Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 35 избегания – или, наоборот, следует ожидать наказания в том случае, если не избегать. Каждый раз, когда имеет место поведение избегания, эти ожидания подтверждаются. Не может быть выучено, что ожидаемое негативное последствие не наступит, если не помешать поведению избе- гания (например, препятствие убеганию из магазина при агорафобии, препятствие осуществлению контрольного ритуала при навязчивом кон- тролировании/проверке). Эффективность конфронтационной терапии при фобиях и навязчивостях может интерпретироваться как коррекция невер- ных ожиданий пациентами наступления неприятных последствий. По- следние данные указывают на то, что длительность конфронтации может быть значительно сокращена, если пациенты понимают конфронтацию эксплицитно, в смысле поведенческого эксперимента. Им объясняют, что конфронтация служит для того, чтобы перепроверить собственные ожи- дания (гипотезы), наступит ли неприятное событие (т.е. индивидуально различно ожидаемая «катастрофа»). Конфронтационные упражнения вы- бираются и осуществляются таким образом, чтобы была возможной про- верка даже самого плохого ожидаемого события. Пример. Пациентка с агорафобией опасается из-за страха потерять сознание в магазине, что ее могут посчитать сумасшедшей и запереть в психиатрическую клинику. Поэтому она полностью избегает ходить в магазины. Терапевт и паци- ентка обсуждают, что пациентка только лишь выяснит правильность ее ожида- ния, если она понаблюдает, что в действительности произойдет, когда она в мага- зине потеряет сознание или просимулирует потерю сознания. Вначале психоте- рапевт выступает в качестве модели. Пациентка и психотерапевт посещают один из магазинов, и психотерапевт симулирует потерю сознания, в то время как паци- ентка наблюдает происходящее с некоторого расстояния. Затем они обсуждают результаты наблюдения и полученный опыт. Здесь становится ясным, что ничего из поведения окружающих лиц не указывало на то, что они посчитали, что у пси- хотерапевта был приступ страха и что он сумасшедший. Затем пациентка сама провела в другом месте поведенческий эксперимент – «упала в обморок». Как и при классическом обусловливании, приобретаемый опыт в смысле оперантного обусловливания, тоже может быть модифицирован с помощью когнитивных переменных, но об этом будет разговор ниже. В связи же с классическим и оперантным обусловливанием (и науче- нием) следует указать, что уже в 30-е гг. имела место живая дискуссия о приоритетах одного из двух обсужденных выше принципов научения. Для практики БКТ, как стало вскоре понятно, практически невозможно работать только с одной моделью, так что происходит их комбинирова- ние (Kanfer und Phillips, 1970), что иллюстрирует рис. 4. Г.В. Залевский. Избранные труды 36 S --------------→ O ------------→ R ---------------→ C KV Рис. 4. Классическая линейная модель БКТ Человеческое поведение, согласно этой модели, рассматривается как помещенное в стимульные условия (S), которые свое влияние на челове- ческое поведение осуществляют через О-переменные. Одновременно поведение направляется его последствиями, при этом последствия сле- дуют специальным контингентным отношениям (KV) или плану под- крепления. Эта классическая линейная модель сыграла для развития БКТ видную роль; в качестве типичного примера можно упомянуть так назы- ваемую двухфакторную модель Mowrer (1947). Cогласно последней воз- никновение страха можно понимать как результат классического обу- словливания (связь между УС-БС), а поддержка (сохранение) реакций страха объясняется через оперантно выученное избегание (индивид по- стоянно негативно подкрепляется в своей реакции избегания \R\ через отсутствие ожидаемого последствия \С\). Основной принцип двухфак- торной модели Маурера можно проиллюстрировать рис. 5. 1. Фактор UCS → UCR I I I CS → CR 1. Фактор CS-Sd → CER (=C-) R → \C- Реакция избегания Негативное подкрепление Рис. 5. Двухфакторная модель по Мауреру (Mowrer, 1947) Двухфакторная модель со стороны своей структуры и сегодня счита- ется продуктивной; ее продуктивность особенно видна при объяснении возникновения и фиксации страхов, при объяснении стабильности (а точнее, гиперстабильности – фиксированности, ригидности) поведения избегания (например, при фобиях или навязчивостях). Эта модель может развиваться, в частности в следующих пунктах. Во-первых, отграничи- ваются друг от друга различные уровни человеческого поведения, т.