Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
ГЛАВА 2. ОСНОВАНИЯ, МЕХАНИЗМЫ И ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ БИХЕВИОРАЛЬНО-КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ (СБКТ) 2.1. Психологические основания СБКТ (теории научения: от линейной S-R-модели до системных моделей) Любое направление психотерапии неизбежно опирается на фундамент психологических достижений, как бы к этому не относились их создате- ли. И сторонниками современной бихевиорально-когнитивной терапии (СБКТ) этот факт признается безоговорочно. Это психологическое фун- дирование современной БКТ на пользу практике и пациентам, так как психотерапевт может опереться на широкий спектр психологических теорий. Ограничение специальными теоретическими представлениями на основе определенных предпочтений (например, только теории научения классического типа или только когнитивные теории) не считается веду- щим к цели. К «рациональному корпусу психологии», лежащему в основе СБКТ и ждущему «своего часа», относятся фактически все области пси- хологии. Но, видимо, следует особо выделить психологию научения и развития, психологию личности, психопатологию, психологическую эпи- демиологию и психологию жизненных событий, когнитивную и социаль- ную психологию и их отдельные области (стратегию решения проблем, ролевые теории, теорию предрассудков, теорию фиксированных форм поведения и т.д.). На некоторых сферах из этого «корпуса психологии», как основании СБКТ, мы остановимся подробнее. История современной бихевиорально-когнитивной терапии особенно тесно связана с психологией научения. При рассмотрении развития тео- рии поведения и поведенческой терапии можно выделить целый ряд ана- литических моделей, при этом следует учесть, что ни одна из этих моде- лей не притязает быть исчерпывающим основанием объяснения челове- ческого поведения и его нарушений. Мы должны, по существу, исходить из «потока человеческого сознания» (В. Джемс, 1902). Каждая схема ана- лиза пытается выхватить специальные признаки поведения и с целью анализа разложить на составные части. Экспериментальные находки по классическому и оперантному обусловливанию послужили основанием для развития моделей возникновения психических расстройств и методов психотерапии (интервенции). В последующем были также учтены прин- ципы модельного научения и передачи знаний. С сегодняшних позиций можно обобщить все формы научения понятием переработки информа- Г.В. Залевский. Избранные труды 28 ции. Научение происходит в том случае, если индивид получает значи- мую информацию о наличии внешних или внутренних условий, которые оказывают влияние на его дальнейшее самочувствие, мыслепроцессы, поведение и/или физиологические реакции (Margraf, 1996. Р. 54). Ниже мы попытаемся представить накопившиеся в литературе, преж- де всего в зарубежной (Reinecker, 1996), данные о развитии модельных представлений об основаниях СБКТ – от простых моделей до системных динамических моделей. 2.1.1. Классическое обусловливание (рефлекторное/ответное научение) Исходной точкой для гипотезы (модели) о том, что страх появляется в результате ассоциирования изначально нейтрального стимула с без- условным аверсивным (негативным) стимулом, явились работы И.П. Павлова (Pavlov I.P., 1927). Особенно известным стал в этой связи эксперимент Уотсона и Районда (Watson, Rayond, 1920), в результате ко- торого был вызван страх у 11-месячного мальчика (Альберта) перед лю- бимой до того белой крысой. «Маленький Альберт» вначале не испыты- вал никакого страха перед ней. Страх у него появился (он ему научился) после того, как за его спиной в тот момент, когда он тянулся к животно- му, чтобы погладить его, раздавался многократно неприятный и неожи- данный шум. Перед нами типичный пример наученного (приобретенно- го) патологического поведения (фобии), в основе которого лежит меха- низм так называемого классического обусловливания, который выявил и описал в своих знаменитых экспериментальных исследованиях на жи- вотных (собаках) И.П. Павлов (рис. 1). 1. БС (пища) → БР (выделение слюны и еда) 2. УС (звук, свет) + БС (пища) → БР 3. УС (звук, свет) без БС → УР (выделение слюны и еда) Рис. 1. Модель S-R-научения (по: Павлов И.П., 1927) Как известно, он изучал способность животных к образованию ассо- циаций при совпадающем по времени и пространстве (контингентных) предъявлении различных стимульных пар: безусловного стимула (БС) – пищи, питья и т.