Патфиз ч.2. Патфиз ч. Гл. 11 Нарушения водного обмена Гл. 12 Нарушения ионного обмена
 Скачать 7.84 Mb.
|
|
ГИПОВИТАМИНОЗ A Известны две разновидности гиповитаминоза A: наследственная и приобретённая. • Наследственная форма — довольно редкое явление — характеризуется нарушением процессов пролиферации и дифференцировки клеток, а также их деструкцией (в том числе клеток роговицы, при этом развивается воспаление роговицы — кератит). • Приобретённые формы гиповитаминоза А встречаются относительно часто. Причины † Недостаточное содержание в продуктах питания витамина A и/или † Нарушение их всасывания в ЖКТ (для этого необходимы жёлчные кислоты). † Нарушения транспорта витамина к клеткам. Последнее является причиной расстройства двух процессов: ‡ Диссоциации витамина A и его белканосителя. ‡ Взаимодействия витамина с рецепторами ретиноидов. Проявления † Гемералопия (см. статью «Гемералопия» в приложении «Справочник терминов» на компакт диске).). † Метаплазия эпителия воздухоносных путей (однослойный цилиндрический эпителий местами становится многослойным плоским). † Изменения эпидермиса. Кожа становится сухой и шершавой. На разгибательных поверхностях преимущественно коленных и локтевых суставов появляется папулёзная сыпь, шелушение, избыточное ороговение эпителия. † Ксерофтальмия — сухость роговицы. Обусловлена понижением секреции слезных желёз. † Снижение резистентности к микробам, находящимся на слизистых оболочках, коже и роговой оболочке глаза, их инфицирование и воспаление. † Гастроэнтероколиты, бронхиты, уретриты, фолликулярный кератит, конъюнктивит. Последний может сопровождаться отёком конъюнктивы, её размягчением, эрозированием и изъязвлением. Этот комплекс изменений, развивающийся иногда в течение нескольких часов, обозначается как кератомаляция. † Гипохромная анемия. ГИПЕРВИТАМИНОЗ A Причины гипервитаминоза А — передозировка его препаратов, избыточное употребление в пищу печени белого медведя, тюленя, кита, моржа, содержащей большое количество свободного витамина. • Острый гипервитаминоз А у взрослых характеризуется головной болью, тошнотой, рвотой, сонливостью, фотофобией. Возможны тератогенные эффекты витамина А. У подопытных животных чрезмерные дозы ретиноидов вызывают множественные уродства. • Острый гипервитаминоз A у детей. Обычно наблюдается в грудном возрасте при случайном или ошибочном введении витамина в избыточной дозе и проявляется гидроцефалией, выпячиванием родничка, лихорадкой, потерей аппетита, рвотой, повышением давления ликвора. • Хроническая интоксикация у детей и взрослых сопровождается пигментацией, шелушением и трещинами кожи, особенно ладоней и ступней, болями в костях и суставах при ходьбе, сухостью и ломкостью ногтей и волос и их выпадение, потерей аппетита и снижением массы тела, бессонницей, повышенной раздражительностью, гепато и спленомегалией, тошнотой и рвотой. Гипервитаминоз A сопровождается торможением процессов остео и хондрогенеза, деструкцией хрящевой и костной ткани, остеопорозом и кальцификацией органов, торможением протеосинтеза. Диагностика гипервитаминоз A затруднена. Для постановки диагноза необходимо определение концентрации витамина A в сыворотке крови. ВИТАМИН D Витамин D3 (холекальциферол, антирахитический витамин) относится к группе сходных соединений — производных стероидов (подробнее см. в статье «Витамин D» приложения «Справочник терминов» на компакт диске). Биологический эффект витамина D заключается в стимуляции транспорта Ca2+ и как следствие — фосфатов в стенке кишечника и в почечных канальцах. Совместно с ПТГ и тирокальцитонином витамин D регулирует уровень Ca2+ и фосфатов в плазме крови, а также — насыщение кальцием костей. ГИПОВИТАМИНОЗ D Гиповитаминоз D имеет двоякое происхождение: приобретённое (чаще) и наследуемое (реже). • Приобретённые формы гиповитаминоза D обусловлены недостаточным поступлением витамина в организм с пищей и недостаточным его образованием в коже под действием солнечных лучей. • Наследственные формы гиповитаминоза D вызваны дефектами генов, кодирующих полипептиды, которые принимают участие в метаболизме витамина. † Из наследственных форм гиповитаминоза D часто встречается семейный гипофосфатемический витамин Dрезистентный рахит. При нём отмечается замедление роста организма, а приём витамина D неэффективен. † При другой наследственной форме Dвитаминной недостаточности — псевдодефицитном витаминDзависимом рахите — приём высоких доз витамина приводит к выздоровлению. Проявления гиповитаминоза D Рахит является классическим проявлением приобретённого и наследственного, а также врождённого дефицита витамина D. Проявления рахита • Ослабление минерализации