е. внутри R-компонентов могут различаться: значение наблюдаемого пове- дения, физиологических реакций (автономный уровень) как и сфера ко- гнитивных процессов (Lang, 1971). Это деление на различные уровни анализа оказалось в большой мере имеющим смысл и необходимым для бихевиоральной терапии (в плане слияния с когнитивной психотерапи- Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 37 ей). Второе направление развития относится к аспекту динамики, т.е. ре- ассоциации (Rückkoppelung) отдельных уровней: здесь особую роль иг- рают позиции по саморегуляции (т.е. наблюдение собственного поведе- ния, определение внутренних стандартов и т.д.). Система саморегуляции была расширена за счет аспектов переработки информации на биологи- ческом и идеографическом фоне. Тем самым было замещено представле- ние о статически и линейно функционирующем организме на динамиче- скую модель. В модели (рис. 6) дается иллюстрация конкретного случая пациентки с многолетней агорафобией (Reinecker, 1996. S. 142–144). Sу Биолог. условия (Низкое давление) Саморегулирующа- яся система Rу Сомато- физиологические реакции (Дрожание, тошнота) Cу Соматические последствия (Негативное подкрепление. Тошнота проходит) Sа→ Внешн. условия (Езда на автомоби- ле, покупки, много народа и др.) б→ Ожидание Когниции Стандарты (Я с этим не справ- люсь. Что же мо- жет случиться?) R→ Наблюдаемый внешний уровень (а: Избегание, Убегание. у: Улучшение физического состояния) C→ Внешние условия (Негативное подкрепление. Избегание) Sб Когнит. релизеры (Стандарты, пред- ставления о себе) y Биолого- физиологические саморегуляции (Чувство слабости) Rб Скрытые реакции (Слава Богу! Пронесло) Сб Когнитивные последствия (Отказ: опять не справился) Рис. 6. Принцип системной динамической модели анализа человеческого поведения (Reinecker, 1996. S. 142) Как важный аспект этой модели следует иметь в виду ее мультирегу- ляцию. В этой связи Kanfer et al. (1991) предложили обозначить разные уров- ни регуляции как а-, b- и y-переменные в качестве детерминант человече- ского поведения: 1. a-переменные – внешние ситуативные условия, внешняя среда, а также наблюдаемые признаки поведения, если они представляют собой детерминанты других (в определенной мере зависимые) переменные. Пример: Средовые раздражители, а также собственные и чужие реакции, Г.В. Залевский. Избранные труды 38 которые в функциональном плане представляют собой условия человече- ского поведения. 2. b-переменные охватывают скрытые мыслительные процессы, кото- рые могут также рассматриваться как релизеры, как признаки или как последствия (детерминанты) человеческого поведения. Пример. Навязчивые мысли как релизеры ритуального поведения; обесцениваю- щие депрессивные мысли как признак и сопутствующее явление депрессивных об- разцов поведения; позитивные ожидания как модераторы будущих реакций и т.д. 3. y-переменные – устойчивые биологические и физиологические осо- бенности человека (возраст, пол, гормональные условия…) и актуальные соматические влияния, например, лекарства, алкоголь и т.д. Эти пере- менные образуют также решающие, если не единственные в длительном процессе детерминанты человеческого поведения. Понятно, что какая- либо детерминанта не в состоянии человеческое поведение исчерпываю- ще обусловить и объяснить. Пример. В качестве детерминант расстройства сна могут выступить как усло- вия внешнего уровня (а: шум, условия сна, рабочие нагрузки), мыслительного уровня (b: ожидания, мысли, раздумья – бесплодные мечтанья), так и сомато- биологического уровня (y: возраст, пищевое поведение, употребление алкоголя, прием лекарств и т.д.). Системная модель, как справедливо замечает Райнекер (Reinecker, 1996), разработана не для того, чтобы повысить сложность (комплекс- ность) иллюстрации, а для того чтобы: во-первых, показать сложность человеческого поведения и во-вторых, получить еще более надежный инструмент анализа человеческого поведения. Следует отметить, что в данном случае речь идет об открытой, флексибильной модели, которая открыта для дальнейшего развития и расширения. 2.2. Когнитивные теории научения 2.2.1. Принципы когнитивной теории научения Не будет преувеличением сказать, что собственно единой когнитив- ной теории научения еще не существует, как, впрочем, и классической; скорее можно говорить в том и в другом случае о гетерогенных подходах. Центральным признаком когнитивных теорий научения является то, что при объяснении отдельных характеристик научения прибегают к «когни- тивным» процессам. Когнитивные процессы, или когниции, – это, скорее Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 39 всего, те процессы, которые информацию накапливают, сохраняют, обра- батывают, трансформируют, вызывают, затем используют и т.д. Психи- ческие активности или функции, как: восприятие, представление, воспо- минание, мышление, решение проблем и действие понимаются как воз- можные шаги в процессе переработки информации. Лица с психическими расстройствами демонстрируют специфические особенности этих функ- ций, которые ведут к возникновению и/или сохранению (фиксации) рас- стройства. Составление правил. Важной чертой научения является то, что орга- низм пытается сформировать для определенных ситуаций правила, а также пытается адекватно на них реагировать. Было бы исключительно неэкономно, если бы индивид на каждую новую ситуацию должен был реагировать иначе. Эта способность к формулировке правил рассматри- вается в когнитивной теории научения как центральная: в теории ожида- ния, например, предполагается, что организмы формируют правила для контингенций усилителей. Так, при процессе угашения речь идет, со- гласно позиции теоретиков ожидания, о процессе проверки правил, о наличии или отсутствии взаимоусиления. Селективное внимание. Клинические наблюдения показывают, что пациенты с фобиями живут субъективно в мире постоянных страхов. Так, испытывающий страх перед пауками быстрее обнаружит маленького па- учка в комнате, чем здоровый человек, и скорее, чем здоровый человек, примет пластикового жучка за живого. Многочисленные эксперимен- тальные исследования показали (Ehlers A., Lüer G., 1996), что пациенты с фобическими расстройствами селективно направляют свое внимание на угрожающие содержания или/и труднее игнорируют угрожающие раз- дражители, чем испытуемые контрольных групп. Особенно часто в таких исследованиях использовался Цветной тест Строопа, в котором цвета с нейтральным цветом и со словами с угрожающим содержанием должны были называться как можно быстрее. Чем больше испытуемый направлял свое внимание на содержание, тем медленнее он называл цвет, т.е. тем больше была интерференция. На какие раздражители селективно направ- лялось внимание, определялось спецификой фобического расстройства. Так, пациенты с социальными фобиями демонстрировали повышенную интерференцию со словами, которые обозначали социальные опасности (высмеивать, оставлять и др.). Селективная интерпретация. Многие исследования свидетельствуют о том, что пациенты с фобиями при предъявлении многозначных стиму- Г.В. Залевский. Избранные труды 40 лов (например, слов-омофонов) предпочитают их интерпретировать как слова с негативным (например, угрожающим) содержанием. Так, в ис- следовании Mathews et al. (цит. по: Margraf, 1996. Р. 60) аудиально предъ- являлся ряд таких слов-омофонов, например, «die – умирать» и «dye – красить», которые испытуемые должны были записать. Пациенты с гене- рализированными фобическими расстройствами чаще, чем контрольная группа здоровых, интерпретировали услышанные слова как угрожающие. Селективные эффекты памяти. Была выявлена связь между настрое- нием и памятью, так называемый «эффект настроения» «mood congruence effect» (Bower, 1981; Clark, Teasdeal, 1982). Так, депрессивные пациенты должны были в состоянии максимально сниженного настроения и не очень вспомнить что-то из своей жизни в связи с нейтральным опорным словом. В первом случае чаще всего вспоминались ситуации, в которых пациенты чувствовали себя несчастными. При задании вспомнить кон- кретные ситуации, в которых депрессивные пациенты и контрольная группа здоровых чувствовали себя счастливыми, последние такие ситуа- ции вспоминали быстрее и значительно большее их количество. 2.2.2. Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) А. Эллиса (A. Ellis) Краткая история возникновения. Первые публикации Альберта Эл- лиса появились уже в середине 1950-х гг. (1958, 1962, 1986). На одном из Международных конгрессов он признался, что к РЭТ он пришел после того, как ему «надоело сидеть годами у кушетки» (1998). Он также от- крыто признался, что на него оказал сильное влияние целый ряд филосо- фов и психологов. Влияние философов: стоики Эпиктет и Маркус Аврелий: «People are disturbed not by things but by their view of things» («Душевное равновесие людей нарушают не вещи, а их взгляд на вещи»); Иммануил Кант через работу «Критика чистого разума», а также Поппер и Райхенбах. РЭТ идентифицируется также с этическим гуманизмом Рассела, экзи- стенциализмом Хайдеггера и Тиллиха. Теоретики РЭТ согласны с тем, что люди являются центром своего универсума (но не универсума вооб- ще) и обладают силой выбора (но не безграничного выбора) с позиции их эмоциональной сферы. Эллис считает, что РЭТ вдвойне гуманистична: а) в ее попытках помочь людям максимизировать их индивидуальность, свободу, интерес к самим себе, самоконтроль в одно и то же время; б) в попытках помочь им жить в любимой ими включенной, ответственной и Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 41 избирательной манере. Это подчеркивает тенденцию к облегчению взаи- модействия индивидуальных и социальных интересов. А. Эллис (РЭТ) не против религии как таковой, но против религиоз- ности – догматичной и благоговейной установки на веру. РЭТ разделяет вместе с философами христианства точку зрения, что мы готовы, скорее, осудить грех, забыв про грешника. И, наконец, на идеи Эллиса оказали влияние работы (общих) семанти- ков и, прежде всего, работы Кожибского (1933), который считал, что наши психические процессы в большой степени детерминированы наши- ми сверхгенерализациями и небрежностью используемого нами языка. Как и Кожибский, А. Эллис считает, что коррекция/модификация ошибок нашего мышления и нашего языка может иметь исключительное влияние на наши эмоции и наше поведение. Влияние психологов. На Эллиса и на созданную им РЭТ оказали влия- ние не только философы, но и психологи. Прежде всего, он прошел тре- нинг в психоаналитической школе Карен Хорни. Мысль К. Хорни (1993) о том, что при неврозах имеет место так называемая tyranny of the shoulds (тирания долга, обязанности), оказала заметное влияние на концептуаль- ное оформление РЭТ. Правда, Эллис пошел дальше, указав на догматиче- скую и абсолютистскую природу этих когниций – мыслей типа «я дол- жен, я обязан; вы/они обязаны» и т.п. Более того, именно Эллис и РЭТ- терапевты подчеркнули необходимость и возможность изменения этих мыслей в терапевтических целях. Эллис признавался, что РЭТ кое-что позаимствовала также у Альфреда Адлера (1927), который считал, что поведение человека обязано его идеям. Концепция Адлера о важной роли чувства неполноценности в психологических расстройствах определило взгляд Эллиса на то, что эго-тревожность основывается на концепции самооценки, конституирующей фундаментальные человеческие рас- стройства. В середине 1950-х гг. А. Эллис обозначил свою психотерапию как «рациональную терапию», чтобы более определенно противопоставить ее психоаналитическим терапиям, затем Эллис признал необходимость ис- пользования активно-бихевиоральных методов и тем самым признал вли- яние на него и некоторых пионеров бихевиоральной терапии. Интересно, что приблизительно в те же годы независимо друг от дру- га были предложены и другие когнитивно-ориентированные терапии (Э. Берна, Г. Келли, А. Лоу и др.), но только РЭТ признана сегодня как одна из основных форм СБКТ. Г.В. Залевский. Избранные труды 42 Рационально-эмотивная терапия Альберта Эллиса представляет собой определенное единство рационально-эмотивной теории, рационально- эмотивной философии и рационально-эмотивной терапевтической прак- тики. I. Рационально-эмотивная философия (РЭТ-философия). Рациональ- но-эмотивная теория терапии опирается на глубокие философские корни. РЭТ-философия включает: Эпистемологию (теорию познания). Диалек- тику (искусство аргументации). Аксиологию (систему ценностей). Этику (систему нравственных принципов). Эпистемология. Рационально-эмотивная философия утверждает, что лучшим способом получения знаний о себе, других и мире является научный метод. В то время как, например, религия признает наиболее важным способом познания веру, озарение и святое вдохновение, РЭТ отстаивает научное мышление. На любое суждение пациента/клиента РЭТ имеет хороший вопрос: «Где доказательства верности вашего мне- ния?». В РЭТ клиент выступает в качестве исследователя, ученого, соби- рающего правильную информацию, логически использующего имеющи- еся данные для формирования здоровых и полезных суждений. Диалектика. Предполагает владение искусством логического мышле- ния. Большинство людей выглядят специалистами как раз по нелогично- сти. Вот типичный пример такой нелогичности: Я должен быть совершенным. Я сделал просто ужасную ошибку. Это доказывает, что я несовершенен и поэтому никчемен. Имеет ли такое суждение научную строгость? Конечно, нет. Где дока- зательства правоты утверждения: «Я должен быть совершенен»? Их нет, хотя есть достаточно доказательств, что я, как и любой человек, несо- вершенен и поэтому должен быть скорее несовершенен, а не наоборот. То, что я несовершенен, подтверждается моей ошибкой (с оценкой ее ужасности тоже не следует спешить, нужны доказательства), но следует ли из этого логический вывод о моей никчемности? Разумеется, нет, хотя люди, мыслящие дихотомически, ответят утвердительно, В дихотомиче- ском мышлении есть только две категории: «совершенный» и «никчем- ный». А отсюда и путь к соответствующим эмоциям. Аксиология (система ценностей). Согласно философии РЭТ боль- шинство людей ориентируется на две ясные ценности, хотя и не всегда говорят о них вслух. Этими главными ценностями являются: |