Патфиз ч.1. Патфиз ч. Гл. 1 Введение в предмет Гл. 2 Общая нозология
 Скачать 9.21 Mb.
|
|
Несократительный термогенез Несократительный термогенез является другим важным механизмом теплопродукции при лихорадке. Причины его: активация симпатических влияний на метаболические процессы и повышение уровня тиреоидных гормонов в крови. Сократительный термогенез доминирует на начальном этапе стадии I лихорадки, а в последующем постепенно нарастает доля несократительного образования тепла. • Механизм повышения температуры тела на стадии I лихорадки сводится к одному из трёх вариантов. † Наиболее частый заключается в одновременном повышении эффективности механизмов теплопродукции и ограничении теплоотдачи. Температура тела при этом нарастает весьма интенсивно. † При другом варианте теплопродукция повышается на фоне сохранения эффективности процессов теплоотдачи. Температура тела в связи с этим увеличивается, но менее интенсивно, чем в первом случае. † В третьем случае температура тела может нарастать преимущественно за счёт значительного ограничения теплоотдачи при меньшей степени увеличения теплопродукции. Температура тела в данном случае будет повышаться также менее интенсивно, чем в первом. • Температура внешней среды оказывает относительно малое влияние на развитие лихорадки и динамику температуры тела. В эксперименте показано, что нахождение лихорадящего организма (при введении возбудителя тифа) при температуре окружающего воздуха равной как 43 °C, так и 29 °C характеризуется стереотипной стадийной динамикой. Отсюда следует важный вывод: При развитии лихорадки система терморегуляции организма не расстраивается. Она динамично перестраивается, активируется и работает на более высоком функциональном уровне. II. СТАДИЯ СТОЯНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА НА ПОВЫШЕННОМ УРОВНЕ Стадия стояния температуры тела на повышенном уровне (стадия II, st. fastigii) характеризуется относительной сбалансированностью теплопродукции и теплоотдачи. Однако, баланс этих двух процессов достигается уже на уровне, существенно превышающем долихорадочный. Именно это и поддерживает температуру тела на повышенном (по сравнению с долихорадочным периодом) уровне: интенсивная теплопродукция уравновешивается эквивалентной ей теплоотдачей. • Такое состояние теплового баланса обеспечивает новый уровень функционирования системы теплорегуляции: † повышение активности тепловых терморецепторов преоптической зоны переднего гипоталамуса, вызываемое повышенной температурой крови; † температурная активация периферических термосенсоров внутренних органов. В связи с этим, повышенный уровень адренергических влияний балансируется возрастающими холинергическими воздействиями. Результатом указанных изменений является снижение эффективности процессов теплопродукции и повышение реакций теплоотдачи. • Относительное преобладание процессов отдачи тепла достигается за счёт: † расширения артериол кожи и подкожной клетчатки с развитием артериальной гиперемии; † снижения интенсивности обмена веществ и как следствие — образования тепла в организме. † усиления потоотделения. • Динамика температуры тела у различных пациентов с лихорадкой на стадии II разная. Это определяется как продолжительностью, так и степенью повышения температуры. При этом продолжительность и динамика инфекционной лихорадки определяется главным образом характеристиками микроорганизма, а степень повышения температуры тела — в основном свойствами макроорганизма. Продолжительность и динамика лихорадочной реакции прямо зависит от длительности и динамики выработки пирогенных полипептидов под действием инфекционных пирогенов. Кроме того, динамика температуры определяется её суточными колебаниями: как и в норме, она максимальна в 17–19 ч. и минимальна в 4–6 ч. утра. Температурная кривая Совокупность суточной и стадийной динамики при лихорадке обозначается как температурная кривая. При лихорадочной реакции могут наблюдаться несколько типовых (хотя и в известной мере своеобразных у каждого конкретного пациента) разновидностей температурной кривой. Постоянная. При ней суточный диапазон колебаний температуры тела не превышает 1 °C. Такой тип кривой часто выявляется у пациентов с долевой пневмонией или брюшным тифом. Ремиттирующая. Этот тип кривой характеризуется суточными колебаниями температуры более чем на 1 °C, но без возврата к нормальному диапазону и часто наблюдается при вирусных заболеваниях. Послабляющая, или интермиттирующая. Колебания температуры тела в течение суток достигают 1–2 °C, причём она может нормализоваться на несколько часов, с