Основы ухода за хирургическими больными, Глухов, 2015. Глухов А. А., Андреев А. А., Болотских В. И. Основы ухода за хирургическими больными
 Скачать 1.62 Mb.
|
|
2.2.1. Методы стерилизации Одним из наиболее важных вопросов является профилактика контактной инфекции, которая осуществляется согласно основному принципу асептики: «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно». Основными источниками контактной инфекции являются следующие: • руки хирурга; • кожные покровы больного; • хирургические инструменты; • шовный материал, дренажи, скобки, различные конструкции и др.; • Перевязочный материал. Подробные сведения о методах подготовки рук хирурга и операционного поля приведены в главе 5. Стерилизация - метод, обеспечивающий ликвидацию в стерилизуемом материале как вегетативных, так и споровых форм (в отличие от дезинфекции, когда споровые формы могут сохраняться) патогенных, условно-патогенных и непатогенных микроорганизмов. С целью снижения уровня микробной обсемененности применяют термическую (паровая, воздушная), лучевую (радиактивными 33 микроэлементами, ультразвуковыми, ультрафиолетовыми и инфракрасными лучами) и химическую стерилизацию (окисью этилена, парами формалина, пропиленом, бромистым метилом и др.). Согласно современным представлениям кипячение не относится к методам стерилизации. Термическая стерилизация осуществляется сухим паром в автоклаве (от 100 до 140 °С) или сухим жаром в сухожаровых шкафах (160-200 °С). Автоклавирование применяют для стерилизации предметов, которые не выдерживают сухожаровую стерилизацию (белье, резиновые изделия, синтетические предметы, закрытые ампулы и др.). Стерилизации ионизирующим излучением (2-2,5 Мрад) подвергаются лекарственные вещества, перевязочный материал, шприцы, иглы, шовный материал, перчатки, системы для внутривенного введения. Химическая стерилизация - наиболее широко используется окись этилена. При концентрации окиси этилена 555 мг/л через 1 час погибают стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка; через 4-7 часов стафилококк. Находит применение стерилизация надуксусной кислотой, 6% перекисью водорода и др. Контроль стерильности Существует 3 группы способов контроля стерильности. Физический - контроль за температурой в стерилизационной камере с помощью термометра; использование веществ (плавкие индикаторы), имеющих определенную температуру плавления. Плавкие индикаторы представляют собой порошкообразные вещества разного цвета, герметично запаянные в стеклянные ампулы. В медицинской практике используется различные плавкие индикаторы: • никотинамид (порошок белого цвета с температурой плавления 132 °С); • сахароза (порошок белого цвета с температурой плавления 180 °С); • гидрохинон (порошок белого цвета с температурой плавления 180 °С); • левомицетин (порошок белого цвета с температурой плавления 132 °С); 34 • тиомочевина (порошок желтого цвета с температурой плавления 180 °С); • бензойная кислота (порошок розового цвета с температурой плавления 120 °С); • мочевина (порошок фиолетового цвета с температурой плавления 132 °С) и др. Недостаток данного способа контроля состоит в том, что мы не можем быть уверены, что температура поддерживалась на протяжении всего времени экспозиции. Надежность контроля стерилизации может быть повышена путем использованиятермовременных индикаторов, отдельно для каждого уровня температуры (ТВИС-180, 160, 132, 120 НПО «ВИНАР»). Особенностью действия данных индикаторов является то, что они изменяют окраску до эталонного уровня только при соблюдении температурного режима в течение всего периода стерилизации. Полоски индикатора вкладывают в контрольные точки стерилизатора, при этом, если хоть один индикатор по окраске отличается от эталона, стерилизация считается недостаточной. Химический - использование различных химических процессов, протекающих при определенной температуре, например фильтровальная бумага, смоченная в растворах крахмала и Люголя, приобретает темно-бурый цвет, при экспозиции в автоклаве при температуре свыше 120 °С крахмал разрушается, бумажка обесцвечивается. Недостаток метода аналогичен недостатку физического метода стерилизации. Биологический - посев со стерильного материала на питательные среды. Нет роста колоний - материал стерильный, есть - необходима повторная стерилизация. Бактериологический контроль качества стерилизации проводят один раз в 10 дней. Методы бактериологического контроля: • прямой метод - в стерильных условиях осуществляют забор образца материала (салфетка, шарик, шовный материал и т.д.), помещают в стерильную пробирку и отправляют в бактериологическую лабораторию; • непрямой метод (биотест) - пробирку, содержащую известную культуру микроорганизмов помещают в стерилизатор вместе со стерилизуемым материалом и проводят стандартный цикл обработки. После завершения стерилизации пробирку с биокультурой отправляют в бактериологическую лабораторию. Материал из бикса, использованного для биотеста для работы не используют. При отсутствии роста микрофлоры делают заключение об адекватности стерилизации. Недостаток метода заключается в том, что ответ мы получаем только спустя 48 часов после забора материала, а материал считается стерильным после автоклавирования в биксе тоже в течение 48 часов, т.