Гастро экзамен. Гастро Дифференциальная диагностика острых болей в животе хирургической и терапевтической природы
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Критерии диагноза цирроза печени (микронодулярного) Критерии диагноза цирроза печени( микронодулярный) : Симптомы микронодулярного цирроза – это характерные симптомы и других видов цирроза: Желтуха Увеличение печени и селезенки Потеря аппетита, слабость, снижение веса Общее плохое самочувствие Болезненность в правом подреберье Сосудистые звездочки Варикозное расширение вен Покраснение ладоней и подошв Уменьшение мышечной массы Снижение тонуса, силы мышц Увеличение живота в объеме – асцит Расширенная богатая венозная сеть на коже живота – «голова медузы» Кровотечения из различных органов, в том числе ротовой полости, носа, желудочно-кишечного тракта Изменение поведения, агрессия, дезориентация Нарушение сна и бодрствования Дрожание конечностей Изменение сознания (ступор, сопор, кома) В лабораторных анализах обращает на себя внимание анемия, ускорение СОЭ в общем анализе крови, в биохимическом анализе изменения значительны: увеличение активности трансаминаз, гамма-ГГТ, щелочной фосфатазы, а также специфических печеночных ферментов, увеличение уровня всех фракций билирубина, увеличение протромбинового времени, уменьшение альбуминов, холестерина, мочевины. Изменения, характерные для микронодулярного цирроза печени Существуют признаки, которые более характерны именно для мелкоузлового цирроза. При пальпации определяется увеличенная, плотная печень, ее поверхность ровная, тогда как при крупноузловом циррозе поверхность печени бугристая. Кроме того, для крупноузлового цирроза характерно более сильное увеличение печени, чем для мелкоузлового. На УЗИ при микронодулярном циррозе будет видна увеличенная в размерах печень, структура которой отличается равномерной гиперэхогенностью. При макронодулярном циррозе гиперэхогенность неравномерна. Самое главное исследование, которое позволяет определить морфологический тип цирроза печени – это гистология. При рассмотрении биоптата (препарата печени) определяются следующие признаки микронодулярного цирроза: Мелкие, одинаковые узелки размерами 1-3 мм Мелкие узелки распределены в ткани печени однородно Имеются тонкие соединительнотканные перегородки, их толщина не более 2 мм Соединительнотканные перегородки окружают узелки в виде сети, равномерно распределяясь в структуре печени В структуре печеночной ткани определяются ложные дольки одинаковых размеров, их отличие от настоящих долек – отсутствие центральной вены Микронодулярный цирроз чаще всего развивается при воздействии алкоголя, кроме того, вторичный билиарный и портальный виды циррозов нередко развиваются по мелкоузелковому типу. Критерии диагноза ГЭРБ Диагностические критерии Жалобы и анамнез Изжога (чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области), как минимум, у 75% больных , отрыжка кислым после еды, срыгивание пищи (регургитация), дисфагия и одинофагия (боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры), боли за грудиной (характерны связь с приемом пщи, положением тела и купированием их приемом антацидов). Внепищеводные симптомы ГЭРБ: - бронхолегочные – кашель, приступы удушья; - отоларингологические – осиплость голоса, симптомы фарингита; - стоматологические – кариес, эрозии эмали зуба). Тест с ингибиторами протонной помпы – купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приема ингибиторов протонной помпы. Обладает чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, в том числе с внепищеводными проявлениями. Диагностика: ГЭРБ включает в себя следующие методы исследования: Суточное мониторирование рН в нижней трети пищевода - определяет количество и продолжительность эпизодов, при которых показатели рН меньше 4 и больше 7, их связь с субъективными симптомами, приёмом пищи, положением тела, приёмом лекарств. Даёт возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов. Рентгенологическое