессимизм». Работа по подготовке психологов-консультантов и психотерапевтов и супервизорские занятия с опытными и не очень психологами- психотерапевтами свидетельствуют о том, что очень часто сплошь все занятия, заседания и сеансы оказываются сконцентрированными на об- суждении слабостей, ошибок и проблем клиентов. Следует сделать правилом, по меньшей мере, некоторую часть тера- певтического сеанса использовать для того, чтобы помочь клиенту при его попытках выявить и развить собственные силы и позитивные способ- ности. Мы используем при этом задания и вопросы, чтобы побудить кли- ента к размышлениям о собственных ресурсах или собственных позитив- ных аспектах сегодняшней жизни или вспомнить прошлые успехи. Девиз «думать позитивно» помогает, прежде всего, клиентам с низкой самооценкой или депрессивными тенденциями. С такими клиентами можно, например, договориться, чтобы они в течение дня (раз или два раза) направлено и специально думали о своих сильных позитивных сто- ронах и записали свои мысли в дневник или специальную тетрадь. Такое задание способствует, между прочим, и прерыванию автоматически про- являющихся самоупреков. Взгляд на позитивные аспекты очень важен при оценке терапевтиче- ского процесса, особенно в случае клиентов с пессимистическим настро- ением. Даже если клиенты очень обременены негативными событиями, следует поискать в этом, казалось бы, сплошь «глубоко темной» пробле- ме хотя бы «темно-серые» или «светло-серые» пятна. Даже в таких слу- Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 87 чаях, когда мы имеем дело с клиентами с проблемами глубокого траура и переживанием невосполнимых утрат, мы пытаемся стимулировать их к тому, чтобы они, в конце концов, все же находили и рассказывали о ка- ких-либо положительных аспектах своей жизни. Если же клиенты во время беседы пытаются поведать со всеми по- дробностями о своем безрадостно-негативном состоянии и положении, следует попытаться отправить им послание в свете обсуждаемого прави- ла в эмоционально-эмпатическом ключе, как, например: «В виду величи- ны и тяжести вашей проблемы, это очень хорошо, что вы сделали для начала первый шаг и пришли ко мне. Я рад, что вы о ваших трудностях так открыто со мной беседуете; в этом, несомненно, основные предпо- сылки для того, чтобы мы могли теперь постепенно продумать, какие изменения возможны и какие существуют – поначалу хотя бы и неболь- шие – возможности решения вашей проблемы». «Позитивно думать» – не означает просто убеждать себя, что «все оʼкей», не означает помогать людям приспосабливаться к несуразностям и негативным жизненным ситуациям, оставаясь при этом пассивными и пытаясь скрыться за «новыми» позициями, установками и отговорками. Наш подход состоит в ясной и ориентации на активные изменения. При реализации обсуждаемого правила мы различаем между (а) искажением действительности, (б) ее приукрашиванием и (в) оправданной реалисти- ческой перспективой. При ориентации на последнее мы исходим из того факта, что почти все жизненные ситуации содержат в себе не только ис- ключительно негативные элементы, но и позитивные стороны, хотя мо- жет быть и очень маленькие. Ни в коем случае данное правило, в нашем понимании, не ориентировано на пробуждение иллюзорных надежд или упрощение всей серьезности ситуации, что может привести к опасным самообманам и разочарованиям у клиента. С этим правилом мы связыва- ем обращение внимания клиентов на реально существующие возможно- сти изменения, т.е. на ресурсы, которыми клиент обладает или может развить со временем, либо, по меньшей мере, на выводы и «уроки», кото- рые он может извлечь из жизненного опыта. Правило четвертое: Думать шажками (Think in small steps!).Это правило прокламировалось всегда в рамках поведенчески ориентирован- ных подходов как базисная предпосылка для планирования и осуществ- ления программ подкрепления и как ведущая линия по усвоению новых способов поведения. Когда просим клиентов ставить перед собой ограни- ченные цели, то увеличиваем их шансы действительно реализовать эти Г.