Гастро экзамен. Гастро Дифференциальная диагностика острых болей в животе хирургической и терапевтической природы
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Отличительные признаки диареи при воспалительных и функциональных поражениях кишечника Поражение тонкой кишки. Безболевая диарея 2-4-6 раз в сутки. Урчание, метеоризм, особенно во второй половине дня. Стул чаще во второй половине дня обильный жидкий или водянистый, испражнения зелено-желтого цвета с остатками не переваренной пищи. Наличие синдрома мальабсорбции. Основные причины: спру (целиакия), болезнь Уиппла, лямблиоз, болезнь Крона, дисахаридазные энтеропатии, острые кишечные инфекции, НПВП-ассоциированные энтеропатии, опухоли (лимфома, карциноид), синдром короткой кишки, избыточный рост бактериальной кишечной микрофлоры (у больных с тяжелыми заболеваниями внутренних органов, сепсисом, иммунодефицитом). Поражение правой половины толстой кишки.Стул до 4-6 раз в сутки кашицеобразный или жидкий (нередко типа «коровьего»), Возможен неустойчивый стул. Основные причины: рак, болезнь Крона, туберкулез, НЯК, ишемия органов пищеварения (нарушение кровообращения в верхней брызжеечной артерии). Поражение левой половины толстой кишки Боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед и во время и стихающие после дефекации. Стул частый, небольшими порциями (чем дистальнее пораже ние, тем чаще стул). Тснезмы, ложные позывы. Возможно чередование запоров и поносов. Ощущение неполного опорожнения кишечника Основные причины: рак, НЯК, острые кишечные инфекции, полипоз, ишемический колит, дивертикулярная болезнь, острый и хронический мегаколон, колит: радиационный, микроскопичекий, коллагенозный, псевдомембранозный, лимфоцитарный, болезнь Крона. НЯК(ВЗК) Представляет собой диффузное воспаление слизистой оболочки, ограниченное пределами толстой кишки с постоянным поражением прямой кишки. Воспаление может ограничиваться проксимальными отделами (проктит, проктосигмоидит) или распространяться на большую часть или всю толстую кишку (левосторонний, тотальный колит). Учащенный жидкий стул обычно является первым признаком болезни. Его частота может колебаться от 2-3 до 20-30 в сутки. Наибольшей частоты стул достигает в первой половине дня и ночью. Позывы на дефекацию особенно мучительны по ночам. Выделяющаяся с жидким стулом кровь перемешена с калом (в отличие от геморроя, при котором кровь на туалетной бумаге или разбрызгивается по стенкам унитаза). Болезнь крона - хроническое заболевание с неспецифическим трансмуральным воспалением кишечной стенки. Наиболее часто воспаление локализуется в подвздошной и какой-либо части толстой кишки (илеоколит-60%), только в толстой кишке (колит-30%) или тонкой кишке (илеит -10%). Воспаление может возникать в любой другой части пищеварительного тракта (тощая кишка, желудок, пищевод), однако эти случаи редки и в сумме составляют не более 1%. Болезнь Крона(ВЗК) представляет собой хроническую не резко выраженную диарею с болью в животе, длительной лихорадкой, потерей массы тела. При поражении подвздошной кишки развиваются симптомы аппендицита или кишечной непроходимости. При вовлечении прямой кишки болезнь может начинаться с симптомов острого парапроктита или анальных трещин (перианальные проявления наблюдаются у 30% пациентов). Функциональные заболевания кишечника занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. Под функциональными заболеваниями следует понимать такие заболевания кишечника, когда расстройство его функции происходит не вследствие органического поражения, а в результате нарушения нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта (органические поражения кишечника или отсутствуют вовсе, или играют второстепенную роль) Функциональные заболевания кишечника характеризуются отсутствием морфологических изменений (которыми можно было бы объяснить имеющиеся клинические симптомы) и их связью, во-первых, с повышенной возбудимостью моторики, во-вторых, с сенсорной гиперчувствительностью и, в-третьих, с неадекватной реакцией внутренних органов на сигналы центральной нервной системы при воздействии психосоциальных факторов. Комплекс функциональных расстройств кишечника включает в себя жалобы на боли в животе (обычно уменьшающиеся после дефекации), метеоризм, урчание, чувство неполного опорожнения кишечника, императивные позывы на