Гастро экзамен. Гастро Дифференциальная диагностика острых болей в животе хирургической и терапевтической природы

• Название: Гастро Дифференциальная диагностика острых болей в животе хирургической и терапевтической природы
• Дата: 07.06.2020
• Размер: 0.69 Mb.
• Имя файла: Гастро экзамен.docx
• Тип: Документы; #128567
• страница: 7 из 7

Боль:

1) периодическая разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая, неинтенсивная, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи;

2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи;

3) приступ желчной колики:

- острая, интенсивная, нетерпимая, жгучая, распирающая, сжимающая, схваткообразная боль в эпигастрии и правом подреберье, заставляющая больного метаться в кровати, продолжительностью от 15 мин до 5 ч, достигая максимума в течение 20–30 мин;

- иррадиирует в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку, спину, правую половину грудной клетки, иногда носит опоясывающий характер;

- появляется внезапно, поздно вечером или ночью, после погрешности в диете, физического и эмоционального напряжения, у женщин часто связана с менструальным циклом;

- вначале при движении больного интенсивность боли не меняется, но если приступ не купируется в течение 10–12 ч, развивается острое воспаление стенки желчного пузыря, клиника острого холецистита, боль приобретает постоянный характер, усиливается при изменении положения тела;

- боли рецидивируют.


Лихорадка с повышением температуры тела не выше 38 °C, носит нервнорефлекторный характер, после окончания приступа нормализуется, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений.


Рвота. Обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой.


Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. Обусловлена нарушением проходимости общего желчного протока: конкремент, папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), сдавление увеличенной отечной головкой поджелудочной железы.


Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа и сохраняются в межприступный период:

- постоянное или периодическое ощущение горечи во рту;

- тошнота;

- изжога;

- постоянное или периодическое ощущение сухости во рту;

- отрыжка воздухом или пищей;

- снижение аппетита;

- неустойчивый стул со склонностью к запорам;

-неустойчивыйстул.

Физикальное обследование:

- объективно во время желчной колики пациент нередко беспокоен, напряжен, старается выбрать положение тела, при котором интенсивность боли минимальна;

- пальпаторно в правом подреберье, эпигастрии отмечается болезненность, также болезненность в точке Маккензи (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой); Боаса (на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудного позвонка); Мюсси (в правая надключичная область между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы); Бергмана (место выхода глазничного нерва под правой орбитой и другие);

- симптомы: Мерфи - болезненность при пальпации в правом подреберье на вдохе; Кера - боль в правом подреберье во время глубокого вдоха; Алиева - появление наряду с локальной болезненностью при пальпации в точках Боаса или Маккензи иррадирующей боли по направлению к желчному пузырю; Айзенберга I – удар ребром ладони ниже угла правой лопатки вызывает умеренную локальную боль и «пронизывающую» – в области желчного пузыря;

- симптомы раздражения брюшины отсутствуют;

- пальпация и перкуссия позволяют выявить у некоторых больных участки гиперестезии и локальной болезненности, чаще в правой половине живота. Иногда может определяться и симптом локальной мышечной защиты;

- у лиц пожилого возраста в случае выраженной боли могут наблюдаться гемодинамические нарушения: цианоз, падение АД, нарушения сердечного ритма;

- иногда выявляется субиктеричность склер, мягкого неба и кожных покровов;

- при закупорке камнем общего желчного протока или его ущемлении в ампуле большого дуоденального сосочка развивается механическая желтуха (кожный зуд, моча «цвета пива», ахоличный кал);

- возможно повышение температуры, слабый или умеренный озноб.

Инструментальные исследования
 

- УЗИ – основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный. Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении

процесса – более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты. Иногда выявляют сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи;


- Эндоскопическая ретроградная холангиография применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов. Исследование выполняется при обнаружении в желчном пузыре мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра общего желчного протока и повышением содержания билирубина в крови. При наличии камней в общем желчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней;


- Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – весьма информативные, но достаточно дорогие методы исследования. Они позволяют выявить расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени;


- Рентгеноконтрастные методы исследования желчного пузыря: пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография. На снимках определяются дефекты наполнения в желчном пузыре за счет наличия в нем камней. При обтурации пузырного протока получается «отрицательная холецистограмма» (определяется желчный проток, а желчный пузырь не контрастируется), т.н. «отключенный желчный пузырь»;


- Обзорная рентгенография правого подреберья как метод диагностики ЖКБ не имеет в настоящее время самостоятельного значения. Она позволяет выявить лишь рентгенпозитивные конкременты (чаще всего известковые).
Лабораторные исследования:

- общий анализ крови обычно без особенностей, но при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, незначительное увеличения СОЭ;

- общий анализ мочи чаще всего в норме, можно выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой);

- биохимические показатели – гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции, гиперхолестеринемия, повышение других маркеров холестаза. Может наблюдаться кратковременное и незначительное повышение трансаминаз в крови;

26. 
    Критерии диагноза функциональной диспепсии, СРК
    

СРК — функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): связана с дефекацией, с изменением частоты стула и/или формы стула. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

Генетическая предрасположенность + психосоциальные факторы, включающие в себя стрессовые ситуации, нарушение копинга (способности преодолевать стресс) + кишечные факторы (увеличение эксрессии сигнальных рецепторов, нарушение цитокинового профиля и др.) → развитие висцеральной гиперчувствительности и нарушение моторики кишки.

• 
  СРК с запором;
  
• 
  СРК с диареей;
  
• 
  смешанный вариант СРК;
  
• 
  неклассифицируемый вариант СРК — жалобы пациента соответствуют критериям СРК, но недостаточны для диагностирования первых 3 вариантов заболевания.
  

Критерии диагноза СРК:

1. 
   Чаще страдают Ж
   
2. 
   Начало заболевания до 35 лет
   
3. 
   Римские критерии IV.
   

Рецидивирующая боль в животе минимум 1 р/нед + следующие признаки (2 и более):

• 
  связана с дефекацией;
  
• 
  сочетается с изменением частоты стула (более 3 р/день или менее 3 р/нед);
  
• 
  сочетается с изменением консистенции стула (твердый, жидкий, пробкообразный, овечий).
  

Симптомы возникают на протяжении последних 3 мес при общей продолжительности не менее 6 мес.

4. 
   Длительное (как правило, многолетнее) течение заболевания без заметного прогрессирования.
   
5. 
   Многообразие жалоб:
   

1. Боль в животе:

• 
  по характеру м/б различная (неопределенная, жгучая, тупая, кинжальная и т.д.)
  
• 
  преимущественно в подвздошных областях, чаще слева
  
• 
  усиливается после приема пищи, у Ж усиливается во время менструаций
  
• 
  уменьшается после акта дефекации, отхождения газов, приема спазмолитиков
  
• 
  отсутствие боли в ночные часы (!)
  
• 
  более характерен преходящий, чем постоянный, характер боли.
  

2. Ощущение вздутия живота: менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после приема пищи.

3. Нарушения стула в виде запора, поноса или их чередования:

• 
  Диарея обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2-4 и более за короткий промежуток времени.
  
• 
  Общая суточная масса кала не превышает 200 г. (!)
  
• 
  Диарея в ночные часы отсутствует. (!)
  
• 
  При запорах – м/б «овечий» кал, каловые массы в виде карандаша, пробкообразный стул (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала).
  
• 
  Стул не содержит примеси крови и гноя (!)
  
• 
  Часто отмечается примесь слизи в кале.
  

4. Нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или чувство неполного опорожнения кишечника.

Могут быть жалобы, не связанные с функционированием кишечника:

• 
  диспепсия, ощущение кома при глотании;
  
• 
  боли в поясничной области, мышечные и суставные боли;
  
• 
  урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря);
  
• 
  диспареуния (появление боли при половом акте) у женщин;
  
• 
  нарушение ночного сна;
  
• 
  головные боли по типу мигрени.
  

6. 
   Изменчивый характер жалоб.
   
7. 
   Связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами.
   
8. 
   При обследовании - несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного.
   
9. 
   Отсутствие симптомов тревоги (!).
   

Жалобы и анамнез:

• 
  потеря массы тела;
  
• 
  начало в пожилом возрасте;
  
• 
  ночная симптоматика;
  
• 
  рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников;
  
• 
  постоянные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ;
  
• 
  прогрессирующее течение заболевания. 
  

Непосредственное обследование:

• 
  лихорадка;
  
• 
  изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.).
  

Лабораторные показатели:

• 
  снижение уровня гемоглобина;
  
• 
  лейкоцитоз;
  
• 
  повышение СОЭ;
  
• 
  наличие скрытой крови в кале;
  
• 
  изменения в биохимическом анализе крови;
  
• 
  стеаторея и полифекалия.
  

Диагноз СРК – диагноз исключения органических поражений ЖКТ (опухоли, НЯК, БК, глистные инвазии, ишемический колит и т.д.)

Функциональная диспепсия

ФД – симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления (Римский IV Консенсус, 2016).