е. материал должен быть использован до получения ответа из бактериологической лаборатории. Метод применяют для оценки качества работы стерилизационного оборудования, персонала и т.д. Основные виды упаковок и сроки сохранения стерильности Вид упаковки Сроки сохранения стерильности Стерилизационные коробки без фильтров (выложен- ные изнутри стерильной простыней) 3 суток Решетчатые коробки 6 часов Двойная мягкая упаковка из бязи 3 суток Специальные пленчатые упаковки 6 месяцев 35 Полиэтиленовая пленка 5 лет Упаковочная однослойная бумага, скрепленная скрепкой 3 суток Упаковочная двухслойная бумага 21 сутки Примечание: изделия, простерилизованные без упаковки, должны быть использованы сразу после стерилизации. Допустимо также хранение их в закрытых стерилизаторах в течение 16 часов с момента окончания стерилизации Дезинфекция Дезинфекция - комплекс мероприятий, направленных на прерывание путей передачи возбудителей посредством ликвидации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в помещениях лечебно-профилактических учреждений, на оборудовании, инструментах, предметах ухода за больными с целью профилактики заражения пациентов, медицинского и технического персонала. Виды дезинфекции: • механический - мытье помещений и предметов моющими растворами, стирка, вентиляция и др.; • физический - воздействие высокой температуры, высушивание, ультрафиолетовое облучение и др.; • химический - применение антисептических и дезинфекционных средств; • комбинированный - сочетание нескольких видов дезинфекции. Приказы и рекомендации, регламентирующие работу лечебно-профилактических учреждений по созданию и поддержанию санитарнопротивоэпидемического режима: Отраслевой стандарт 42-21-2-85, определяющий методы, средства и режим дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения (шприцев, игл, инструментария). Приказ №720 от 31 июля 1978 года «Об улучшении медицинской помощи больным гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией». Приказ №916 от 4 августа 1983 года «Об утверждении инструкции по санитарно- противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц». Приказ №408 от 12 июля 1989 года «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране». СанПинН 5179-90 от 1991 года. Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров. Приказ №170 от 16 августа 1994 года «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях. Руководство Р3.1.683-98 от 1998 года. СанПинН от 22 января 1999 года об утилизации отходов ЛПУ №2. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений. Санитарно-эпидемические правила СП 3.1.958-99. Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемическому надзору за вирусными гепатитами. 36 Приказ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». 2.2.2. Профилактика СПИДа в хирургии Профилактика СПИДа в настоящее время является одной из наиболее злободневных проблем. Особое значение она приобретает в хирургии - применение инвазивных методов диагностики и лечения, постоянный контакт с кровью и т.д. В профилактике СПИДа можно выделить несколько направлений: • выявление вирусоносителей; • выявление больных СПИДом; • жесткое соблюдение правил техники безопасности. Выявление вирусоносителей Обследованию на предмет выявления вируса иммунодефицита человека (анализ крови: форма 50) подлежат следующие категории лиц: • все больные, составляющие группу риска (наркоманы; лица с нетрадиционной половой ориентацией; лица, перенесшие вирусные гепатиты В и С, венерические заболевания; медицинские работники, имеющие повышенный риск контакта с кровью и другими биологическими жидкостями; и др.); • больные, которым предстоит выполнение инвазивных методов диагностики и лечения; • весь персонал операционных блоков, хирургических отделений, отделений переливания крови, гемодиализа, лабораторий и др., имеющих возможность контакта с кровью. Кроме того, у данного контингента лиц 1 раз в 6 месяцев, помимо определения вируса СПИДа, выполняются биохимический анализ крови, анализ крови на австралийский антиген и RW. Выявление больных СПИДом В выявлении больных СПИДом большую роль играет знание медицинским работником любого уровня характерных проявлений данного заболевания. Следует помнить также, что патогномоничными признаками СПИДа являются саркома Капоши и пневмоцистная пневмония. При наличие даже одного из характерных симптомов врач обязан провести исследование крови больного на форму 50. Техника безопасности Правила техники безопасности включают соблюдение следующих требований: • все манипуляции, при которых возможен контакт с кровью должны выполняться в медицинских перчатках (выполнение оперативных вмешательств, перевязок, инъекций, забора крови и т. д.); • при попадании на кожу или слизистую (в том числе конъюнктиву глаза) каких- либо биологических жидкостей больного необходимо провести обработку данного участка антисептиками; • при выполнении оперативных вмешательств целесообразно ношение специальных масок или очков; • при попадании биологических жидкостей на окружающие предметы последние подлежат обязательной дезинфекции; лабораторные пробирки могут быть использованы повторно только после проведенной стерилизации; • максимальное использование одноразовых инструментов, шприцев; 37 Использование многоразовых систем для переливания крови в настоящее время запрещено! • хирургические инструменты, предназначенные для многократного применения, перед предстерилизационной подготовкой и стерилизацией в обязательном порядке должны быть дезинфицированы, т.