Основы ухода за хирургическими больными, Глухов, 2015. Глухов А. А., Андреев А. А., Болотских В. И. Основы ухода за хирургическими больными
 Скачать 1.62 Mb.
|
|
7.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Целью предоперационной подготовки является снижение риска развития осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Предоперационный период включает два основных блока: диагностический и собственно подготовительный. Указанные блоки могут реализовываться последовательно или параллельно. Во время предоперационного периода решаются следующие задачи: - устанавливается диагноз и определяются показания к операции, срочность ее выполнения и объем; - оценивается состояние всех систем организма, выявляется сопутствующая патология; - осуществляется психологическая, соматическая и, по показаниям, специальная подготовка больного к предстоящему оперативному вмешательству. 7.2.1. Стандартный минимум обследования пациента Перед любой операцией, за исключением вмешательств, выполняемых сразу после поступления больного по жизненным показаниям, выполняется определенный стандартный объем обследований, который включает следующее: - группа крови и резус-фактор; - общий анализ крови; - биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, глюкоза, мочевина, креатинин); - время свертывания крови; - общий анализ мочи; - флюорография грудной клетки (или используются результаты ранее проведенного обследования, но не более 1 года давности); - заключение стоматолога о санации ротовой полости; - электрокардиография; - осмотр терапевта; - для женщин: осмотр гинеколога. Если результаты стандартного обследования соответствуют нормативным показателям, то предоперационная подготовка может быть сведена к минимально необходимому объему мероприятий. При регистрации каких-либо отклонений необходимо выяснить их причину и предусмотреть возможные пути коррекции. 7.2.2. Психологическая подготовка Операция является мощным стрессовым фактором для больного. В связи с этим особое значение приобретает психологическая подготовка пациента к предстоящему вмешательству. Лечащий врач должен в доступной форме объяснить пациенту необходимость данного вида лечения, сущность самого вмешательства, возможные последствия. Необходимо получить согласие больного на операцию. Основной задачей лечащего врача является внушение пациенту уверенности в хорошем исходе операции. При лечении больных с повышенной эмоциональностью может дополнительно 112 применяться фармакологическая поддержка: седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты. 7.2.3. Общесоматическая подготовка Основной задачей общесоматической подготовки является коррекция в той или иной степени нарушенных в результате основного или сопутствующих заболеваний функции органов и систем организма. Особое внимание уделяется профилактике эндогенных очагов инфекции. 7.2.4. Специальная подготовка Данный вид предоперационной подготовки проводится не при всех оперативных вмешательствах. Она определяется спецификой органов, на которых предполагается операция. Специальная подготовка к операции толстой кишки Применяется при хирургическом лечении заболеваний толстой кишки (в первую очередь злокачественных новообразований) с наложением первичного межкишечного анастомоза. В настоящее время с целью подготовки толстой кишки к операции применяются следующие методы. 1. Многокомпонентная подготовка, включающая малошлаковую диету, прием слабительных и постановка очистительных клизм. 2. Общее промывание желудочно-кишечного тракта (кишечный лаваж) с помощью различных препаратов: а) солевых растворов электролитов; б) раствора маннитола; в) препаратов водорастворимых полимеров; г) комплексных растворов полимеров и электролитов. Наиболее универсальным методом подготовки толстой кишки является использование растворов на основе комплексных препаратов полиэтиленгликоля молекулярной массой 3000-5000 и электролитов. 5-6% водный раствор полиэтиленгликоля сохраняет качество полимера удерживать от всасывания объем воды в кишечнике, а водно-электролитный баланс и компенсация потерь ионов с кишечным секретом полностью корригируется с введением электролитов с осмотическим давлением изотонического раствора (NaCl, KCl, NaHCO3, K HCO3, Na2SO4, Mg2SO4). До операции питание не ограничено, дополнительных клизм не требуется. Препарат в объеме 2-4 литра пациент принимает самостоятельно по 200 мл через 20 минут. С указанной целью применяют препараты «Golytely», «Nulytely» компании «Brantree Laboratories» США, препарат «Fortrans» компании «Beaufour Ipsen» Франция и др. Противопоказания к проведению кишечного лаважа: - кишечная непроходимость; - подозрение на перфорацию полого органа; - кишечное или внутрибрюшное кровотечение; - токсическая дилатация толстой кишки; - недостаточность кровообращения III-IV степени. 