д. и условного стимула (УС) – света, звука, предмета, слова. При этом выяснялось, каким образом определенный нейтральный раздражитель (условный стимул) через связь с биотическим раздражите- Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 29 лем (безусловным стимулом) берет на себя функцию запускающего реак- цию (поведение). Таким образом, центральным признаком этой модели явился принцип «стимульной субституции (замещения)». Итак, через какие процессы возможно объяснить эффекты классического обусловливания? Изначальные объяснения основывались на традициях ре- флекс-физиологии и утверждали, что вначале нейтральные стимулы через пространственную или временную близость с безусловным стимулом при- обретают способность вызывать реакцию. Пища в опытах с собаками или шум в эксперименте с маленьким Альбертом представляют собой безуслов- ный раздражитель или стимул (БС), который в одном случае вызывает пи- щевую реакцию (выделение слюны), а в другом – реакцию страха (вздраги- вание, плач, отдергивание руки). Тем самым контроль над реакциями (пове- дением) переходит от Безусловного Стимула к Условному Стимулу. Для образования условной реакции (рефлекса) необходимы: а) соответствующее соматическое состояние организма (здоровье, по- требности, тип нервной системы и т.д.); б) временной или пространственный фактор; в) особенности самих раздражителей (например, насколько «нейтральным» является условный стимул и т.д.). В связи с необходимостью учета первого условия (а) S-R модель была расширена с помещением между ними «организма» (О) (рис. 2). S → O → R Рис. 2. S-O-R модель (Tolman, 1932) В изначальном понимании классического обусловливания ситуатив- ные условия (релизеры) считались решающими детерминантами поведе- ния и обучения. Усилия исследователей были направлены, в первую оче- редь, на характеристики стимулов и на взаимосвязи с поведением орга- низмов (генерализация, дискриминация и т.д.). Задача психотерапии, со- гласно этой модели, состояла в ослаблении или разрыве выученной ассо- циации (например, через создание тормозного потенциала при система- тической десенсибилизации). В последующем были получены дополнительные данные в исследо- вании обусловливания, имеющие особое значение для бихевиоральной терапии: Условия контекста. При классическом обусловливании формируются не только ассоциации между УС (условным стимулом) и БС (безуслов- Г.В. Залевский. Избранные труды 30 ным стимулом), но и со стимульными условиями контекста, в котором выступают оба стимула. В этом отношении показательны некоторые клинические данные, согласно которым толерантность к наркотикам и проявления при их лишении очень сильно обусловлены контекстом. Пример. У зависимых от алкоголя и наркотиков людей их прием в новом окружении приводит к более сильному их действию, чем в условиях, где они принимались часто. Соответственно, явления абстиненции более выражены в знакомом контексте. Латентное торможение. Стимул, который много раз предъявлялся до совместного предъявления с БС, с меньшей степенью вероятности станет УС, чем, если бы он предъявлялся впервые. Этот эффект был назван латентным торможением. Пример. Опрашивались лица, которые уже пережили довольно болезненное посещение зубного врача. Вероятность развития страха перед посещением стома- толога была тем выше, чем раньше в биографии человека имел место опыт болез- ненного лечения зубов. Новая оценка. Условия, которые ведут к новой оценке БС, изменяют силу и вероятность появления условной реакции на условный стимул. В эксперименте над животными это достигается, например, тем, что по- сле повторного предъявления УС с пищей, который привел к формирова- нию УР, формировалась вкусовая аверсия к пище. У людей может иметь место новая оценка через социально или вербально переданную инфор- мацию. Так, достаточно участникам эксперимента сообщить, что БС бу- дет слабее/сильнее. Пример. Так, одна женщина была изнасилована, но справилась с этим собы- тием удивительно хорошо и не демонстрировала в последующие месяцы никаких признаков страха. Но когда она 6 месяцев спустя узнала, что ее насильник свою следующую жертву убил, у нее развился посттравматический синдром напряже- ния с сильным поведением избегания, а также признаки повышенного возбужде- ния с тяжелыми спонтанными воспоминаниями о травме. Информация о взаимосвязи. Информация о взаимосвязи между УС и БС оказывает влияние на вероятность и силу УС. Так, достаточно испытуемо- му сообщить, что с определенного момента за УС не будет следовать БС, чтобы это привело к быстрому угашению условной реакции (УР). Пример. Порой наблюдаются при фобиях спонтанные ремиссии, когда паци- ент на основании внешних обстоятельств оказывается вынужденным находиться в вызывающей у него страх ситуации и при этом к его удивлению не испытывает страха. Информация о силе реакции. Информация о силе условной реакции оказывает влияние на будущую ее вероятность появления и силу. Когда Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 31 испытуемому сообщают, что он слишком сильно прореагировал на условный стимул, то он демонстрирует резистентную к угашению реак- цию как будто он этой информации не получал. Это случается и тогда, когда информация была фальшивой. Пример.