Патфиз ч.1. Патфиз ч. Гл. 1 Введение в предмет Гл. 2 Общая нозология
 Скачать 9.21 Mb.
|
|
ТЕПЛОВОЙ УДАР Тепловой удар — своеобразная форма гипертермии. Своеобразие заключается в остроте развития гипертермии с достижением опасных для жизни значений температуры тела (ректальной) в 42–43 °C в течение короткого времени. ПРИЧИНЫ • Действие тепла высокой интенсивности. • Низкая эффективность механизмов адаптации организма к повышенной температуре внешней среды. ПАТОГЕНЕЗ Перегревание организма после кратковременной (иногда клинически неопределяемой) стадии компенсации быстро приводит к срыву механизмов терморегуляции и интенсивному нарастанию температуры тела. Последняя имеет тенденцию приближаться к температуре внешней среды. Следовательно, тепловой удар — гипертермия с непродолжительной стадией компенсации, быстро переходящая в стадию декомпенсации. Тепловой удар сходен со стадией декомпенсации механизмов терморегуляции при гипертермии, но с быстрым истощением адаптивных механизмов. Тяжесть течения, как правило, более выражена, чем при гипертермии. В связи с этим летальность при тепловом ударе достигает 30%. Смерть пациентов при тепловом ударе является результатом острой прогрессирующей интоксикации, сердечной недостаточности и остановки дыхания. Интоксикация Интоксикация организма при тепловом ударе (как и на стадии декомпенсации гипертермии) — существенное и закономерное звено его патогенеза. При этом степень интоксикации коррелирует с величиной нарастания температуры тела. Патогенез интоксикации представлен на рис. 6–4.  Рис. 6–4. Факторы интоксикации организма при тепловом ударе. Основные токсины, накапливающиеся при гипертермии и тепловом ударе. • Аммиак и его производные (как результат повышенного протеолиза, нарушенной экскреторной функции почек и протеосинтетической функции печени). • Продукты нарушенного липидного обмена (КТ, эпоксиды, липопероксиды, гидроперекиси липидов, их альдегиды и др.). • Токсичные молекулы средней массы (500–5000 Да): полиамины, олигосахара, олигопептиды, гликопротеины и др. Интоксикация организма сопровождается: • гемолизом эритроцитов, • повышением проницаемости стенок микрососудов, • нарушениями гемостаза: увеличением вязкости крови, развитием системной гиперкоагуляции, микротромбоза и синдрома ДВС. • Расстройством микрогемоциркуляции. О важной роли интоксикации в патогенезе теплового удара свидетельствует факт отставленной во времени смерти пострадавших: большинство из них погибает через несколько часов после прекращения действия чрезмерного тепла, когда температура тела приближается к нормальному диапазону. Острая сердечная недостаточность Острая сердечная недостаточность — закономерно выявляющийся у всех пациентов с гипертермией и тепловым ударом патогенетический фактор. Сердечная недостаточность является результатом: • острых дистрофических изменений в миокарде, • нарушения актомиозинового взаимодействия, • недостаточности энергетического обеспечения кардиомиоцитов, • повреждения мембран и ферментов клеток миокарда, • дисбаланса ионов и воды в кардиомиоцитах. При развитии сердечной недостаточности у пострадавших наблюдается: • снижение АД, перфузионного давления и скорости кровотока, • возрастание венозного давления, • нарушения органнотканевой и микрогемоциркуляции, • развитие почечной недостаточности, • формирование циркуляторной гипоксии, • ацидоз. Остановка дыхания Прекращение деятельности дыхательного центра и гибель пострадавшего является результатом: • нарастающего энергодефицита в ткани головного мозга, • отёка и кровоизлияния в мозг. СОЛНЕЧНЫЙ УДАР Солнечный удар, являясь одной из форм гипертермических состояний, имеет ряд отличий от гипертермии, как по причине, так по механизмам развития. ПРИЧИНА Причиной солнечного удара является прямое воздействие энергии солнечного излучения на организм. Наибольшее патогенное действие, наряду с другими, оказывает инфракрасная часть солнечной радиации, т.е. радиационное тепло. Последнее, в отличие от конвекционного и кондукционного тепла, одновременно прогревает и поверхностные, и глубокие ткани организма. Кроме того, инфракрасная радиация, действуя на весь организм, интенсивно прогревает и ткань головного мозга, в котором располагаются нейроны центра терморегуляции. В связи с этим солнечный удар развивается быстротечно и чреват смертельным исходом. ПАТОГЕНЕЗ Патогенез солнечного удара — комбинация механизмов гипертермии и собственно солнечного удара (рис. 6–5). Ведущим звеном является поражение ЦНС.  