113 7.2.5. Непосредственная подготовка больного к операции Объем непосредственной подготовки больного к операции в значительной степени определяется срочностью выполнения вмешательства. Общие принципы подготовки больного к плановой операции включают: • опорожнение желудка; • опорожнение кишечника; • опорожнение мочевого пузыря; • подготовку операционного поля; • премедикацию. Опорожнение желудка При наполненном желудке после введения больного в наркоз возможно попадание содержимого в пищевод, глотку, ротовую полость, а затем в дыхательные пути с развитием асфиксии, которая может привести к летальному исходу или развитию в послеоперационном периоде аспирационной пневмонии. С целью профилактики указанных осложнений достаточно, чтобы больной не принимал пищу в течение 12 часов до операции Опорожнение кишечника Накануне операции больному назначается очистительная клизма. Целью опорожнения кишечника является профилактика непроизвольной дефекации на операционном столе. Кроме того, после ряда оперативных вмешательств развивается послеоперационный парез кишечника, и наличие большого количества содержимого будет способствовать его усугублению. Опорожнение мочевого пузыря Больной или самостоятельно мочится перед операцией, или, по показаниям, выполняется катетеризация мочевого пузыря. Предварительная подготовка операционного поля Подготовка операционного поля является одним из важных элементов профилактики контактной инфекции. Перед плановой операцией осуществляется полная санитарно- гигиеническая обработка больного. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в области операционного доступа, так как наличие волос затрудняет обработку кожи антисептиками и может послужить одним из факторов развития инфекционных осложнений. Бритье области операционного поля производится только в день операции, но не ранее. Это связано с тем, что при бритье возникают незначительные повреждения кожи (ссадины), которые могут инфицироваться. Премедикация Основные задачи премедикации: снижение эмоционального возбуждения; снижение реакций на внешние раздражители и нейровегетативная стабилизация; создание оптимальных условий для действия анестетиков; профилактика аллергических реакций на лекарственные средства, используемые для наркоза; снижение секреции желез. Для проведения премедикации используют снотворные средства, транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные средства, наркотические анальгетики, холинолитические препараты. 114 7.2.6. Особенности непосредственной предоперационной подготовки больного при экстренной операции • Если пациент принимал пищу ранее 6 часов до предстоящей операции, то необходимо промыть желудок с помощью желудочного зонда. • Очистительные клизмы с целью опорожнения кишечника не выполняются (при острых заболеваниях органов брюшной полости клизмы противопоказаны, так как повышение внутрикишечного давления может привести к разрыву стенки кишки). • Подготовка операционного поля заключается в бритье волосяного покрова сухим способом; полная санитарно-гигиеническая обработка больного не проводится. 7.3. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до выздоровления или определенного исхода лечения. Основными целями предоперационного периода является облегчение состояния больного, стимуляция процессов регенерации, предупреждение, своевременное выявление и лечение возникающих осложнений, реабилитация. Клинические этапы послеоперационного периода: - ранний (продолжительность 3-5 суток); - поздний (продолжительность 2-3 недели); - отдаленный период реабилитации (продолжительность от 3 недель до 2-3 месяцев). Интенсивная терапия при неосложненном раннем послеоперационном периоде включает проведение следующих мероприятий (по показаниям): - купирование болевого синдрома; - коррекция функций сердечно-сосудистой системы; - профилактика тромбоэмболических осложнений; - коррекция водно-электролитного баланса; - дезинтоксикационная терапия; - питание больного; - контроль за функциями выделительной системы; - контроль за повязкой; - контроль за дренажами. В большинстве случаев после завершения операции добиваются пробуждения больного на операционном столе. Пациента переводят в отделение реанимации, палату интенсивной терапии или общую палату в зависимости от степени травматичности вмешательства. Перекладывать больного с операционного стола на каталку надо очень осторожно с помощью нескольких помощников. На период транспортировки больного укрывают одеялом. Палата должна быть тщательно подготовлена: убрана, проветрена, постель заправлена чистым бельем. Положение больного на кровати Положение больного на кровати определяется в первую очередь характером выполненного оперативного вмешательства. 