Основы ухода за хирургическими больными, Глухов, 2015. Глухов А. А., Андреев А. А., Болотских В. И. Основы ухода за хирургическими больными
 Скачать 1.62 Mb.
|
|
2.1.7. Хирургический сепсис В среднем сепсис развивается у 1-13 на 1000 госпитализированных больных. В отделениях интенсивной терапии частота развития сепсиса может достигать от 3-5% до 17%. Определение патологических состояний, связанных с сепсисом: 26 Бактериемия - наличие жизнеспособных бактерий в крови (микробиологический феномен). Синдром системной воспалительной реакции - системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя или более из указанных признаков: • температура тела более 38,5 °С или меньше 36,5 °С; • тахикардия больше 90 уд. в мин; • частота дыханий больше 20 в мин. или гипервентиляция (РаСО2 меньше 32 мм рт.ст.); •число лейкоцитов крови больше 12000 в 1 мм 3 , меньше 4000 в 1 мм 3 (или больше 10% палочкоядерных нейтрофилов). Сепсис - системная воспалительная реакция на инфекцию (синдром СВР при наличии очага инфекции). Данный диагноз ставится при наличии очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системной воспалительной реакции. Тяжелый сепсис - сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушение перфузии могут включать молочнокислый ацидоз, олигурию, острое нарушение сознания и др. Гипотензия - систолическое АД меньше 90 мм рт.ст. или снижено более, чем на 40 мм рт.ст. от обычного уровня при отсутствии других причин гипотензии. Септический шок - сепсис с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии в сочетании с нарушениями перфузии (молочнокислый ацидоз, олигурия или острое нарушение сознания), требующий применения катехоламинов. Дополнительные определения Синдром полиорганной дисфункции - дисфункция по 2 и более системам органов. Рефрактерный септический шок - сохраняющаяся артериальная гипотензия, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки. Можно рассматривать два клинико-анатомических варианта сепсиса. Первый вариант - сепсис, как системная реакция на очаг воспаления. В формулировке диагноза сепсис должен занимать соответствующее место: например «панкреонекроз, забрюшинная флегмона, сепсис». Второй вариант - сепсис - осложнение, характеризующееся образованием отдаленных (дистантных) гнойных очагов на фоне системной воспалительной реакции. И тогда в формулировке диагноза за словом «сепсис» должно следовать обозначение первичного очага инфекции с последующим перечислением локализаций пиемических (вторичных) гнойных очагов. 2.1.8. Раневая инфекция Рана (vulnus) - повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей, т.е. кожи или слизистых оболочек. Каждая рана служит открытыми воротами для проникновения бактериальной микрофлоры. Разовьется или нет раневая инфекция, зависит от нескольких факторов: Факторы, способствующие развитию раневой инфекции: • Вид инфекции (патогенные, условно-патогенные и непатогенные микроорганизмы). • Количество бактерий. 27 Количество бактерий менее чем 10 5 микробных тел на 1 г тканей, как правило, оказывается недостаточным для развития раневой инфекции. Наличие крови, сыворотки, инородных тел, земли, некротических тканей, шовного материала в различной степени способствует снижению указанного порога. • Степень вирулентности бактерий. Вирулентность - это степень патогенности бактерий, которая характеризует их способность размножаться в организме хозяина, вызывая заболевание. Соответственно, чем выше вирулентность, тем больше вероятность развития раневых инфекционных осложнений. • Инкубационный период. Между моментом попадания бактерий в рану и клиническим развитием раневой инфекции проходит время, в течение которого одни из них приспосабливаются к новой среде, другие размножаются, третьи только выходят из спор. Когда источником возбудителей являются животные или человек, бактерии готовы к размножению и агрессивному действию в кратчайшие сроки. В связи с этим, укушенные раны, а также раны, загрязненные содержимым кишечника, в том числе полученные при разделке мяса, чрезвычайно опасны. • Локализация раны. Различные участки организма человека, в зависимости от их кровоснабжения характеризуются различной восприимчивостью к инфекции. Высокая предрасположенность к инфекции у подкожной жировой клетчатки, внутренних суставных оболочек, плевры, сухожильных волокон. И, наоборот, ткани, имеющие хорошее кровоснабжение противостоят инфекции значительно лучше, например, мышцы. Лучше заживают раны, расположенные в области головы, хуже - локализованные на нижних конечностях. • Состояние защитных сил организма. Инфекционный процесс в ране развивается при нарушении равновесия между бактериями, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма. Резистентность может снижаться при сахарном диабете, анемии, белковой недостаточности, гиповитаминозе, а также в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями. 2.1.8. Раневая инфекция Рана (vulnus) - повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей, т.