В. Залевский. Избранные труды 88 цели. Следует разложить большие планы (например, основательные из- менения жизненного стиля) на маленькие, обозримые и преодолимые частичные шаги. Посредством «думания маленькими шагами» можно опять взять в руки, взять под контроль упущенную из под контроля про- блемную ситуацию; достижимые промежуточные цели становятся види- мыми, и поэтому становятся очевидными те действия, которые необхо- димы для их достижения. Этот девиз или правило имеет еще два других последствия: – За счет возможности иметь постоянную обратную связь по каждому малому шагу планирование терапии в форме малых шагов позволяет ее формировать флексибильно, т.е. гибко, динамично, вариативно и с ори- ентацией на результат. – Чтобы быть в состоянии думать маленькими шагами, является важ- ным как для психотерапевта, так и для клиента осуществлять точный анализ заданий, необходимых частичных компонентов для достижения цели. Такой анализ заданий является решающим при адекватном плани- ровании терапии и оценке терапевтической динамики. Чтобы достичь долгосрочной «большой» цели, следует выявить, (а) что замыслил клиент, (б) есть у него в наличии необходимые навыки и умения, при отсутствии таковых – формировать. Только затем (в) поша- гово тренировать новое поведение в направлении отдаленной цели. Это возможно при следовании терапевтом и клиентом правилу «думать ма- ленькими шагами». В конкретной беседе психотерапевт может много раз ставить клиенту следующий вопрос: «Какой хотя бы маленький шаг вы можете сейчас сделать, чтобы изменить ситуацию и приблизиться к вашим целям?». В итоге, даже очень отдаленные цели, казавшиеся недостижимыми, при раскладывании их на сегменты во взаимосвязанные кратковременные цели оказываются достижимыми благодаря маленьким, но упорным про- движениям, день за днем, неделя за неделей, месяц за месяцем… Правило пятое: Думать флексибильно (Think flexible!).Человеческий опыт, включая развитие социальной системы и среды представляет собой динамические процессы. Поэтому и планирование психотерапии и про- граммы изменений для клиентов не могут быть установлены раз и навсе- гда, не могут и не должны быть ригидными. Психотерапевт должен знать, во-первых, о том, что цели психотерапии могут быть разными и меняться в ходе самого процесса, и, во-вторых, что к цели могут вести даже очень принципиально разные пути. И эту мысль он должен помочь Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 89 усвоить клиентам. А это означает, что не следует торопиться отказывать- ся от первой неудавшейся попытки изменения. «Думать флексибильно» означает, кроме того, что клиент становится способным и тогда спра- виться с критическими ситуациями, когда непредвиденно изменяются какие-либо условия, факторы и т.д. Этим правилом психотерапевт пытается подвигнуть клиентов к тому, чтобы они подумали о дополнительных альтернативах значимым пове- денческим эпизодам. Это можно осуществить, например, через подачу следующего послания-сигнала психотерапевта несколько загруженному социальными страхами клиенту-продавцу: «Мы все рады, что вы на этой недели оказались в состоянии справиться с выставкой товаров, проведе- ние которой вызывало у вас опасения, и что вы смогли при этом исполь- зовать некоторые стратегии, которые мы упражняли и успешно развива- ли в группе. Очень хорошо! Но сегодня мы хотим воспользоваться воз- можностью и вместе подумать, что вы еще можете предпринять в том в случае, если этот метод перестанет функционировать. Что вы смогли бы еще предпринять, если бы опять испытывали страх в такой или похожей ситуации?». Интересно замечание одного психотерапевта относительно случая с клиентом, который хотел повысить свою «социальную компетентность» и который вполне успешно провел свою первую встречу с человеком, с которым раньше ему это не удавалось: «Великолепно, я рад, что у вас все получилось. А если бы не получилось, то как бы вы поступили в этом случае?» Психотерапевт вначале помогает клиенту думать в понятиях вероятно- сти и флексибильности, чтобы затем развить идеи о дополнительных аль- тернативных шагах, если бы первоначальный план по каким-либо причи- нам не сработал. Такой прием редуцирует автоматическое и стереотипное