е. замочены в растворах сильных антисептиков. С указанной целью могут быть использованы 3% раствор хлорамина (длительность замачивания - 60 мин) или 6% раствор перекиси водорода (длительность замачивания - 90 мин). 2.3. АНТИСЕПТИКА Выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов одним из первых предположил возможность передачи инфекции через руки хирурга, белье и постельные принадлежности, а также применил для дезинфекции спирт, ляпис, йод. В 1847 г. венгерский врач акушер-гинеколог И. Земельвейс применил с целью профилактики послеродового сепсиса обработку рук 10% раствором хлорной извести. В 1863 г. Луи Пастер открыл природу гниения и брожения, позволив утверждать, что причиной многих раневых осложнений являются микроорганизмы. В 1897 году Цеге-Мантейфель предложил оперировать в стерильных резиновых перчатках. В 1967 году английский хирург Д. Листер разработал систему мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, получивших наименование антисептического метода хирургической работы. Антисептика (anti - против, septicus - гниение) - единый лечебнопрофилактический комплекс мероприятий, направленных на уменьшение количества микробов в ране, снижение их жизнеспособности, опасности проникновения в окружающие ткани и другие среды организма, а также на повышение иммунно-биологической активности организма больного, его реактивности. Термин «антисептик» ввел в 1750 г. английский хирург Дж. Прингл, который описал антисептическое действие хинина. 2.3.1. Виды антисептики В зависимости от принципа действия различают следующие виды антисептики. Механическая антисептика Механическая антисептика предусматривает удаление микроорганизмов и нежизнеспособных тканей механическим путем: скальпелем, пинцетом, вымыванием струей антисептика под высоким давлением (гидропрессивная обработка) и др. Туалет раны - позволяет существенно уменьшить количество бактерий в ране (на 70- 80%) и производится при любой перевязке, оказании первой врачебной помощи, а также во всех случаях, когда невозможно произвести первичную хирургическую обработку. Туалет раны включает выполнение следующих этапов. 1. Очищение кожи вокруг раны: • удаление загрязненной повязки; • обезжиривание и очистка кожи вокруг раны (эфир, нашатырный спирт и др.); • удаление отслоившегося эпидермиса; • дезинфекция и дубление кожи вокруг раны спиртовым раствором антисептика (йод, йодонат, йодовидон, йодопирон, хлоргексидина биглюконат, бриллиантовый зеленый и др.). 2. Очищение раневой поверхности: 38 • удаление экссудата, сгустков крови с помощью марлевых шариков; • промывание раны водным раствором антисептика (растворы фурацилина, гипохлорита натрия, перекиси водорода, озонированные растворы и др.); • удаление свободно лежащих и слабофиксированных некротических тканей (пинцетом); • удаление инородных тел. 3. Наложение асептической повязки. Первичная хирургическая обработка (ПХО) - операция, которая производится с соблюдением всех принципов асептики и с применением адекватного обезболивания. Показания - наличие глубокой случайной раны, если отсутствуют признаки ее инфицирования, а с момента получения травмы до поступления в стационар прошло не более 24 часов. Профилактическое назначение антибиотиков позволяет увеличить указанный срок до 48 часов. Этапы ПХО. 1. Рассечение раны и ревизия раневого канала. 2. Иссечение краев, стенок и дна раны; удаление гематом и инородных тел. 3. Гемостаз. 4. Восстановление анатомической целостности органов и тканей (шов сосудов, нервов, сухожилий). 5. Завершение операции (по показаниям): - ушивание раны наглухо; - ушивание раны с ее дренированием; - рану не ушивают. Вторичная хирургическая обработка предусматривает проведение следующих этапов. 1. Некротомия (рассечение струпа) или некрэктомия (иссечение скальпелем или ножницами некротизированных и нежизнеспособных тканей). 2. Удаление инородных тел, гематом. 3. Вскрытие карманов и затеков. 4. Дренирование патологического очага. Помимо указанных видов механической антисептики могут применяться и другие операции и манипуляции: вскрытие гнойников (абсцессов, флегмон и др.); пункции ограниченных гнойных очагов. Наиболее радикальным методом механической антисептики является удаление пораженного органа или участка мягких тканей: при поверхностных абсцессах или нагноившихся атеромах - удаление их единым блоком в пределах здоровых тканей; при гнойных воспалениях органов брюшной полости производят их резекцию или удаление (аппендэктомия - удаление червеобразного отростка при аппендиците; холецистэктомия - удаление желчного пузыря при холецистите и др.; пульмонэктомия удаление легкого при выраженном гнойно-вос- палительном процессе /гангрена легкого/). Физическая антисептика Физическая антисептика - уничтожение микроорганизмов с использованием методов физического воздействия. 