Рис. 6–5. Основные патогенетические факторы солнечного удара. • Нарастающая артериальная гиперемия головного мозга. Она является следствием: † Повышения температуры мозга под влиянием инфракрасного (теплового) излучения солнечного света. † Действия БАВ, образующихся непосредственно в ткани мозга: кининов, аденозина, ацетилхолина и других. Длительное действие тепла и различных вазодилататоров снижает нейро и миогенный тонус стенок артериол с развитием патологической (!) формы артериальной гиперемии на основе нейромиопаралитического механизма. Артериальная гиперемия ведёт к увеличению кровенаполнения ткани. Для мозга, находящегося в замкнутом пространстве костного черепа, это означает его быстро нарастающее по степени сдавление. • Увеличение (в условиях артериальной гиперемии) лимфообразования и наполнения лимфатических сосудов избытком лимфы. Это ведёт к потенцированию сдавления вещества головного мозга; • Прогрессирующая венозная гиперемия мозга. Её причиной является сдавление мозга, в том числе — находящихся в нём венозных сосудов и синусов. В свою очередь, венозная гиперемия приводит к: развитию гипоксии мозга, отёку мозга и мелкоочаговым кровоизлияниям в мозг. В результате появляется очаговая симптоматика в виде различных нейрогенных нарушений чувствительности, движения и вегетативных функций. • Нарастающие нарушения метаболизма, энергетического обеспечения и пластических процессов в нейронах мозга. Это потенцирует декомпенсацию механизмов терморегуляции, расстройства функций ССС, дыхания, желёз внутренней секреции, крови, других систем и органов. При тяжёлых изменениях в мозге пострадавший теряет сознание, развивается кома. Учитывая интенсивное нарастание гипертермии и расстройств жизнедеятельности организма, солнечный удар чреват высокой вероятностью смерти (в связи с нарушением функций ССС и дыхательной системы), а также развитием параличей, расстройств чувствительности и нервной трофики. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Лечение пострадавших организуют с учётом этиотропного, патогенетического и симптоматического принципов. ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ Этиотропное лечение направлено на прекращение действия причины гипертермии у данного пациента и факторов риска. С этой целью используют различные методы, направленные на прекращение действия: • высокой температуры, • разобщителей окислительного фосфорилирования, • факторов, тормозящих теплоотдачу организма. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Патогенетическая терапия имеет целью: • блокаду ключевых механизмов гипертермии, • стимуляцию адаптивных процессов (компенсации, защиты, восстановления). Эти цели достигаются путём: • нормализации функций ССС, дыхания, объёма и вязкости крови, механизмов нейрогуморальной регуляции функции потовых желёз, коррекции нарушений обмена веществ. • устранения сдвигов важнейших параметров гомеостаза (рН, осмотического и онкотического давления крови, объёма её циркулирующей фракции и вязкости, АД). • дезинтоксикации организма (введением плазмозаменителей, буферных растворов, плазмы крови, а также стимуляции экскреторной функции почек по выведению с мочой продуктов нарушенного метаболизма и токсичных соединений, образующихся при гипертермии). СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Симптоматическое лечение при гипертермических состояниях направлено на: • устранение неприятных и тягостных ощущений, усугубляющих состояние пострадавшего («невыносимой» головной боли, повышенной чувствительности кожи и слизистых оболочек к теплу, чувства страха смерти, депрессии и т.п.), • лечение осложнений и сопутствующих патологических процессов. Профилактика гипертермических состояний имеет главной целью предотвращение возможности и/или уменьшение степени и длительности воздействия на организм теплового фактора. С этой целью при жизни и работе в условиях жары: • препятствуют прямому действию солнечных лучей на организм, что достигается с помощью тентов, навесов, карнизов и козырьков. • снабжают жилые и производственные помещения вентиляторами, кондиционерами воздуха, распылителями влаги, душевыми установками. • организуют работающим на открытом воздухе периодический отдых в местах, защищённых от прямых солнечных лучей, в комфортных условиях. • планируют работу на открытом воздухе в прохладное утреннее и вечернее время, а отдых и работу в помещениях — в жаркий период дня. • организуют рациональный водносолевой режим. Потребление жидкости должно быть достаточным для утоления жажды. При этом рекомендуется дробный приём воды в небольших количествах. В связи со значительной потерей массы тела, обусловленной потоотделением и испарением влаги со слизистых оболочек дыхательных путей, рекомендуется питьё жидкости, содержащей соли натрия, калия, магния и др., а также употребление пищи, богатой углеводами и белками при сниженном содержании жиров. Это способствует удержанию в организме жидкости, препятствует её потере и уменьшает потребление воды. ЛИХОРАДКА
ЭТИОЛОГИЯ Причина лихорадки — пироген. По критерию происхождения различают инфекционные и неинфекционные пирогены (рис. 6–6).  Рис. 6–6. Основные виды первичных пирогенов по их происхождению. ПИРОГЕНЫ ИНФЕКЦИОННЫЕ Пирогены инфекционного происхождения являются наиболее частой причиной лихорадки. Существенно, что лихорадочную реакцию запускают не эти пирогены (их называют первичными), а формирующиеся в организме под их влиянием вторичные (истинные) пирогены, выделяемые разными клетками (преимущественно макрофагами и нейтрофилами). К инфекционными пирогенам отнесены липополисахариды, липотейхоевые кислоты, а также эндо- и эндотоксины, выступающие в роли суперантигенов. Липополисахариды Наибольшей пирогенностью обладают липополисахариды (ЛПС, эндотоксин). ЛПС входит в состав мембран микробов, главным образом грамотрицательных. Из трёх составных частей ЛПС — липида А, белка и полисахарида — пирогенное действие свойственно липиду А. Микробный пироген термостабилен, обладает малой токсичностью и не имеет групповой специфичности. Пирогену, вызывающему лихорадочную реакцию, не свойственны токсичность и патогенность. Последние два качества определяются другими (непирогенными) компонентами микробов. Так, высокопатогенные возбудители холеры, столбняка, ботулизма не обладают значительным пирогенным свойством. Пирогенное свойство липида А используется в медицине с лечебной целью при применении фармакологического препарата пирогенала, получаемого из оболочек отдельных бактерий. Липотейхоевая кислота Грамположительные микробы содержат липотейхоевую кислоту и пептидогликаны, обладающие пирогенным свойством. Суперантигены Многочисленные эндо- и экзотоксины стафилококков и стрептококков выступают в качестве суперантигенов — поликлональных активаторов рецепторов T–лимфоцитов с последующими многочисленными эффектами такой активации и в том числе — выбросом из макрофагов и нейтрофилов различных цитокинов (в том числе вторичных пирогенов). НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПИРОГЕНЫ Пирогены неинфекционного генеза также способны вызывать лихорадку. По структуре они чаще всего являются белками, жирами, реже нуклеиновыми кислотами или нуклеопротеинами, стероидными веществами. Парентеральное введение в организм стерильных белок– и/или жиросодержащих веществ (цельной крови, сыворотки, плазмы, вакцин, Ig, жировых эмульсий) сопровождается развитием лихорадки. Более или менее выраженная лихорадочная реакция всегда наблюдается при асептических травмах, некрозе органов и тканей (инфаркте миокарда, лёгкого, селезёнки, инсульте, распаде опухолей и других), гемолизе эритроцитов, неинфекционном воспалении, аллергических реакциях. При всех указанных состояниях в организме высвобождаются неинфекционные пирогены. ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ПИРОГЕНЫ После попадания в организм или образовании в нём указанных выше инфекционных и/или неинфекционных пирогенных агентов в крови в течение 30–70 мин увеличивается содержание пептидов, обладающих пирогенной активностью в ничтожно малой дозе. Эти вещества образуются главным образом в фагоцитирующих лейкоцитах (грануло и агранулоцитах: нейтрофилах, моноцитах/макрофагах, а также в лимфоцитах, хотя в них в меньшем количестве). Пирогенные агенты опосредованно вызывают экспрессию генов, кодирующих синтез цитокинов (пирогенных лейкокинов, см. рис. 6–7).  Рис. 6–7. Основные звенья механизма развития лихорадки на стадии I. • Попадающие в организм или образующиеся в нём пирогенные вещества (ЛПС, липид А, капсулы микроорганизмов, белок и жиросодержащие вещества, а также некоторые другие соединения) обозначили как первичные пирогены. • Образующиеся в лейкоцитах цитокины (лейкокины) называют вторичными, истинными, или лейкоцитарными пирогенами. ЛЕЙКОЦИТАРНЫЕ ПИРОГЕНЫ Лейкоцитарные пирогены относятся к классу цитокинов, т.е. факторов межклеточного информационного взаимодействия. Среди большого числа цитокинов лишь несколько обладают высокой (хотя и неспецифической) пирогенной активностью. К числу пирогенных относятся ИЛ1 (ранее обозначавшийся как «эндогенный пироген»), ИЛ6, ФНО, Пирогенные цитокины не обладают видовой специфичностью и термолабильны (в отличие от инфекционного пирогена липида А). При повторном образовании в организме (или при повторном парентеральном его введении) оказывают такой же эффект, что и при первом (т.е. они не вызывают формирования толерантности к ним, что также отличает их от бактериального пирогена). МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЛИХОРАДКИ Лихорадочная реакция — динамичный и стадийный процесс. По критерию изменения температуры тела выделяют три стадии лихорадки: I. подъёма температуры, II. стояния температуры на повышенном уровне и III. снижения температуры до значений нормального диапазона. I. СТАДИЯ ПОДЪЁМА ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Стадия подъёма температуры тела (стадия I, st. incrementi) характеризуетcя накоплением в организме дополнительного количества тепла за счёт преобладания теплопродукции над теплоотдачей. • Пирогенные цитокины, синтезированные лейкоцитами, из крови проникают через гематоэнцефалический барьер и в преоптической зоне переднего гипоталамуса взаимодействуют с рецепторами нервных клеток центра терморегуляции. В результате активируется мембраносвязанная фосфолипаза А2 и включается метаболический каскад арахидоновой кислоты. • В нейронах центра терморегуляции значительно повышается активность циклооксигеназы. Результатом этого является увеличение концентрации в нейронах ПгЕ2. • Образование ПгЕ2 — одно из ключевых звеньев развития лихорадки. Аргументом этому является факт предотвращения синтеза ПгЕ2 и, как следствие — развития лихорадочной реакции при подавлении активности циклооксигеназы нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС, например, аспирином, диклофенаком натрия и т.д.). • ПгЕ2 активирует аденилатциклазу, катализирующую образование в нейронах циклического 3`,5`аденозинмонофосфата (цАМФ). Это, в свою очередь, повышает активность цАМФзависимых протеинкиназ и других ферментов. • Развивающееся в связи с этим изменение обмена веществ в нейронах приводит к снижению порога возбудимости холодовых рецепторов (т.е. повышение их чувствительности). • Благодаря этому нормальная температура крови воспринимается как пониженная: импульсация холодочувствительных нейронов в адрес эффекторных нейронов заднего гипоталамуса значительно возрастает. В связи с этим так называемая температурная «установочная точка» центра теплорегуляции повышается. Описанные выше изменения являются центральным звеном механизма развития стадии I лихорадки (рис. 6–8). Вскоре активируются и периферические механизмы.  Рис. 6–8. Механизмы повышения температуры тела при развитии лихорадки на стадии I. С момента сдвига «установочной точки» эффективность механизмов теплопродукции доминирует над эффективностью процессов теплоотдачи. Теплоотдача Теплоотдача снижается в результате активации (под влиянием эфферентной импульсации от холодочувствительных нейронов центра терморегуляции) нейронов ядер симпатикоадреналовой системы, находящихся в задних отделах гипоталамуса. • Повышение симпатикоадреналовых влияний приводит к генерализованному сужению просвета артериол кожи и подкожной клетчатки, уменьшению их кровенаполнения, что значительно снижает величину теплоотдачи организма. В связи с этим кожа бледнеет (признак её ишемии), а температура кожи значительно понижается. • Снижение температуры кожи вызывает увеличение афферентной импульсации от её холодовых терморецепторов к нейронам центра терморегуляции, а также к ретикулярной формации, особенно среднего мозга. Термогенез Сократительный термогенез • Активация структур ретикулярной формации ствола мозга стимулирует процессы сократительного мышечного термогенеза в связи с возбуждением • Нарастающая эфферентная импульсация нейронов заднего гипоталамуса и ретикулярной формации стволовой части мозга обусловливает синхронизацию сокращений отдельных мышечных пучков скелетной мускулатуры (включая жевательную, что сопровождается феноменом «стучания зубов»), которая проявляется как мышечная дрожь. Дрожь обеспечивает интенсивное образование тепла и повышение температуры тела. Это объясняется тем, что при дрожании мышц (не сочетающимся с выполнением внешней работы) значительная часть энергии, образующейся при окислении субстратов, высвобождается в виде тепла. Сократительный термогенез является одним из главных механизмов теплопродукции в организме и повышение температуры тела при лихорадке. Доказательством этому является то, что фармакологическая блокада сократительного термогенеза (например, с помощью миорелаксантов) увеличивает латентный период лихорадочной реакции и снижает (но не устраняет) повышение температуры тела. |