костной ткани (вызваны нарушением фосфорнокальциевого обмена). • В детском возрасте — рассасывание элементов костной ткани и размягчение костей — остеомаляция. Кости при этом теряют способность выдерживать нормальную нагрузку. • Искривление рук, ног и позвоночника, деформация и размягчение плоских костей черепа. • Задержка появления первых зубов и развития дентина. • На границе кости и хряща образуются утолщения — так называемые рахитические чётки. • Мышечная гипотония. Развивается вследствие нарушения иннервации мышечных волокон и расстройств обменных процессов в мышцах. Проявляется быстрой утомляемостью, малоподвижностью и увеличением живота (гипотония мышц брюшной стенки). • Декальцификация костей скелета, остеопороз и частые переломы их. Причины: почечная недостаточность, печёночная недостаточность. ГИПЕРВИТАМИНОЗ D Основные причины гипервитаминоза D: острое или хроническое избыточное введение в организм препаратов витамина, употребляемых либо с лечебной (например, для «ударного» лечения рахита или СКВ) или профилактической целью, либо по ошибке, приём витамина в физиологических дозах, но при генетически обусловленной повышенной чувствительности к витамину. Проявления Гиперкальциемия. Она сочетается с гиперкальциурией, очаговой кальцификацией ткани почек, стенок кровеносных сосудов кишечника, лёгких, миокарда. При умеренном гипервитаминозе это приводит к выраженному нарушению структуры и функций указанных органов. При тяжёлом гипервитаминозе возможна смерть. • Уремия. Развивается вследствие почечной недостаточности и нередко является причиной гибели пациентов. • Повышенное АД и сердечные аритмии. Причина гипертензии и аритмий: увеличение содержания Ca2+ в крови, клетках стенок сосудов и миокарда. • Сердечная недостаточность. Развивается вследствие кальцификации клапанов сердца и/или стеноза аорты и перегрузки миокарда. • Изменения психоневрологического статуса циклического характера (вялость, угнетенность состояния, сонливость, которые сменяются периодaми возбуждения, повышенной двигательной активности, раздражительности). Возможны также потеря сознания, кома и развитие гиперкальциемических клоникотонических судорог. ВИТАМИН E Витамин Е (токоферол) — группа жирорастворимых витаминов, содержащихся во многих растительных маслах; защищает ненасыщенные липиды клеточных мембран от окисления. Содержание витамина Е (токоферол) в плазме крови — 5–18 мкг/мл (11,6–46,4 мкмоль/л). Источники витамина — проростки злаковых, зелёные части растений, растительные масла (подсолнечное, хлопковое, кукурузное, арахисовое, соевое, облепиховое), мясо, жир, яйца, молоко. Физиологическая роль. Токоферол выполняет роль антиоксиданта, тормозит перекисное свободнорадикальное окисление липидов, участвует в биосинтезе гема и белков, в тканевом дыхании. Суточная потребность. Дети до 1 года жизни — 0,5 мг/кг (обычно полностью получают с молоком матери), взрослые — 0,3 мг/кг. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА Е Состояние недостаточности витамина Е диагностируют при содержании токоферола в плазме крови менее 0,8 мг% у взрослых и менее 0,4 мг% у детей. Причины • Первичная недостаточность витамина Е. Развивается у младенцев при искусственном вскармливании, а также у детей при недостатке белка в рационе питания. • Вторичная недостаточность витамина Е. К не приводят: † Нарушения пищеварения ‡ Недостаточность поджелудочной железы (хронический панкреатит, карцинома, муковисцидоз). ‡ Дефицит конъюгированных (связанных) жёлчных кислот (холестатические или обструктивные заболевания печени). ‡ Деконъюгация солей жёлчных кислот вследствие избыточного роста бактерий при нарушениях перистальтики (склеродермия, энтероободочные свищи, состояние после гастрэктомии по Бильрот-II, дивертикулы тощей кишки). † Заболевания тонкого кишечника: целиакия, болезнь Уиппла, коллагеновое спру, негранулематозный язвенный илеоеюнит, эозинофильный гастроэнтерит, амилоидоз, болезнь Крона. † Синдром короткой кишки † Лимфатическая обструкция при лимфангиэктазии кишечника (врождённой или вторичной [при туберкулёзе кишечника, болезни Уиппла, травме и новообразовании], лимфоме кишечника). † Абеталипопротеинемия † Гипогаммаглобулинемия † Дефект токоферол-связывающего белка (600415, 8q13.1–q13.3, ген TTPA [TTP1, AVED], † Прочие причины: последствия гастрэктомии, радиационный энтерит, СД; вирусные, бактериальные, паразитарные инфекции; гельминтозы (Strongyloides stercoralis, Capillaria philippinensis; ленточные черви), гиардиоз (лямблиоз), ишемия кишечника с окклюзией сосудов, карциноидный синдром, гипопаратиреоз, ЛС (неомицин, канамицин, бацитрацин, полимиксин). Проявления • Гемолиз эритроцитов с развитием гемолитической анемии • Креатинурия • Отложения сфинголипидов в мышцах • Демиелинизация аксонов нейронов в ЦНС и на периферии обусловливает мозжечковую атаксию, периферические невропатии, нарушения проприоцептивной чувствительности. Лечение • Диета. Включение в рацион продуктов, богатых витамином Е (нерафинированные растительные масла, печень, яйца, злаковые и бобовые). • Для профилактики гиповитаминоза Е — назначение препаратв витамина Е (токоферола ацетат). • При невропатиях, абеталипопротеинемии, миокардиодистрофии — витамина Е. • При мальабсорбции — токоферола ацетат. ИЗБЫТОЧНЫЙ ПРИЁМ ВИТАМИНА E В умеренных дозах При ошибочном введении больших доз витамина Е (100 мг/кг/сут) у недоношенных детей может развиться некротизирующий энтероколит и сепсис. ВИТАМИН K Витамин К — общее название жирорастворимых термостабильных соединений, обладающих биологической активностью филлохинона; важны для образования нормальных количеств протромбина. Источники витамина. Витамин К синтезирует микрофлора кишечника. Дополнительные источники — листья люцерны, свиная печень, рыбная мука и растительные масла, шпинат, цветная капуста, плоды шиповника, зелёные томаты. Физиологическая роль — участие в активации факторов свёртывания крови (II [протромбин], VII [проконвертин], IX [фактор Кристмаса], X [фактор Стюарта–Прауэр]) в печени путём Суточная потребность — 0,2–0,4 мг. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА К Недостаточность витамина К типична для новорождённых. У взрослых возникает на фоне основного заболевания. Причины • Нарушение синтеза витамина К кишечной микрофлорой, например, при пероральном приёме антибиотиков и сульфаниламидов • Нарушение всасывания витамина К † Недостаточное поступление жёлчи — наружные билиарные свищи, обструкция желчевыводящих путей и т.д. † Употребление большого количества минеральных масел (например, вазелинового) • Нарушение функции печени (например, при гепатите, циррозе) • Лечение антикоагулянтами непрямого действия • У новорождённых в возрасте от 3 до 5 сут кишечник ещё не заселён микрофлорой, способной синтезировать витамин К в достаточном количестве. Поэтому у детей первых дней жизни часто возникает геморрагический синдром • Случаи дефицита витамина К вследствие недостаточного его поступления с пищей не описаны. Проявления • Геморрагический синдром (носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из дёсен, внутрикожные и подкожные кровоизлияния), обычно сопровождающий основное заболевание • При механической желтухе геморрагический синдром обычно появляется на 4–5 день • У новорождённых детей, находящихся на грудном вскармливании (грудное молоко содержит мало витамина К) и не получающих адекватные дозы витамина, могут возникать внутричерепные кровоизлияния или другие проявления геморрагического синдрома. Диагноз • Гипопротромбинемия ниже 30–35%, дефицит плазменных факторов VII, IX и Х • Протромбиновое время увеличено на 25% (патогномоничный признак дефицита витамина К при исключении другой патологии). Лечение • Диета. Включение в рацион продуктов, богатых витамином К (К1 — брюссельская и цветная капуста, шпинат, салат, кабачки; К2 — говяжья печень). • Применение викасола. • Устранение гипопротромбинемии (например, назначение витамина К1 (фитоменадиона). Профилактика • Послеоперационное назначение витамина К при парентеральном питании • Новорождённым с целью профилактики геморрагической болезни рекомендовано назначение витамина К1 (фитоменадиона). • Беременным не рекомендовано профилактическое применение перед родами ввиду возможного токсического влияния на плод. ГИПЕРВИТАМИНОЗ K Гипервитаминоз K развивается только у новорождённых и характеризуется развитием гемолитического синдрома. Причины • Применение препаратов витамина К (фитоменадиона, викасола) у детей с недостаточностью глюкозо–6-фосфат дегидрогеназы. • Передозировка препаратов витамина К. Проявления У новорождённых большие дозы препаратов витамина К приводят к развитию гемолитической анемии, гипербилирубинемии и ядерной желтухи (особенно у недоношенных детей с эритробластозом). Профилактика: назначение витамина К в адекватных дозах и своевременная диагностика ферментопатий. ВИТАМИН B1 Витамин B1 (тиамин) — водорастворимый витамин, содержащийся в растительных продуктах (зерновых и бобовых) и в продуктах животного происхождения; предшественник тиаминдифосфата. Эндемические районы для гиповитаминоза В1 — восточная и южная Азия, спорадически возникает повсеместно, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Источники витамина — отруби семян хлебных злаков (пшеницы, овса), риса, горох, гречиха, дрожжи. Большое количество витамина В1 содержит хлеб из муки грубого помола. Физиологическая роль. Входит в состав многих ферментов, участвующих в углеводном обмене. После всасывания из ЖКТ тиамин фосфорилируется в тиаминпирофосфат — кофермент декарбоксилаз, участвующих в декарбоксилировании кетокислот (пировиноградной, Суточная потребность • Для взрослых — 1,5–2 мг • Для детей: † 6 мес–1 год — 0,5 мг; † 1–1,5 года — 0,8 мг; † 1,5–2 года — 0,9 мг; † 3–4 года — 1,1 мг; † 5–6 лет — 1,2 мг; † 7–10 лет — 1,4 мг; † 11–13 лет — 1,7 мг. Метаболизм витамина B1. Основные метаболические изменения происходят в печени, выделяется витамин В1 с мочой. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА В1 Виды По этиологии: • Первичная. Возникает при недостатке витамина В1 в пище. Недостаточность витамина В1 усугубляется повышенным употреблением углеводов. • Вторичная † Повышение потребности — беременность, лактация, лихорадка, СД, тиреотоксикоз, значительная и длительная физическая нагрузка. † Нарушение всасывания — длительная диарея, резекция кишечника. † Нарушение усвоения витамина при тяжёлых заболеваниях печени. † Гемодиализ. † Алкоголизм. По клинической картине и течению • Сердечно-сосудистая (влажная, отёчная) форма — следствие преимущественного поражения миокарда — гипердинамическая и гиподинамическая. • Сухая форма (периферическая полиневропатия) — преобладают признаки полиневрита. • Церебральная форма. Иногда эту форму называют злокачественной. Проявления • Стадия прегиповитаминоза — общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, одышка и сердцебиение при физической нагрузке. • Стадии гипо- и авитаминоза † Сухая форма бери-бери (периферическая полиневропатия) — двустороннее симметричное поражение нервов преимущественно нижних конечностей, проявляющееся парестезиями и ощущением жжения в области стоп, особенно выраженным в ночное время. Характерны судороги в икроножных мышцах и боли в ногах, ощущение слабости, быстрая утомляемость при ходьбе, хромота. Икроножные мышцы твёрдые, болезненны при пальпации. Характерная походка, щадящая пальцы, — больные наступают на пятку и наружный край стопы. На поздних стадиях нарушаются и сухожильные рефлексы, возникают мышечные атрофии. † Церебральная форма бери-бери (синдром Вернике–Корсакова, геморрагический полиэнцефалит). Возникает при тяжёлой и острой недостаточности витамина В1. Сначала развивается корсаковский синдром (сочетание расстройств памяти на текущие события и ориентировки в месте и времени с наличием конфабуляций), затем присоединяется нарушение мозгового кровообращения, развивающееся постепенно и приводящее в итоге к энцефалопатии Вернике. Основные признаки — нистагм, полная офтальмоплегия. Клиническая картина быстро прогрессирует с развитием комы и летальным исходом. † Сердечно-сосудистая (влажная) форма бери-бери. Характеризуется развитием миокардиодистрофии и нарушением периферического сосудистого сопротивления. Может быть двух разновидностей ‡ Гипердинамическая. Характеризуется высоким сердечным выбросом. Основные проявления: тахикардия, увеличение пульсового давления (рост систолического АД при сниженном или нормальном уровне диастолического), потливость, тёплая кожа. Затем развивается сердечная недостаточность — отёк лёгких, периферические отёки, кожа становится холодной и цианотичной вследствие сужения сосудов ‡ Гиподинамическая. Характеризуется низким сердечным выбросом. Основные признаки: низкое АД, метаболический ацидоз, отёки отсутствуют. † Возможно дистрофическое поражение ЖКТ, нарушение зрения, психические расстройства. • Особенности бери-бери у детей — диагностика затруднена. Основные клинические проявления — сердечная недостаточность, афония и отсутствие глубоких сухожильных рефлексов. Возникает у грудных детей 2–4 мес, вскармливаемых матерями с дефицитом витамина В1. Диагноз • Содержание витамина В1 в суточной моче ниже 50 мкг/сут • Более чувствительный метод — определение cодержания кокарбоксилазы в эритроцитах. При недостаточности витамина В1 составляет менее 20–40 мкг/л. • Характерно повышение содержания пировиноградной кислоты в плазме (выше 0,01 г/л) и выделения её с мочой (более 25 мг/сут). Лечение • Диета. Введение в рацион продуктов, богатых витамином В1, — хлеб из муки грубого помола, крупы (гречневая, овсяная, пшённая), зернобобовые (горох, соя, фасоль), печень, дрожжи. • При тяжёлом и среднетяжёлом течении показана госпитализация. • Препараты витамина В1 (тиамина хлорид, тиамина бромид). • Симптоматическая терапия. • При эндогенной недостаточности витамина В1 — лечение основного заболевания. Профилактика • Полноценный рацион с достаточным