39 Гигроскопичный перевязочный материал. На гигроскопических свойствах перевязочного материала, основано использование марлевых и ватно-марлевых дренажей. Действие их усиливается при применении гипертонических растворов (10% хлористого натрия, 25% магнезии и др.), но не все ткани переносят их воздействие, в некоторых случаях, они способствуют расширению зоны некроза. Другим неблагоприятным их свойством является то, что марлевые дренажи, особенно, при тугом тампонировании, подсыхают у выхода из раны и прекращают дренирующие свойства, более того, могут превратиться в пробку, задерживающую отток гноя и экссудата. Более эффективен «сигарообразный» дренаж, когда марлевый тампон вводят в срезанный «палец» от перчатки - при этом не происходит подсыхания краев тампона и дренирующая функция не нарушается. Дренирование. На естественной текучести гноя основано применение резиновых или силиконовых дренажей: полосчатых, вырезанных из перчатки, трубчатых, перфорированных трубчатых (пассивное дренирование). Более эффективным является применение вакуумных дренажей, когда они подсоединяются к обычному медицинскому грушевидному резиновому баллончику или вакуум-отсосу(активное дренирование). Другим решением проблемы является использование проточнопромывного дренирования,когда с помощью системы перфорированных трубчатых дренажей производят постоянное промывание антисептиком раны или полости и эвакуацию отработанного раствора. Применение сорбентов. Сорбционный способ лечения находит все более широкое распространение при лечении различных патологических гнойных очагов. наиболее часто используются углеродили кремнийсодержащие вещества в виде порошка или волокон (полифепан; гелевин; энтеросорбенты и др.). Технические средства, применяемые для физической антисептики (ультразвук, лазер, гидропрессивная обработка, ультрафиолетовое облучение, рентгенотерапия и др.). Ультразвук (ультразвуковая кавитация) применяется при лечении ран, перитонита, эмпиемы плевры и др. В основе положительного действия метода лежит эффект колебания жидкости, способствующий быстрому отторжению некротизированных тканей, повышению антимикробного действия используемых антисептиков, улучшению микроциркуляции. Лазеры (углекислотный, твердотельный) достаточно широко используются в гнойной хирургии. Преимуществами применения лазерных обработок раневых поверхностей являются выраженное антимикробное действие, возможность бескровного удаление некротизированных тканей. Гидропрессивная обработка основана на использовании свойств высоконапорных микродисперсных потоков лекарственных растворов. Позволяет быстро и качественно очищать раны и гнойные полости от инородных и микробных тел, некротизированных тканей, инфильтрировать воспалительно-измененные ткани антисептическим раствором. Для стимуляции регенераторных способностей тканей применяют разнообразные физиотерапевтические методы воздействия: микроволновую терапию - УВЧ, дециметроволновую, сантиметровую терапию; магнитотерапию; широко используют среднечастотный ультразвук, ультрафиолетовое их облучение. Высоким терапевтическим эффектом обладает электрофорез и синусоидальные модульные токи с антисептиками на очаг инфекции. Основное их действие заключается в улучшении микроциркуляции и рассасывании инфильтратов. Химическая антисептика 40 Химическая антисептика основана на использовании химических препаратов, которые действуют на микроорганизмы бактериостатически, купируя процесс размножения, или бактериолитически, разрушая микроорганизмы (активны в отношении бактерий, бацилл, простейших, грибов). Эффективность антисептических препаратов зависит от изменчивости, антисептикорезистентности микрофлоры, что требует их постоянной смены. Фармакопея насчитывает до 30 тысяч наименований антисептических средств химического действия. Мы ограничимся освещением наиболее часто используемых и наиболее эффективных на сегодняшний день препаратов. Отличие антисептиков от дезинфектантов чисто формальное: первые применяют для антимикробной санации поверхности тела человека или его полостей, вторые - для обработки окружающих предметов или выделений больного. Группа галоидов. Активность галогенсодержащих антисептиков пропорциональна способности отщеплять элементарные галогены. Из галоидов, фтор в чистом виде не используется из-за ядовитости, но широко применяется для активизации других антисептиков, т.