Основы ухода за хирургическими больными, Глухов, 2015. Глухов А. А., Андреев А. А., Болотских В. И. Основы ухода за хирургическими больными
 Скачать 1.62 Mb.
|
|
7.4.2. Определение свойств пульса на лучевой артерии 118 Больной принимает удобное положение сидя или лежа, предплечье освобождают от одежды. Медицинский работник охватывает предплечье больного выше лучезапястного сустава так, чтобы на лучевой артерии лежали 2, 3, 4 пальцы кисти, а первый служил для упора. То же самое делают и на второй руке больного. Обе руки подводят к грудной стенке пациента на уровень сердца. Сдавливают лучевые артерии пальцами, до появления толчков, подсчитывают пульс на обеих руках раздельно и сравнивают пульсовые толчки. Если характер пульса одинаковый на обеих артериях, его определение проводят на одной из конечностей, если он различный - на той стороне, где пульсовые волны более выражены. Первоначально определяют ритм пульса: если пульсовые волны появляются через равные промежутки времени - пульс ритмичный; если пульсовые волны беспорядочные - аритмичный. Частоту пульса подсчитывают за 30 секунд и умножают на 2; при аритмиях пульс подсчитывают в течение минуты. Наполнение пульса определяют, сдавливая артерию с разной силой. Для выявления напряжения пульса лучевую артерию сдавливают до его исчезновения: если он не напряжен достаточно умеренное усилие; если для этого требуется значительное усилие - пульс расценивают как напряженный; если артерия сдавливается очень легко - мягкий. 7.4.3. Техника измерения артериального давления Приготовьте тонометр и фонендоскоп (при использовании тоно- метров-автоматов фонендоскоп не нужен). Больному придайте удобное положение, освободите от одежды локтевой сгиб. На плечо наложите манжету тонометра и закрепите ее. Определите пульсацию плечевой артерии в локтевой ямке и приложите к этому месту головку фонендоскопа. Убедитесь что стрелка тонометра на нуле, закройте вентиль и нагнетайте воздух в манжету грушей. Зафиксируйте момент, когда пульсовые тоны исчезнут и дополнительно поднимите давление еще на 30-40 ммрт ст. Медленно выпускайте воздух из манжеты, фиксируя показатели манометра в момент появления (АД систолическое) и исчезновения (АД диастолическое) пульса. 7.4.4. Техника измерения температуры тела Перед использованием термометра необходимо произвести его дезинфекцию, например, раствором хлорамина, ополоснуть водой, протереть полотенцем, обязательно убедиться в целостности термометра, стряхнуть ртуть вниз. Осмотрите подмышечную впадину на предмет опрелости, кожных высыпаний, оботрите пот, поместите резервуар термометра в подмышечную впадину так, чтобы между ним и кожей не было одежды, прижмите плечо к телу. Через 10 минут термометр извлеките, определите показание температуры тела, данные внесите в список больных или в температурный лист (утром или вечером), достройте график температурной кривой. При повреждении термометра, излившуюся ртуть собрать мокрой бумагой или лейкопластырем, вместе с разрушенным термометром необходимо поместить в стеклянную емкость с крышкой, засыпать содержимое одного термометра (1 г ртути) одним граммом сухого перманганата калия и залить 5 мл соляной кислоты, затем сдать старшей медсестре для передачи на дезактивацию. 7.4.5. Техника измерения центрального венозного давления (ЦВД) При катетеризированной центральной вены (подключичная, яремная) исследование проводят с помощью одноразовой системы для переливания жидкостей. В момент инфузии систему отключают от флакона, изгибают ее и прижимают угол в области верхушки сердца, верхнюю часть поднимают вертикально вверх. Самотеком, при полностью открытом клапане, в вену выпускают жидкость из системы. Оставшийся столб жидкости измеряют линейкой - это и есть ЦВД в см вод.ст. После измерения ЦВД систему вновь подключают к флакону, канюлю из вены больного вынимают, выпускают воздух и 119 заполняют систему для дальнейшей инфузии. При катетеризации или пункции периферической вены ЦВД измеряют с помощью аппарата Вальдмана. При подключении системы для инфузии к вене больного необходимо строго следить за отсутствием в трубках пузырьков воздуха, что может привести к воздушной эмболии и смерти больного. 7.4.6. Промывание желудка Промывание желудка назначают больному с лечебной и диагностической целью. Для промывания желудка готовят толстый желудочный зонд длиной 1-1,5 м, стеклянную воронку вместимостью 0,5- 1 л, кувшин с водой, 1% раствором соды или слабым раствором калия перманганата, ведро и клеенчатый фартук для больного. Вынимают изо рта больного съемные протезы. Пациента усаживают на стул, покрывают грудь фартуком, ставят между ног ведро. Успокаивают больного, объясняют, что при появлении рвотных позывов следует глубоко дышать через нос. Медицинская сестра должна стоять справа от больного. Больной широко открывает рот и глубоко дышит носом. Сестра быстро вводит зонд за корень языка, а больной в это время должен закрыть рот и сделать несколько глотательных движений. Если зонд попадает в гортань, больной кашляет, задыхается, синеет. При этом следует немедленно вынуть зонд и начать его введение снова. Зонд вводят на длину, большую на 5-10 см расстояния от пупочного кольца до передних зубов. После того как зонд пройдет в желудок, на его верхний