дефекацию, запоры, поносы или их чередование. Отличительные признаки острого описторхоза и других варианотов постгепатоцеллюлярных желтух (ПБЦ,ПСХ) ПБЦ – облитерация мелких желчных протоков в печени, медленное развитие симптомов, стойкие изменения, мезенхимального воспаления почти нет, Т-нормальная, ЛУ не увеличены. сначала кожный зуд, через несколько лет присоединяется желтуха, ПГ присоединяется в последнюю очередью лаб – обязательно антиметохондриальные АТ высокий титр ПСХ – утолщение стенок желчных протоков внутри и внепеченочных, стенка до 2-3 мм, с четкими сужениями, выражен синдром мезенхимального воспаления, температура не поддается обычному лечению а/б, нпвс(только преднизолон помогает – аутоиммунное воспаление), цитолиз, холестаз, диакностика по КТ МРТ МРХПГ, лаб критериев нет Острый описторхоз – употребление рыбы в течении последних 2-10 дней, после развивается клиника холангиогепатита. Температура с ознобами, желтуха, цитолиз, холестаз, мб увеличение печени, болезненная, мб признака холецистита и панкреатита. Лаб-эозинофилия в крови, АТ (появятся через 2 недели), яйца в кале(появятся через 2-6 недель) Отличительные признаки надпеченочного портального блока от внутрипеченочного Надпеченочная портальная гипертензия: Препятствие во внеорганных отделах печеночных вен (ПВ) или в нижней полой вене (НПВ) проксимальнее места впадения печеноч ных вен: - синдром Бадда - Киари; - первичные сосудистые опухоли или опухоли другой природы, прорастающие в НПВ или ПВ; - врожденное мембранозное заращение НПВ; - констриктивный перикардит. Печеночная портальная гипертензия 1. Пресинусоидальный блок: - первичный билиарный цирроз; - гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона- Коновалова); - миелопролиферативные болезни; - метастатические опухоли печени; - саркоидоз; - шистозоматоз; - токсические поражения (мышьяк, винил-хлорид). 2. Синусоидальный блок: - активный процесс в печени (сдавление синусоидов ин фильтрацией); - массивное ожирение печени. 3. Постсинусоидальный блок: - цирроз печени; “ алкогольные болезни; - всиооклюзионная болезнь; - облитерация ветвей печеночных вен при приеме больших доз цитостатиков Отличительные признаки подпечёночной желтухи, вызванной ЖКБ от других вариантов подпечёночной желтухи Подпеченочная желтуха с конъюгированным билирубином (механическая, хирургическая) Развивается при наличии препятствия току желчи из желчных протоков в ДПК. Причины ее возникновения разнообразны: билиарная атрезия, ЖКБ, склерозирующий подпеченочный холангит, стеноз БДС, объемные процессы в билиарной системе и в головке ПЖ. Для подпеченочной желтухи характерны: • повышение в сыворотке крови преимущественно КБ; • резко положительная реакция на билирубин (желчные пигменты) в моче; • резкое снижение выделения уробилина с мочой и стеркобилина с калом, а при полной обструкции - отсутствие их; • кожный зуд; • темно-зеленый, почти черный цвет кожи - при длительной желтухе; • отсутствие спленомегалии при умеренной гепатомегалии Холедохолитиаз Холедохолитиаз - одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни, возникающих примерно у 10% больных калькулезным холециститом. У лиц пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблюдают в 2-3 раза чаще. Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве случаев из желчного пузыря при коротком широком пузырном протоке. У некоторых больных (1-4%) возможно первичное образование конкрементов в желчевыводящих путях. Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при множественных конкрементах в общем печеночном и общем желчном протоках нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как бы обтекает конкременты, находящиеся в общем желчном протоке, свободно поступая в двенадцатиперстную кишку. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков - его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки - может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Камень может изменить свое положение при возникшей желчной гипертензии. Это приведет к восстановлению оттока желчи до следующего обострения. Такие камни называют вентильными. При ущемлении конкремента в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки наряду с нарушением оттока желчи и обтурационной желтухой происходит нарушение оттока панкреатического сока, часто развивается острый или хронический билиарный панкреатит. Холедохолитиаз является наиболее частой причиной механической желтухи (20-30%), причем в 60-80% - это закупорка общего желчного протока, в 15-25% - ампулы БДС, в 5-10% - внутрипеченочных протоков. Для закупорки камнем общего желчного протока характерно появление желтухи вскоре после болевого приступа (колики). Камни, закупоривающие БДС, часто приводят к полной обтурации желчных путей со стойкой механической желтухой. Камень пузырного протока вызывает водянку желчного пузыря (положительный симптом Курвуазье) без желтухи. Холедохолитиаз может осложняться рубцовым сужением БДС (в 30%), инфекционным холангитом и панкреатитом, которые становятся непосредственной причиной желтухи. Закупорка камнем печеночных протоков имеет ту же клиническую симптоматику, обычно сопровождается желтухой с неполной обтурацией протока. Часто при обтурации ЖВП камнем к мучительной боли присоединяется лихорадка с ознобами (острый холецистит, холангит), а через сутки появляется желтуха с кожным зудом. Рубцовые стриктуры Рубцовые стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки и терминального отдела общего желчного протока возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка конкрементами, воспалительным процессом при остром гнойном холангите. Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности (от нескольких миллиметров до 1-1,5 см) и тубулярными, при которых имеется концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока на протяжении 2-2,5 см и более. Такое условное подразделение стриктур удобно для выбора оптимального способа коррекции этого осложнения во время операции. Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клинических симптомов. При выраженном стенозе терминального отдела общего желчного протока появляются симптомы холецистопанкреатита, острого или хронического билиарного панкреатита, обтурационной желтухи, холангита. Нередко стриктуры сочетаются с холедохолитиазом. Диагноз устанавливают на основании данных ЭРПХГ. Рак желчевыводящих путей и большого дуоденального сосочка Рак ЖВП и БДС характеризуется постепенно нарастающей желтухой без боли, но с полной обструкцией, ахоличным стулом и повышением Б до 500 мкмоль/л. Рак БДС обычно сопровождается лихорадкой и часто - дегтеобразным стулом. Рубцовые стриктуры Рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков обычно возникают после операций. Они проявляются стойкой механической желтухой или холангитом. Диффузный или локальный стенозирующий холангит сопровождается механической желтухой, перивисцеритом и вторичным билиарным ЦП. Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны приводят к механической желтухе в 55-75% случаев, а при раке головки ПЖ - в 80-95%. Симптом Курвуазье выявляется только в 18% при холедохолитиазе и в 85% - при раке БДС и головки ПЖ. Первичный рак печени в 80% возникает на фоне ЦП и протекает с механической желтухой и стойким асцитом. Рак ПЖЖ: Факторы риска: - возраст старше 60 лет - проживание в городе - мужской пол - низкий социально-экономический статус - прием алкоголя - хр. панкреатит - избыток мясной и жирной пищи - гастрэктомия - производственные вредности: радиация, хим. Производство, пр-во бумаги Клиника: -боль как начальный симптом в 50% случаев - желтуха - нарастающая слабость - снижение массы тела - анорексия Объективно: - желтуха, расчесы на коже - кахексия - гепатомегалия - симптом Курвуазье - пальпаторно определяемое объемное образование в проекции ПЖЖ Лабораторно: - повышение билирубина, ГГТ, ЩФ - маркеры опухоли СА-19,9, пируваткиназа Инструментальные данные: УЗИ, в т.ч. эндосонография - наличие образования в проекции ПЖЖ (головки), внутрипротоковое УЗИ позволяет определить опухоль на протяжении 30 мм от главного панкреатического протока КТ, в т.