к., введенный в молекулу атом фтора, значительно повышает активность препарата. Традиционными средствами дезинфекции являются хлорактивные препараты органической (тозилхлорамид натрия, хлорпроизводные циануровой кислоты и гидантоина) и неорганической (гипохлориты) природы. Многие хлорактивные препараты наряду с несомненными достоинствами имеют и ряд недостатков: недостаточная растворимость, низкая стабильность, резкий запах, способность раздражать слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей, вызывать коррозию металлических поверхностей, разрушать и обесцвечивать ткани. Из неорганических соединений хлора низкой стабильностью отличается гипохлорит натрия (NaOCl). Повысить стабильность растворов гипохлорита натрия возможно путем добавления силиката натрия и сульфонола, силиката натрия и уксусной кислоты или ее солей, цитраля и других веществ. Ряд зарубежных фирм предлагает твердые формы гипохлорита натрия, наиболее стабильным из которых является пентагидрат гипохлорита натрия. К органическим соединениям хлора, используемым для дезинфекции, относят тозилхлорамид (хлорамин), хлорпроизводные циануровых кислот и гидантоина. Данные вещества обладают высокой антимикробной активностью и рядом других положительных качеств, однако слабо растворимы в воде. Для дезинфекции используют, как правило, их композиции - хлорцин, сульфохлорантин-Д. Хлорцин (включает хлоризоцианурат калия или натрия) содержит сравнительно небольшое количество активного хлора (10-15%), что позволяет применять его не только в лечебно-профилактических учреждениях, но и в домашних условиях. Хлорцин обладает активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, дерматофитов, микобактерий туберкулеза, вирусов, спор. ДП-2 (основа - трихлоризоциануровая кислота) является не только бактерицидом, но и спороцидом - содержит до 45% активного хлора. Положительное свойство композиций - сохранение активности в широком диапазоне рН, что дает возможность использовать их при различной щелочности природной воды. Наиболее известным хлорпроизводным гидантоина является дихлорметилгидантоин. Примером композиции на основе дихлорметилгидантоина является сульфохлорантин-Д. За счет введения в состав препарата сульфонола растворимость дихлорметилгидантоина повышается до 2,5-2,9%. Бактерицидное действие распространяется как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы. В широкой клинической практике из препаратов хлора, как асептические средства, используют также хлорную известь, водный раствор хлорамина, который может применяться не только как асептическое средство, но и как антисептик. Например, 0,5% 41 раствор применяют для промывания плевральной полости при эмпиеме плевры; 1,5-2% раствор - для промывания гнойных ран и наложения на них повязок. Таблетки «Пантоцид» используют для обеззараживания воды (1 таблетка на 0,5 литра воды). Более концентрированные растворы (2-3 таблетки на 0,5 литра воды) применяют для промывания ран, наложения повязок на раны и ссадины, влагалищных спринцеваний. Более широко (в основном из-за меньшей токсичности) используют препараты йода (йод, йодинол, йодонат, йодпирон, повидон-йодин, раствор Люголя). Из соединений йода для дезинфекции наиболее широко используют йодофоры (С- 280, веладин, иозан, супердип, дайазан и др.) - комплекс йода и носителя, представляющего собой высокомолекулярное соединение и поверхностно-активное вещество. Выраженное бактерицидное, туберкулоцидное, фунгицидное, вирулоцидное, спороцидное действия йодофоров обуславливает их применение в основном в качестве антисептиков и очень ограничено - для дезинфекции отдельных объектов. Их йодофоров широко известны йодопирон и йодонат, носителями йода в которых являются соответственно поливинилпирролидон и сульфонат, повидон-йод (содержит 1% активного йода). Для обеззараживания рук медицинского персонала на основе повидон-йода созданы композиции с сульфонолом и неонолом. 1-5% спиртовые растворы йода применяют для обработки ссадин, краев случайных ран, хотя их применение ограничено из-за ожогов, особенно у детей и блондинов. Для обработки операционного поля используют 1% растворы «Иодоната» и «Иодопирона». Для полоскания зева и полости рта применяют 1% раствор «Иодинола». Он может использоваться и для промывания уха, наложения повязок на раны, трофические язвы, ожоговые поверхности и отморожения, т.к. эффективно действует на большинство микроорганизмов. Группа окислителей. Активность этой группы препаратов в последнее время возрастает, особенно кислорода, т.к. он является не только прямым антисептиком, но и еще обладает иммуностимулирующим и дезодорирующим действием. 3% растворы перекиси водорода используют и как асептик, для уборки помещений и обработки аппаратуры, и как антисептик - для промывания ран, полости рта, ушей, спринцеваний. Антимикробное действие слабое. Но высоко ценится вспенивающий эффект, при котором из ран и полостей вымываются гной и некротические ткани. Выраженным антисептическим действием обладает 3-6% раствор перекиси водорода, который применяют для дезинфекции использованных инструментов и шприцов, обработки помещений при генеральной уборке и др. Для местного лечения 6% раствор перекиси водорода применяют только при анаэробной инфекции. Газообразный кислород используют для лечения гнойных ран, трофических язв, ожогов и др. (методика гнотобиологии, без избыточного давления кислорода). Более широко применяют гипербарическую оксигенацию (ГБО), с избыточным давлением кислорода в барокамере 1-3 атм. При этом достигается местная активизация процессов регенерации при воспалениях и атрофических изменениях, а также оказываются общее репаративное и иммуностимулирующее действия. Перманганат калия должен применяться только ex tempо. Слабоокрашенные растворы используют для промывания ран, полостей, спринцеваний. Крепкие растворы применяют только наружно: для обработки свищей, язв, ушитых ран; местного лечения анаэробной инфекции, т.