конец надевают воронку и, держа ее вначале на уровне живота, наливают жидкость, постепенно поднимая при этом воронку выше рта больного. Объем жидкости для первого введения составляет около 1 л. Жидкость из воронки быстро проходит в желудок. Когда уровень жидкости опустится до горлышка воронки, последнюю опускают вниз. При этом воронка наполняется промывными водами желудка, которые сливают в ведро. Процедуру повторяют несколько раз, пока промывные воды не станут чистыми. Обычно для промывания требуется 8-10 л жидкости. По окончании процедуры снимают воронку и быстро извлекают зонд. Ослабленным больным промывание желудка проводят в постели. При этом больной лежит на боку, голова расположена низко и повернута набок. Зонд после использования промывают горячей проточной водой внутри и снаружи, кипятят 15-20 минут. Если больной находится в бессознательном состоянии, то можно промыть желудок с помощью тонкого зонда, введенного в желудок через нижний носовой ход. Предварительно на зонде делают еще 2-3 дополнительных отверстия. Больного кладут с наклоном туловища вниз, голову поворачивают набок. Тампоном удаляют изо рта и полости носа слизь и рвотные массы, вводят зонд. Эвакуируют шприцем содержимое и убеждаются, что зонд находится в желудке. Далее по зонду шприцем вводят в желудок воду и шприцем же эвакуируют ее обратно. Если промывание желудка проводилось по поводу отравления, то в конце проведения процедуры через зонд вводят солевое слабительное (например, 60 мл 25% раствора сульфата магния). 7.4.7. Клизмы Клизмой называется введение через прямую кишку различных жидкостей с диагностическойили лечебной целью. 120 Диагностическая клизма применяется, например, для распознавания кишечной непроходимости - контрастная клизма, содержащую взвесь рентгеноконтрастного препарата. С лечебной целью применяют очистительные, сифонные и лекарственные клизмы. Очистительные клизмы Предназначены для разжижения и удаления содержимого нижних отделов толстой кишки, используют при упорных запорах, перед операциями и родами, рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных клизм. Противопоказаниями для постановки очистительных клизм служат острые воспалительные и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки, некоторые острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый перитонит), желудочно-кишечные кровотечения, распадающиеся опухоли толстой кишки, первые дни послеоперационного периода после хирургического вмешательства на органах брюшной полости, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. Очистительную клизму проводят накануне вечером и утром до чистой воды. Если это обычная очистительная клизма, то лекарственная подготовка не требуется. Очистительную клизму ставят с помощью стеклянной или резиновой кружки Эсмарха (специальный резервуар объемом 1-2 л с отверстием), к которой прикрепляют резиновую трубку длиной около 1,5 м с резиновым, эбонитовым или стеклянным наконечником. На конце трубки расположен кран, с помощью которого можно регулировать поступление воды из кружки. Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется обычно 1-1,5 л теплой воды (25-35 °С). Если необходимо стимулировать сокращения толстой кишки (при атонических запорах), то можно применять воду более низкой температуры (12-20 °С). Напротив, если необходимо расслабить гладкую мускулатуру кишечника (при спастических запорах), то используют воду с температурой 37-42 °С. Для усиления очистительного действия клизмы иногда добавляют 2-3 столовые ложки глицерина или растительного масла, или растворяют в воде 1 столовую ложку стружки детского мыла. В кружку Эсмарха наливают воду и, открыв кран, заполняют резиновую трубку, вытесняя воздух. Затем кран вновь закрывают и кружку подвешивают выше уровня кровати (кушетки). Больной ложится на левый бок с согнутыми в коленях ногами, подтянув их к животу (такое положение больного облегчает введение наконечника). Под больного подкладывают клеенку, край которой опускают в таз. Техника проведения очистительной клизмы • Первым и вторым пальцами левой руки раздвигают ягодицы больного, а правой рукой вращательными движениями осторожно вводят в прямую кишку на глубину 10-12 см предварительно смазанный вазелином наконечник. • Вначале (первые 3-4 см) наконечник вводят по направлению к пупку больного, а затем поворачивают соответственно просвету прямой кишки и продолжают введение параллельно копчику. • После этого открывают кран и вводят жидкость, поднимая кружку на высоту до 1 м. 121 • Если вода не поступает, необходимо несколько выдвинуть наконечник и увеличить напор воды, подняв кружку выше. • При возникновении болей распирающего характера по ходу толстой кишки, напор воды уменьшают. • После окончания введения жидкости больного просят воздержаться от дефекации в течение 5-10 минут. Затем за счет стимуляции перистальтики толстой кишки происходит опорожнение ее нижних отделов от каловых масс. Использованные наконечники моют теплой водой с мылом и кипятят. При упорных запорах, особенно спастического происхождения, применяют масляные клизмы. Для этого используют 100-200 г подогретого до температуры 37-38 °С любого растительного масла, которое вводят в прямую кишку с помощью резинового грушевидного баллончика или шприца Жане. Масляные клизмы, способствующие расслаблению стенки кишки и последующему усилению перистальтики, ставят обычно вечером (после процедуры больной должен спокойно полежать в течение получаса), при этом послабляющий эффект наступает через 10-12 часов, обычно утром. Для стимуляции опорожнения кишечника при атонических запорах используют такжегипертонические (солевые) клизмы. 