Патфиз ч.1. Патфиз ч. Гл. 1 Введение в предмет Гл. 2 Общая нозология
 Скачать 9.21 Mb.
|
|
Примечания: ХТ — хемотаксис, ОМ — окислительный метаболизм, СА — секреторная активность, БА — бактерицидная активность, Ф — фагоцитоз ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ИнфП — типовой патологический процесс, основными общими звеньями развития которого являются лихорадка, воспаление, гипоксия, нарушения обмена веществ, а также расстройства функций органов, тканей и их систем. ЛИХОРАДКА Лихорадка является наиболее частым компонентом инфБ. Возбудители инфекций при помощи первичных пирогенов стимулируют синтез и высвобождение лейкоцитами вторичных пирогенов — лейкоцитарных цитокинов. Это запускает лихорадочную реакцию (подробнее см. раздел «Лихорадка» в главе 6). ВОСПАЛЕНИЕ Воспаление развивается в ответ на внедрение в организм или активации в нём инфекционного флогогенного агента. При этом очаг воспаления играет двоякую — как защитную, так и патогенную — роль. Защитная роль заключается в ограничении распространения возбудителя инфекции и его токсинов, а патогенная — в выбросе медиаторов воспаления и повреждении тканей в очаге воспаления. Это может усугубить нарушения обмена веществ, функции многих органов, гемодинамики, трофики тканей и т.д. (подробнее см. главу 5 «Воспаление»). ГИПОКСИЯ Нарушения биологического окисления — важный компонент инфП. Тип развивающейся при инфП гипоксии во многом зависит от особенностей инфБ. Так, респираторная гипоксия может возникать в результате угнетающего действия ряда токсинов на дыхательный центр; циркуляторная — следствие нарушения микроциркуляции. Гемический тип гипоксии может развиваться за счёт уменьшения числа эритроцитов (например, при малярии). Тканевая гипоксия формируется вследствие разобщения окисления и фосфорилирования под действием эндотоксинов (например, сальмонелл, шигелл). НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА На начальных этапах инфП, как правило, преобладают процессы катаболического характера: протеолиз, липолиз, распад гликогена (и как следствие — гипергликемия). На этапе выздоровления катаболические реакции сменяются стимуляцией анаболических процессов. В зависимости от нозологической формы, могут преобладать нарушения определённых видов обмена. Так, при кишечных инфекциях преимущественно наблюдаются расстройства водноэлектролитного обмена и КЩР, при гепатитах — белкового, при сепсисе расстраиваются в большей или меньшей мере все виды метаболизма. Указанные выше звенья механизма развития инфП, как правило, приводят к расстройствам функций органов, тканей и их систем. РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИЙ Если защитные механизмы оказываются недостаточными для локализации инфекции, то происходит её генерализация, развиваются выраженные общие реакции различных систем организма хозяина. НЕРВНАЯ СИСТЕМА Микробная инвазия, особенно массированная, является причиной неспецифических ответов: • развития стрессреакции, • активации механизмов резистентности. При значительной интоксикации активация ЦНС сменяется её угнетением. При ряде инфекций (например, ботулизме) нарушается нейротрофическая функция нервной системы. Изменения функционального состояния ЦНС приводят к перестройке деятельности органов и систем организма, направленной на локализацию и уничтожение возбудителя инфП, а также нормализацию жизнедеятельности самого организма. При этом изменения могут заключаться как в усилении, так и в подавлении функции того или иного органа либо физиологической системы. При развитии инфП возникают также специфические для каждой инфекции структурнофункциональные изменения в нервной системе, отражающие: • особенности возбудителя, • состояние реактивности макроорганизма. ИММУННАЯ СИСТЕМА Активация иммунной системы направлена, в первую очередь, на формирование иммунитета. Однако, в ходе инфП могут развиваться иммунопатологические реакции: аллергические, иммунной аутоагрессии, иммунодефициты (рис. 7–3).  Рис. 7–3. Реакции системы иммунобиологического надзора, развивающиеся при инфекционном процессе. • Аллергические реакции Наиболее часто наблюдаются реакции гиперчувствительности третьего типа (по Джеллу и Кумбсу). Иммунокомплексные реакции возникают при массированном высвобождении Аг в результате гибели микроорганизмов в уже сенсибилизированном организме хозяина. Так, вызванный иммунными комплексами гломерулонефрит часто осложняет стрептококковую инфекцию. Иммунокомплексные реакции нередко развиваются при хронических инфБ бактериальной, вирусной и грибковой природы, при глистных инвазиях. • Реакции иммунной аутоагрессии Реакции иммунной аутоагрессии часто сопровождают инфБ. Причины: † модификация под влиянием микробных факторов Аг организма, † сходство Аг хозяина и