к. отмечается высокий прижигающий и дубящий кожу эффект. Группа (соединений) солей металлов. Ртуть содержащие антисептики, из-за патоморфоза микрофлоры, потеряли клиническое значение. К сулеме, которая в 70-х годах считалась самым мощным антисептиком, микрофлора уже приспособилась и стала устойчивой. 42 В настоящее время из солей тяжелых металлов наиболее активными антисептиками являются препараты серебра. Растворы нитрата серебра (0,5-1,0%) применяют для промывания ран, полостей, спринцеваний, наложения повязок, полоскания горла и полости рта, в офтальмологии. 10% раствор используют для прижигания избыточных грануляций ран, обработки внутренних свищей, например, бронхиальных, легочно- плевральных и др. Широко применяют 1-2% мази для лечения гнойных ран, ожогов, отморожений. Препараты серебра сочетаются с другими антисептиками, например, сульфаниламидами («Аргосульфан»), что усиливает антисептическое воздействие этих мазей. Из других препаратов серебра, применяют растворы колларгола и протаргола (0,2- 1%) для промывания глаз, мочевого пузыря, влагалищных спринцеваний, наложения повязок на раны и язвы. При рожистых воспалениях используют втирание 15% мази. Сульфат меди в виде 0,25% раствора применяют: в офтальмологии - для лечения конъюнктивитов, блефаритов; в урологической и гинекологической практике - при уретритах, циститах, вагинитах и др. При пролиферативных воспалениях препарат подводят с помощью электрофореза. Но препараты меди являются очень слабыми антисептиками и действуют в основном только на кокковую микрофлору. Препараты цинка практически не обладают антисептическим действием, но имеют высокий защитный и противовоспалительный эффект, поэтому, 0,25% растворы используют, с этой целью в офтальмологии, оториноларингологии, урологии, гинекологии. В хирургической практике в основном применяют мази и пасты оксида цинка (паста Лассара, «Новоциндол» и др.) для защиты кожи при свищах, лечения трофических язв, дерматитов, микозов (паста Теймурова). Протаргол, колларгол - антисептические средства, обладающие выраженным вяжущим действием и предназначенные для наружного применения. Используются для обработки слизистых оболочек, промывания мочевого пузыря. Группа кислот. Из минеральных кислот широко применяют борную кислоту в виде 3% водных и спиртовых растворов, мазей, присыпок - для лечения гнойно- воспалительных процессов любой локализации, т.к. она активна против грамотрицательной микрофлоры, особенно, синегнойной палочки и протея. Салициловая кислота и ее аналоги по общему и местному противовоспалительному действию считаются достаточно эффективными препаратами, в связи с чем находят широкое применение. Местно ее используют в виде 1% водных и спиртовых растворов, присыпок, 40% мазей. В хирургии, кроме противовоспалительного действия, особенно ценится ее кератолитический эффект отторжения некрозов и кожных разрастаний, поэтому она входит в состав всех противомозольных средств и многих противовоспалительных мазей. Органические кислоты (надоликсовую, пипемидиновую и др.) применяют очень широко, как местно, так и при общей антибактериальной терапии, они входят в состав многих лекарственных форм. Группа спиртов. Спирты обладают высокими антисептическими свойствами. В медицине применяют только этиловый спирт, как в чистом виде в различных концентрациях, так и с антисептическими добавками (фурацилин, борная кислота, ацетилсалициловая кислота, хлоргексидин и др.), что усиливает его собственные антисептические свойства. Спирты широко используют для обработки рук, операционного поля, кожи больного при инъекциях, а также и для лечения заболеваний, особенно в дерматологии и оториноларингологии. Концентрация спиртов имеет существенное значение. 96% спирт: обладает, преимущественно, коагулирующим действием на микробы и дубящим на кожу, сохраняя микрофлору в порах кожи. Поэтому, его применение как асептика не всегда оправдано и в 43 последнее время ограничено вообще. 70% спирт глубоко проникает в кожу; действует на микробы бактериолитически; является проводником других антисептиков. Для обработки рук хирургов нашли применение препараты АХД- 2000 (активные вещества этанол и эфир полиольной кислоты) и АХД- 2000-специаль (этанол, эфир полиольной кислоты, хлоргексидин). Щелочи. Нашатырный спирт - антисептическое средство наружного применения. В настоящее время имеет ограниченное использование. Группа фенолов. Карболовая кислота - сильное дезинфицирующее средство. В настоящее время применяется только в комплексе с другими препаратами (входит в состав присыпок и мазей). Тройной раствор - содержит 20 г формалина, 10 г карболовой кислоты, 30 г соды и дистиллированную воду (до 1 литра). Сильное дезинфицирующее средство. Используется для обработки инструментов, предметов ухода, холодной стерилизации режущих инструментов. Группа альдегидов. Для альдегидов характерны бактерицидное, вирулицидное, фунгицидное и спороцидное действия, что позволяет отнести их к дезинфектантам высокого уровня. Из групп альдегидов в практике дезинфекции используются два вещества - формальдегид и глутаровый альдегид. Формалин - 37% раствор формальдегида. Сильное дезинфицирующее средство. 