115 • Положение на спине (наиболее частое). С целью профилактики аспирации рвотными массами, гипоксии мозга в течение первых 2 часов больной лежит на кровати без подушки. • Положение Фаулера (полусидячее) - применяется в основном после операций на органах желудочно-кишечного тракта. Данное положение выгодно при необходимости качественного дренирования брюшной полости, так как жидкость скапливается в нижних отделах брюшной полости и легко может быть выведена через дренажи. • Положение Кларка (с приподнятым ножным концом) - применяется при травматическом шоке, а также при массивной кровопотере с целью профилактики анемии головного мозга. • Положение Симса (на животе) - применяется после операций на головном мозге, позвоночнике, а также в некоторых случаях при лечении распространенного перитонита. • Положение на спине с использованием шины Белера - применяется после операций на нижних конечностях. В кровати больного укрывают, по показаниям прикладывают к ногам грелку. Для этого последнюю заполняют горячей водой (не кипятком), плотно закручивают пробку, проверяют на герметичность (профилактика термического ожога), покрывают пеленкой или полотенцем. На область операционной раны кладут плоский пузырь со льдом. Для этого пузырь заполняют размельченными кусочками льда (формуются в морозильной камере холодильника), доливают холодной воды, вытесняя воздух, и плотно завинчивают крышку. Пузырь со льдом оборачивают полотенцем и прикладывают к ране на период не более 30 минут. При наличии незначительного кровотечения из тканей раны допустимо приложить к повязке мешочек с песком для дозированной компрессии с целью гемостаза. Больной в раннем послеоперационном периоде (особенно в первые несколько часов) должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала, который осуществляет контроль за частотой сердечных сокращений, дыхательных движений, артериальным давлением, цветом кожных покровов (бледность, цианоз). В реанимационном отделении и палате интенсивной терапии медицинская сестра может отлучиться от больного только с разрешения врача. Алгоритм действий ухаживающего персонала при развитии у пациента рвоты Одним из нередких осложнений раннего послеоперационного периода является рвота,обусловленная в значительном проценте случаев действием препаратов, используемых для наркоза. Рвота может привести к ряду негативных последствий, в том числе угрожающих жизни: • аспирации и асфиксии (особенно, если возникает до полного пробуждения больного от наркоза); • повышению внутригрудного, внутрибрюшного давления и, как следствие, расхождению швов; • нарушению гемодинамики; • повышению внутричерепного давления; • делает невозможным проведение перорального питания больного и др. С целью профилактики аспирации рвотных масс больного (по согласованию с врачом) укладывают набок. При невозможности поворота больного набок больного 116 укладывают без подушки и поворачивают набок только голову. Под голову больного подкладывают клеенку таким образом, чтобы один ее конец свешивался с кровати. Для удаления рвотных масс из полости рта можно использовать электроотсос, марлевые тампоны и др. Если больной находится в сознании, то ему необходимо помочь наклониться над краем кровати, поддерживая за лоб. При многократной изнуряющей рвоте целесообразна установка желудочного зонда и промывание желудка (при отсутствии противопоказаний). Медикаментозное купирование рвоты может быть достигнуто применением таких препаратов как церукал, пипольфен, супрастин, диазепам, реланиум, эфедрин и др. Профилактика паротита и стоматита Паротит - воспаление слюнных желез, стоматит - воспаление слизистой оболочки ротовой полости развиваются при наличии источников инфекции (воспалительно измененные миндалины, кариозные зубы и др.) на фоне снижения саливации. Для стимуляции слюноотделения в первые часы после операции смачивают губы больного влажной салфеткой. При отсутствии противопоказаний в первые сутки послеоперационного периода предлагают больному прополоскать рот, положить под язык дольку лимона; затем разрешают по глотку пить воду. Возможно применение жевательной резинки, по показаниям - прием антисептических препаратов (фарингосепт и др.). По мере улучшения общего состояния больные начинают самостоятельно или при помощи ухаживающего чистить зубы. У тяжелобольных осуществляют санацию полости рта согласно общим правилам. При развитии начальных признаков воспалительного процесса в ротовой полости или слюнных железах можно применять сухое тепло, УВЧ, а при абсцедировании - вскрытие гнойника. Уход за искусственными свищами Гастростома - искусственный свищ желудка, накладываемый с целью питания при непроходимости пищевода. Введение пищи (жидкой или полужидкой консистенции) осуществляют с помощью шприца Жане или воронки. После кормления стома и кожа вокруг промывается водой или раствором антисептика и тщательно осушается. С целью профилактики мацерации кожу вокруг стомы обрабатывают мазью Лассара или цинковой пастой. Саму стому закрывают стерильной салфеткой, которую меняют по мере промокания, но не реже раза в день. Искусственный тонкокишечный свищ. Основное внимание при уходе за тонкокишечным свищем должно быть уделено состоянию кожи вокруг него, при этом, чем проксимальнее свищ расположен, тем больше вероятность повреждения кожных покровов агрессивными ферментами кишечного содержимого (в первую очередь панкреатическими). Значительно облегчить состояние больного и уход за стомой могут правильно подобранные современные калоприемники. Искусственный толстокишечный свищ (колостома). Кожа вокруг свища обрабатывается аналогичным образом, колостома также закрывается калоприемником, который меняют или опорожняют после каждой дефекации. Следует помнить о возможности развития таких осложнений со стороны тонкокишечных свищей и колостом, как отхождение стомы от передней брюшной стенки (что может привести к перитониту), развитие парастомической флегмоны, инвагинация (выворачивание слизистой кишки наружу). Эпицистостома - надлобковый свищ мочевого пузыря, накладываемый при наличии препятствий для мочевыведения, травм мочевыводящих путей и др. в первые сутки после 117 операции мочевой пузырь промывают через эпицистостомическую трубку 2-3 раза в день, а затем ежедневно теплым раствором фурацилина. Уход за дренажами Дренажи устанавливают с лечебной (для удаления из полостей организма экссудата, крови, промывных жидкостей, воздуха и др.) или профилактической целями. Дренирование может быть пассивным, когда субстрат, подлежащий удалению из организма, выводится под действием градиента давления самотеком или активным, подразумевающим использование различных промывных систем и пролонгированной вакуум-аспирации. Дренажи должны функционировать постоянно, в связи с чем, необходимо следить за их проходимостью. Нарушение проходимости дренажа может быть обусловлено закупоркой каналов сгустками крови, фрагментами некротизированных тканей, густым экссудатом или за счет перегибания трубок. Особого внимания требуют дренажи, установленные в плевральной полости с целью декомпрессии легких при пневмотораксе. При проточно-промывном дренировании следует строго следить за соответствием количества вводимой и выводимой жидкости, чтобы предотвратить избыточное накопление в полости используемого раствора. При пассивном дренировании дистальный конец трубки должен быть опущен в емкость с антисептическим раствором. Это необходимо с одной стороны, для профилактики восходящей инфекции, а с другой - для дезинфекции истекающего экссудата. С указанной целью во флакон наливают 100-150 мл антисептического раствора, например, фурацилина, и отмечают маркером или пластырем его уровень, чтобы не сбиться при последующем подсчете количества выделившейся жидкости. Осложнения послеоперационного периода: - кровотечение (наружное, поступление крови по дренажу, внутреннее); - расхождение швов; - присоединение раневой инфекции; - осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы; - осложнения со стороны дыхательной системы; - осложнения со стороны органов пищеварения; - осложнения со стороны мочевыделительной системы; - развитие пролежней. 7.4 ОСНОВНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ПРОЦЕССЕ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМ 7.4.1. Определение частоты дыхания Больной принимает удобное положение сидя или лежа. Пациента берут за руку как при подсчете пульса на лучевой артерии, чтобы отвлечь его. Другую руку укладывают на грудь (при грудном типе дыхания) или на живот (при брюшном типе дыхания). Подсчитывают число вдохов за одну минуту. Данные вносят в регистрационный лист. |