Основы ухода за хирургическими больными, Глухов, 2015. Глухов А. А., Андреев А. А., Болотских В. И. Основы ухода за хирургическими больными
 Скачать 1.62 Mb.
|
|
ГЛАВА 2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА 2.1. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ Инфекция - внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизме с последующим определением формы взаимодействия - носительство, болезнь. Хирургическая инфекция - патологический процесс, в котором хирургическое вмешательство имеет решающее лечебное значение, или патологический процесс, развившийся как осложнение хирургического заболевания, в том числе в послеоперационном периоде. 2.1.1. Классификация хирургической инфекции По клиническому течению: 1. Острая местная хирургическая инфекция: • острая аэробная неспецифическая хирургическая инфекция; • острая анаэробная клостридиальная хирургическая инфекция; • острая анаэробная неклостридиальная хирургическая инфекция; • гнилостная инфекция; • острая специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва и др.). 2. Острая общая хирургическая инфекция. 3. Хроническая хирургическая инфекция: • хроническая неспецифическая инфекция; • хроническая специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз, сифилис и др.). По этиологии: 18 • аэробная, анаэробная; • стафилококковая, стрептококковая, пневмококковая и др.; • моноинфекция; полиинфекция. По локализации: 1. Мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка) - фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление, аденофлегмона; 2. Костей и суставов (гематогенный остеомиелит, посттравматический остеомиелит, гнойный артрит, гнойный бурсит); 3. Гнойные заболевания пальцев и кисти (панариций, флегмоны); 4. Железистых тканей (гнойный паротит, мастит); 5. Головного мозга и его оболочек (менингит); 6. Серозных полостей (перитонит, гнойный плеврит); 7. Отдельных органов и тканей. 2.1.2. Основные возбудители хирургической инфекции Возбудителями гнойной хирургической инфекции являются пиогенные, гнилостные и анаэробные микроорганизмы. Источниками инфекции являются: больной человек, животные с открытой раной, а также клинически здоровые люди, являющиеся бациллоносителями. Последние составляют около 30% всего населения. Бациллоносители бывают: а) постоянные; б) периодические. В зависимости от способа внедрения в ткани выделяют следующие виды гнойной инфекции: а) экзогенную; б) эндогенную. Пути внедрения инфекции в организм человека: а) воздушный; б) капельный; в) контактный; г) имплантационный. Аэробная инфекция Грамположительные кокки. Стафилококки, стрептококки, пневмококки и др. Стафилококки - наибольшее значение имеет золотистый стафилококк. Характерной чертой стафилококковой инфекции является образование ограниченных пиогенных очагов с четко видимой границей, наличие обильного количества густого гнойного отделяемого желтоватого цвета со слабым запахом. Стрептококки - характерным является развитие целлюлита, небольшое количество гноя желтоватого цвета с сукровичным оттенком, быстрое вовлечение лимфатических узлов. Грамположительные бесспоровые палочки. 19 Коринебактерия дифтерии. Грамположительные спорообразующие палочки. Сибиреязвенная бактерия. Грамотрицательные палочки (энтеробактерии). Сальмонеллы. Эшерихии. Кишечная палочка - условно патогенный микроорганизм, постоянно присутствует в кишечнике. Участвует в выработке витаминов группы В, играет защитную роль - антагонист гнилостных, брюшнотифозных, дизентерийных микробов. Протей. Палочка сине-зеленого гноя. Анаэробная инфекция Анаэробная инфекция (встречающиеся в литературе термины, относящиеся к анаэробной инфекции: анаэробная гангрена, газовая инфекция, газовая гангрена, анаэробный миозит) - тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами с преимущественным поражением соединительной и мышечной тканей. В отличие от банального гнойно-воспалительного процесса, вызываемого аэробными микробами, при анаэробной инфекции признаки воспалительной реакции выражены нечетко, а на первое место выступают прогрессирующее омертвение тканей, отек и газообразование, сопровождающиеся интоксикацией организма продуктами жизнедеятельности анаэробов и тканевого распада. Первое описание анаэробной инфекции было сделано Амбруазом Паре в 1562 г. Виды анаэробной инфекции: • классическая клостридиальная инфекция; • некростридиальная инфекция. Анаэробная клостридиальная инфекция Возбудители: Cl. perfringens (частота встречаемости 44-50%); Cl. oedematiens (частота встречаемости 15-50%); Cl. septicum; Cl. histolyticum. Преимущественные места обитания анаэробов в организме человека - кожа, верхние дыхательные пути, ротовая полость, желудочнокишечный