микроорганизма, † интеграция вирусной ДНК с геномом хозяина. • Иммунодефициты При инфП иммунодефициты, как правило, преходящи. Исключение составляют заболевания, при которых вирус массированно поражает клетки иммунной системы (например, при СПИДе), блокируя формирование иммунного ответа. При хронических инфекциях возможно снижение эффективности механизмов местного иммунитета (например, при кишечных инфекциях) или иммунной системы организма в целом (например, при малярии). СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА При инфП могут развиваться аритмии, коронарная недостаточность, сердечная недостаточность, перераспределение кровотока, нарушения микроциркуляции. Основными причинами развития названных нарушений являются микробные токсины, дисбаланс ионного и водного обмена, изменение состояния крови. ВНЕШНЕЕ ДЫХАНИЕ При инфП возможно усиление функции дыхательной системы, сменяющееся её угнетением. Основные причины: † подавление токсинами (микробными и образующимися в организме при развитии инфП) активности нейронов дыхательного центра, † поражение возбудителями (например, пневмококками) органов системы дыхания. В ходе инфП могут существенно меняться также функции почек, печени, ЖКТ. Как правило, эти нарушения в большой мере определяются характером возбудителя и рассматриваются в специальных руководствах. СТАДИИ И ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Стадийность (периодичность) течения инфБ является одной из патогномоничных их особенностей. При развития инфБ выделяют несколько периодов: инкубационный, продромальный, основных проявлений и завершения. ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Инкубационный период — интервал времени от инфицирования макроорганизма до появления первых клинических признаков болезни — характеризуется: • размножением и избирательным накоплением микроорганизмов в определённых органах и тканях, которые в ходе инфБ более всего и повреждаются, • мобилизацией защитных механизмов организма. Длительность инкубационного периода — от нескольких часов (при острых кишечных инфекциях) до нескольких лет (при СПИДе, прионных инфекциях) — определяется в основном биологическими свойствами возбудителей, в силу чего продолжительность этого периода считают их видовым признаком. ПРОДРОМАЛЬНЫЙ ПЕРИОД Продромальный период — этап инфП от появления первых клинических неспецифических проявлений болезни до полного развития её симптомов. Проявления: • снижение эффективности реакций защиты организма, • нарастание степени патогенности возбудителя (размножение, выработка и высвобождение эндо и экзотоксинов); • клинические проявления на этом этапе инфП не имеют характерных для данного инфП черт. К ним относятся недомогание, дискомфорт, головная боль, лихорадка, мышечные и суставные боли. Продромальный период выявляется не при всех инфБ и обычно длится от нескольких часов до нескольких суток. ПЕРИОД ОСНОВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ Период основных проявлений (разгара) болезни характеризуется развитием типичных для данной болезни признаков. Они зависят от: • специфических патогенных свойств возбудителя, • характера ответных реакций организма, формирующихся на фоне недостаточности его адаптивных механизмов. Продолжительность этого периода зависит от нозологической формы и колеблется в широких пределах. Для многих инфБ (корь, скарлатина, тифы) характерна относительно постоянная длительность этого периода. ПЕРИОД ЗАВЕРШЕНИЯ Период завершения инфБ имеет несколько вариантов: выздоровление, гибель организма, развитие осложнений, а также бациллоносительство. • Выздоровление Выздоровление наступает при благоприятном окончании болезни, происходит постепенное снижение выраженности и исчезновение основных клинических признаков инфП. Выздоровление может быть полным и неполным. † Полное выздоровление больных является наиболее частым исходом острого инфП и завершается удалением из организма возбудителя (санацией). Для инфБ характерно то, что клиническое выздоровление наступает значительно раньше, чем ликвидируются структурнофункциональные нарушения, возникшие при инфП. Так, период полного восстановления функций печени после вирусных гепатитов составляет от 6 мес до одного года, тогда как само заболевание (его клиническая манифестация) продолжается 1–1,5 мес. ‡ Как правило, инфБ заканчивается формированием иммунитета, обеспечивающего невосприимчивость организма к данной инфекции при его повторном инфицировании. ‡ Эффективность и длительность приобретённого иммунитета существенно различаются при различных инфБ: от выраженного и стойкого, практически исключающего возможность повторного заболевания в течение всей жизни (например при натуральной оспе, кори), до слабого и кратковременного, допускающего повторное возникновение болезни спустя короткое время (например, при дизентерии). † Неполное выздоровление характеризуется сохранением остаточных явлений заболевания. • Осложнения В любом периоде инфБ могут развиться специфические и неспецифические осложнения. † К специфическим осложнениям относят те, развитие которых непосредственно связано с основными звеньями патогенеза инфП (например, перфорация стенки кишечника и кишечное кровотечение при брюшном тифе; гиповолемический шок при холере и т.