0,5- 5,0% растворы используются для дезинфекции перчаток, дренажей, инструментов. Эффективен в отношении эхинококка. Применяется также при фиксации препаратов для гистологического исследования. В сухом виде применяется для стерилизации в газовых стерилизаторах, в частности, оптических инструментов. Лизол - сильное дезинфицирующее средство. 2% раствор используется для дезинфекции предметов ухода, помещений, замачивания загрязненных инструментов. В настоящее время применяется очень ограниченно из-за высокой токсичности. Группа красителей. Сами по себе, красители являются слабыми антисептиками, действующими в основном на кокковую микрофлору. Их активность усиливается за счет растворителя - 70% спирта, хотя широко применяют и водные растворы. Препараты не раздражают ткани и слизистые, вызывают их подсушивание, что особенно важно при экссудативных воспалениях. Спиртовые (1-3%) растворы применяют для обработки краев ран, ссадин, язв. Водные растворы можно использовать в любой области, включая офтальмологию, но в разведении 1:5000. Наиболее широко применяют бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, этакридинлактат(«Риванол»). Последний входит в состав мази Конькова. Группа детергентов (поверхностно-активные вещества - ПАВ) (церигель, дегмин, дегмицид и др.) и гуанидинов (хлоргексидина биглюконат, лактацид и др.). Детергенты (мыла) являются активными антисептиками местного действия против всей микрофлоры, включая вирусы. Кроме того, они обладают местным антитоксическим действием, связывая токсины стафилококка. Для обработки рук, операционного поля водный раствор «Дегмицида» - препарат разводят водой в 30 раз. Последний может использоваться для промывания и дренирования ран, лечения язв, поверхностных гнойных процессов. На основе детергентов готовят пленкообразующие препараты («Церигель»), мази («Этоний»), которые обладают местно анестезирующим действием и стимулируют заживление ран, язв, ссадин. По способности ионизироваться в водных растворах ПАВ разделяют на катионные, анионные, амфолитные и неионогенные. В качестве самостоятельных дезинфектантов используют только катионные и амфолитные ПАВ (амфолан и др.). Амфолитные ПАВ 44 имеют ряд преимуществ перед катионными - они малотоксичны, действуют на бактерии, грибы, вирусы, не утрачивают активности в присутствии жировых и белковых субстанций, не коррозируют металлы. ПАВ из всех других групп применяют как полезные добавки в составе композиционных дезинфицирующих средств. Из группы гуанидинов наиболее широко применяют хлоргексидина биглюконат /гибитан/ («Пливасепт», «Сайдкс», «Виркон» и др.). Гибитан обладает широким спектром антибактериального действия, особенно спиртовые растворы. Концентрированные (готовят по инструкции в каждом случае) водные растворы применяют для дезинфекции и холодовой стерилизации инструментов (например, корнцангов, пинцетов, шпателей и других смотровых инструментов). 0,5% водные растворы используют для промывания ран, полостей (кроме глаз), спринцеваний, наложения повязок. Как асептики - для обработки рук, операционного поля и кожи для инъекций - применяют 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата в 70% спирте. Метацид вызывает гибель грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, многих дерматофитов. Положительным качеством его является длительный эффект. Группа сульфаниламидов. Сульфаниламиды являются достаточно сильными антисептиками в отношении кокковой и грамотрицательной микрофлоры. Их применяют местно - в растворах, мазях, аэрозолях, и для общего лечения гнойной инфекции - в таблетках и инъекционных формах. По продолжительности действия, они делятся на 4 группы: 1) короткого действия («Стрептоцид», «Норсульфазол», «Сульфадимезин» и др.) - выводятся из организма в течение 6 часов; 2) среднего действия («Бисептол», «Гросептол», «Сульгин») - выводятся в течение 12 часов; 3) длительногодействия(«Сульфапиридазин»,«Сульфадиметоксин» и др.) - действуют в течение суток и являются наиболее активными при микрофлоре, устойчивой к антибиотикам; 4) препараты сверхдлительного действия («Сульфален» и др.) - в течение недели. Кроме антимикробного действия, препараты активны против некоторых патогенных грибов и крупных вирусов, например, хламидий и других орнитовирусов. На мелкие вирусы (вирусы гриппа, аденовирусы) сульфаниламиды не действуют. Производные хиноксалина. Препараты очень токсичны, поэтому в детской практике их не применяют. Но они высокоэффективны против любой микрофлоры и их применяют для лечения наиболее тяжелых гнойных воспалений. «Хиноксидин» применяют для общей терапии. «Диоксидин» используют местно - в виде 0,5-1% раствора для промывания гнойных ран и полостей, а также в виде 5% мази для повязок; при тяжелой гнойной инфекции, например, при сепсисе вводят и внутривенно до 100 мл в сутки. Препараты нитрофурана. Препараты активны в большей степени против кокковой микрофлоры, крупных вирусов, простейших. Против грамотрицательной микрофлоры почти не действуют. Нетоксичны, не раздражают слизистые оболочки, поэтому применяются очень широко в различных фармацевтических формах: водных и спиртовых растворах фурацилина, мазей и аэрозолей («Фастин», «Лифузоль» и др.), таблеток («Фуразолидон», «Фурадонин» и др.) - для лечения мочеполовой и кишечной инфекции. Фурацилин - антисептическое средство для наружного применения. Раствор 1:5000 - один из основных препаратов для промывания ран и полостей. Фурадонин, фурагин, фуразолидон (уроантисептики) - химиотерапевтические средства, используемые в основном для лечения инфекции мочевыводящих путей. 45 Лифузоль - содержит фурацилин, линетол, смолы, ацетон, антисептическое средство для наружного применения. Наносится в виде пленки. Применяется для защиты послеоперационных ран и дренажных отверстий от экзогенной инфекции, лечения поверхностных ран. Производные 8-оксихинолина. Препараты обладают широкой антибактериальной, противогрибковой, антипаразитарной активностью, но довольно токсичны. Применяют местно («Хинозол») в виде присыпок, растворов, мазей для лечения гнойных процессов и ран. В урологии, для лечения мочеполовой инфекции, применяют: «Нитроксолин» (5- НОК), «Грамурин» и др. Для лечения кишечной инфекции используют: «Энтеросептол», «Ятрен», «Интестопан». Производные нитроимидазола. Метронидазол (трихопол) - химиотерапевтическое средство широкого спектра действия. Препарат эффективен в отношении простейших, бактероидов, многих анаэробов. Препараты растительного происхождения. Находят широкое применение не только как антимикробные (для промывания ран, слизистых оболочек, обработки кожи), но и как местные противовоспалительные средства: «Хлорофиллипт», «Эктерицид», «Лизоцим», «Бализ», «Календула» и др. Дегти, смолы. Ихтиол, нафталан - используется в виде мазей, обладает противовоспалительным действием. Деготь березовый - антисептическое средство наружного применения. Входит в состав мази Вишневского, используемой для лечения гнойных ран. Биологическая антисептика Биологическая антисептика может быть разделена на два основных вида: • биологическая антисептика прямого действия, когда используются лекарственные препараты биологического происхождения, оказывающие преимущественно непосредственное воздействие на микроорганизмы; • биологическая антисептика, основанная на использовании лекарственных средств, оказывающих опосредованное действие путем стимуляции тех или иных защитных механизмов макроорганизма в борьбе с инфекцией. К биологической антисептике прямого действия можно отнести: • применение антибиотиков; • применение препаратов для пассивной иммунизации организма (лечебные сыворотки, бактериофаги, гипериммунная плазма, антитоксины и др.); • энзимов, которые можно разделить на протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, плазмин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза), растительного происхождения (папаин, дебрицин, терралитин), микробные ферменты (стрептогеназа, стрептодорназа, коллагеназа); • методы экстракорпоральной детоксикации. К биологической антисептике непрямого действия относятся: • применение препаратов, стимулирующих специфический иммунитет (вакцины, анатоксины); • препараты, стимулирующие неспецифический иммунитет [интерлейкины, интерфероны, лизоцим, левамизол, препараты вилочковой железы (тималин, Т-активин), продигиозан, нуклеинат натрия и др.]; • методы, стимулирующие неспецифическую резистентность макроорганизма (УФО аутокрови, лазеротерапия, переливание препаратов крови, витаминотерапия и др.). 46 Основные группы антибиотиков: • пенициллины (бензилпенициллина натриевая и калиевая соли, оксациллин, бициллин, ампиокс и др.); • стрептомицины (стрептомицин); • тетрациклины (тетрациклин, метациклин и др.); • макролиды (эритромицин, олеандомицин и др.); • аминогликозиды (гентамицин, канамицин, амикацин и др.); • левомицетины (левомицетин); • рифампицины (рифампицин); • противогрибковые антибиотики (леворин, нистатин и др.); • полимиксин В; • клавулонат калия; • линкозамины (линкомицин, клиндамицин); • цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон, кейтен и др.); • фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.); • карбапенемы (тиенам, меропенем); • гликопептиды (ванкомицин и др.). Смешанная антисептика Использование комбинации различных методов антисептики. В клинической практике смешанная антисептика применяется наиболее часто. Вопросы для самоконтроля 1. Дайте определение понятию «хирургическая инфекция». 2. Классификация хирургической инфекции. 3. Какие существуют современные виды антисептики? 4. Перечислите основные группы антисептических препаратов, относящихся к химической антисептике. 5. Перечислите основные группы антисептических препаратов, относящихся к биологической антисептике. 6. Что такое асептика, виды асептики? 7. Источники инфицирования. Что такое внутрибольничная инфекция, частота встречаемости, возбудители? 8. В чем заключается профилактика госпитальной инфекции? 9. Что такое стерилизация, методы стерилизации? 10. Назовите основные способы контроля стерильности. 11. Какие приказы и рекомендации регламентируют санитарно- противоэпидемический режим лечебно-профилактических учреждений? 12. Что такое дезинфекция, какие виды, методы и режимы дезинфекции Вы знаете? 13. Как приготовить 10% раствор хлорной извести? 14. В чем заключается первая помощь при попадании дезинфицирующего средства на кожу, слизистые покровы? |