содержанием витамина В1. • Своевременная диагностика и лечение заболеваний, способных привести к недостаточности витамина В1. ВИТАМИН B2 Витамин B2 (рибофлавин) — водорастворимый витамин, составляющая часть флавопротеидов; содержится в продуктах растительного и животного происхождения. Устаревшее обозначение — витамин G. При недостаточности возникает ангулярный стоматит, хейлоз, глоссит, конъюнктивит и кератит. Источники витамина — печень, почки животных, яйца, молоко, сыр, дрожжи, зерновые злаки, горох. Физиологическая роль. В организме рибофлавин, взаимодействуя с АТФ, превращается во флавинмононуклеотид и флавинадениннуклеотид — коферменты дегидрогеназ и оксидаз, участвующих в окислительно-восстановительных процессах. При недостатке витамина В2 возникает тканевая гипоксия. Рибофлавин необходим для осуществления зрительной функции и синтеза Hb. Суточная потребность • Для взрослых — 1,5–2 мг, при тяжёлом физическом труде — 3 мг • Для детей: † 6 мес–1 год — 0,6 мг; † 1–1,5 года — 1,1 мг; † 1,5–2 года — 1,2 мг; † 3–4 года — 1,4 мг; † 5–6 лет — 1,6 мг; † 7–10 лет — 1,9 мг; † 11–13 лет — 2,3 мг. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА В2 Причины • Первичная — недостаток в поступающей пище, чрезмерное употребление молока и других продуктов, содержащих белки животного происхождения • Вторичная — нарушение всасывания в кишечнике, повышение потребности, нарушение усвоения в результате хронической диареи, заболеваний печени, хронического алкоголизма или при парентеральном питании без включения достаточных доз витамина В2. Проявления • Стадия прегиповитаминоза — неспецифические нарушения общего состояния. Характерно для недостаточности витамина В2 нарушение сумеречного зрения. • Стадии гипо- и авитаминоза. † Ангулярный хейлит — мацерация и бледность кожи в уголках рта, приводящие в дальнейшем к возникновению поверхностных трещин, иногда оставляющих после себя рубцы. При инфицировании трещин Candida albicans возникаю заеды. † Глоссит — язык приобретает ярко-красную окраску, его слизистая оболочка становится сухой. † Поражение кожи — покраснение, шелушение, накопление в волосяных фолликулах секрета сальных желёз, что обусловливает себорею. Локализация — область носогубных складок, крылья носа, ушные раковины. † В редких случаях возможны конъюнктивит и васкуляризация роговицы с развитием кератита. Основные признаки — слезотечение и фотофобия. † Возможна амблиопия алиментарного происхождения. † На поздних стадиях присоединяются нарушения нервной системы: парестезии, повышение сухожильных рефлексов, атаксия, а также гипохромная анемия. † При недостаточности витамина В2, развившейся у беременной, возникают аномалии развития скелета плода. Диагноз • Снижение содержания рибофлавина в моче ниже 30 мкг рибофлавина на 1 г креатинина, эритроцитах — ниже 100 мкг/л. • При офтальмологическом обследовании возможно снижение темновой адаптации. • Дифференциальный диагноз — пеллагра, недостаточность витамина А, рассеянный склероз, прочие причины развития себорейного дерматита и кератита. Лечение • Диета. Полноценное питание с включением продуктов, содержащих большое количество витамина В2 (молоко и молочные продукты, мясо, рыба, яйца, печень, гречневая и овсяная крупы, хлеб). • Рибофлавин внутрь. Одновременно назначают другие витамины группы В. • При вторичной недостаточности — лечение основного заболевания. ГИПЕРВИТАМИНОЗ B2 Избыточное введение витамина B2 в организм не сопровождается признаками интоксикации и развитием какихлибо патологических состояний. ВИТАМИН B6 Витамин B6 (адермин, пиридоксин) — водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах животного и растительного происхождения, предшественник некоторых коферментов, участвующих в азотистом и жировом обмене, в синтезе серотонина. Обычно общим названием пиридоксин обозначают три соединения: пиридоксин (пиридоксол), пиридоксаль и пиридоксамин. Источники витамина — зёрна злаков, бобовые культуры, бананы, мясо, рыба, печень, почки животных. Особенно большое количество витамина содержат дрожжи. Частично синтезируется микрофлорой кишечника. Физиологическая роль. В организме витамин В6 фосфорилируется в пиридоксаль–5-фосфат — кофермент, входящий в состав ферментов, обеспечивающих дезаминирование, трансаминирование, декарбоксилирование аминокислот. Участвует в обмене триптофана (превращение его в никотиновую кислоту), метионина, цистеина, глутаминовой и других аминокислот, гистамина. Необходим для жирового обмена. Суточная потребность • Для взрослых — 2–2,5 мг • Для детей: † 6 мес–1 год — 0,5 мг; † 1–1,5 года — 0,9 мг; † 1,5–2 года — 1 мг; † 3–4 года — 1,3 мг; † 5–6 лет — 1,4 мг; † 7–10 лет — 1,7 мг; † 11–13 лет — 2 мг. Метаболизм витамина B6. Хорошо всасывается из ЖКТ, выводится через почки. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА В6 Причины • Первичная недостаточность пиридоксина возникает только у детей, находящихся на искусственном вскармливании смесями с недостаточным содержанием витамина В6 • Вторичная недостаточность витамина В6 характерна как для детей, так и для взрослых. Развивается при: † Синдроме мальабсорбции † Подавлении антибактериальными препаратами бактериальной флоры кишечника, способной синтезировать пиридоксин в достаточном количестве † Подавлении микрофлоры кишечника антибактериальными препаратами на фоне повышенной потребности в витамине В6 (значительные физические нагрузки, беременность и т.д.) † Приёме некоторых ЛС, являющихся антагонистами витамина В6 (например, циклосерина, этионамида, препаратов группы гидразида изоникотиновой кислоты, гидралазина, пеницилламина, глюкокортикоидов, эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов). Они ускоряют почечную экскрецию витамина или повышают потребность в нём. Проявления • Стадия прегиповитаминоза — неспецифические изменения (слабость, утомляемость, раздражительность, заторможённость, бессонница и т.д.). • Стадии гипо- и авитаминоза † Себорейный дерматоз лица, волосистой части головы, шеи † Стоматит, глоссит и хейлоз † Периферические полиневропатии — парестезии с постепенной утратой рефлексов † У грудных детей часто наблюдаются судороги † Анемия — чаще всего нормобластная гипохромная, однако возможно возникновение и мегалобластной анемии † Лимфопения. Диагноз • Определение содержания в цельной крови (содержание пиридоксина в цельной крови ниже 50 мкг/л). Определение содержания витамина В6 в плазме крови менее информативно. • При недостаточности витамина В6 наблюдают повышение активности трансаминаз в эритроцитах, однако эти изменения нельзя считать специфичными. • После приёма 10 г триптофана выделение ксантуреновой кислоты превышает 50 мг. Лечение • Диета. Включение в рацион продуктов, богатых витамином В6 (зёрна злаков, бобовые культуры, бананы, мясо, рыба, печень, почки животных, дрожжи). • Коррекция нарушений функций ЖКТ. • Замена препаратов, инактивирующих витамин В6, на другие, не обладающие подобным действием. При невозможности произвести замену необходимо адекватное восполнение витамина В6. • Парентеральное введение пиридоксина (например, при заболеваниях ЖКТ). Важно, что хронический дефицит витамина В6 увеличивает риск образования камней в почках. ГИПЕРВИТАМИНОЗ B6 Гипервитаминоз B6 — поступление чрезмерных доз (2–6 г/сут) витамина В6. Проявления. Прогрессирующая атаксия и потеря глубокой проприоцептивной и вибрационной чувствительности нижних конечностей. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Двигательный отдел нервной системы и ЦНС обычно не вовлечены. Прогноз. Устранение признаков гипервитаминоза происходит медленно. Прекращение поступления пиридоксина (отмена препаратов витамина В6, ограничения в диете) не оказывает существенного влияния на скорость выздоровления. ВИТАМИН B12 Витамин B12 (цианкобаламин, антианемический витамин, внешний фактор Касла) — группа веществ, содержащих в своем составе атомы кобальта, связанную с ними циклическую корриновую группировку и содержащий рибозу нуклеотидный лиганд. • Всасывается витамин B12 преимущественно в тонком кишечнике. Это происходит благодаря связыванию его с внутренним фактором мукопротеидной природы (внутренний фактор Касла) либо (при поступлении в избыточных дозах) за счёт пассивной диффузии. • Попадая в кровь, кобаламины контактируют с транспортными белками. В комплексе с ними они поступают в органы и ткани. • Выводится витамин B12 преимущественно кишечником, а также почками. • Главным депо витамина B12 является печень. • Основная биохимическая реакция, в которой кобаламины выступают в качестве кофермента — трансметилирование (для него характерно образование метилкобаламина, выполняющего роль промежуточного переносчика метильной группы). † Метилкобаламин, являясь коферментом метионинтрансферазы, участвует в ресинтезе метионина путём переноса метильной группы с метилтетрагидрофолата на гомоцистеин. • Тетрагидрофолиевая кислота, образовавшаяся в результате этой реакции, в качестве кофермента участвует в метаболизме белков и нуклеиновых кислот. Её дефицит приводит к тому, что такие одноуглеродные остатки как формиат и метилен не могут вовлекаться в метаболические процессы вследствие отсутствия их акцептора — тетрагидрофолиевой кислоты. Результатом этого является ослабление синтеза пуринов, для которых необходим формиат, и тимидина, для синтеза которого требуется метилен. Следствием этого является нарушение синтеза нуклеиновых кислот и белка в клетках. ГИПОВИТАМИНОЗ B12 • Приобретённый дефицит витамина B12 может иметь двоякое происхождение: экзогенное или эндогенное. Причины † Недостаточность содержания витамина в пище (экзогенный гиповитаминоз). † Нарушение всасывания кобаламинов в кишечнике. Это может быть следствием: ‡ Недостаточности или отсутствия фактора Касла. ‡ Развития в кишечнике различных патологических процессов, например, воспаления или опухолей (эндогенный дефицит витамина). Проявления † Болезнь Аддисона–Бирмера — классическое проявление B12витаминной недостаточности — наблюдается при атрофии слизистой оболочки желудка и дефицита внутреннего фактора Касла. ‡ Клинические симптомы витамин B12дефицитной анемии в основном носят неспецифический характер и обусловлены в значительной мере гипоксией: слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, повышенная раздражительность, снижение аппетита, отёки. ‡ Нарушения функций ЖКТ (гипотрофия слизистой оболочки, ахилия, гипотрофия сосочков языка, повышение чувствительности к химическим веществам). † Развитие дегенеративных процессов в спинном мозге (фуникулярный миелоз). Они сопровождаются парестезией, неустойчивой походкой, ослаблением рефлекторных реакций, появление патологических рефлексов. † Психические расстройства. Наблюдаются при тяжёлых гиповитаминозах. • Наследуемая и врождённая B12витаминная недостаточность Причины † Врождённый дефицит внутреннего фактора Касла. † Нарушение всасывания кобаламинов в кишечнике. † Генетический дефект транскобаламинов I и II. В последнем случае речь идет о полном отсутствии или значительном уменьшении содержания транскобаламинов, обеспечивающих транспорт витамина B12. Проявления † Мегалобластная анемия. † Различные варианты метилмалонатацидемии. • Для дефицита витамина B12 любого генеза характерно снижение эффективности иммунных реакций и активности неспецифических факторов резистентности. Это приводит к ослаблению устойчивости организма к возбудителям инфекций. ВИТАМИН C Общая характеристика, метаболизм, физиологическая роль, суточная потребность и недостаточность аскорбиновой кислоты подробно описаны в статье «Гиповитаминоз» (см. приложение «Справочник терминов» на компакт диске). ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА В группе родственных соединений, обозначаемых как фолацины и обладающих сходными биологическими функциями, ведущая роль принадлежит фолиевой кислоте. • Поступающая с пищей фолиевая кислота всасывается в тонком кишечнике при физиологических концентрациях путём активного транспорта, осуществляющего поступление витамина в кровь против концентрации градиента. При избытке фолацинов происходит частичное всасывание его путём диффузии. • После поступления в кровь транспортируемая специальными белками фолиевая кислота накапливается в печени, которая является её депо. • В организме фолиевая кислота образует несколько коферментных форм, главная из которых — тетрагидрофолиевая кислота. Её выведение происходит через почки, кишечник и с потом. • Биологическая роль фолиевой кислоты связана с её участием в обмене нуклеиновых кислот и белка, особенно — кроветворных клеток. Она непосредственно регулирует синтез метионина, пуриновых соединений и косвенно — пиримидиновых, трансформацию ряда аминокислот. • В настоящее время получено значительное количество антагонистов фолиевой кислоты. В зависимости от их структуры, их подразделяют на конкурентные и неконкурентные ингибиторы. Представители первой группы (например, 4аминоптерин) эффективны в терапии острого лимфолейкоза и при некоторых формах солидных опухолей. Неконкурентные ингибиторы способны тормозить развитие ряда микроорганизмов, но неэффективны в онкологической практике. НЕДОСТАТОК ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ • Приобретённый дефицит фолиевой кислоты обусловлен недостатком поступления фолацинов в организм с пищей. • Наследуемые или врождённые формы недостатка фолиевой кислоты являются результатом нарушения генетической программы энтероцитов. • Проявления † Мегалобластная анемия. По своим клиническим, гематологическим и биохимическим характеристикам она сходна с анемией при дефиците витамина B12. † Лейкопения и тромбоцитопения. † Подавление активности иммунных реакций. † Снижение фагоцитарной активности гранулоцитов. † Ослабление резистентности организма к возбудителям инфекции (преимущественно вирусной природы). ИЗБЫТОК ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ Эффекты избыточного введения фолиевой кислоты изучены мало. Имеются лишь экспериментальные данные о