д.). † К неспецифическим осложнениям относят состояния, вызванные, например, активацией вторичной инфекции или суперинфекцией. • Субклинические формы Помимо клинически выраженных форм, инфБ могут протекать и субклинически. При этом у больных после инфицирования не регистрируются клинические проявления. Однако, при исследовании иммунного статуса и ряда показателей жизнедеятельности организма выявляются специфические для данной инфБ изменения. • Бациллоносительство В ряде случаев инфП сопровождается формированием бациллоносительства — определённого виды адаптации и взаимодействия микро и макроорганизма. Для бациллоносительства характерно отсутствие эффективных специфических иммунных реакций. Оно формируется у практически здоровых людей, развитие инфП у которых ограничилось первичной адгезией возбудителя. МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА ОТ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИИ Диапазон проявлений инфБ может варьировать в очень широких пределах. На примере одной вспышки инфБ можно наблюдать: • развитие бактерионосительства, • типичную или атипичную клиническую картину болезни, • развитие осложнений, • гибель некоторых пациентов. Столь широкий спектр клинических проявлений заболевания во многом объясняется, с одной стороны, разной степенью эффективности защитных систем макроорганизма, а с другой — патогенности возбудителя. Развитие инфБ, как правило, сопровождается закономерной активацией защитных реакций организма, направленных на обнаружение, уничтожение или удаление возбудителя, а также на восстановление структурнофункциональных нарушений, развившихся в ходе инфБ. Механизмы и факторы макроорганизма, препятствующие проникновению и жизнедеятельности в нём возбудителя, и, как следствие — возникновению и развитию инфП, подразделяют на две группы: • неспецифические (играющие роль при контакте со всеми или многими возбудителями), • специфические (направленные против конкретного микроорганизма). Между различными адаптивными механизмами существует своеобразный синергизм, который потенцирует эффективность защиты (рис. 7–4).  Рис. 7–4. Основные механизмы защиты организма от возбудителей инфекционного процесса. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЗАЩИТЫ Неспецифическая защита организма от возбудителей выступает в качестве первого барьера на пути внедрения возбудителей. К важнейшим формам неспецифической защиты организма относят барьерную функцию и бактерицидные факторы кожи, слизистых оболочек и других структур, лейкоциты, фагоцитоз микроорганизмов, гуморальные бактерицидные и бактериостатические механизмы, рефлекторные защитные реакции. БАРЬЕРЫ И БАКТЕРИЦИДНЫЕ ФАКТОРЫ Барьерная функция и бактерицидные факторы кожи, слизистых оболочек и других структур — первая линия неспецифической защиты организма. • Значительная часть возбудителей (например, контактных инфекций) проникает в организм человека через кожу и слизистые оболочки только при условии их повреждения. Кожа имеет защитный роговой слой, при десквамации которого удаляется значительное количество бактерий. Барьерную функцию выполняет также мерцательный эпителий бронхов, щёточная каёмка эпителия слизистой оболочки кишечника. Определённая защитная роль принадлежит гистогематическим и гематоэнцефалическому барьерам, мембранам клеток. • Протективную функцию выполняет и нормальная по количеству и соотношению друг с другом микрофлора кожи и слизистых оболочек. Напротив, дисбактериоз способствует проникновению в организм микробовпаразитов и облегчает развитие инфП. • Бактерицидные свойства кожи и слизистых обусловлены наличием на их поверхности секретов, содержащих лизоцим, секреторные IgА и IgМ, гликопротеины. Важнейшее значение среди них имеет IgA. Он блокирует связывающие участки на поверхности бактерий и тем самым создаёт препятствие для прикрепления бактерий к специфическим рецепторам на поверхности эпителиальных клеток. • Наличие жирных кислот на поверхности кожи создаёт низкий рН. Кроме того, потовые железы вырабатывают молочную кислоту (МК), которая препятствует жизнедеятельности многих микроорганизмов. • Низкий рН желудочного сока оказывает бактерицидное действие. В результате желудок является единственной частью ЖКТ, который почти полностью свободен от живых