Классификация:

• 
  постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) – дискинетический вариант (изменение моторики Ж и ДПК)
  
• 
  эпигастральный болевой с-м (ЭБС) – язвенноподобный вариант (гиперсекреция соляной кислоты)
  

Критерии диагноза:

1. Факторы риска:

• 
  наследственность (нарушение чувствительности рецепторов к нейротрансмиттерам, стимулирующим двигательную функцию желудка)
  
• 
  алиментарные погрешности (красный перец, лук, майонез, орехи, цитрусовые, шоколад, кофе, газированные напитки)
  
• 
  курение (в 2 раза повышает риск развития ФД)
  
• 
  перенесенная ПТИ («постинфекционная» ФД часто непродолжительного течения)
  
• 
  психосоциальные факторы
  

!!! Нет связи с Helicobacter pylori (эрадикация не приводит к исчезновению диспепсических симптомов).

Новые патофизиологические факторы по Римским критериям IV: воспаление слизистой оболочки ДПК низкой степени активности, повышение ее проницаемости и увеличение содержания эозинофилов в ее слизистой оболочке - дуоденальная эозинофилия.

2. Римские критерии:

1) Одна или более жалобы, причиняющие беспокойство:

1. 
   чувство полноты после еды
   
2. 
   быстрое насыщение
   
3. 
   эпигастральная боль
   
4. 
   эпигастральное жжение
   

2) Отсутствие данных об органической патологии (включая ЭГДМ), которая могла бы объяснить возникновение симптомов.

3. Диагностические критерии клинических вариантов:

ПДС (одна или обе жалобы):

• 
  беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после обычного объема пищи более 3р/нед
  
• 
  быстрая насыщаемость, в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца более 3р/нед
  

Подтверждающие критерии: а) изжога, отрыжка, тошнота, ощущение вздутия в эпигастрии; б) ЭБС может сопутствовать.

ЭБС (д/б все жалобы):

• 
  боль или жжение в эпигастрии минимум умеренной интенсивности не менее 1р/нед
  
• 
  боль периодическая, может появляться натощак, после еды или исчезать после еды
  
• 
  нет генерализованной боли или локализации в др. отделах живота или ГК
  
• 
  нет улучшения после дефекации или отхождения газов
  
• 
  нет соответствия критериям расстройств ЖП и с. Одди
  

4. Симптомы д/б в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 мес)

5. При осмотре нет специфических симптомов.

6. Нет «симптомов тревоги»:

• 
  дисфагия
  
• 
  рвота с кровью, мелена
  
• 
  лихорадка, немотивированное похудание
  
• 
  возраст старщше 45 лет
  
• 
  ОАК - анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз
  
• 
  БАК - повышение уровня трансаминаз и др.
  
• 
  Анализ кала - положительная реакция на скрытую кровь.
  

 

27. 
    Критерии диагноза хронического панкреатита
    

Критерии диагноза хронического панкреатита:

1Указание на перенесенный ранее острый панкреатит.

2. Наличие характерного болевого синдрома: боли в левом подреберье, опоясывающего характера, провоцируются приемом соленой, копченой, жирной, жареной, пряной пищи, экстрактивных веществ, концентрированных мясных и овощных бульонов и супов, алкоголя, пищи богатой клетчаткой.

3. Рвота на высоте болей, не приносящая облегчения.

4. Панкреатогенные поносы, провоцируемые теми же продуктами,что и боли, а также молоком.

5. Повышение уровней альфа-амилазы в крови и моче (и других панкреатических ферментов).

6. Снижение ферментов в панкреатическом соке, бикарбонатов в дуоденальном содержимом.

7. Увеличение глюкозы в крови, снижение толерантности к глюкозе.

8 Стеато-, амило-, креаторея в копрогремме.

9 По данным УЗИ и КТ — интрапанкреатический калькулёз.

10 По данным ЭРХПГ:

а) участки расширения мелких панкреатических протоков по всей па-
ренхиме ПЖ или

б) неравномерное расширение ГПП и проксимальных протоков с
полным или неполным нарушением оттока (конкременты, белко-
вые пробки).

11 По данным секретинового теста: патологически низкая концентрация бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или уменьшением объема секреции.\

12Гистологическая картина: нерегулярный фиброз с разрушением и потерей экзокринной паренхимы в участках ткани, полученных при биопсии, анализе послеоперационного материала или при аутопсии; фиброз с нерегулярным и неоднородным распределением в интралобулярных зонах; одиночные очаги интралобулярного фиброза неспецифичны для XП.

13 Дополнительные критерии: белковые пробки, панкреатические камни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист.