Основы ухода за хирургическими больными, Глухов, 2015. Глухов А. А., Андреев А. А., Болотских В. И. Основы ухода за хирургическими больными
 Скачать 1.62 Mb.
|
|
6.3. НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В ХИРУРГИИ Одним из важных компонентов интенсивной терапии у больных хирургического профиля является нутритивная поддержка. Многочисленные исследования свидетельствуют, что большая часть больных и пострадавших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50% нарушениями липидного обмена, до 90% имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса. В настоящее время имеются доказательства 1 и 2-го уровней, в том, что нутритивная поддержка: снижает расход препаратов крови на 15-30%; уменьшает послеоперационную летальность на 8-15%, длительность синдрома полиорганной недостаточности, сокращает частоту развития пневмоний на 20-25%, раневых инфекций на 15-40%, сроки искусственной вентиляции легких, госпитализации в среднем на 25%, повышает качество жизни пациентов, преимущественно за счет уменьшение применения дорогостоящих, инфекционно-опас- ных препаратов крови. Недостаточность питания в свою очередь приводит к сокращению мышечной массы, потере висцеральных белков, нарушению иммунного ответа, угнетению репаративных процессов в ранах, снижению реакции на повреждение, недостаточности функции внутренних органов. 6.3.1. Исторические аспекты разработки искусственного питания История разработки искусственного питания включает 4 этапа: На 1-м этапе проводили эмпирическое применение методов искусственного питания. • 1793 г. - J. Hunter - предложил вводить смесь из натуральных продуктов через желудочный зонд. • 1858 г. - W. Busch - впервые провел энтеральное питание через фистулу тощей кишки. • 1873 г. - Е.М. Hodder - впервые ввел внутривенно питательные вещества (молоко) в кровь больному. • 1896 г. - A. Biedl, R. Kraus - впервые провели внутривенную инфузию раствора глюкозы. • 1934 г. - W.C. Rose, американский биохимик - установил значение незаменимых и заменимых аминокислот в питании человека. На 2-ом этапе проводилось накопление опыта по получение препаратов и разработки методов парентерального питания. •1937 г. - R. Elman - первое в клинической практике внутривенное введение белковых гидролизатов. 104 • 1944 г. - A. Wretlind - создание первого препарата на основе гидролизата белка (аминозол). • 1947 г. - П.Е. Калмыков, Т.И. Голубев, русские гигиенисты - разработка первого белкового гидролизата в России (аминопептид). • 1957 г. - A. Wretlind - создание первой жировой эмульсии для внутривенного введения (интралипид). • 1963 г. - на конгрессе в г. Эдинбурге (Великобритания) принято решение об организации Европейского общества по парентеральному и энтеральному питанию (ESPEN). На 3-м этапе с учетом полученных данных проводилась разработка физиологических основ, создание новых смесей и технических средств обеспечения энтерального питания. • 1959 г. - А.М. Уголев, русский физиолог - открытие пристеночного пищеварения в тонкой кишке. • 1959 г. - J. Ваrron (США) - создал первый перистальтический насос для энтерального введения смесей. • 1974 г. - Е.П. Курапов, русский хирург - разработал и применил в клинике смеси для энтерального питания из обработанных натуральных продуктов. • 1975 г. - под руководством академика А.А. Покровского в России созданы первые отечественные промышленно выпускаемые смеси для энтерального питания (энпиты). • 1980 г. - M.W. Gauderer et al. - предложена методика чрескожной эндоскопической гастростомии. • 1988 г. - И.А. Рогов, Э.С. Токаев, Т.С. Попова и др. - создана сбалансированная смесь «Оволакт» для энтерального питания, удостоенная Государственной премии СССР. • 1990 г. - фирмой «Sandoz» (Швейцария) выпущена первая энтеральная смесь с иммуномодулирующим действием. На 4-м этапе - организация и обеспечение парентеральной и энтеральной нутриционной поддержки пациентов в стационарах России. • 1995 г. - В.Б. Хватов, Ю.Н. Лященко - организация искусственного питания в стационарах. • 1996 г. - В.М. Луфт, И.Е. Хорошилов - организована первая в России группа нутриционной поддержки пациентов. • 1996 г. - В.П. Панов, Т.С. Попова, В.А. Тутельян и др. - образовано Российское общество парентерального и энтерального питания, прошел его 1-й конгресс в Москве. • К настоящему времени разработаны основные критерии эффективности нутритивной поддержки: своевременность начала проведения; оптимальность сроков проведения /до момента стабилизации основных параметров питательного статуса/; полноценность обеспечения больного всеми необходимыми нутриентами. 6.3.2. Показания к проведению нутритивной поддержки Основными показаниями для проведения нутритивной поддержки можно считать следующие: • невозможность приема пищи [продленная ИВЛ (более 24 часов), нарушения глотания и жевания, повреждение желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и др.]; 105 • гипопротеинемия менее 55 г/л или гипоальбуминемия менее 28 г/л у пациентов в критическом состоянии; наличие ожоговой или инфицированной раны свыше 15% общей площади тела; • нервно-психические расстройства: энцефалопатия/менее 13 баллов по шкале Глазго/, бульбарный синдром, качественное изменение сознания (психомоторное возбуждение, лобная психика, менингеальный синдром и др.), рвота и тошнота как проявление церебральной недостаточности; • выраженная астения, не позволяющая адекватно питаться. В ходе оценки показаний и эффективности проведения нутритивной поддержки используются следующие показатели: • антропометрические (расчет идеальной массы, индекс массы тела или индекс Кетле, толщины кожной складки трицепса, объема плеча); • биохимические (сывороточный альбумин, трансферин; преальбумин, ретинол- связывающий белок, инсулиноподобный фактор роста-1, фибронектин, креатинин и 3- метилгистидин мочи); • иммунологические методы (абсолютное число лимфоцитов, кожная проба). Наиболее часто применяют классификацию нутритивной поддержки на полное и частичное парентеральное, энтеральное (зондовое) и смешанное питание. 6.3.3. Энтеральное питание Энтеральное питание - вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества в виде специальных смесей вводятся перорально или через назогастральный зонд, назодуоденальный зонд, гастростому, еюностому и др., при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при различных заболеваниях. Энтеральное питание применяется при сохраненной функции желудочно-кишечного тракта, позволяет максимально использовать и поддерживать функциональную активность кишечника физиологическим путем, в связи с чем имеет несомненные преимущества в сравнении с парентеральным питанием. В длительно нефункционирующем кишечнике развиваются дегенеративные изменения ворсинчатого эпителия, повышается риск бактериальной транслокации (проникновения микробных тел из просвета кишечника в свободную брюшную полость и системный кровоток). Показания для проведения энтерального питания: • белково-энергетическая недостаточность; • новообразования, локализованные в области головы, шеи, желудка; • лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях; • острые и хронические радиационные поражения, заболевания ЖКТ: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой петли, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей; • питание в пред- и послеоперационных периодах; • травма, ожоги, острые отравления; • осложнения послеоперационного периода (свищи ЖКТ, сепсис, несостоятельность швов анатомов); • инфекционные заболевания. 106 По мнению ряда авторов, энтеральное питание наряду с питательной ценностью предотвращает некроз слизистой желудочно-кишечного тракта, увеличивает мезентериальный и печеночный кровоток; снижает выраженность стрессовой реакции, риск развития инфекционных осложнений, кровотечения из острых язв, полиорганной недостаточности; уменьшает стоимость нутритивной поддержки. Современные энтеральные смеси можно разделить на следующие группы: • стандартные безлактозные смеси; • сухие порошковые; • готовые к употреблению жидкие смеси; • орган-специфические и специализированные смеси (при диабете, почечной, печеночной, дыхательной недостаточности, заболеваниях ЖКТ); • полуэлементарные диеты; • энтеральные смеси для перорального применения; • модули для обогащения диеты из натуральных продуктов. Классификация доступов для проведения энтерального питания: • чрезкожные (гастростомия, еюностомия, гастроеюностомия); хирургические (гастростомия, еюностомия); • назоэнтеральные (назогастральный и назоеюнальный зонд). Преимущества энтерального питания по сравнению с парентеральным: использование и поддержание функций кишечника, физиологичность, использование естественного иммунологического барьера слизистой кишечника, возможность различных способов введения (перорально, назогастральный и назоэнтеральный зонд, гастростома, еюностома), может использоваться как добавка к обычной пище, дешевле и безопаснее. Для проведения энтерального питания в клинической практике применяется множество высококалорийных жидких и сухих смесей, содержащих углеводы в виде олиго- и полисахаридов; белки в виде яичного, соевого, молочного белка и казеина; аминокислоты аргинин и глутамин; жиры в виде полиненасыщенных и незаменимых жирных кислот и триглицеридов: «Импакт», «Нутродрип-энергия», «Клинутрен», «Пентамен», «Альфаре», «Прегестимил», «Нутризон», «Нутрамиген», «Нутродрип- протеин», «Изокал», «Пепти-юниор», «Стрессон», «Меритин» и др. Указанные смеси больные могут пить. Если питательная смесь изоосмолярна, то ее можно вводить без предварительного разведения, гиперосмолярные смеси разводят водой в 4 раза. Целесообразно непрерывное введение питательного раствора, особенно в тех случаях, когда зонд установлен в тонкой кишке. При кормлении через желудочный зонд можно осуществлять дробное введение смеси по 200-300 мл каждые 3-4 часа. При быстром введении, особенно концентрированных смесей, больные могут предъявлять жалобы на возникновение схваткообразных болей в животе, диарею. Зонд необходимо промывать после каждого кормления больного или, при непрерывном введении, каждые 8 часов. По показаниям энтеральное питание комбинируют с парентеральным. Проведение энтерального питания в ранние сроки способствует более ранней активизации кишечной моторики, снижению числа послеоперационных осложнений и сокращению времени пребывания больного в стационаре. Противопоказаниями для проведения энтерального питания являются следующие: • обтурационная острая кишечная непроходимость; • ишемия кишечника; 107 • несостоятельность межкишечного анастомоза; • непереносимость компонентов энтеральной смеси; • отделяемое по назогастральному зонду более 1200 мл в сутки. 6.3.4. Парентеральное питание Парентеральное питание - способ обеспечения больного питательными веществами, минуя желудочно-кишечный тракт, при этом специальные инфузионные растворы, способные активно включаться в обменные процессы организма, вводятся через периферическую или центральную вены. Парентеральное питание можно разделить на следующие группы: • по отношению к энтеральному питанию - дополнительное и полное; • по времени проведения - круглосуточное, продленное (18-20 часов), циклическое (8 - 12 часов). Показания для проведения парентерального питания: • предоперационную подготовка; • послеоперационное ведение пациентов, при невозможности проведения питания через желудочно-кишечный тракт; • воспалительные заболевания кишечника, при невозможности купирования потери и дефицита протеинов только за счет энтерального питания. В настоящее время доказана эффективность парентерального питания при лечении следующих патологических состояний: • кишечных свищей; • синдрома короткого кишечника; • кишечной непроходимости; • ожогов; • при онкологических заболеваниях; • острой интоксикации при химиотерапии; • сепсисе; • почечной (острый тубулярный некроз) и печеночной недостаточности (острая декомпенсация при циррозе печени); • восстановлении нутритивного статуса перед обширными хирургическими вмешательствами; • остром радиационном энтерите. Классификация компонентов парентерального питания Донаторы пластического материала: • стандартные растворы кристаллических аминокислот (аминоплазмаль, аминостерил, вамин, аминосол); • специализированные по возрасту и патологии (аминоплазмаль гепа, аминостерил гепа, аминостерил-нефро, аминовен инфант, ваминолакт). Донаторы энергии: • жировые