бактерий. ЛЕЙКОЦИТЫ Лейкоциты — мощный барьер для большинства микробов. Мононуклеары и гранулоциты (прежде всего — нейтрофилы) оказывают эффективное неспецифическое бактерицидное действие на многие возбудители инфП как непосредственно, так и при помощи лейкокинов (подробнее см. главу 5 «Воспаление» и главу 16 «Патофизиология системы иммунобиологического надзора»). ФАГОЦИТОЗ Захват и, как правило, внутриклеточное разрушение микробов фагоцитами (нейтрофильными лейкоцитами, а также клетками фон Купффера, Лангерханса, альвеолярными и другими макрофагами) — один из главных механизмов противоинфекционной защиты макроорганизмов. В процессе адгезии возбудителей и в наибольшей мере после поглощения их фагоцитами в последних активизируется комплекс механизмов инактивации и деструкции микробов. Этот комплекс получил название «микробоцидной системы фагоцитов» (МСФ). Эта система представлена кислородзависимой и кислороднезависимой подсистемами (рис. 7–5).  Рис. 7–5. Структура микробоцидной системы фагоцитов. МСФ — микробоцидная система фагоцитов. Кислородзависимая МСФ Главными компонентами этой подсистемы являются: миелопероксидаза, каталаза и активные формы кислорода. • Миелопероксидаза находится в азурофильных гранулах нейтрофилов и лизосомах моноцитов/макрофагов. † Активность миелопероксидазы возрастает во много раз в присутствии H2O2, продуцируемого при участии бактерий, нейтрофилов, галоидных кофакторов (в тканях, главным образом, йода). † Взаимодействие миелопероксидазы с H2O2 сопровождается образованием сильных окислителей, окислением галоидов, йодированием и хлорированием бактериальных металлов. Эти и другие реакции вызывают деструкцию внешних оболочек бактерий до дисахаридов, содержащих глутамин и мураминовую кислоту. Последняя разрушается мурамидазой, что приводит к гибели микроорганизмов. • Каталаза реагирует (как и миелопероксидаза) с H2O2 и галоидами с образованием бактерицидных активных форм кислорода, сильных окислителей. Миелопероксидазная и каталазная МСФ оказывают в процессе фагоцитоза высокоэффективное деструктивное действие на бактерии, вирусы, грибы и микоплазмы. • Активные формы кислорода. В фагоцитах при реакциях дыхательного взрыва образуются синглетный кислород (1O2), радикал супероксида (O2–), перекись водорода (H2O2), гидроксильный радикал (OH–). Эти формы кислорода обозначают как активные (реактивные). Имеются доказательства высокой бактерицидной эффективности активных форм кислорода в отношение большинства микробов. Кислороднезависимая МСФ Основные компоненты этой подсистемы представлены лизоцимом, лактоферрином, катионными белками, Нгиперионией, гидролазами лизосом, βлизинами, факторы комплемента, система ИФН. • Лизоцим (мурамидаза) расщепляет совместно с гидролазами лизосом мураминовую кислоту пентидогликанов оболочек микробов. Наиболее чувствительны к лизоциму грамположительные микробы: стафилококки, стрептококки. Коринобактерии и другие грамотрицательные организмы подвержены меньшему бактериолитическому влиянию мурамидазы. • Лактоферрин в ненасыщенной ионами железа форме оказывает на микроорганизмы, заключенные в фагосомах, бактериостатическое действие. Последнее достигается за счёт хелатирующего связывания железа микробов, играющего для них роль важного ростового фактора. • Катионные белки обладают бактерицидным действием в основном на грамположительные микробы, заключенные в фаголизосомах. • Ацидоз † В диапазоне рН 4,0–6,5 ацидоз оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие. † При рН 4,0–4,5 подавляет формирование поверхностного заряда бактерий. Это сопровождается торможением мембранных процессов, что и приводит к гибели бактерий. † Накопление H+ сопровождается образованием в фагоцитах нитритов, хлораминов, альдегидов, синглетного кислорода (1O2) и других факторов, оказывающих выраженный бактерицидный эффект. † В условиях ацидоза повышается проницаемость мембран лизосом и их гидролитические свойства. • Гидролазы находятся в первичных лизосомах в неактивном состоянии. Они значительно повышают активность в условиях ацидоза, развивающегося в процессе фагоцитоза. Лизосомальные ферменты осуществляют деструкцию компонентов поглощённых фагоцитами микробов до пептидов, аминокислот, жирных кислот, нуклеотидов и других элементарных соединений. БАКТЕРИЦИДНЫЕ И БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИЕ ГУМОРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ К гуморальным бактерицидным и бактериостатическим механизмам организма относятся лизоцим, лактоферрин, трансферрин, βлизины, факторы комплемента, система ИФН. • Лизоцим. Эффективно разрушает мураминовую кислоту пептидогликанов с внешней стороны клеточной стенки грамположительных бактерий. Это приводит к их осмотическому лизису. • Лактоферрин и трансферрин. Они изменяют метаболизм железа в микробах. Это нарушает их жизненный цикл и обусловливает гибель. • βЛизины. Являются бактерицидными для большинства грамположительных бактерий. • Факторы комплемента. Оказывает опсонизирующее действие, способствуя фагоцитозу микроорганизмов. • Система ИФН. Обеспечивает неспецифическую противовирусную активность. РЕФЛЕКТОРНЫЕ ЗАЩИТНЫЕ РЕАКЦИИ При помощи рефлекторных защитных реакций типа кашля и рвоты из дыхательных путей и желудка удаляются многие возбудители инфекции. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ Наиболее эффективным механизмом защиты организма при инфП является активация иммунных реакций. Микроорганизмы содержат множество разнообразных антигенных детерминант. Иммунная система организма распознаёт их как чужеродные, развиваются гуморальные и клеточных механизмы иммунного ответа. • Входные ворота инфекции и особенности возбудителя во многом определяют, какой по преимуществу окажется форма иммунного ответа — клеточной или гуморальной. † Внедрение микроорганизмов, которые размножаются внеклеточно, как правило, вызывает преимущественно гуморальный иммунный ответ. † Попадание в организм микробов, способных размножаться внутриклеточно, сопровождается активацией в основном реакций клеточного иммунитета. † Экзотоксины, имеющие решающее значение в патогенезе ряда инфекций (столбняк, дифтерия, газовая гангрена), нейтрализуются антитоксинами. Если в крови присутствуют токсин, то специфические АТ (антитоксин) нейтрализуют его, предотвращая патогенное действие. Образование антитоксинов при первичной инфекции обычно происходит медленно и они не могут эффективно защитить организм хозяина. • Вирусы, распространяющиеся гематогенно (например, полиомиелита, кори, эпидемического паротита), нейтрализуются преимущественно факторами гуморального иммунитета. • Вирусы, размножающиеся на месте внедрения (например, гриппа), при первичном инфицировании включают в первую очередь механизмы местного иммунитета (IgA). При внутриклеточном размножении вирусов особое значение в противовирусной защите имеет клеточный иммунитет. • При грибковых заболеваниях формируется преимущественно клеточный иммунитет. • Для возбудителей протозойных инфекций характерно разнообразие антигенного состава. Глистные инвазии сопровождаются преимущественно стимуляцией синтеза IgE. На месте внедрения паразита часто находят инфильтрат, состоящий из мононуклеарных фагоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, тучных клеток. • За формирование и поддержку долгосрочного иммунитета ответственны образующиеся в результате контакта с Аг возбудителя клоны долгоживущих лимфоцитов (клетки иммунологической памяти). При этом в одних случаях формируется пожизненный иммунитет, а в других — на короткий срок. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА Терапию инфП проводят с учётом этиотропного, патогенетического и симптоматического принципов лечения. ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Этиотропная терапия заключается в воздействии на возбудителя. Для этого применяют: • антибактериальные средства (например, антибиотики, сульфаниламиды, хинолоны, диаминопиримидины, производные нитроимидазола и нитрофурана, бактериофаги, Ig), • противовирусные препараты (например, Ig, производные адамантана, ингибиторы протеаз, обратной транскриптазы и ДНК-полимераз, ИФН, нуклеотидные аналоги). • противогрибковые средства (например, азолы, фторцитозин, аморолфин, аллиламины, гризеофульвин). • антипротозойные препараты (например, сульфаниламиды, сульфоны, хлорохин, сульфадоксин, хинин, артемизин, метронидазол). ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Патогенетическое лечение имеет целью блокаду механизма развития инфП. Это достигается при помощи: • дезинтоксикационной терапии (например, применением антитоксических сывороток, гемодилюции, гемодиализа, плазмафереза); • противовоспалительного лечения (см. главу 5 «Воспаление»); • иммунотерапии и иммунокоррекции (например, с помощью специфических сывороток, вакцин, адаптогенов, иммуномодуляторов, десенсибилизирующих воздействий); • нормализации функций органов, тканей и их систем (например, ССС, дыхательной, пищеварительной, нервной), нарушенных в связи с развитием инфП. • коррекции основных параметров гомеостаза организма (КЩР, содержания ионов, массы и реологических свойств циркулирующей крови, рО2, рCO2 и др.). СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Симптоматическое лечение направлено на облегчение состояния пациента и устранение у него тягостных, болезненных ощущений, усугубляющих течение инфП. С этой целью используют например, препараты, устраняющие головную боль, чувства эмоционального напряжения или страха, снотворные и противоболевые препараты.
|