обращение с проблемной ситуацией и стимулирует креативную, вариатив- ную, контролируемую обработку информации, которая, в конечном итоге, ведет к флексибильному, активному решению проблемы. А. Айви, М. Айви, Л. Саймэн-Даунинг (1987) предлагают дифферен- циацию «квалифицированного» и «неквалифицированного» психолога- психотерапевта, в основе которой, по моему мнению, решающую роль играет именно флексибильность. При внимательном взгляде на предложенную классификация и лежа- щие в ее основе критерии явно выделяется из ряда других такой критерий как «способность и/или готовность к изменениям, понять и принять Г.В. Залевский. Избранные труды 90 необходимость изменений и нового (инноваций), функциональной и по- веденческой вариативности», готовность отказаться от неадекватного (профессионального) опыта и отсутствие опасений, страха и предубеж- дений относительно опыта нового. Этот критерий выступает как профес- сионально-личностное качество и определяется мной как «ригидность» (противоположное качество или полюс – «флексибильность»); ригид- ность проявляется в фиксированных формах поведения (ФФП) – в раз- личной степени их выраженности, модальности и спектре (Залев- ский Г.В., 1976, 2004). Так, согласно А. Айви, «квалифицированный» психолог от «неквалифицированного» отличается довольно широким спектром и разной модальности НЕ-ФФП: «не зафиксирован на соб- ственной цели и склонностях», «может предложить альтернативное вос- приятие», «способен найти множество реакций на широкий спектр ситу- аций и проблем», «понимает и использует в работе множество концеп- ций, «способен к выработке множества мыслей, слов и моделей поведе- ния внутри своей и в рамках чужой культуры», «проводит совместную работу с другими психологами», «понимает, как его реакция влияет на клиента и наоборот», «не привязан рабски к одной теории, активно осва- ивает новые», «не игнорирует культурные и половые различия». Данные авторы дают портрет психолога/психотерапевта вне конкретных психо- логических теорий и психотерапевтических направлений. Некоторые другие авторы считают, что для разных направлений психотерапии ха- рактерны различные аспекты в оценке значимости личностных качеств психотерапевта или психотерапевтических приемов для эффективного лечения. Это различие обнаруживается при сопоставлении клиент- центрированной, поведенческокогнитивной и психодинамической психо- терапий. В «Психотерапевтической энциклопедии» (Карвасарский Б.Д., 1998. С. 425) приводятся, так сказать, идеальные портреты психотерапев- тов, представляющих то или иное направление с учетом их специфики. Можно думать, что «идеальные портреты» совпадают с портретами «ква- лифицированных психотерапевтов». В то же время, по мнению Б.Д. Карвасарского (Карвасарский Б.Д., 1998. С. 426) и его учеников, при личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психоте- рапевт практикует гибкий стиль поведения, преимущественно с эмпати- ческим подходом, при котором удается избежать крайностей директивно- го и недирективного стилей. В связи с этим можно предположить, что «крайности директивного и недирективного стилей психотерапии» могут манифестироваться фиксированными формами поведения: например, Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 91 «рабской привязанностью к одной теории» и т.д. Но я больше склонен думать, что решающими в данном случае факторами являются интралич- ностная структура психотерапевта (например, по параметру «ригид- ность – флексибильность») и стиль его поведения. Но это предположение требуется проверить основательными эмпирическими исследованиями. В плане прогноза эффективной профессиональной деятельности будущих психологов необходимые данные уже накапливаются (Залевский В.Г., 1998). Правило шестое: Думать фьючерно (ориентируясь на будущее) (Think future).