эмульсии (структолипид МСТ/ЛСТ; омегавен, липоплюс 3 омега ЖК; липофундин МСТ/ЛСТ; липовеноз ЛСТ, Интралипид ЛСТ); 108 • растворы углеводов (растворы глюкозы 20% и более). Витаминные и микроэлементарные комплексы для проведения парентерального питания. • Двух- и трехкомпонентные смеси (мешки) для парентерального питания [Нутрифлекс пери (аминокислоты + глюкоза, нутрифлекс липид плюс)]. Новые направления в парентеральном питании: ограниченное применение глюкозы, более широкое включение в протоколы парентерального питания структурированных липидов, омега-3 кислоты, трехкомпонентных смесей. В палаты интенсивной терапии поступает около 5% больных с сахарным диабетом, 50-75% - с инсулинорезистентностью. Применение глюкозы у данных больных может приводить к состояниям утяжеляющих как течение, так и прогноз основного заболевания: гипергликемия с гиперосмолярным синдромом (осмолярность 20% раствора глюкоза превышает 1100 мосм.), риск гипогликемии вследствие добавления инсулина; активация липонеогенеза и жировой инфильтрации печени, увеличение минутного объема дыхания и изменение респираторного индекса. Преимущества применения жировых эмульсий 2-го поколения МСТ/ЛСТ: более эффективный источник энергии, больший протеинсберегающий эффект, более высокая скорость утилизации (выше в 1,8 раза), предотвращение липидной перегрузки, не вызывает иммуносупрессию, снижает выброс провоспалительных простагландинов. В последнее время все большее значение придается необходимости включения омега-3 кислоты в комплексное парентеральное питание. Эффективность применения омега-3 кислоты обусловлена следующими факторами: улучшение показателей уровня лактата в печени; иммуностимуляция; снижение системной воспалительной реакции. В настоящее время рекомендуется применение двух и трехкомпонентных смесей (несколько нутриентов в одном пакете, разделенных перегородкой, нарушаемой перед инфузией). Применение данных смесей более эффективно вследствие следующих причин: удобство и простота проведения парентерального питания, одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов, оптимально сбалансированный состав, снижение риска инфекций. Основные противопоказания для проведения парентерального питания: • непереносимость отдельных составляющих питания; • рефрактерный шоковый синдром; • гипергидратация; • жировая эмболия; • анафилаксия на составляющие питательных сред. Осложнения проведения парентерального питания: 1. Технические (5%): воздушная эмболия; повреждение артерии; повреждение плечевого сплетения; артериовенозная фистула; перфорация сердца; эмболия катетером; смещение катетера; пневмоторакс; тромбоз подключичной вены; повреждение грудного протока; повреждение вен. 2. Инфекционные (5%): инфекция в месте венепункции; «тоннельная» инфекция; катетер-ассоциированный сепсис. 3. Дефицит микроэлементов. 5. Метаболические (5%): азотемия; избыточное введение жидкости; гипергликемия; гиперхлоремический метаболический ацидоз; гиперкальциемия; гиперкалиемия; гиперосмолярная кома; гиперфосфатемия; гипервитаминоз А; гипервитаминоз D; гипогликемия; гипокальциемия; гипонатриемия; гипофосфатемия. 109 6. Нарушение функции печени (в том числе повышение риска развития желчнокаменной болезни). 7. Метаболические нарушения костной ткани. Вопросы для самоконтроля 1. Что такое нутритивная поддержка? 2. Что такое парентеральное питание? 3. Что такое энтеральное питание, как оно проводится? 4. Кормление тяжелобольных, кормление через назогастральный зонд, стому. 5. Что такое лечебное питание? Понятие о лечебных столах? 6. Назовите признаки авитаминозов витаминов А, В, Д, Е. 7. Перечислите продукты с высоким содержанием витаминов А, В, Д, Е. 8. Показания к применению и общая характеристика нулевых диет. 9. При каких заболеваниях показана диета №1? Что она включает в себя? 10. Какая диета показана больному с панкреатитом? 11. Показания к назначению, рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда при диете №4? 12. Показания, рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда при диете №5? 13. При каких заболеваниях назначается диета №8, ее особенности. 