50-100 мл 10% раствора хлорида натрия или 20- 30% раствора сульфата магния вводят в прямую кишку с помощью резинового баллончика или шприца Жане, после чего просят пациента воздержаться от дефекации в течение 20-30 минут. Поскольку гипертонические клизмы благодаря своему осмотическому действию способствуют выходу воды из тканей в просвет прямой кишки, то их применяют в борьбе с отеками, в частности с отеком мозговых оболочек. Сифонные клизмы Применяют с лечебной целью при различных отравлениях, интоксикации продуктами обмена веществ (например, при хронической почечной недостаточности), при динамической и механической кишечной непроходимости (в последнем случае в качестве предоперационной подготовки), а также при неэффективности очистительных клизм. Сифонные клизмы иногда используют и для диагностики кишечной непроходимости (отсутствие в промывных водах пузырьков газа и каловых масс служит одним из ее симптомов). Применение сифонных клизм при кишечной непроходимости противопоказано при подозрении на тромбоз или эмболию сосудов брыжейки. При постановке сифонной клизмы используют большую воронку емкостью 0,5-2 л, а также резиновую трубку длиной 1-1,5 м с диаметром не менее 1 см. С указанной целью можно воспользоваться толстым желудочным зондом. Техника постановки сифонной клизмы • Гибкий конец резиновой кишечной трубки или толстого желудочного зонда, смазанный вазелином, вводят через прямую кишку на глубину 20-30 см. • Действие сифонной клизмы, так же как и промывание желудка, основано на принципе сообщающихся сосудов. • Подсоединив воронку к наружному концу трубки, ее удерживают в несколько наклонном положении немного выше уровня таза пациента и заполняют жидкостью для промывания - чистой кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия, 2% раствором гидрокарбоната натрия. • Воронку поднимают вверх примерно на 50 см выше уровня тела, после чего жидкость начинает поступать в кишечник. 122 • Как только жидкость в воронке дойдет до ее сужения, воронку опускают ниже уровня тела больного, и она начинает заполняться поступающей обратно из кишечника жидкостью вместе с пузырьками газа и каловыми массами. • Перевернув воронку и вылив содержимое, процедуру промывания повторяют вновь до тех пор, пока из кишечника в воронку не будут поступать чистые промывные воды. Обычно на одну сифонную клизму требуется 10-12 л жидкости. При проведении сифонной клизмы необходимо внимательно следить за общим состоянием больного, так как процедура болезненна и может привести к обморочному состоянию, другим нежелательным последствием. В связи с этим, сифонная клизма должна проводиться в присутствии врача. Лекарственные клизмы К лекарственным клизмам относятся лечебные клизмы с введением различных лекарственных веществ. Лекарственные клизмы чаще всего являются микроклизмами и их объем составляет обычно 50-100 мл. Для лекарственных клизм используют резиновый грушевидный баллончик или шприц Жане с длинным резиновым наконечником (катетером), который вводят в прямую кишку на глубину 10-12 см. Перед их применением, как правило, ставят очистительную клизму. Различают лекарственные клизмы общего (резорбтивного) и местного действия. Лекарственные клизмы местного действия применяют с расчетом на местный эффект вводимого лекарственного вещества. Так, при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок используют клизмы с настоем ромашки и колларголом, при воспалении предстательной железы применяют микроклизмы с антипирином и т. д. Лекарственные клизмы общего действия применяют при невозможности или нежелательности перорального или парентерального введения лекарственных веществ. Лечебные клизмы - масляную, гипертоническую, Огневскую (более правильное определение - стимуляция по Огневу) - выполняют с целью стимуляции кишечника или лечения патологии ободочной и прямой кишок. Проводят их однотипно, они отличаются только вводимыми растворами. Для проведения масляных клизм необходимо 60-80 мл лечебного, например, облепихового или растительного масла; для гипертонических клизм - 80-100 мл стерильного 10% хлористого натрия; стимуляцию по Огневу проводят с использованием следующей смеси - 30 мл глицерина, 30 мл 3% перекиси водорода и 40 мл 10% хлорида натрия. В грушевидный баллон набирают нужное количество препарата, наконечник смазывают вазелином. Больного укладывают на левый бок, разводят ягодицы и медленно вводят раствор, не разжимая баллона, наконечник выводят из прямой кишки. Больного поворачивают на спину, просят приподнять ноги, расслабиться и попытаться удержать раствор 20-25 минут. После процедуры больной должен подмыться или ему выполняют подмывание. При данных видах клизм, как и при любом ректальном способе введения лекарственных средств вообще, различные лекарственные вещества всасываются в кровь, не попадая в печень и, следовательно, не разрушаясь в ней. С помощью лекарственных клизм вводят, например, некоторые снотворные средства (хлоралгидрат). При необходимости введения через прямую кишку большого количества лекарственных растворов применяют капельные клизмы. Такая потребность может возникнуть, например, при обезвоживании организма (в частности, при упорной рвоте), 123 когда внутривенное введение жидкости затруднено из-за большой вязкости крови. При постановке капельной клизмы в резиновую трубку (ближе к кружке Эсмарха) вставляют капельницу и зажим. Через прямую кишку на глубину 20-30 см вводя трубку с резиновым наконечником. Поступление соответствующих растворов (например, изотонического раствора хлорида натрия) регулируется с помощью зажима и производится обычно со скоростью 60-100 капель в минуту. Крахмальные клизмы применяют как обволакивающее средство при колитах. В 100 мл прохладной воды разводят 5 г крахмала и, размешивая, понемногу добавляют 100 мл кипятка. Остужают раствор до 40 °С и вводят в кишку. В крахмале вводят и лекарственные средства общего действия, например препараты наперстянки, хлоралгидрат, особенно в тех случаях, когда они раздражают слизистую оболочку прямой кишки. Для этого к лекарственному раствору (25 мл) добавляют 25 мл заваренного крахмала (1 г на 50 мл воды). Питательные клизмы используют как дополнительный метод введения в организм питательных веществ. В клизме вводят 5-10% раствор глюкозы, растворы аминокислот, раствор этилового спирта и др. Объем клизмы - не более 200 мл теплого раствора (37-38 °С). В сутки можно поставить 3-4 клизмы. При необходимости ввести большие объемы питательных веществ используют капельное ректальное введение. Техника постановки газоотводной трубки Газоотводную трубку ставят после клизм для выведения остаточного газа из кишечника или при вздутии живота. Постель застилают клеенкой, больного укладывают на подкладное судно с водой. Газоотводную трубку (лучше интубационную), обильно смазанную вазелином, вводят на глубину 12 - 15 см, поворачивают вниз и конец опускают в воду. Больной сгибает ноги и расслабляется, его укрывают одеялом и оставляют в таком положении. Трубку удаляют через 1 - 2 часа, производят подмывание. 7.4.8. Катетеризация мочевого пузыря Введение катетера в мочевой пузырь производится с целью его опорожнения. Применяют чаще у мужчин, так как анатомическое строение женской уретры очень редко ведет к задержке мочи. В мочевой пузырь можно вводить эластические резиновые или металлические катетеры. Основное показание для катетеризации мочевого пузыря: задержка мочи. Катетеризация мочевого пузыря может также применяться при проведении длительных травматичных оперативных вмешательств, с диагностической целью для динамического контроля диуреза, подозрении на разрыв мочевого пузыря и др. Противопоказания: свежие повреждения уретры, острый уретрит, острый простатит. Техника катетеризации мочевого пузыря • Прежде чем ввести эластический катетер по уретре в мочевой пузырь, необходимо ватным шариком, смоченным слабым раствором фурацилина или борной кислоты, обработать наружное отверстие мочеиспускательного канала. • Катетеризация мочевого пузыря у женщин трудностей не представляет. При катетеризации мочевого пузыря у мужчин половой член берут в левую руку, а в правую стерильным пинцетом - катетер, смоченный глицерином или вазелиновым маслом. • Дистальный конец катетера располагают между IV и V пальцами правой руки, а проксимальный конец медленно, без насилия вводят пинцетом в мочевой пузырь. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин металлическим катетером ответственная манипуляция и должна производиться крайне осторожно (врачебная манипуляция). 124 • Больного укладывают на спину с валиком под крестцом. Обработав наружное отверстие уретры, правой рукой вводят металлический катетер клювом, обращенным вниз, и осторожно продвигают внутрь до наружного сфинктера, повторяя движением катетера анатомический ход уретры. • Наружный сфинктер оказывает препятствие, которое удается преодолеть, расположив катетер строго по средней линии и постепенно опуская его книзу. При затруднении прохождения катетера, насильно его не вводят. • После окончания процедуры уретру санируют раствором фурацилина для предупреждения восходящей инфекции. Катетеризация уретры - достаточно болезненная процедура в связи с чем, перед введением катетера целесообразно предварительно заполнить уретру специальными гелями, содержащими анестетик и антисептик (например, использовать катеджель, инстиллагель и др.), что с одной стороны позволит устранить болевые ощущения, а с другой - осуществить профилактику инфицирования. Осложнения катетеризация мочевого пузыря: повреждение стенки уретры, кровотечение из уретры, создание ложного хода. Промывание мочевого пузыря Необходимо приготовить: 1,0-1,5 литра фурацилина, подогретого до 37 °С, шприц Жане или банку Эсмарха, емкость для сбора промывных вод, набор для катетеризации мочевого пузыря. Выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Шприцом Жане или из банки Эсмарха вводят в мочевой пузырь 150 мл раствора фурацилина, перекрывают катетер на 3-5 минут зажимом, затем выпускают промывные воды. Процедуру повторяют 3-5 раз до получения прозрачного раствора. Заполняют мочевой пузырь раствором фурацилина наполовину и извлекают катетер. Больной должен находиться в постели 30-60 минут. 