е. кожи или слизистых оболочек. Каждая рана служит открытыми воротами для проникновения бактериальной микрофлоры. Разовьется или нет раневая инфекция, зависит от нескольких факторов: Факторы, способствующие развитию раневой инфекции: • Вид инфекции (патогенные, условно-патогенные и непатогенные микроорганизмы). • Количество бактерий. Количество бактерий менее чем 10 5 микробных тел на 1 г тканей, как правило, оказывается недостаточным для развития раневой инфекции. Наличие крови, сыворотки, инородных тел, земли, некротических тканей, шовного материала в различной степени способствует снижению указанного порога. • Степень вирулентности бактерий. Вирулентность - это степень патогенности бактерий, которая характеризует их способность размножаться в организме хозяина, вызывая заболевание. Соответственно, 28 чем выше вирулентность, тем больше вероятность развития раневых инфекционных осложнений. • Инкубационный период. Между моментом попадания бактерий в рану и клиническим развитием раневой инфекции проходит время, в течение которого одни из них приспосабливаются к новой среде, другие размножаются, третьи только выходят из спор. Когда источником возбудителей являются животные или человек, бактерии готовы к размножению и агрессивному действию в кратчайшие сроки. В связи с этим, укушенные раны, а также раны, загрязненные содержимым кишечника, в том числе полученные при разделке мяса, чрезвычайно опасны. • Локализация раны. Различные участки организма человека, в зависимости от их кровоснабжения характеризуются различной восприимчивостью к инфекции. Высокая предрасположенность к инфекции у подкожной жировой клетчатки, внутренних суставных оболочек, плевры, сухожильных волокон. И, наоборот, ткани, имеющие хорошее кровоснабжение противостоят инфекции значительно лучше, например, мышцы. Лучше заживают раны, расположенные в области головы, хуже - локализованные на нижних конечностях. • Состояние защитных сил организма. Инфекционный процесс в ране развивается при нарушении равновесия между бактериями, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма. Резистентность может снижаться при сахарном диабете, анемии, белковой недостаточности, гиповитаминозе, а также в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями. 2.1.8. Раневая инфекция Рана (vulnus) - повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей, т.е. кожи или слизистых оболочек. Каждая рана служит открытыми воротами для проникновения бактериальной микрофлоры. Разовьется или нет раневая инфекция, зависит от нескольких факторов: Факторы, способствующие развитию раневой инфекции: • Вид инфекции (патогенные, условно-патогенные и непатогенные микроорганизмы). • Количество бактерий. Количество бактерий менее чем 10 5 микробных тел на 1 г тканей, как правило, оказывается недостаточным для развития раневой инфекции. Наличие крови, сыворотки, инородных тел, земли, некротических тканей, шовного материала в различной степени способствует снижению указанного порога. • Степень вирулентности бактерий. Вирулентность - это степень патогенности бактерий, которая характеризует их способность размножаться в организме хозяина, вызывая заболевание. Соответственно, чем выше вирулентность, тем больше вероятность развития раневых инфекционных осложнений. • Инкубационный период. Между моментом попадания бактерий в рану и клиническим развитием раневой инфекции проходит время, в течение которого одни из них приспосабливаются к новой среде, другие размножаются, третьи только выходят из спор. Когда источником возбудителей являются животные или человек, бактерии готовы к размножению и агрессивному действию в кратчайшие сроки. В связи с этим, укушенные раны, а также 29 раны, загрязненные содержимым кишечника, в том числе полученные при разделке мяса, чрезвычайно опасны. • Локализация раны. Различные участки организма человека, в зависимости от их кровоснабжения характеризуются различной