14. Какой стол назначается больным с сахарным диабетом, в чем его особенности? 15. При каких заболеваниях назначают, что рекомендуется и исключается при диете №11? 16. При каких диетах рекомендуется минимальное количество жиров, белков, углеводов, натрия хлорида, почему? ГЛАВА 7. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ. УХОД ЗА БОЛЬНЫМ В ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. МАНИПУЛЯЦИОННАЯ ТЕХНИКА 7.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ Основными этапами лечения хирургического больного являются: предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство и лечение в послеоперационном периоде. Хирургическая операция - воздействие на ткани, в основном механического или физического характера с целью проведения диагностических или лечебных манипуляций в патологическом очаге. 7.1.1. Классификация оперативных вмешательств По срочности выполнения: • экстренные (выполняются сразу после постановки диагноза или не позднее 2 часов с момента поступления больного в стационар, в основном по поводу кровотечения, асфиксии, нарушения проходимости магистральных сосудов, острой хирургической инфекции, острого воспалительного процесса в брюшной полости: острый аппендицит, острый холецистит, острая непроходимость кишечника, ущемленная грыжа, прободная язва желудка и др.; 110 • срочные операции (выполняются в течение первых 7 суток с момента поступления больного в стационар по поводу, например, остановившегося желудочного кровотечения с угрозой рецидива, механической желтухи, ряда злокачественных новообразований и др.); • плановые операции - операции, от времени выполнения которых исход практически не зависит (операции по поводу неосложненной грыжевой болезни, варикозного расширения вен нижних конечностей, желчнокаменной болезни и др.). По цели выполнения: • диагностические (выполняются с целью уточнения диагноза, определения стадии течения патологического процесса): а) биопсии (забор ткани для последующего гистологического исследования): эксцизионная биопсия (подозрительное на патологический процесс образование удаляется целиком), инцизионная биопсия (для гистологического исследования забирается часть органа или ткани), пункционная биопсия (выполняется чрезкожная пункция органа или патологического образования специальной иглой), после чего попавший в просвет пункционной иглы столбик тканей наносят на предметное стекло и отправляют на гистологическое исследование; б) специальные диагностические вмешательства (видеолапароскопия, видеоторакоскопия, артроскопия и др.); в) традиционные хирургические операции открытым способом (диагностическая лапаротомия, диагностическая торакотомия и др.); Лечебные операции: а) радикальные операции (выполняются с целью излечения от заболевания); б) паллиативные операции (направлены на улучшение состояния больного, но полностью от патологического процесса не излечивают); в) симптоматические операции (направлены на устранение конкретного симптома). По этапности выполнения: • одномоментные; • многомоментные. Сочетанные операции - выполняются на двух или более органах по поводу двух или более различных заболеваний как из одного, так и из нескольких доступов. Комбинированные операции - операции, при которых с целью лечения одного заболевания хирургическое вмешательство производится на нескольких органах. По степени инфицированности: • асептические (чистые) операции (радикальная операция по поводу неосложненной грыжи, венэктомия и др.); • условно асептические - операции с возможным инфицированием (операции, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов (холецистэктомия, экстирпация матки, повторные операции с возможным наличием «дремлющей» инфекции и др.); • условно инфицированные - операции с высоким риском инфицирования (гемиколэктомия, холецистэктомия при флегмонозном или гангренозном холецистите, аппендэктомия при флегмонозном или гангренозном аппендиците); • инфицированные - операции с предельно высоким риском инфицирования (операции по поводу гнойного перитонита, перфорации толстой кишки, вскрытия абсцесса или флегмоны и др.). Типичные (стандартные) операции. |