После социальных интеракций пациентов с социальными фобиями одолевают тяжелые мысли о своем поведении в этих ситуациях («post-mortem»). Чем больше они об этом думают, тем более неадекватным кажется им их поведе- ние и тем сильнее они убеждаются в том, что их телесные реакции страха (например, покраснение, потение) были очень сильными и заметными для других. Этот процесс приводит к тому, что страх перед социальными ситуациями (ин- теракциями) сохраняется. 2.1.2. Оперантное обусловливание (инструментальное научение) Совершенно другой подход к пониманию человеческого поведения был предложен теоретиками, которых следует причислить к сторонникам так называемого оперантного обусловливания (инструментального научения). К последним следует отнести, прежде всего, Скиннера (Skinner, 1938), который начал свою исключительно продуктивную рабо- ту в конце 20-х гг., опираясь на более ранние исследования Торндайка (Thorndike, 1898), а также под влиянием перевода Павловских «Условных рефлексов» (1927). Наряду с обусловливанием, по Павлову, которое Скиннер обозначил как «обусловливание типа S» – ассоциация стимулов («субституция сти- мулов»), когда нейтральный стимул берет на себя роль запускающего реакцию (замещает в этом БС), он выявил в экспериментах, прежде всего, над животными и описал «обусловливание типа R» (рис. 3). Характеристикой этого типа обусловливания является функциональ- ная связь между реакцией организма и последующим, действующим на нее контингентно (по времени и пространству) стимулом. R → S – – KV Рис. 3. Базовая модель оперантного обусловливания Иначе говоря, решающими для человеческого поведения и процесса обучения человека является связь, контингентные отношения (KV) меж- ду поведением организма и его результатами (последствиями). Этот ос- новной принцип стал основой практически для всех методов оперантного Г.В. Залевский. Избранные труды 32 научения. Важнейшее условие для научения, по Скиннеру, образует ре- зультат поведения. Научение, в общем, в этой связи, характеризуется как изменение частоты проявления поведения. События, которые повышают частоту появления будущего поведения, он назвал «усилителями». Экс- периментальные исследования по оперантному обусловливанию (Рerrez & Zbinden, 1996) показали, что вероятность наступления поведения мо- жет быть регулируема (модифицирована) через последствия (результа- ты). Позитивные последствия или выпадение негативных стимулов либо не наступление ожидаемых негативных последствий повышают вероят- ность наступления поведения (позитивное и негативное подкрепление). Негативные последствия или выпадение позитивных стимулов либо не наступление ожидаемых позитивных последствий ведут к подавлению поведения (наказание/фрустрирующее отсутствие поощрения). Планы подкрепления. Прямые клинические исследования позволяют ответить на вопрос, какие планы подкрепления являются наиболее эф- фективными. Для формирования нового поведения особенно благоприят- ным является непрерывное подкрепление, т.е. поведение подкрепляется каждый раз при его наступлении. Поведение, которое подкрепляется ин- термитирующе (прерывисто), оказывается особенно резистентным к уга- шению. Поэтому подкрепление с непрерывного переводится на прерыв- ное при необходимости сделать новое поведение более стабильным. Если должно быть разрушено нежелательное поведение, то очень важным в терапии является формирование одновременно с этим позитивного пове- дения посредством соответствующего подкрепления. Пример. 8-летний Томас на уроке ведет себя очень беспокойно и мешает остальным, – то начинает разговаривать с соседом, то двигает стулом. Иногда он поднимается со своего места, бегает по классу и отвлекает других детей. Учи- тельница, которая в большинстве случаев остается спокойной, в таких ситуациях теряет терпение и делает ему замечание. Он поднимается со своего места все чаще. Это, согласно принципам оперантного обусловливания, может быть понято так, что интермитирующие замечания учительницы его поведение подкрепляют. Для коррекции этого поведения, наверное, нужно было либо последовательное его игнорирование (угасание), либо наказание отказом внимания («time out»). Одновременно важно было бы подкреплять позитивное поведение. Ближайшие и отдаленные последствия. Существенным результатом исследования по оперантному обусловливанию является то, что ближай- шие последствия в плане поведения являются более действенными, чем долгосрочные. Поэтому особое внимание уделяется непосредственным последствиям при объяснении и модификации расстройств. Так, фобиче- Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 33 ские пациенты знают, что их поведение избегания гипертрофировано и ограничивает их качество жизни (отдаленные негативные последствия). Однако, непосредственная редукция их страха (ожидания), если они из- бегают вызывающую страх ситуацию, определяет их поведение. Для са- мого процесса терапии важно подкреплять желаемое поведение и