тракт, мочевыводящие пути. Анаэробные микроорганизмы широко распространены в природе, устойчивы к термическим и химическим факторам. Характерными признаками анаэробных клостридиальных возбудителей являются: 1) способность выделять сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц, гемолиз и тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек; 2) газообразование и развитие выраженного отека. Классификация (по Вейнбергу): Эмфизематозная (классическая) форма - газообразование преобладает над развитием отека. Токсическая или отечная форма - на первый план выступают явления отека, а газообразование выражено слабо. Смешанная форма - отек и эмфизема развиваются в тканях параллельно. Гнилостная форма - в тканях возникает путридный процесс. Клинические формы анаэробной инфекции По виду тканей, вовлеченных в патологический процесс: 20 Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) - классическая форма. Преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) - отечно-токсическая форма. Смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в патологический процесс. По скорости развития клинических проявлений: - молниеносная; - быстро прогрессирующая; - медленно прогрессирующая. Анаэробная неклостридиальная инфекция Неспорообразующие анаэробы делятся на грамположительные кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus), грамположительные (Actinomyces, Lactobacillus) и грамотрицательные бактерии (Bacteroides, Fusobacterium, Campilobacter). Неспорообразующие анаэробы являются частью нормальной микрофлоры организма человека, для проявления их патогенных свойств необходимы условия, способствующие снижению реактивности организма больного - иммунодефицитные состояния, сопутствующий диабет, длительное применение кортикостероидных препаратов и токсических лекарственных средств, выполнение больших по объему и длительности оперативных вмешательств, предшествующая аэробная инфекция. 2.1.3. Условия, необходимые для возникновения хирургической инфекции 1. Возбудитель инфекции. 2. Входные ворота (место и способ внедрения микроорганизма в ткани больного). 3. Макроорганизм и его реакции - местные и общие, защитные и патологические. Условия, способствующие развитию анаэробной инфекции: • большой объем некротизированных и плохо оксигенируемых тканей; • обширное повреждение тканей, загрязнение их землей и инородными предметами (обрывками одежды и др.); • глубокий раневой канал; • нарушение кровообращения в тканях вследствие повреждения кровеносных сосудов, сдавливания их жгутом или повязкой, а также перевязка сосуда на протяжении; • большая кровопотеря и развитие шока при травме; • ослабление организма; • локализация зоны повреждения (чаще возникает при повреждении тканей нижних конечностей); • сырое осеннее и весеннее время года. Входные ворота • Повреждения кожи и слизистых. • Через протоки сальных и потовых желез. • Эндогенный путь (очаги инфекции, аллотрансплантаты и др.) Распространению инфекции способствуют следующие факторы: наличие питательной среды (некротические ткани, кровь); ослабление защитных сил организма. 21 Пути распространения инфекции - артериальный, венозный (гематогенный) и лимфогенный. Механизмы защиты макроорганизма Неспецифические механизмы защиты: • покровные ткани - кожа и слизистые оболочки; • нормальная микрофлора; • гуморальные факторы, содержащиеся в плазме крови и тканевой жидкости - лейкины, плакины, лизины, лизоцим, система комплемента; • клеточные механизмы неспецифической защиты представлены воспалением и фагоцитозом. Специфические механизмы защиты: • иммунный ответ гуморального и клеточного типа. Факторы снижения механизмов защиты • Возраст. • Пол. • Сопутствующая патология (сахарный диабет и др.). • Иммунодефицитные состояния. • Терапевтические воздействия (антибиотикотерапия, рентгенотерапия, применение цитостатиков, иммунодепрессивных препаратов). • Авитаминоз, диспротеинемии. 2.1.4. Клиническая картина хирургической инфекции При внедрении инфекции развиваются местная и общая реакции организма. Степень выраженности реакции зависит от следующих факторов: а) вида, количества и патогенности возбудителя; б) характера повреждения, локализации, вида поврежденной ткани, степени кровоснабжения области; в) общего состояния больного, возраста, характера защитных сил и иммунного состояния. Местные симптомы: • гиперемия (rubor); • локальная гипертермия (calor); • отек (tumor); • боль (dolor); • нарушение функции (functio laesa). При осмотре больного необходимо обращать внимание на симптомы скопления гноя - флюктуацию, размягчение тканей; наличие лимфаденита - воспаления лимфатических узлов; лимфангита - воспаления лимфатических сосудов; тромбофлебита - воспаления вен. По показаниям применяют дополнительные методы исследования, в том числе: ультразвуковые, рентгенологические исследования; диагностические пункции. При подозрении на инфекционный характер патологии во всех случаях обязательным является бактериологическое исследование. 22 Общие проявления: гипертермия, озноб, головная боль, общее недомогание, слабость, снижение аппетита, тахикардия, одышка. Изменения в общем анализе крови: повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево - увеличение количества нейтрофилов, палочкоядерных лейкоцитов, появление незрелых форм; снижение количества лимфо- и моноцитов. Изменения в биохимическом анализе крови: увеличение глобулинов; появление белков острой фазы - С-реактивный белок, церулоплазмин и др.; повышение уровня молекул средней массы. При прорыве инфекции через защитные барьеры наблюдаются осложнения: а) лимфангоит; б) лимфаденит; в) тромбофлебит. Клиническая картина анаэробной инфекции Проявления анаэробной гангрены обычно возникают в течение первых трех суток, при этом, чем раньше появляется клиническая симптоматика, тем тяжелее протекает заболевание. Местные симптомы анаэробной инфекции • Сильные распирающие боли в области раны. • Безжизненный вид раны и скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом. • Кожа вокруг раны цианотична, холодная на ощупь, бледная; часто видны пятна бронзового или голубоватого цвета, клетчатка отечна, пропитана кровью. • Мышцы имеют вид «вареного мяса», отечны, выбухают из раневого дефекта. • Вокруг раны отмечается прогрессирующий отек тканей. • Газообразование - при пальпации определяется «крепитация» тканей. Общие симптомы Интоксикация - слабость, жажда, тошнота, рвота, нарушение сна, отсутствие аппетита, эйфория, заторможенность. Отмечаются бледность кожных покровов, заостренные черты лица, сухой, обложенный язык. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению. Температура повышается, диурез снижен. 2.1.5. Принципы лечения и профилактики хирургической инфекции Местное лечение. • Полноценная хирургическая обработка. • Адекватное дренирование гнойника. • Местное антисептическое воздействие. • Иммобилизация пораженной области. Общее лечение. • Антибактериальная терапия (пероральная, внутривенная, внутриартериальная, эндолимфатическая). • Дезинтоксикационная терапия (инфузионная; экстракорпоральная, в том числе сорбционная - гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция; экстракционная - плазмаферез и др.). • Квантовая терапия - АУФОК и др. • Иммунокоррекция. • Заместительная терапия. 23 • Симптоматическое лечение. Особенности лечения анаэробной инфекции Хирургическое лечение. Наличие анаэробной инфекции является экстренным показанием к операции. Санация раневого очага осуществляется выполнением трех типов оперативных вмешательств: 1) широкое рассечение пораженных тканей «лампасными» разрезами до кости с рассечением апоневроза и вскрытием фасциальных влагалищ; 2) иссечение пораженных тканей, прежде всего, мышечной; 3) ампутация (экзартикуляция) конечности. Хирургическое вмешательство, по показаниям, может быть дополнено обработкой раневой поверхности методом гидропрессивной санации (воздействие на рану высоконапорным микродисперсным потоком антисептического раствора), ультразвуковой кавитацией, вакуумированием и др. Специфическая терапия - возможно применение антигангренозных сывороток. Профилактика острой неспецифической гнойной инфекции: 1. Соблюдение санитарно-гигиенических норм. 2. Профилактика и лечение микротравм - дезинфекция кожи и слизистых в случаях микротравм, первичная хирургическая обработка ран. 3. Правильное выполнение принципов лечения гнойных заболеваний: 1) ограничение контакта с гнойными больными - изоляция в специальных септических отделениях; 2) выделение септических и асептических перевязочных; 3) выявление и изоляция бациллоносителей; 4) лечение «дремлющей» инфекции. Особенности профилактики анаэробной инфекции: • ранняя радикальная хирургическая обработка; • ранняя антибиотикотерапия; • адекватная иммобилизация конечности; • контроль за наложенным кровоостанавливающим жгутом; • соблюдение эпидемиологических мероприятий. 2.1.6. Отдельные нозологические формы хирургической инфекции Фурункул - острое гнойное воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы. Фурункулез - патологическое состояние, характеризующееся образованием на разных участках поверхности тела множественных фурункулов. Лечение - местное и общее. Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого инфильтрата. Гидраденит - гнойное воспаление потовых желез. Абсцесс (abscessus) - ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Абсцессы встречаются в подкожной клетчатке, мышцах, костях и во внутренних органах (легкие, печень, почки, селезенка, головной мозг и др.). 24 Флегмона (phlegmone) - острое распространенное воспаление тканей. Флегмона чаще наблюдается в рыхлой соединительной ткани (жировая клетчатка и клетчаточные пространства: подкожное, межмышечное, забрюшинное и др.). Рожистое воспаление (erysipelas) - инфекционное заболевание, характеризующееся острым воспалением кожи или слизистых оболочек. Классификация По характеру местных проявлений: эритематозная; эритематозно-буллезная; эритематозно-геморрагическая; буллезно-геморрагическая. По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая. По кратности течения: первичная, рецидивирующая, повторная. По распространенности проявлений: локализованная, распространенная, метастатическая. Лимфангоит - воспаление лимфатических сосудов, в большинстве случаев вторичного характера вследствие проникновения инфекции из первичного гнойного очага. Лимфаденит - воспаление лимфатических узлов, чаще вторичного характера, развивается при переходе воспаления с первичного очага в лимфоузлы. Аденофлегмона - гнойное воспаление лимфатического узла с переходом на окружающие ткани. Чаще встречаются аденофлегмоны шеи, подчелюстные флегмоны - флегмона дна полости рта, ангина Людвига (развитая сеть лимфатических сосудов, множество пространств, ограниченных фасциями). Панариций - гнойный процесс, локализующийся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтевой пластинки и околоногтевого валика, костях и суставах пальцев. Классификация панариция По стадиям течения: • серозная (отечная) стадия - носит обратимый характер; • гнойная стадия - требует хирургического вмешательства. По клинической форме: • поверхностные формы - кожный, подкожный, околоногтевой, подногтевой; • глубокие формы - сухожильный, костный, суставной, пандактилит. Остеомиелит - гнойное воспаление костной ткани. Классификация остеомиелита По течению: острый остеомиелит; хронический остеомиелит. По путям инфицирования: • гематогенный; • посттравматический; • контактный; • имплантационный. Гематогенный остеомиелит - развивается при заражении костных тканей гематогенным путем при переносе инфекции из первичного очага. 25 Контактный остеомиелит - развивается вследствие перехода воспаления с соседних тканей. Так, например, при кариесе зубов может развиться остеомиелит нижней челюсти. Имплантационный остеомиелит - развивается вследствие инфицирования костной ткани инородными телами, имплантируемыми во время операций: металлический стержень для металлоостеосинтеза, спицы для аппарата типа Илизарова (спицевой остеомиелит) и др. Острый остеомиелит - острое воспаление костей имеет стадийное течение. Вначале развивается миелит - поражение костного мозга, затем воспаление переходит в компактную кость - остит, далее в надкостницу - периостит. При дальнейшем прогрессировании процесса развивается флегмона окружающих кость мягких тканей, затем гнойник может прорваться наружу с формированием гнойного свища. Хронический остеомиелит - чаще всего бывает вторичным, то есть как исход острого остеомиелита. Реже встречается первичный хронический остеомиелит. Виды первичного хронического остеомиелита: 1. Абсцесс Броди - отграниченный гнойник в кости с плотной капсулой. 2. Альбуминозный остеомиелит Оллье - поражается компактная часть кости с переходом на надкостницу. 3. Склерозирующий остеомиелит Гарре - поражаются все слои кости с выраженным склерозом, заращением костномозгового канала, периостальными наложениями, но без образования гнойных полостей и секвестров. Вторичный хронический остеомиелит характеризуется длительным волнообразным течением, с периодами ремиссии и обострения. Артрит - воспаление сустава. Различают серозный, геморрагический и гнойный артриты. Наиболее часто воспаляются коленный сустав (гонит), тазобедренный сустав (коксит), голеностопный, плечевой, локтевой суставы. Гнойный паротит - гнойное воспаление околоушной железы. Заболевание развивается вследствие проникновения микробов из полости рта в околоушную слюнную железу. Мастит - воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. В зависимости от характера течения выделяют острые и хронические маститы (с возможным исходом в мастопатию, опухоль молочной железы). По характеру воспалительного процесса выделяют следующие формы: инфильтративный мастит; абсцедирующий мастит; флегмонозный мастит; гангренозный мастит. По локализации: субареолярный - в околососковой зоне; подкожный - в подкожной жировой клетчатке; интрамаммарный - в толще молочной железы; ретромаммарный - за молочной железой. По характеру экссудата: серозный; гнойный. |