Патфиз ч.1. Патфиз ч. Гл. 1 Введение в предмет Гл. 2 Общая нозология
 Скачать 9.21 Mb.
|
|
ПАТОГЕНЕЗ ИСТОЩЕНИЯ И КАХЕКСИИ • Экзогенное истощение и кахексия. Отсутствие или значительный дефицит продуктов питания приводят к развитию цепи последовательных и взаимозависимых процессов, рассмотренных на рис. 10–7.  Рис. 10–7. Основные звенья патогенеза экзогенного истощения и кахексии. • Первичные эндогенные формы истощения и кахексии. Наибольшее клиническое значение имеют гипоталамическая, кахектиновая и анорексическая формы. † Гипоталамическая форма При гипоталамической (диэнцефальной, подкорковой) форме истощения и кахексии происходит снижение или прекращение синтеза и выделения в кровь нейронами гипоталамуса пептида Y. Это приводит к последовательным процессам, приведенным на рис. 10–8.  Рис. 10–8. Основные звенья гипоталамического механизма истощения и кахексии. † Кахектиновая форма Патогенез кахектиновой, или цитокиновой формы истощения и кахексии рассмотрен на рис. 10–9.  Рис. 10–9. Основные звенья кахектинового механизма истощения и кахексии. † Анорексическая форма Основные звенья патогенеза анорексической формы истощения и кахексии представлены на рис. 10–10.  Рис. 10–10. Основные звенья анорексического механизма истощения и кахексии. ‡ У лиц, имеющих предрасположенность к развитию анорексии, критическое отношение к своему телу (воспринимаемому как имеющему избыточную массу) вызывает развитие нервнопсихических расстройств. Это приводит к длительным эпизодам отказа от приёма пищи. Наиболее часто наблюдается у девочек–подростков и девушек до 16–18–летнего возраста. ‡ При повторных и эмоционально негативно окрашенных стрессреакциях наблюдается избыточное образование серотонина и холецистокинина, подавляющих аппетит. ‡ Дальнейшее течение процесса может привести к реализации эффектов нейропептида Y и кахектина. Эти факторы, скорее всего, лежат в основе патогенеза нервной анорексии. При затяжном течении процесса развивается выраженное снижение массы тела, вплоть до кахексии. • Вторичные эндогенные формы истощения и кахексии являются важными, нередко — главными, симптомами других патологических состояний и болезней (рис. 10–11).  Рис. 10–11. Основные причины вторичного эндогенного истощения и кахексии. ЛИПОДИСТРОФИИ Липодистрофии — состояния, характеризующиеся генерализованной или локальной утратой жировой ткани, реже — избыточным её накоплением в подкожной клетчатке. Причины липодистрофий разнообразны и не всегда известны, от мутаций разных генов (например, ламинов) до постинъекционных осложнений. Существует большая группа наследственных и врождённых синдромов липодистрофий, некоторые из них рассмотрены в статье «Липодистрофии» (приложение «Справочник терминов» на компакт диске). ЛИПИДОЗЫ Липидозы — типовая форма нарушения липидного обмена, характеризующаяся расстройствами метаболизма разных липидов (например, сфинголипидозы, ганглиозидозы, муколипидозы, адренолейкодистрофии, лейкодистрофии, липофусцинозы, цереброзидозы) в клетках (паренхиматозные липидозы), жировой клетчатке (ожирение, истощение) или стенках артериальных сосудов (атеросклероз, артериосклероз). Эти формы липидозов описаны в настоящем учебнике (глава 4 «Повреждение клетки», в данной главе, а также в статьях приложения «Справочник терминов» на компакт диске). ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИИ Дислипопротеинемии — состояния, характеризующиеся отклонением от нормы содержания, структуры и соотношения в крови различных ЛП. Нарушения метаболизма ЛП — главное звено патогенеза атеросклероза, ИБС, панкреатита и других заболеваний. Характер течения и клинические проявления дислипопротеинемий определяются: • Наследственными свойствами организма (например, составом, соотношением и уровнем различных ЛП; особенностями их метаболизма). • Факторами внешней среды (например, набором продуктов питания, особенностями рациона и режима приёма пищи). • Наличием (или отсутствием) сопутствующих заболеваний (например, ожирения, гипотиреоза, СД, поражений почек и печени). ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИПОПРОТЕИНОВ В плазме крови циркулируют различные липиды. Свободные жирные кислоты переносятся альбуминами, а триглицериды, холестерин, эфиры холестерина и фосфолипиды, небольшое количество жирных кислот транспортируются в составе ЛП. Эти сферические частицы состоят из гидрофобной сердцевины (содержит эфиры холестерина и триглицериды) и гидрофильной оболочки (содержит холестерин, фосфолипиды и аполипопротеины). Основные характеристики разных ЛП приведены в табл. 10–2. Таблица 10–2. Виды и основные свойства липопротеинов
Аполипопротеины обеспечивают сохранение упорядоченной структуры мицелл ЛП, взаимодействие ЛП с рецепторами клеток, обмен компонентами между ЛП. Подробная характеристик апоЛП и их дефектов приведена в статье «Дефекты аполипопротеинов» (см. приложение «Справочник терминов» на компакт диске). АТЕРОГЕННОСТЬ ЛИПОПРОТЕИНОВ ЛП подразделяют на атерогенные и антиатерогенные (рис. 10–12).  Рис. 10–12. Виды липопротеинов в зависимости от их атерогенности. Антиатерогенный эффект ЛПВП определяется следующими их свойствами: † Способностью удалять избыток холестерина из плазматической мембраны клеток, включая эндотелий сосудов, и переносить его в печень, где холестерин удаляется с желчью . † Более высоким сродством ЛПВП к апоЛП Е- и апоЛП Врецепторами по сравнению с ЛПНП. Это определяется высоким содержанием апоЛП Е в ЛПВП. В результате ЛПВП препятствуют захвату клетками частиц, насыщенных холестерином. Оценка потенциальной атерогенности ЛП крови проводится путём расчёта холестеринового коэффициента атерогенности: В норме холестериновый коэффициент атерогенности не превышает 3,0. При увеличении этого значения риск развития атеросклероза нарастает. ВИДЫ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ Основные виды дислипопротеинемий приведены на рис. 10–13.  Рис. 10–13. Виды дислипопротеинемий. • Более 30% первичных дислипопротеинемий — унаследованные формы патологии (как моногенные, так и полигенные с многофакторным генезом). • Около 70% дислипопротеинемий считаются приобретёнными. Вторичные (приобретённые) дислипопротеинемии представляют собой симптомы других болезней. Они сопровождают многие болезни человека (табл. 10–3). Таблица 10–3. Наиболее частые патологические процессы, приводящие к развитию вторичных дислипопротеинемий
Различные наследственные дефекты, а также приобретённые патологические процессы и болезни часто приводят к сходным изменениям содержания и профиля различных ЛП. В связи с этим требуется тонкая дифференцировка их происхождения, позволяющая проводить их эффективное лечение. ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИИ Гиперлипопротеинемии — состояния характеризующиеся расстройством образования, транспорта и обмена ЛП и проявляющиеся стойким повышением в плазме крови содержания холестерина и/или триглицеридов. Классификация В 1967 г. Фредриксон с соавторами разработал классификацию гиперлипопротеинемий (гиперлипидемий). В основу были положены данные о содержании общего холестерина и триглицеридов в плазме крови, а также особенности распределения фракций ЛП при их электрофорезе и ультрацентрифугировании. На этом основании было выделено пять типов гиперлипопротеинемий. Позднее эта классификация была пересмотрена специалистами ВОЗ (табл. 10–4). Таблица 10–4. Типы гиперлипопротеинемий и содержание различных липопротеинов при них
N — норма, — повышение; ОКХ — остаточные компоненты хиломикронов Более подробная классификация и клинические проявления отдельных гиперлипопротеинемий приведены в статье «Гиперлипидемия» (приложение «Справочник терминов» на компакт диске). ГИПОЛИПОПРОТЕИНЕМИИ Гиполипопротеинемии и алипопротеинемии — состояния характеризующиеся расстройством образования, транспорта и обмена ЛП и проявляющиеся стойким снижением их уровня в плазме крови или полным их отсутствием. В качестве примера см. статью «Болезнь Танжье» в приложении «Справочник терминов на компакт диске». КОМБИНИРОВАННЫЕ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИИ Комбинированные дислипопротеинемии характеризуются нарушением соотношения различных фракций ЛП. В качестве примеров см. статьи «Абеталипопротеинемия и гипобеталипопротеинемия», «Недостаточность лецитинхолестерин ацилтрансферазы» в приложении «Справочник терминов на компакт диске». АТЕРОСКЛЕРОЗ Атеросклероз — прогрессирующее накопление избытка липопротеинов и других компонентов крови, сопровождающееся реактивным образованием фиброзной ткани преимущественно во внутренней оболочке артерий эластического и мышечноэластического типов, а также комплексом других изменений в них (см. рис. 10–15). • В результате атеросклеротического поражения сужается просвет артерий, нарушается кровоснабжение органов и тканей, развиваются осложнения в виде кальциноза и аневризм стенок сосудов, тромбоза, эмболий и др.. Наиболее поражаемые атеросклерозом регионы сосудистого русла: брюшной отдел аорты, коронарные артерии, сонные артерии, артерии мозга, почечные артерии, артерии брыжейки и нижних конечностей. • Первые признаки начинающегося атерогенеза обнаруживаются уже у детей 9–10 лет. К 25 годам они выявляются (в виде липидных полосок) на 30–50% поверхности аорты. В 10–15летнем возрасте липидные полоски формируются в коронарных артериях, а у большинства 30–40летних людей они выявляются в сосудах мозга. В процессе прогрессирования атеросклероза развиваются фиброзные бляшки, происходит их кальцификация, изъязвление и другие изменения. • Атеросклероз является разновидностью артериосклероза — его атероматозной формой (рис. 10–14).  Рис. 10–14. Формы артериосклероза. ФАКТОРЫ РИСКА Известно не менее 250 факторов, способных быть причиной и/или условиями, способствующими возникновению и развитию атеросклероза. В связи с трудностью чёткого разделения различных патогенных факторов на причины и условия их обозначают как факторы риска. К наиболее значимым факторам риска относят курение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, ожирение, гиперхолестеринемию (отношение ЛПНП к ЛПВП более 5:1), гипертриглицеридемию, гиподинамию, инсульты и заболевания ССС в семейном анамнезе, приём пероральных контрацептивов. ПАТОГЕНЕЗ К настоящему времени сложилось несколько концепций о патогенезе атеросклероза. Между ними имеются существенные отличия, но больше — общего. Здесь приводится характеристика общих звеньев патогенеза атеросклероза («цепочка атерогенеза»), имеющих наибольшее фактическое подтверждение и важное клиническое значение. Выделяют следующие этапы атерогенеза: инициация его, прогрессирование атерогенеза, формирование атеромы, образование фиброатеромы, развитие осложнений атеросклероза.  Последовательные изменения в повреждённой артериальной стенке при атеросклерозе. 1 — нормальная стенка артерии; 2 — адгезия моноцитов и тромбоцитов к повреждённому эндотелию; 3 — миграция моноцитов и ГМК в интиму, липидная инфильтрация; 4 — пролиферация клеточных элементов, формирование липидного ядра и образование фиброатеромы. [по 4]. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||