при- учать пациента к самоподкреплению. В целом речь в терапии идет, преж- де всего, о том, чтобы клиентам/пациентам объяснять принципы опе- рантного обусловливания и приучать их к систематическому примене- нию этих принципов в плане самонаблюдения, самооценки и самопод- крепления (самоменеджменту. – Kanfer et al., 1991). Формирование сложных образцов поведения. Согласно принципу сук- цессивного построения поведения («shaping») или поведенческой цепоч- ки («chaining») комплексные/сложные образцы поведения могут строить- ся посредством маленьких шагов. При этом критерий подкрепления по- степенно изменяется. При шейпинге подкрепляются способы поведения, которые имеют все больше общих элементов с целевым поведением (це- лью поведения). При чейнинге усваиваются цепочки поведения, которые последовательно удлиняются за счет последующих звеньев. Эти принци- пы используются в терапии ретардированных или хронических больных шизофренией (например, при формировании самостоятельного принятия пищи или личной гигиены) или при коррекции детских нарушений пове- дения. Пример. Самостоятельное поведение у детей может быть сформировано бла- годаря тому, что вначале уже даже самые намеки на самостоятельное поведение немедленно поощряются, а несамостоятельное поведение при более легких зада- ниях не берется во внимание. Так обучают родители своего ребенка, который не любит сам одеваться, вначале надевать носки. При этом они помогают ему до того момента, пока ему не оставалось их только потянуть вверх, и подкрепляют сразу же за этот шаг. И так постепенно родители все меньше помогают ребенку и продолжают поощрять за последующие успешные шаги, пока он, например, не надевает носки вполне самостоятельно. Стимульный контроль. В рамках оперантного обусловливания стиму- лы, которые регулярно предваряют реакция – последствие – последова- тельность, получают указательную функцию Дискриминативный стимул (Sd) является раздражителем, который показывает, что за определенной реакцией последует подкрепление. Аналогично указывающие стимулы могут сообщать о появлении или не появлении стимулов наказывающих. Если в наличии имеется дискриминативный стимул для позитивного подкрепления, то повышается вероятность проявления реакции. Этот Г.В. Залевский. Избранные труды 34 принцип используется в рамках бихевиоральной терапии при методе стимульного контроля, например, при психотерапии расстройств сна или пищевого поведения. Пациенты обучаются редуцировать проявление проблематичного поведения тем, что стимульные условия, при которых это имеет место, ограничиваются все сильнее, а такие, при которых фор- мируется адекватное поведение, специфицируются. Пример. Чтобы контролировать пищевое поведение при избыточном весе, ре- комендуются следующие мероприятия для стимульного контроля, т.е. редукция стимулов, которые контролируют проблемное поведение: Прием пищи должен происходить только в одной определенной комнате, всегда на определенном ме- сте. Никаких других занятий (например, чтение, телевизор) не должно быть вме- сте с принятием пищи. Еды на столе должно быть лишь столько, сколько должно быть съедено. «Проблематичной» еды (например, шоколад, чипсы) в доме не должно быть. Покупки планируются, пока пациенты не голодны, и ничего не должно быть куплено сверх плана. Пациенты учатся не все съедать, что на столе, но что-то и оставлять. Потеря контроля. Это следует особенно учитывать в контексте де- прессии. Надо отметить, что исследование депрессии особенно тесно свя- зано с обусловливанием. Социальную самоизоляцию и недостаточную активность депрессивных пациентов следует отнести за счет потери уси- ливающих факторов (подкрепления). Повышение активности – это важ- ная терапевтическая цель, и с пациентами планируются систематически разные формы активности, которые переживаются как нечто приятное. Сюда же к объяснению депрессивного поведения следует отнести и пара- дигму «выученной беспомощности» (Seligman, 1975, 1991). В этой пара- дигме экспериментальным животным наносились неконтролируемые электрические удары. Негативные стимулы наступали полностью незави- симо от поведения животных. Это приводит к когнитивным трудностям, мотивационному дефициту (например, редуцированному сексуальному поведению, потере аппетита), эмоциональным и физиологическим рас- стройствам (язве желудка). Полученные данные интерпретируются в том смысле, что индивид через опыт неконтролируемости образует генерали- зованное ожидание, что будущие события являются независимыми от его собственного поведения. Ожидание нереалистичных последствий. В общем оперантное науче- ние может быть понято в смысле обучения ожиданиям последствий соб- ственного поведения. Так, сильную резистентность угашения фобическо- го поведения избегания объясняют через ожидание, что за ним не насту- пят аверсивные последствия, если будет демонстрироваться поведение |