восприимчивостью к инфекции. Высокая предрасположенность к инфекции у подкожной жировой клетчатки, внутренних суставных оболочек, плевры, сухожильных волокон. И, наоборот, ткани, имеющие хорошее кровоснабжение противостоят инфекции значительно лучше, например, мышцы. Лучше заживают раны, расположенные в области головы, хуже - локализованные на нижних конечностях. • Состояние защитных сил организма. Инфекционный процесс в ране развивается при нарушении равновесия между бактериями, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма. Резистентность может снижаться при сахарном диабете, анемии, белковой недостаточности, гиповитаминозе, а также в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями. Клиническая картина нагноения раны Клиническая картина нагноения раны проявляется совокупностью местных и общих признаков воспаления. Общая реакция организма выражена пропорционально масштабам и характеру местного гнойного процесса. Интоксикация появляется в первой фазе раневого процесса. Нарастает общая слабость, появляются озноб, потливость, отсутствие аппетита, головная боль. Боли в ране усиливаются, часто принимая пульсирующий, дергающий характер (бессонная ночь из-за болей в ране является показанием к экстренной хирургической помощи). Температура стойко держится на высоких цифрах (38-39 °С и более), часто принимает гектический характер (повышение температуры тела прямо указывает на наличие нагноения и служит показанием к ревизии раны). Динамическое исследование картины крови выявляет нарастание СОЭ, лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случаях - лимфоцитопению. Местно при развитии нагноения наблюдается отечность и инфильтрация тканей, гиперемия кожи, локальная гипертермия. Нередко кожные края раны расходятся, и начинается отхождение гнойного отделяемого. Гнойному воспалению могут сопутствовать лимфангоит и лимфаденит. Необходимо помнить, что в зависимости от вида возбудителя, локализации процесса, глубины раны в клинической картине может преобладать какой-либо отдельный симптом воспаления. В некоторых случаях гнойный процесс может протекать атипично (массивная антибиотикотерапия, тяжелые сопутствующие заболевания и др.). Часто встречается вялое, малосимптомное развитие нагноения (гипоергическое), при котором общие и местные изменения выражены незначительно. Однако наличие у больного даже слабовыраженных симптомов нагноения требует настороженности врача. Реже может наблюдаться бурная клиническая картина (гиперергическое течение), как правило, не представляющая больших сложностей для диагностики. 2.1.9. Госпитальная инфекция Нозокомиальная (госпитальная) инфекция - обусловливает развитие инфекционных заболеваний и осложнений, возникающих вследствие попадания в организм больничной микрофлоры во время пребывания больного в стационаре; включает также все случаи 30 инфекционных заболеваний, развившихся в больнице, но обусловленных попаданием патогенной микрофлоры еще на догоспитальном этапе, и ятрогенные инфекции - развивающиеся непосредственно в результате медицинских манипуляций. Среди возбудителей внутрибольничной инфекции чаще встречаются: Streptococcus aureus et pyogenous, Klebsiella pneumoniae, Enterobaсter species, E. coli, Proteus species, Candida albicans, вирусы. Источниками заражения могут быть больные, посетители и медперсонал учреждения. Особенности нозокомиальной инфекции: • возбудители госпитальной инфекции устойчивы к большинству антибиотиков и антисептиков; • развитию госпитальной инфекции предрасположены лица со сниженной иммунобиологической резистентностью организма (вследствие болезни, перенесенной операции и др.); • в значительном числе наблюдений отмечается массовое инфицирование со сходной клинической симптоматикой одним штаммом микроорганизма. Профилактика госпитальной инфекции: • выдача одноразового белья, полотенец, перчаток; обязательная дезинфекция матрацев, подушек, одеял; • гигиена медперсонала (использование спецодежды, обязательная вакцинация, дезинфекция рук персонала перед прямым контактом с больным и после него; выявление носительства стафилококка); • организационные мероприятия (разделение гнойных и чистых палат, отделений, операционных и оборудования; ограничение приема посетителей, контроль за использованием антибактериальных препаратов; контроль стерильности инструментов, перевязочного материала, рук хирурга, кожи, операционного белья); • сокращение длительности предоперационного периода; • рациональное назначение антибактериальных препаратов. 