возможности развития иммунодепрессии при введении избытка фолатов. БИОТИН Биологическая роль биотина определяется тем, что он входит в состав активного центра биотинзависимых ферментов, ответственных за включение CO2 в различные органические кислоты (реакции карбоксилирования). У человека потребности в биотине обеспечиваются интенсивным синтезом витамина в кишечнике. Эффекты избыточного поступления биотина в организм изучены мало. В эксперименте показано наличие у биотина иммуностимулирующих свойств. ДЕФИЦИТ БИОТИНА • Причины † Приобретённый дефицит биотина ‡ Потребление большого количества сырого яичного белка. ‡ Длительный приём сульфаниламидов и антибиотиков. Сульфаниламиды и антибиотиков подавляют рост бактерий кишечника, синтезирующих биотин. † Причины единичных случаев врождённой недостаточности биотина изучены недостаточно. • Проявления † Дерматиты, сочетающиеся с избыточной продукцией сальных желёз кожи, выпадением волос, ломкостью ногтей. † Мышечные боли. † Анемии. † Психическая депрессия. ПАНТОТЕНОВАЯ КИСЛОТА Пантотеновая кислота (витамин B5) получила своё название в связи с широким распространением в живых объектах: микроорганизмах, растениях, в тканях животных. • Всасывается пантотеновая кислота в кишечнике (как путём пассивной диффузии, так и активного транспорта). • Доставляется белками крови (в основном, глобулинами) к органам и тканям. • Основной коферментной формой пантотеновой кислоты является кофермент A, или коэнзим A (КоА). В связи с этим пантотеновая кислота участвует в реализации многих фундаментальных биохимических процессов: окисления и синтеза жирных кислот; окислительного декарбоксилирования • Выводится пантотеновая кислота кишечником и почками. • Пантотеновая кислота обладает низкой токсичностью даже в высоких дозах. В связи с этим случаев интоксикации ею не описано. НЕДОСТАТОК ПАНТОТЕНОВОЙ КИСЛОТЫ Учитывая, что пантотеновая кислота содержится практически во всех пищевых продуктах в достаточных количествах, её дефицит у человека встречается весьма нечасто. • Причиной редких случаев дефицита пантотеновой кислоты является её недостаток в пище. • Проявления: † Поражение нервной системы (нарушения сна, повышенная утомляемость, головные боли, парестезии, невриты, параличи). † Дегенеративные изменения в коре надпочечников с развитием гипокортицизма. † Патология сердца и почек (дистрофические изменения, нарушения ритма сердца). † Поражение ЖКТ (потеря аппетита, нарушение полостного и пристеночного пищеварения), а также других органов и тканей. ВИТАМИН PP Витамин PP (витамин B3, ниацин, никотиновая кислота, никотинамид) всасывается в тонком кишечнике (как путём диффузии, так и активного переноса). С током крови витамин поступает во внутренние органы, где метаболизирует, превращаясь в НАД и НАДФ. Выводится из организма витамин PP почками. Никотинамид в виде коферментов НАД и НАДФ выполняет свою функцию в составе ряда дегидрогеназ. Последние участвуют в реакциях окисления аминокислот, углеводов, липидов. ГИПОВИТАМИНОЗ PP Основная причина гиповитаминоза PP — значительный его дефицит в пище. В редких случаях гиповитаминоз развивается при генетически детерминированных ферментопатиях. Пеллагра Главный клинический синдром, развивающийся при дефиците никотиновой кислоты — пеллагра (отсюда происходит название витамина PP — Pellagra Prevention). Пеллагра (итал. pelle agra — шершавая кожа) характеризуется: • Чувством жжения во рту (выявляется на начальном этапе гиповитаминоза). • Изъязвлениями слизистой оболочка рта, стоматитами, гингивитами, поражениями языка и желудка. Они сопровождается болями в области живота, частыми поносами, гипогидратацией организма. На слизистой оболочке кишечника (особенно толстого) нередко выявляются эрозии и изъязвления. • Признаками симметричного дерматита на коже, в местах, подверженных влиянию прямых солнечных лучей — обычно на конечностях, шее и лице. • Шелушением кожи с последующим гиперкератозом и пигментацией в местах локализации эритемы. • Нарушением психики. Проявляются в виде депрессии, галлюцинаций, психозов, в тяжёлых случаях возможна деменция — приобретённое слабоумие. В настоящее время классическая картина недостаточности никотиновой кислоты встречается редко. Обычно гиповитаминоз PP характеризуется стёртой малоспецифической картиной, клинически напоминающей пеллагру (болезнь Хартнапа). При ней выявлено нарушение синтеза никотиновой кислоты из триптофана. ГИПЕРВИТАМИНОЗ PP Избыточный приём никотиновой кислоты (но не никотинамида) может сопровождаться неспецифической реакцией — гиперемией лица с ощущением жара. Иногда при приёме витамина PP могут развиваться аллергические реакции.
|