последующим её повышением. Такой тип температурной кривой нередко регистрируется при абсцессах лёгких, печени, гнойной инфекции, туберкулёзе. Истощающая, или гектическая. Этот тип кривой характеризуется повторными повышениями температуры в течение суток более чем на 2–3 °C с её быстрыми последующими снижениями. Такая картина нередко наблюдается при сепсисе. Выделяют и некоторые другие типы температурных кривых. Учитывая, что температурная кривая при инфекционной лихорадке в большой степени зависит от особенностей микроорганизма, определение её типа может иметь диагностическое значение. Вместе с тем проведение противомикробной терапии существенно меняет классические картины кривых. • Степень повышения температуры тела при лихорадке как инфекционного, так и неинфекционного генеза определяется преимущественно состоянием реактивности организма. Конкретно это определяется различными вариантами: † количества образующихся пирогенных цитокинов, † чувствительности к ним соответствующих рецепторов, † реактивных свойств органов и физиологических систем, участвующих в процессах теплопродукции и теплоотдачи. Необходимо помнить, что отдельные свойства микроорганизмов (например, способность к разобщению окислительного фосфорилирования, прямой активации или торможению симпато и холинергических систем, повышению проницаемости сосудистой стенки и некоторые другие) также способны существенно влиять на степень подъёма температуры тела. • При лихорадке выделяют несколько степеней повышения температуры тела: † слабую, или субфебрильную (от нормы до 38 °C); † умеренную, или фебрильную (в диапазоне 38–39 °C); † высокую, или пиретическую (39–41 °C); † чрезмерную, или гиперпиретическую (выше 41 °C). III. СТАДИЯ СНИЖЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ДО НОРМАЛЬНОЙ Стадия снижения температуры тела до значений нормального диапазона (стадия III лихорадки, st. decrementi) характеризуется постепенным снижением продукции лейкоцитарных пирогенных цитокинов. Причина: прекращение действия первичного пирогена, что происходит вследствие уничтожения микроорганизмов и/или неинфекционных пирогенных веществ. Последствия: снижение содержания и/или активности фосфолипазы А2, циклооксигеназы, ПгЕ2, цАМФ в нейронах переднего гипоталамуса, а также повышение порога возбудимости холодовых рецепторов и, следовательно, снижение их чувствительности. В результате «установочная температурная точка» центра терморегуляции снижается. Разновидности снижения температуры на стадии III лихорадки: • постепенная, или литическая (чаще). • быстрая, или критическая (реже). ОБМЕН ВЕЩЕСТВ ПРИ ЛИХОРАДКЕ Развитие лихорадки сопровождается рядом закономерных изменений метаболизма (рис. 6–9).  Рис. 6–9. Наиболее характерные изменения обмена веществ на стадиях лихорадки I и II. ОСНОВНОЙ ОБМЕН Основной обмен повышается за счёт активации симпатикоадреналовой и гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой систем, выброса в кровь йодсодержащих тиреоидных гормонов и температурной стимуляции метаболизма. Указанные процессы приводят как к генерализованной интенсификации, так и к преимущественному ускорению отдельных — лимитирующих — звеньев обмена веществ. Это, с одной стороны, обеспечивает энергией и субстратами метаболизма повышенное функционирование ряда органов и их физиологических систем, а с другой — способствует повышению температуры тела. На стадии I лихорадки увеличение основного обмена повышает температуру тела на 10–20% (остальное является результатом снижения теплоотдачи кожей вследствие вазоконстрикции и одновременно — увеличения сократительного и метаболического термогенеза). На стадии III лихорадки основной обмен снижается. УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН Углеводный обмен характеризуется значительной активацией гликогенолиза и гликолиза. Продукты повышенного распада углеводов используются в активированных окислительных процессах. Об этом свидетельствует закономерное повышение дыхательного коэффициента. Однако активация окисления глюкозы сочетается с низкой энергетической его эффективностью. Это в значительной мере стимулирует распад липидов. ОБМЕН ЖИРОВ Обмен жиров при лихорадке характеризуется преобладанием катаболических процессов, особенно при затянувшейся стадии II. При этом дыхательный коэффициент снижается до 0,5–0,7. Учитывая повышенный опережающий расход углеводов и их нарастающий дефицит в организме, окисление липидов блокируется на этапах промежуточных продуктов, в основном — КТ. Помимо метаболических расстройств, это ведёт к нарастанию ацидоза. В связи с этим при