7.4.9. Инъекции лекарственных средств Впервые подкожные инъекции выполнил в 1855 году английский ученый Александр Вуд. Вопрос о необходимости обеззараживания инъекционных растворов впервые поднял профессор А.В. Пель. В 1906 году было дано разрешение на открытие первой в России стерилизационной лаборатории для изготовления инъекционных растворов. В 1925 году в Государственную фармакопею СССР впервые была введена общая статья «Растворы для впрыскиваний»; требование стерильности предъявлялось ко всем инъекционным формам. В 1831 году английский врач Латта произвел первое вливание раствора натрия хлорида больному холерой. Первый физиологический раствор, нашедший мировое применение в медицине и используемый до сих пор, создал английский врач С. Рингер (1834-1910). В настоящее время активно применяются четыре основных пути парентерального введения средств: внутрикожный, подкожный, внутримышечный и внутривенный. Реже применяются инъекции внутриартериальные, внутрисердечные и инъекции в спинномозговой канал, выполняемые специально обученным врачебным персоналом. Основными положительными эффектами парентерального введения лекарственных средств являются: быстрота действия, точность дозировки, поступление в кровь в неизмененном виде. Подготовка к выполнению инъекции • Перед проведением процедуры следует выяснить, нет ли у больного аллергии к лекарственным препаратам. • Медсестра должна убедиться в целостности стерильной упаковки и сроке годности шприца. 125 • Необходимо внимательно прочитать на этикетке название, концентрацию и дозу вводимого препарата. • Перед выполнением инъекции необходимо тщательно вымыть руки (все повреждения на руках должны быть заклеены лейкопластырем), надеть стерильные или продезинфицированные медицинские перчатки и тщательно обработать их спиртовым шариком. • Перед набором лекарственного препарата в шприц ампулу или резиновую крышку флакона обрабатывают раствором антисептика. Набрав в шприц лекарственное вещество, вытесняют из него воздух, на иглу надевают защитный колпачок. • Шприц с набранным лекарственным средством, стерильные ватные и марлевые шарики переносят в палату в лотке, внутри сложенной в несколько слоев стерильной пленки. • Для проведения инъекции необходимо взять три ватных шарика, смоченных 70 градусным этиловым спиртом. Место инъекции обрабатывают двумя ватными шариками со спиртом. Первым шариком обрабатывают место инъекции и зону вокруг нее, выполняя обработку от центра к периферии, вторым - только место инъекции. Если вата после второй дезинфекции не осталась чистой - используют дополнительные шарики. Третий шарик со спиртом оставляют в левой руке. Инъекции должны производиться одноразовыми шприцами, иглами и системами. В 1996 году П.Н. Полушкин предложил простой способ местной анестезии при подкожных и внутримышечных инъекциях, основанный на снижении болевой чувствительности в результате кратковременной ишемии. Метод заключается в том, что после обработки ватный шарик указательным пальцем вдавливается в подкожно жировую клетчатку в месте инъекции на глубину 1 см не менее чем на 10 секунд. Инъекцию выполняют в центр образовавшейся ямки. Внутрикожные инъекции Техника и место инъекции зависят от ее вида. При внутрикожной инъекции тонкую иглу вводят в толщу кожи под острым углом на незначительную глубину. При правильном введении раствора образуется небольшое округлое возвышение, по типу «лимонной корочки». Подкожные инъекции Подкожные инъекции производят иглой самого малого диаметра на глубину 15 мм и вводят до 2 мл лекарственных препаратов. Инъекции нельзя выполнять в места с отечной подкожно-жировой клетчаткой, имеющие уплотнения после предыдущих инъекций, инфицированные расчесы и гнойнички. Наиболее удобными участками для подкожного введения являются: наружная поверхность плеча, подлопаточное пространство, передненаружная поверхность бедра, боковая поверхность брюшной стенки, нижняя часть подмышечной области. Техника выполнения подкожной инъекции • Правой рукой берут шприц (2-м пальцем правой руки удерживают канюлю иглы, 5- м пальцем - поршень шприца, 3-4-ми пальцами держат цилиндр снизу, а 1-м пальцем - сверху). • Левой рукой кожу в месте предполагаемой инъекции собирают в складку. В момент прокола просвет (скос) иглы должен быть обращен кверху. • Иглу вводят в ткани под углом 45° в основание кожной складки на глубину 1-2 см (2/3 длины иглы). • Канюлю иглы необходимо придерживать указательным пальцем. 126 • Далее левой рукой отпускают кожу и потягивают поршень «на себя» (чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд), вводят лекарственный препарат. • Если в шприце имеется пузырек воздуха, необходимо оставить небольшое количество раствора вместе с пузырьком воздуха в шприце. • Место укола прижимают третьим ватным шариком, который был зажат в левой руке. Придерживая канюлю, извлекают иглу. • На одноразовую иглу надевают защитный колпачок, сбрасывают шприц в емкость для мусора. Внутримышечные инъекции. Внутримышечные инъекции чаще всего делают в верхне-наружный квадрант ягодицы, гораздо реже в наружную боковую поверхность бедра или в трехглавую мышцу по заднебоковой поверхности плеча. Количество вводимого внутримышечно раствора не должно превышать 5-6 мл. Положение больного: - лежа на животе; - на боку, при этом нога, которая окажется сверху, согнута в бедре и колене. При повторных инъекциях следует чередовать правую и левую стороны, менять места инъекций. • Шприц берут в правую руку первым, вторым и третьим пальцами, резким движением правой руки перпендикулярно к поверхности кожи вкалывают иглу в толщу мышцы на глубину 4-6 см. • До введения лекарства нужно немного оттянуть поршень, чтобы по отсутствию крови в шприце убедиться в том, что игла не попала случайно в сосуд (в шприц не поступает кровь). • Медленно вводят лекарственный раствор. Осложнениями внутримышечных инъекций могут являться: • некроз тканей в месте введения лекарственного препарата; • местные воспалительные процессы (инфильтраты, абсцессы, флегмоны, флебиты и др.); • при попадании иглой в седалищный нерв может развиться частичный или полный паралич конечности; • пункция крупного сосуда с последующим развитием гематомы. • сепсис. Внутривенные инъекции Для внутривенных инъекций и забора крови на анализы чаще используют расположенную поверхностно, малоподвижную локтевую вену; реже - лучевую и локтевую подкожные вены, а также вены тыльной поверхности кисти. Пунктируемые вены можно подразделить следующим образом: В зависимости от того, насколько четко вена просматривается под кожей и пальпируется, выделяют три типа вен. 1-й тип - хорошо контурированная вена (хорошо просматривается, выступает над кожей, объемна), что встречается наиболее часто. 2-й тип - слабо контурированная вена (хорошо просматривается, но не выступает над кожей), наблюдается примерно в 1/3 случаев. 127 3-й тип - не контурированная вена (не просматривается, пальпируется в глубине подкожной клетчатки, или вообще не просматривается и не пальпируется), встречается у 15 - 20% больных. В зависимости от фиксации в подкожной клетчатке выделяют следующие варианты: • фиксированная вена (70-75%) - вена смещается по плоскости незначительно, переместить ее на расстояние ширины сосуда практически невозможно; • скользящая вена (25-30%) - вена легко смещается в подкожной клетчатке по плоскости, ее можно сместить на расстояние больше ее диаметра. По выраженности стенки можно выделить следующие типы: • толстостенная вена (70-75%) - вена толстая, плотная; • тонкостенная вена (25-30%) - вена с тонкой, легко ранимой стенкой. Наиболее пригодны для пункции хорошо контурируемые фиксированные вены с толстой стенкой, соответственно, менее удобны не определяемые вены с тонкой, ломкой стенкой. Техника выполнения внутривенной инъекции • Положение больного: лежа или сидя, рука разогнута в локтевом суставе. Под сустав подкладывают клеенку и валик. • На плечо накладывают «венозный» жгут таким образом, чтобы свободные концы были направлены вверх, петля - вниз, пульс на лучевой артерии при этом не должен изменяться. Больному предлагают сделать несколько сжимающих движений кистью (можно также применять похлопывание в области места пункции, опускание руки вниз, использование местной гипертермии) и зажать ее в кулак. • Массажными движениями от кисти к плечу дополнительно нагнетают кровь в вену. При слабых или не контурированных венах можно наложить дополнительный жгут на предплечье около локтевого сустава, на плечо - манжетку тонометра, которую раздувают воздухом, выдавливая кровь из мышц плеча в вены локтевой ямки. • Проводят обработку места инъекции двумя ватными шариками со спиртом. • Одной рукой (у правшей - левой) фиксируют кожу в области пункции, натянув левой рукой кожу в области локтевого сгиба. • Пункцию производят или свободной иглой, или присоединенной к шприцу по направлению тока крови. • Иглу вводят на 1/3 длины параллельно вене срезом вверх. • Осторожно меняют направление иглы, пунктируя вену. Проникновение в вену определяется поступлением крови в иглу или шприц, после чего иглу продвигают вглубь на 1-2 мм, снимают жгут и просят больного разжать кисть. • Подсоединяют шприц, производят забор крови на анализы или выполняют инъекцию. • Препараты вводят медленно (за исключением тех ситуаций, когда показано струйное введение растворов), наблюдая за состоянием больного. • Если к игле подсоединяют капельницу, то иглу и приводящий конец капельницы фиксируют к коже полосками лейкопластыря (с целью профилактики разрыва острым концом иглы стенки вены, с последующим развитием подкожной гематомы) и прикрывают стерильной салфеткой. 128 • После удаления иглы, место вкола иглы обрабатывают антисептиком, накладывают шарик со спиртом, который больной самостоятельно удерживает в течение 5-7 минут, сгибая локоть или его укрепляют давящей повязкой. • Через 5-7 минут ватный шарик у пациента забирают, сбрасывают его в дезинфицирующий раствор, снимают перчатки и также сбрасывают их в дезинфицирующий раствор, моют руки. Катетеризация центральных вен Для проведения длительных инфузий используют катетеризацию центральных вен (подключичной чаще всего, яремной, бедренной вены и др.). Показания к катетеризации центральных вен: • недоступность периферических вен; • необходимость проведения длительной интенсивной терапии (в течение нескольких суток); • проведение парентерального питания; • выполнение диагностических исследований (измерение давления в полостях сердца, ЦВД и др.) Катетеризация центральных вен является сложной врачебной процедурой. Выполнение инъекции через внутривенный центральный катетер производится следующим образом • Внутривенный центральный катетер закрыт резиновым колпачком или заглушкой. Перед инъекцией колпачок дважды протирается спиртом и пунктируется иглой. • Системы для внутривенных инфузий можно подсоединять через иглу или непосредственно через канюлю. • После манипуляций катетер обязательно промывают физиологическим раствором. • Для профилактики тромбообразования в просвете катетера делают «гепариновый замок»: 2-3 мл раствора гепарина вводят в центральный венозный катетер через резиновую пробку. • Колпачок катетера должен быть всегда прикрыт стерильным шариком, который ежедневно меняют. Необходимо помнить об обязательной ежедневной перевязке места пункции центральной вены с обработкой раствором антисептика и наложением стерильной повязки. При появлении признаков воспаления (покраснение, болезненность, отечность, припухлость), а тем более нагноение его удаляют по согласованию с лечащим врачом. Возможные осложнения: • местные - флебит (септический, механический, химический), тромбофлебит, гематома, повреждение нерва, некроз тканей; • общие - аллергические и септические реакции, тромбоэмболия. 7.5. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания и дыхания, пульсации крупных артерий; расширенные зрачки, не реагирующие на свет, бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек, общее расслабление мышц, уменьшение кровотечения из ран и др. При наличии клинической смерти необратимые изменения в коре головного мозга могут произойти в течение ближайших 3-5 минут. 129 Мероприятия сердечно-легочной реанимации проводят в следующем порядке: 1) восстановление проходимости дыхательных путей; 2) искусственная вентиляция легких (ИВЛ); 3) наружный массаж сердца. 7.5.1. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей больного необходимо уложить на спину. Запрокинуть голову и выдвинуть нижнюю челюсть. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника запрокидывание головы недопустимо. Ей придают среднее положение между разгибанием и сгибанием, выдвигают вперед нижнюю челюсть и проводят ИВЛ. При запрокидывании головы вследствие натяжения тканей корень языка отходит от задней стенки глотки, рот открывается. При наличии во рту инородного содержимого голову пострадавшего поворачивают в сторону, открывают рот и одним или двумя пальцами, обернутыми тканью, очищают ротоглотку. Жидкость из ротовой полости лучше удалять, подводя под ближайшее плечо пострадавшего свое колено и повернув его голову в противоположную сторону. Восстановление проходимости дыхательных путей проводят путем вдувания воздуха в дыхательные пути пострадавшего по одному из методов ИВЛ. Если грудная клетка расширяется - дыхательные пути проходимы. 7.5.2. Методы искусственной вентиляции легких Для восстановления дыхания используют методы искусственной вентиляции легких «изо рта в рот», «изо рта в нос», через S-образный воздуховод или с использованием маски Амбу. Метод «изо рта в рот». Для выполнения метода «изо рта в рот», оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего, а если пострадавший лежит на земле, то опускается на колени, одну руку располагает на шее и затылочной части головы, вторую кладет на лоб и максимально запрокидывает голову назад, I и II пальцами зажимает крылья носа больного. Реаниматор делает вдох и, плотно прижав свой рот ко рту пострадавшего через марлевую салфетку или платок, делает резкий выдох. Затем отстраняется для осуществления больным пассивного выдоха. Частота дыхания 12 - 18 в 1 мин. Объем вдуваемого воздуха должен быть таким, чтобы приподнималась грудная клетка и было слышно, как выходит воздух при пассивном выдохе. В среднем объем вдуваемого воздуха должен составлять от 500 до 700 мл. (при утечке воздуха через нос или углы рта передняя стенка грудной клетки или не движется, или смещается кверху незначительно). Отводят свое лицо в сторону, продолжая удерживать голову пострадавшего в запрокинутом состоянии. При этом за счет эластичности мышц грудной клетки пострадавшего происходит пассивный выдох. После 4-5 глубоких и быстрых раздуваний легких проверяют пульс на сонной артерии, поддерживая голову в запрокинутом положении. При наличии пульсации артерии продолжают вдувание воздуха с частотой 13-16 раз в минуту. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводят до появления самостоятельного дыхания. Нередко вначале отдельные дыхательные движения недостаточны по глубине, неритмичны и не могут обеспечить необходимый газообмен в легких. В подобных случаях переходят к вспомогательной вентиляции легких - вдувание воздуха пострадавшему проводят на высоте самостоятельного слабого вдоха или при затянувшемся интервале между вдохами. Метод «изо рта в нос» 130 Метод «изо рта в нос» показан при сохранении проходимости носовых выходов и сложности осуществления дыхания через рот (травма нижней челюсти, спазмы жевательных мышц). Выполняют его в положении пострадавшего на спине после запрокидывания головы. Приподнимая нижнюю челюсть и прижимая ее к верхней, через салфетку или платок охватывают губами нос пострадавшего и вдувают воздух через носовые отверстия, герметизируя рот смещением нижней губы вверх при помощи большого пальца руки, поддерживающей нижнюю челюсть. Для выдоха пациента нос освобождается. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через воздуховод Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через S-образный воздуховод более эффективна и гигиенична. Трубку вводят в ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти. На уровне корня языка поворачивают ее на 180° («ротационная» методика). Манжетка трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а его нос зажимают пальцами. Реаниматор располагается сзади или сбоку. В первой позиции он двумя руками схватывает голову пострадавшего, сжимает большими пальцами крылья носа, а остальными прижимает нижнюю челюсть и герметизирует рот. ИВЛ можно проводить также лицевой маской с мешком Амбу. Маску накладывают на лицо пострадавшего, закрывая рот и нос. Узкую носовую часть маски фиксируют большим пальцем, нижнюю челюсть приподнимают вверх тремя пальцами (III, IV, V). II палец фиксирует нижнюю часть маски. Одновременно голова фиксируется в запрокинутом положении. Ритмичным сжатием мешка свободной рукой производят вдох, пассивный выдох осуществляется через особый клапан. К мешку можно подвести кислород. Следует помнить, что при нарушении проходимости дыхательных путей или слишком энергичном вдувании воздуха значительное количество его может попадать в желудок, что проявляется вздутием верхней части живота. Это может привести к рвоте и попаданию содержимого желудка в легкие. При этом необходимо немедленно повернуть голову и плечи пострадавшего на бок и очистить полость рта и глотки. 7.5.3. Непрямой массаж сердца Непрямой массаж сердца - периодическое ритмическое сжатие сердца между грудиной и позвоночником, что обеспечивает цикличное выталкивание крови из левого желудочка в аорту (систола) с последующим заполнением полостей сердца (диастола). Противопоказания для непрямого массажа сердца являются: а) ранения сердца с тампонадой перикарда; б) остановка сердца при множественных переломах ребер; в) остановка сердца во время операции на органах грудной клетки; г) остановка сердца у инкурабельных больных. Для выполнения непрямого массажа сердца пострадавшего укладывают на спину, на жесткое основание. Если реанимируемый лежит на кровати, то под спину ему кладут щит, желательно такой же ширины, как кровать. Врач находится сбоку от пострадавшего. Ладони накладывают одна на другую под прямым углом, расположив их на нижней трети грудины, и отступив проксимально от места прикрепления мечевидного отростка к грудине на 2 см. Пальцы рук приподняты и не касаются грудной клетки. Руки распрямлены в локтевых суставах. Максимальная компрессия должна приходиться на два поперечных пальца выше мечевидного отростка. Выпрямляют руки в локтевых суставах и располагают их перпендикулярно по отношению к поверхности грудной клетки пострадавшего. Строго в переднезаднем направлении выполняют ритмичные и плавные надавливания на грудину с частотой 70-80 раз в минуту, используя тяжесть верхней половины своего туловища. Сдавливать грудину надо с такой силой, чтобы вызвать «пульсовую волну» на магистральных артериях (усилие, равное 8-9 кг; смещение грудины 131 к позвоночнику на 4-5 см). При правильном массаже на сонной и бедренной артериях при каждом толчке определяется искусственно вызванная пульсовая волна. При необходимости сочетания непрямого массажа сердца с искусственной вентиляцией легких производят поочередно 15 надавливаний на нижнюю половину грудины, 2 быстрых вдувания воздуха в легкие, затем снова 15 массажных толчков и 2 вдувания и т.д. При выполнении реанимации двумя лицами - одно вдувание воздуха в легкие, пять надавливаний на грудину. То есть если реаниматолог действует в одиночку, отношение частоты надавливаний к частоте вдуваний должно составлять 15:2; если же реаниматоров двое, то 5:1. Основные реанимационные мероприятия можно прерывать лишь на короткое время для интубации трахеи, дефибрилляции и оценки сердечного ритма. Каждые 4-5 мин контролируют восстановление самостоятельного пульса на сонной артерии. При появлении самостоятельного пульса массаж сердца можно прекратить, но ИВЛ продолжают до самостоятельного дыхания. Признаки эффективности непрямого массажа сердца: появление пульса на сонных, лучевых и бедренных артериях, самостоятельного дыхания, повышение систолического АД до 50-70 мм рт.ст., сужение зрачков и восстановление их реакции на свет, положительные изменения ЭКГ. Если в течение 10-15 минут признаки эффективности непрямого массажа сердца отсутствуют, то при наличии условий следует перейти к прямому массажу сердца. Вопросы для самоконтроля 1. Дренирование полых органов, показания, классификация. 2. Показания, методика зондирования и промывания желудка. 3. Что такое клизма? Какие существуют виды клизм? 4. Показания, методика постановки очистительной клизмы 5. Показания, противопоказания, методики постановки масляных и гипертонических клизм. 6. Показания, методика постановки сифонной клизмы. 7. Показания, виды, методики выполнения лекарственных и питательных клизм. 8. Показания, противопоказания, методика выполнения, возможные осложнения катетеризации мочевого пузыря. |