исследование пищевода - выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии, язвы, стриктуры пищевода. Эндоскопическое исследование пищевода - выявляет воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, Пищевод Барретта. Манометрическое исследование пищеводных сфинктеров - позволяет выявить изменение тонуса пищеводных сфинктеров. Сцинтиграфия пищевода - позволяет оценить пищеводный клиренс. Импедансометрия пищевод - позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые). Критерии диагноза ЯБЖ и ДПК -клиника (болевой синдром) -объективно (локальная болезненность -инструментально – эндоскоп, РГ(ниша, стойкое контрастное пятно, конвергенция складок) -определение НР –1. биопсия мазок с окраской по Романовскому-Гимзе, быстрый уреазный тест. 2.АГ НРв кале(ифа) АТв крви, уреазный дыхательный тест. Пилородуоденальные язвы – преимущественн молодые мужчины, поздние(через1,5-2часа после еды) голодные ночные боли, стихающие после приема антацидных средств, локальная болезненность в пилородуоденальной зоне; изжога, кислая отрыжка, повышенный аппетит, склонность к запорам, на РГ-симптом «ниши», на ФГДС-язвенный дефект Медиогастральные язвы – боли ранние, стихающие через 1,5-2часа после еды, боли разлитые(эпигастрий, левое подреберье,возможно правое), кислая или горькая отрыжка,изжога, неустойчивый стул, на РГ – сим. «ниши», ФГДС-язвенный дефект У пожелых – преобладание пилородуоденальных язв, преобладание диспепсии, длительное рубцевание, часто перфорация/кровотечение «поздняя» ЯБ – у лиц старше 60лет на фоне гастрита или перенесенной ЯБ, прогрессирующее течение, длительные обострения, выраженный болевой синдром, частые осложнения, язвы больших размеров(1-3см), глубокие. Обязательные исследования:ЭГДДС, диагностика НР минимум двумя тестами, УЗи органов брюшной полости, РГ пищевода желудка ДПК с контрастом по показаниям, ОАК билирубин алт аст общий белок кал на скрытую кровь Критерии диагноза хронического гепатита (низно- и умеренно активного) Хр.гепатит – диффузное воспаление печени более 6 мес без улучшений. Мини-гепатит 1-3 балла. Слабо выраженный (мягкий) 4-8 балла. Умеренный 9-12 Тяжелый 13-18 Синдром цитолиза: Астенический синдром Диспепсия Болевой (если печень быстро увеличивается) Синдром ПКН - гипоальбуминемия, которая приводит к снижению трофического статуса за счет мышечной массы, отеки, асцит. 35г/л – минимальное количество альбумина, обеспечивающее метаболические процессы. 28-35 г/л – есть снижение онкотического давления, но нет отеков и асцита Менее 28 г/л – снижение онкотического давления, которое приводит к асциту и отекам. - Снижение факторов свертывания. ПТИ менее 80%. Фибриноген менее 2 г/л. - снижение метаболизма половых гормонов - нарушение обмена билирубина (постмикросомальная желтуха, которая обусловлена либо некрозом, либо повышение мембран гепатоцитов) - нарушение синтеза ХЛ – самый поздний признак ПКН - снижение обезвреживания аммиака с накоплением в крови, проникновением через ГЭБ. Аммиак более 72 мкмоль/л. Лабораторные признаки цитолиза: Повышение трансаминаз: до 3 норм – легкая степень, 3-10 норм – ср ст, более 10 норм – тяжелый. Повышение ГГТП Маркеры ПКН: снижение альбумина, ПТИ, фибриногена, ХС. Синдром мезенхимального воспаления: повышение температуры тела, артралгии впоть до артрита, генерализ лимфаденопатия, спленомегалия. Лабораторно: повышение СОЭ (т.к. эритроциты нагружаются антителами), повышение альфа2- и гамма-глобулинов, тимоловой пробы, снижение сулемового титра, повышение иммуноглобулинов в сыворотке. При аутоиммунном гепатите могут быть антиядерные антитела.  Критерии диагноза язвенного колита и болезни Крона Болезнь Крона: - пики заболевания: пырвый 18-20 лет, второй – средний возраст; - семейная предрасположенность; - поражение любого отдела пищеварительной трубки (чаще терминальный илеит или илеотифлит). Кишечный симптомы: - боли в животе, чаще в правом квадранте, связанные с приемом пищи (через 30 мин – гастроилеалный рефлекс, через 3-4 часа - химус достигает пораженного отдела), с дефекацией; - диарея: стул обильный, нечастый; - кровотечения или скрытая кровь в кале (редко); - поражение перианальнойзоны (свищи, трещины, абсцессы, полипы, рубцы) Системные проявления: - лихорадка; - симптомы интоксикации, слабость; - снижение массы тела; - тахикардия, постуральная гипотония Внекишечные проявления: 1.Аутоиммунного характера: А) поражение суставов: аксиальные артропатии (сакроилеит, анкилозирующий спондилит), периферические артропатии от мигрирующей артралгии до артритов (поражаются единичные суставы, одномоментно до четырех); Б) поражение кожи: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, кожная аллергия; В) поражение глаз: ирит, увеит, эписклерит; Г) афтозный стоматит; Д) васкулит; Е) поражение печени и ЖВП: неспецифический гепатит, жировой гепатоз, склерозирующий холангит. 2.Неаутоиммунной природы: А) мочекаменная болезнь; Б) желчнокаменная болезнь. Объективно: болезненное объемное образование а правом нижнем квадранте живота. Лабораторная диагностика: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, снижение гемоглобина; гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипер-α2-глобулинемия, повышение С-реактивного белка, орозомукоида (белки острой фазы воспаления), снижение содержания железа, витамина В12, фолиевой кислоты, магния, цинка, электролитов. Рентгенологически: картина булыжной мостовой (инфильтрированный подслизистый слой между язвами), ригидность пораженных участков, язвы, стриктуры, свищи. Эндоскопически: сужение просвета кишки, рельеф булыжной мостовой, сегментарное, прерывистое поражение кишки, язвы вначале афтозные, затем глубокие, ползучие. УЗИ: утолщение стенки кишки, наличие объемного образования, абсцессов в брюшной полости. Морфологически: сужения кишки на ограниченном участке или протяженные; глубокие узкие язвы с ровными краями, располагающиеся вдоль и поперек оси кишки, между язвами – участки отечной стенки – вид булыжной мостовой. Микроскопически: наличие гранулем с клетками Пирогова-Лангханса в центре и лимфоцитами и плазмоцитами по периферии; инфильтрация всех слоев стенки кишки лимфоцитами и плазмоцитами, в дальнейшем фиброзирование стенки. НЯК - пики заболеваемости: первый – 20-30 лет, второй – средний возраст; - семейная предрасположенность; - поражается только толстая кишка (чаще проктосигмоидит), всегда поражается прямая кишка (кроме случаев, когда применяется местное лечение). Кишечные симптомы: - боли в животе от умеренных до схваткообразных; - диарея, частота которой зависит от тяжести болезни; каловые массы полуоформленные или жидкие; - кровь, гной, слизь в кале в зависимости от тяжести болезни; - системные и внекишечные аутоиммунные проявления (как при б.Крона) могут отсутствовать при ограниченных поражениях; при распространенных процессах эти симптомы присутствуют всегда; - в тяжелых случаях: сильные схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул с кровью и гноем в испражнениях, тенезмы, обезвоживание, анемия, повышение температуры, снижение массы тела, внекишечные симптомы: тахикардия, постуральная гипотензия, лейкоцитоз со сдвигом влево, гипоальбуминемия, ипокалиемия, артриты, узловатая эритема, афтозный стоматит, вторичная аменорея, глазная симптоматика. Тяжелый ЯК часто оложняется токсической дилатацией кишки (токсический мегаколон); - нередко ЯК сопутствуют: первичный склерозирующий холангит и другие заболевания печени, амилоидоз, болезнь Бехтерева. Объективно: болезненность при пальпации, особенно в левом нижнем квадранте живота. Лабораторная диагностика: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, снижение гемоглобина, ретикулоцитов; снижение общего белка и альбуминов, повышение α2-глобулинов, С-реактивного белка, орозомукоида, снижение железа, ферритина, электролитов. Эндоскопически: 1 степень - отек, гиперемия, петехии, эрозии, контактная кровоточивость; 2 степень – язвы с гнойными или слизисто-гнойными тяжами, неглубокие, нередко сливные; 3 степень – на фоне описанных изменений псевдополипы. В неактивную фазу слизистая бледная, атрофичная, с единичными псевдополипами. Рентгенологически: гипермотоная дискиезия, зазубренность контуров или пуговчатоподобные ниши (соответствуют язвам), полиповидные образования, отсутствие гаустр, укорочение и ригидность кишки. Макроскопическая картина: - отек и гиперемия слизистой, контактная кровоточивость; - язвы, нередко сливающиеся между собой; - псевдополипоз. Микроскопическая картина: - криптит с нейтрофильной инфильтрацией, криптабсцессы, микро- и сливные язвы; - диффузная и интенсивная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами и плазмоцитами; - полнокровие сосудов слизистой с нарушением микроциркуляции и развитием диапедезных кровоизлияний и отека собственной пластинки; - процесс редко переходит со слизистой оболочки на подслизистый слой. Критерии диагноза хронического описторхоза, хронического холецистита Хронический описторхоз. Эпидемиологический анамнез: употребление в пищу сырой, недостаточно термически обработанной и слабопросоленной, мороженой (строганины) рыбы; принадлежность больного к группам населения, которые, согласно существующим национальным традициям, используют рыбу в качестве основного продукта питания, в том числе строганину; работники речного судоходства. Физикальное обследование: При латентном течении хронического описторхоза физикальные данные могут отсутствовать. желтушность склер, кожи (при обострении); болезненность при пальпации живота в эпигастрии, правом, левом подреберьях; положительный левосторонний френикус-феномен; гепато-спленомегалия; положительные пузырные симптомы Ортнера, Кера, Мюсси; землисто-серый цвет кожных покровов (при отсутствии желтухи); симптом «красных капелек» на коже (симптом Тужилина); астено-вегетативный синдром (раздражительность, плаксивость, плохой и тревожный сон, снижение работоспособности, утомляемость, вегето- сосудистые кризы, диэнцефальные кризы); нервно-психические нарушения (ипохондрический, депрессивный, психопатический, психоастенический синдромы). Лабораторные исследования: Неспецифическая лабораторная диагностика. ОАК лейкоцитоз (до 60,0х109 /л), снижение количества эритроцитов и гемоглобина, увеличение СОЭ. При хроническом течении инвазии содержание эозинофилов в пределах нормальных значений или умеренно повышено (10-20%). ОАМ незначительная альбуминурия, цилиндрурия. Биохимический анализ крови повышение уровня билирубина и его фракций, повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) в 2-7 раз, повышение щелочной фосфатазы, снижение количества альбуминов и повышение гамма-глобулинов. Специфическая лабораторная диагностика. Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов обнаружение яиц гельминта Opisthorchis felineus. Микроскопическое исследование дуоденального содержимого обнаружение яиц гельминта Opisthorchisfelineusв порциях дуоденального содержимого в порциях А (дуоденальное содержимое), В (пузырная желчь), С (желчь из внутрипеченочных протоков). ИФА определение антител классов M, G (IgM, IgG) к возбудителю описторхоза (Opisthorchisfelineus) в крови. Диагностическая ценность ИФА высока (в острую фазу описторхоза положителен более чем у 95% больных, титр антител высок - 1:400-1:800); в случаях хронических форм титры антител существенно ниже, реакция может быть отрицательной. Инструментальные исследования: Ультразвуковое исследование органов брюшной полости исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, мезентериальных лимфоузлов, выявление осложнений заболевания (холецистит, панкреатит, цирроз печени, новообразования). Эзофагогастродуоденоскопия выявление эрозивных и язвенных поражений верхнего отдела пищеварительного тракта, варикозного расширения вен пищевода при портальной гипертензии. Хронический холецистит. Диагностические критерии Жалобы и анамнез |