длительных лихорадочных состояниях пациенты должны потреблять большое количество углеводов. БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН Белковый обмен при острой умеренной лихорадке, как правило, существенно не расстраивается. Протеолиз существенно повышен, о чём свидетельствует отрицательный азотистый обмен. Хроническое течение лихорадочной реакции, особенно при значительном повышении температуры тела, может привести к нарушению пластических процессов, развитию дистрофий в различных органах и усугублению расстройств жизнедеятельности организма в целом. ВОДНЫЙ ОБМЕН Водный обмен подвержен значительным изменениям. • На стадии I увеличивается потеря организмом жидкости в связи с повышенным потоотделением и диурезом. • На второй стадии лихорадочной реакции активируется выброс кортикостероидов из надпочечников (в том числе — альдостерона) и АДГ в гипофизе. Эти гормоны активируют реабсорбцию воды в канальцах почек, в связи с чем объём её в организме возрастает. • На третьей стадии содержание альдостерона и АДГ снижается, благодаря этому выведение жидкости из организма (диурез) возрастает. ЭЛЕКТРОЛИТЫ Обмен электролитов при развитии лихорадки динамично изменяется. • На стадиях I и II во многих тканях накапливаются Na+, Ca2+, Cl– и некоторые другие ионы. • На стадии III ионы выводятся из организма в большом количестве в связи с повышенным диурезом и потоотделением. ДРУГИЕ ВИДЫ МЕТАБОЛИЗМА Другие виды метаболизма при классическом течении лихорадки, как правило, существенно не изменяются. Однако, если лихорадка сопровождается нарушением структуры или функции какихлибо органов и их систем, то появляются характерные для них изменения (например, почечная, печёночная или сердечная недостаточность, различные эндокринопатии, синдромы мальабсорбции). При лихорадке инфекционного генеза присоединяются характерные для них расстройства (например, при холере, брюшном тифе, малярии). ФУНКЦИИ ОРГАНОВ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ ПРИ ЛИХОРАДКЕ При лихорадке изменяются функции органов и физиологических систем. Причины: • воздействие на организм первичного пирогенного агента инфекционного или неинфекционного генеза, • колебания (нередко значительные) температуры тела, • влияние регуляторных систем организма, • вовлечение органов в реализацию разнообразных терморегуляторных реакций. Следовательно, то или иное отклонение функций органов при лихорадочной реакции представляет собой их интегративную реакцию на указанные выше факторы. Биологический «смысл» таких изменений — обеспечение оптимальной жизнедеятельности организма в данных условиях. Однако, при лихорадке нередко повреждаются и сами органы. НЕРВНАЯ СИСТЕМА Большинство инфекционных и неинфекционных пирогенов, а также лейкоцитарные пирогенные цитокины не оказывают специфического повреждающего действия на нервные структуры. Они вызывают лишь метаболические и/или функциональные реакции. К причинам изменения структуры, функции и обмена веществ в нервной системе по ходу развития лихорадки относятся действие этиологических факторов лихорадки и вторичные расстройства в организме. Проявления • Неспецифические нервнопсихические расстройства: раздражительность, плохой сон, сонливость, головная боль; спутанность сознания, заторможенность, иногда — галлюцинации. • Повышенная чувствительность кожи и слизистых оболочек. • Нарушение рефлексов. • Изменение болевой чувствительности, невропатии. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Система желёз внутренней секреции принимает участие в большинстве процессов, развивающихся в организме при лихорадке в качестве компонента сложной системы адаптации организма к действию пирогенного фактора и как объект различных патогенных влияний на неё. Проявления • Активация гипоталамогипофизарного комплекса ведёт к увеличению синтеза отдельных либеринов, а также АДГ в гипоталамусе. • Увеличение продукции АКТГ и ТТГ в аденогипофизе. • Повышение в крови уровней кортикостероидов, катехоламинов, Т3 и Т4, инсулина. • Изменение содержания так называемых тканевых, местных БАВ — Пг, лейкотриенов, кининов и других. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Причинами изменения функций ССС при лихорадке являются стадийные колебания нейроэндокринных влияний на неё и отклонения температуры тела. Проявления • Тахикардия, нередко — аритмии. • Гипертензивные реакции. • Централизация кровотока. На первой и на начальном этапе второй стадии лихорадки доминируют эффекты симпатикоадреналовой, гипоталамогипофизарнонадпочечниковой и тиреоидной систем. По мере развития и завершения стадии II эти изменения либо нивелируются (при неосложнённом течении лихорадки), либо усугубляются (при развитии осложнений). На третьей стадии лихорадки отклонения в деятельности ССС, как правило, постепенно устраняются. Исключением являются ситуации, сочетающиеся с критическим падением температуры, когда возможно развитие тяжёлых расстройств сердечной деятельности и тонуса сосудов: аритмий (в том числе фатальных), сердечной недостаточности, гипо или гипертензивных реакций, коллапса, обморока и других. ВНЕШНЕЕ ДЫХАНИЕ Объём альвеолярной вентиляции при развитии лихорадки существенно изменяется. Причины этого: колебания интенсивности и изменения характера обмена веществ, отклонения АД и нарушения оксигенации крови и как следствие — сдвиги уровней рН и рCO2. Проявления Обычно при повышении температуры тела происходит увеличение объёма вентиляции лёгких. Частота и глубина дыханий изменяются по разному: однонаправленно или разнонаправленно (например, увеличение глубины дыханий может сочетаться со снижением их частоты и наоборот). Главными стимуляторами дыхания являются увеличение рCO2 и снижение рН в крови. Активации газообмена в лёгких способствует повышение их перфузии кровью во время развития феномена централизации кровотока. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Пищеварительная система непосредственно не участвует в реализации механизмов развития лихорадки. В большей мере система пищеварения — объект воздействия патогенных факторов лихорадочной реакции. Проявления • Снижение аппетита. • Уменьшение слюноотделения, секреторной, моторной и переваривающей функций желудка и кишечника (в большой мере как результат активации симпатикоадреналовой системы, интоксикации, повышенной температуры тела и других воздействий). • Подавление образования пищеварительных ферментов поджелудочной железой и жёлчи печенью. В результате развиваются: † нарушения всасывания и усвоения компонентов пищи, † метеоризм, запоры, иногда тошнота и рвота. ФУНКЦИИ ПОЧЕК Лихорадочная реакция, как правило, непосредственно не вызывает расстройств почечных функций. Выявляющиеся изменения отражают лишь перестройку различных регуляторных механизмов и функций других органов и систем при лихорадке. Так, увеличение диуреза на первой и на начальном этапе второй стадии лихорадки является результатом активации симпатикоадреналовых влияний и повышения фильтрационного давления. Накопление воды в тканях при последующем развитии лихорадки (в частности, в результате повышенной инкреции альдостерона) сопровождается уменьшением диуреза. Функции других органов и систем при лихорадке обычно не нарушаются. Их изменения по преимуществу имеют адаптивную направленность. ЗНАЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ Лихорадка — общая терморегуляторная реакция организма на воздействие пирогенных агентов. Эта типовая, стереотипная реакция у каждого конкретного пациента сопровождается как адаптивными (преимущественно), так и при определённых условиях патогенными (реже) эффектами. АДАПТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛИХОРАДКИ Ведущим критерием оценки значения лихорадки является критерий достижения организмом полезного приспособительного результата. Он заключается в развитии такой реакции, которая обеспечивает инактивацию и/или деструкцию данного носителя пирогенных свойств и обычно (хотя и не всегда) — повышение устойчивости организма как к этому, так и к другим подобным воздействиям. К адаптивным эффектам лихорадки относят прямые и опосредованные бактериостатический и бактерицидный эффекты, потенцирование специфических и неспецифических факторов системы ИБН, активацию неспецифической стрессреакции. Бактериостатический и бактерицидный эффекты Бактериостатический и бактерицидный эффекты достигаются подавлением деления и жизнедеятельности многих микроорганизмов при температуре в диапазоне 39–40 °C. Потенцирование факторов системы ИБН Повышение эффективности как неспецифических (лизоцима, факторов комплемента, ИФН, фагоцитоза, катионных белков и других), так и специфических (синтез Ig, образование T-лимфоцитов, их активация и др.) механизмов ИБН обеспечивает обнаружение, инактивацию/деструкцию и элиминацию чужеродных агентов инфекционного и неинфекционного происхождения. Активация стрессреакции Изменения в организме, развивающиеся при стрессе, с одной стороны, активируют и/или потенцируют ряд неспецифических и специфических реакций системы ИБН, а с другой — способствуют изменению пластических процессов, функции органов и их физиологических систем, участвующих в формировании лихорадочной реакции. |