ч. спиральная – наличие объемного образования (96%), изменение протоков (80%) ЭРХПГ: наличие блока протоков на уровне опухоли, реже – неравномерный стеноз главного протока; ПЭТ с меченной глюкозой позволяет определить локализацию опухоли Гистология: чаще аденокарцинома Ведущий признак при раке головки ПЖЖ – желтуха, которая проявляется от 1 до 5 мес. от начала болезни. Время появления желтухи определяется взаимоотношением опухоли и холедоха (чем дальше от холедоха опухоль, тем позже появится желтуха). К желтухе может присоединиться холангит, в дальнейшем – паренхиматозный гепатит с повышением трансаминаз, ПКН Первичный склерозирующий холангит -этиология неизвестна - у 70% больных с ПСХ имеется НЯК и редко болезнь Крона - может предшествовать колиту на срок до 3 лет - генетическая предрасположенность: антигены гистосовместимости В8, DR3, DR4, DRW 52 A - мужчины болеют в 2 раза чаще женщин - заболевание чаще развивается в возрасте 25-45 лет - начало болезни бессимптомное (скрининг – повышение ЩФ сыворотки) - клиника: похудание, утомляемость, зуд, боль в правом подреберье, преходящая желтуха - НЯК диффузный легкой и средней степени тяжести - БАК: холестаз – повышение ЩФ в 3 и более раз, выраженная постгепатоцеллюлярная желтуха, повышение содержания меди и церулоплазмина, повышение уровня γ-глобулинов и IgM в 40-50% случаев - антитела к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела в высоком титре - отсутствуют антимитохондриальные антитела Морфологически: тубулярное и мешотчатое расширение внутрипеченочных протоков, их трансформация в фиброзные тяжи вплоть до полного их исчезновения. Перидуктулярное и внутридольковое воспаление. ЭРХПГ: выявление участков неравномерного сужения и расширения (четкообразность) внутри- и внепеченочных желчных путей. Стриктуры длиной 0,5-2 см чередуются с расширенными участками, выпячиваниями типа дивертикулов. УЗИ: утолщение стенок желчных протоков КТ: минимально расширенные участки на протяжении желчных протоков Отличительные признаки эрозивного и язвенного поражения желудка и ДПК различной этиологии Бактериальный Аутоиммунный Рефлюксный Нпвс Критерии диагноза цирроза печени(макронодулярного) Макронодулярный цирроз - размер очагов регенерации тканей печени более 3 мм (обычно несколько сантиметров). Чаще всего развивается после перенесенного гепатита. При данной патологии возникает некроз (отмирание) паренхимы печени. Пораженная ткань заменяется соединительными волокнами. Образовавшийся рубец вызывает коллапс стромы (спадение участка). В результате этого разные фрагменты печени сближаются. При этом сосуды портального тракта и центральной вены соединяются. Причины: вирусные гепатиты В, С, D, G аутоиммунный гепатит лекарственный гепатит б. Вильсона-Коновалова реже алкоголизм Морфология: макроскопически: печень деформирована печень представлена нерегулярно расположенные узлы регенерации различной величины, часто группами узлы разделены септами разной ширины, несимметричными, иногда имеющими вид глубоких борозд микроскопически: псевдодольки от островков из нескольких гепатоцитов до крупных узлов, включающих несколько долек; соединительно-тканные тяжи часто содержат сближенные портальные тракты и центральные вены или сближенные 3 и более портальных тракта (один из основных гистомаркеров ЦП) плотные сморщенные рубцы могцт замещать большие участки паренхимы при активном ЦП – воспалительная инфильтрация (т.к. ЦП развивается из активного гепатита, то воспалительная реакция на первом этапе продолжается, что и определяет активность ЦП) Клинически: Неактивный ЦП: цитолиз с прогрессирующей ПКН, портальная гипертензия, желтуха Активный ЦП: с-м мезенхимального воспаления и цитолиза с прогрессирующей ПКН м/б портальная гипертензия маркеры цитолиза менее выражены, чем при гепатитах умеренной и высокой активности (АСТ, АЛТ максимум в 2-3 нормы при высоко активном ЦП) желтуха (как правило) – опосредованный показатель активности прогрессирующее течение, всегда суб- или декомпенсация Общие особенности: чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста ПКН значительно раньше, чем ПГ (только на терминальной стадии ЦП) желтуха волнообразная (усиление при активности процесса, уменьшение при лечении, но полностью никогда не устраняется) первичный рак печени чаще развивается на фоне макронодулярного цирроза, предположительно, из-за высокой регенеративной активности клеток печени. Диагностика: поверхность печени бугристая, консистенция плотная, пальпация болезненна УЗИ - изменение размеров (увеличение или уменьшение на терминальной ст.), повышенная эхогенность, неоднородность структуры пункционная биопсия печени с гистологическим анализом материала (см. признаки выше) сцинтиграфия - уменьшается способность печени захватывать и удерживать РФП, зоны нефункционирования (нет РФП) маркеры вирусных гепатитов при аутоиммунном гепатите – проявления со стороны других органов (артралгии, высыпания и др.) |