Многие люди живут как бы в прошлом и думают сегодня как бы через свое личное прошлое. А потому нередко клиенты рас- сматривают психотерапию как хорошую возможность, чтобы поискать корни своих проблем или скрытые причины своих трудностей в лич- ной жизненной истории, биографии. Многократно можно получить ответ на вопрос о том, что клиенты рассматривают как результат пси- хотерапии: «Мы хотели бы себя чувствовать такими же счастливыми, как в прошлые времена». Но надо помнить, что даже самые выдающи- еся психотерапевты не в состоянии повернуть колесо истории, колесо жизни назад и сделать так, чтобы что-то не произошло в прошлой жиз- ни. Занятие исключительно прошлым редко помогает преодолеть акту- альные и будущие проблемы. Хотя и полезно понимать факторы и вли- яния из прошлого, но это должно находиться во взаимосвязи с акту- альными или будущими действиями/шагами. В процессе терапевтиче- ских встреч следует предпочитать конструктивный, целенаправленный и ориентированный на будущее процесс. Можно антиципировать, например, с клиентами в систематической форме широкий спектр воз- можных результатов терапии и заблаговременно упражняться в пре- одолении будущих ситуаций риска с помощью ролевой игры («prehearsal»). В дальнейшем в центре внимания могут быть упражне- ния на фантазию, конкретное планирование будущего, целенаправлен- ное формирование способностей преодоления и изменения для буду- щих ситуаций и т.д. С этой целью можно ставить клиентам, например, такие вопросы, как: «Что можете вы предпринять в будущем, как только вы уловите первые признаки того, что ваш друг опять приходит в ярость и может совершить над вами физическое насилие (например, побить)?» или: «Вы теперь в группе научились справляться с критическими замечаниями вашего дру- га. Как вы сможете использовать то, чему вы научились, в случае, если Г.В. Залевский. Избранные труды 92 завтра или на следующей неделе критические замечания по отношению к вам сделает любой другой человек?». Один конкретный пример из практики. Психотерапевт порадовался по поводу первых успехов своей клиентки, первоначально напряженной и социально неуверенной при выполнении ею «домашнего задания», а именно ее открытому заявлению своему мужу, что тот ранит ее чувства, когда прибегает к некорректной критике. Психотерапевт говорит ей: «Теперь Вы успешно преодолели это препятствие, но хотелось бы знать, а есть ли еще другие ситуации, в которых вам было бы важно опять от- крыто и прямо сказать каким-то лицам о своих чувствах, чтобы опреде- литься в отношениях с ними и лучше себя чувствовать, как это было с вашим мужем. Давайте вместе подумаем, какие могут случиться ситуа- ции на этой неделе или появиться подходящие случаи для того, чтобы закрепить свои навыки». Этот прием направлен на то, чтобы клиентка могла подготовиться к будущим подобным ситуациям и попыталась са- моутверждаться и дальше, тем самым, укрепляя свою социальную компе- тентность. Подобную целенаправленную подготовку на преодоление будущих критических ситуаций можно вести и с клиентами, которые уже испыта- ли успех в преодолении страха или научились справляться с определен- ными проблемами. Затем их просят перенести успешные стратегии и на другие сферы или ситуации, которые могут быть проблематичными для них. Антиципация будущих событий, перенос усвоенного в процессе те- рапии на будущие ситуации, как и целенаправленная подготовка к тому, что в жизни проблемы могут появиться совершенно неожиданно – все это практическая реализация основного правила «думать, ориентируясь на будущее» (думать фьючерно). Итак, шесть основополагающих правил современной бихевиорально- когнитивной психотерапии позволяют, прежде всего, в короткой и запо- минающейся форме уяснить основную суть самого психотерапевтическо- го процесса. При этом порядок предъявления и обсуждения этих правил не случаен, поскольку предыдущее правило подготавливает понимание и оценку последующего. Все правила находятся в тесной связи с фунда- ментом практики. С первой до последней встречи данные правила дей- ствуют, но только при том условии, что сам психотерапевт будет высту- пать как бы в качестве «модели» (образца) их выполнения. Приведенные выше примеры уже демонстрировали, что предложен- ные шесть правил не нацелены на решение специфических содержатель- Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 93 ных проблем клиентов. Следование этим девизам не приводит автомати- чески к улучшениям и успеху. Но опыт показывает, что постоянное при- менение правил имеет своим следствием целый ряд преимуществ, например, улучшенное активное сотрудничество и инициативу клиентов, активизирование контролируемой переработки информации, как и сти- мулирование флексибильного, креативного решения проблем. Более того, и самое главное, они помогают в процессе психотерапии становиться, а после ее завершения быть «самому себе психологом-психотерапевтом», т.е. взять ответственность за свою жизнь и свое здоровье на себя, что и является одной из важных задач современной бихевиорально-когнитив- ной психотерапии. Такую задачу, как известно, фактически не ставят и не решают другие психотерапевтические подходы. Разумеется, что предложенные Кэнфером и др. правила менеджмент- терапии в рамках СБКТ не следует считать исчерпывающими. В ходе проведения автором семинаров-тренингов по психологическому консуль- тированию и супервизии (прежде всего, с группами психологов- практиков) в рамках СБКТ их участниками были предложены на обсуж- дение и некоторые другие правила, а именно: «Думать реалистично», «Думать ответственно», «Думать эмпатично» и «Думать толерантно». Скорее всего, этот список будет пополняться и дальше в результате накопления опыта работы психологов и психотерапевтов в рамках совре- менной бихевиорально-когнитивной терапии. Правила, которые здесь представлены, полезно знать и им следовать, поскольку они, во-первых, дают представления о целом ряде принципи- ально важных характеристик современной бихевиорально-когнитивной психотерапии и, во-вторых, опровергают существующие и по сей день относительно нее заблуждения и предвзятости. Психотерапевтический процесс в рамках СБКТ предполагает: макси- мальную активность, инициативность клиента/пациента, партнерские отношения с психотерапевтом, соучастие в контроле над терапевтиче- ской ситуацией за счет ее транспарентности (прозрачности), а значит и взятия ответственности за настоящее и будущее на себя. Это предполага- ет, в частности, и призывы «думать о решении проблемы» и «думать о будущем». Относительно бытующего мнения о «манипулятивном» и «директивном» характере бихевиорально-когнитивной психотерапии, то против них, во-первых, говорят принципы активности и партнерства, во- вторых, принцип «минимального вторжения», сформулированный аме- риканским психотерапевтом Кэнфером и принятым бихевиорально- Г.В. Залевский. Избранные труды 94 когнитивными терапевтами других стран. Этот принцип требует, чтобы в жизнь и личность в той степени вторгались, в какой это необходимо для решения человеком его проблем и освобождения от расстройств и болез- ней. Это, как справедливо пишет тоже видный бихевиорально- когнитивный терапевт Гоффманн (Hoffman, 1990. S. 21–22), не имеет ни- чего общего с политическими и мировоззренческими индокринациями и манипуляциями. Что какой-то психотерапевт считает важным и правиль- ным, не должно навязываться пациенту. Он иногда нуждается в помощи в определенной области своей жизни, но во всем остальном остается ав- тономной и требующей к себе уважения личностью. Что касается «ди- рективности», то даже такой не сторонник и жесткий критик рациональ- но-эмотивной терапии (РЭТ), как Сальвадор Минухин – семейный психо- терапевт, побывав на семинаре А. Эллиса, говорит о том, как этот «доб- родушный дядюшка Альберт умеет по-доброму «подталкивать». Правда, сам Минухин признается: «как семейный психотерапевт, я директивен» (1998. С. 242). А. Эллис по этому поводу отвечает на критику С. Мину- хина и других, что «да, я это делаю… в некотором смысле вслед за Аль- фредом Адлером, который был блестящим когнитивным психотерапев- том и который тоже воодушевлял и подталкивал людей. Я подталкиваю людей потому, что считаю (и это может показаться странным), что пси- хотерапия – это, в большой степени, обучение. Взаимодействие с клиен- том направлено на то, чтобы научить его помогать самому себе. К несча- стью, люди не часто хотят отказаться от своих дурацких убеждений. По- этому, если их не подталкивать, а нянчить, они будут чувствовать себя хорошо, но не будут стараться измениться» (1998. С. 244–245). |