2.2. АСЕПТИКА Асептика (a - без, septicus - гниение) - комплекс мероприятий, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану и организм больного. Основной закон асептики - все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно. В 1885 году русский хирург М.С. Субботин впервые оборудовал операционную, в которой работа осуществлялась стерильным перевязочным материалом. Т. Бильрот ввел форму для врачей хирургических отделений в виде белого халата и шапочки. В последующие годы Э. Бергман, используя открытия Л. Пастера, детально разработал методы асептики, положив начало современным направлениям асептики. Традиционно выделяются два источника инфицирования: экзогенный и эндогенный. Экзогенной считается инфекция, попадающая в рану из внешней среды. 31 Выделяют следующие пути распространения экзогенной инфекции: • воздушно-капельный (инфекция переносимая воздушными потоками - пыль, капли жидкости), • контактный (инфекция переносится с предметами, соприкасавшимися с раневой поверхностью - руки хирурга, инструменты, перевязочный материал и др.); • имплантационный (инфекция, попавшая в рану с шовным и пластическим материалом, дренажами, протезами). Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри организма (инфекция верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и др.) или на его покровах - аутоинфекция, которая может попасть в инфекционный очаг по лимфатическим или кровеносным сосудам, а также контактным путем. Методы профилактики воздушно-капельной инфекции К методам борьбы и профилактики воздушно-капельной инфекции можно отнести соблюдение медицинским персоналом и больными правил личной гигиены, ношение медицинских масок, организацию адекватной вентиляции, применение бактерицидных ламп. Медицинские маски используются для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости в окружающую среду. В настоящее время широко используют только фильтрующие типы масок. Наиболее часто используют марлевые маски, при этом их эффективность напрямую зависит от количества слоев: - трехслойные марлевые маски, полностью закрывающие нос и рот, задерживают до 70% выдыхаемых микроорганизмов; - четырехслойные - до 88%; - шестислойные - до 96%. По мере увлажнения марли фильтрующая способность маски снижается. Так, например, спустя 3 часа от начала использования 100% трехслойных марлевых масок обильно загрязнены микрофлорой. С целью повышения эффективности фильтрующих масок последние пропитываются антисептиком (хлоргексидином биглюконатом и др.), высушиваются и автоклавируются, что позволяет удлинить срок эффективного использования в 1,5-2 раза. 32 Наиболее часто применяемые в настоящее время целлюлозные маски сохраняют эффективность не более часа. Значительно реже применяются в настоящее время отражающие маски, в которых конденсат, образующийся при выдыхании воздуха, стекает по стенкам маски в специально предназначенные для этой цели емкости. К недостаткам данного типа масок относится, прежде всего, неудобство использования. Маски необходимо носить в следующих случаях: • всем медицинским работникам в операционной, перевязочной; • в ряде случаев в отделении реанимации и палатах интенсивной терапии; • при выполнении любых инвазивных манипуляций (перевязка в условиях палаты, инъекции и др.); • при эпидемии гриппа. Вентиляция. Проветривание помещения позволяет снизить количество микробных тел на 30%. Если используется система вентиляции с бактериальными фильтрами, то эффективность увеличивается до 70-80%. В тех случаях, когда к уровню микробной обсемененности помещения предъявляют особые требования, может быть использована приточная вентиляция, обеспечивающая приток воздуха в большем объеме по сравнению с оттоком. Операционные с ламинарным потоком воздуха. В операционных указанного типа стерильный воздух постоянно нагнетается через потолок операционной. В результате создается равномерное ламинарное движение воздуха, что препятствует возникновению турбулентных потоков, поднимающих с нестерильных поверхностей пыль и микроорганизмы. Палаты с абактериальной средой. Особенностью таких палат является наличие бактериальных фильтров, через которые обеспечивается ламинарное поступление воздуха. В палатах, как правило, поддерживается повышенная температура - 22-25° и низкая влажность (до 50%). Такие палаты наиболее часто используются в отделениях трансплантации органов и тканей и ожоговых центрах. |