Основы ухода за хирургическими больными, Глухов, 2015. Глухов А. А., Андреев А. А., Болотских В. И. Основы ухода за хирургическими больными
 Скачать 1.62 Mb.
|
|
ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИГИЕНА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ 5.1. ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ОТДЕЛЕНИЮ При создании хирургического отделения учитывается предполагаемый объем хирургической помощи и контингент больных. Для стерилизации воздуха в палатах и коридорах хирургического отделения устанавливают стационарные бактерицидные лампы из расчета 1 на каждые 6 кв. метров. На одного больного в стационаре положено не менее 6,5-7,5 м 2 площади при высоте помещения не менее 3,0 м и ширине не менее 2,2 м. Ориентация окон палат и лечебно- диагностических кабинетов допустима любая, но соотношение площади окон и пола - 1:6 или 1:7. Температура воздуха в палатах должна быть в пределах 18-20 °С, влажность 50- 55%. Во всех отделениях существует график проветривания, что значительно снижает уровень бактериальной обсемененности воздуха (до 30%). Хирургическое отделение должно быть приспособлено для выполнения многократных влажных уборок с использованием антисептических средств. Ежедневно утром и вечером производится влажная уборка помещений; один раз в три дня моют и протирают стены; один раз в месяц очищают от пыли верхние части стен, потолки, светильники, дверные и оконные рамы. В связи с этим, для облегчения уборки помещений полы в хирургическом отделении должны быть покрыты линолеумом, кафелем или пластиком; стены выложены плиткой или покрашены краской. В операционных и перевязочных такие же требования предъявляют и к потолкам. Мебель в большинстве случаев изготавливается из металла или пластмассы, при этом количество мебели должно быть ограничено необходимым минимумом. Операционный блок Основополагающим работы операционного блока является строжайшее соблюдение принципов асептики. В связи с этим выделяют разные виды операционных: плановые, срочные; чистые и гнойные. При составлении расписания предстоящих операций в обязательном порядке руководствуются следующим правилом - вначале выполняются «чистые» операции с минимальным уровнем бактериального загрязнения, а затем все остальные, в порядке возрастания бактериальной обсемененности. Операционный блок желательно размещать в изолированном помещении с ориентацией окон на север или северо-запад, соединенном переходом с отделением и палатами интенсивной терапии или реанимации. Стены, пол, потолок операционной должны быть доступны для постоянной обработки антисептическими средствами. В операционной и перевязочной температура воздуха должна быть не более 24 °С, влажность 50%. 80 Операционный блок должен содержать только самую необходимую мебель и технические средства. Перемещения и движения персонала в операционной, по возможности, сокращаются до минимума, чтобы не создавалось турбулентных потоков воздуха. В операционной не должны находиться лишние люди. После операции количество микробов в 1 м 3 воздуха возрастает в 3-5 раз, а при присутствии, например, в качестве наблюдателей дополнительно 6-7 человек - в 25-30 раз и более. Оптимальным для просмотра операций студентами и слушателями является организация специальных куполов или использование синхронной системы видеонаблюдения. Важным моментом является ограничение разговоров. Так, в покое за один час человек выделяет 10-100 тыс микробных тел, а при разговоре - до 1 млн и более. При проведении операций необходимо осуществлять строгое и четкое разделение операционных залов на зоны: • стерильная зона (операционная, стерилизационная); • зона строгого режима (предоперационная, наркозная, аппаратная); • зона ограниченного режима (инструментально-материальная, лаборатория срочных анализов, комната медицинских сестер, хирургов, протокольная); • зона общебольничного режима. Лица, участвующие в операции должны проходить регламентированную санитарно- гигиеническую подготовку (принятие душа, переодевание в хирургические костюмы, бахилы, фартуки, одевание маски). Недопустимо посещение операционных в шерстяных вещах. Перед входом в операционный блок обязательным является соблюдение «Правила красной черты» т.е., все, входящие за «красную черту», должны надеть халат, шапочку, маску и бахилы. Виды уборки операционного зала: 1. Предварительная - проводится ежедневно утром перед началом операционного дня. 2. Текущая - при проведении операции убирают упавшие на пол предметы, вытирают пол, загрязненный кровью и другими жидкостями. По окончании операции обрабатывают операционный стол, пол вокруг стола и др. 3. После каждой операции - вынос из операционной отработанных материалов, обработка операционного стола раствором антисептика, смена белья, по необходимости - мытье пола, подготовка инструментария, оборудования и стерильного столика к следующей операции. 4. Заключительная - проводится после окончания операционного дня и включает в себя: мытье пола, стен на высоту человеческого роста, протирание мебели, аппаратуры. Весь перевязочный материал, белье выносится в другие помещения. 5. Генеральная уборка - мытье операционной один раз в 7-10 дней горячей водой с мылом и антисептиками, включая потолок. Протирают мебель и аппаратуру. Уборка операционных осуществляется влажным способом (1% раствором хлорамина Б, 3% раствором перекиси водорода с 0,5% раствором моющих средств и др.). Для дезинфекции воздуха в операционной и перевязочной рекомендуется использование бактерицидных ультрафиолетовых ламп, способствующих снижению микробного обсеменения на 50-80% за 2 часа по сравнению с исходным состоянием. Вентиляция операционных осуществляется через установки кондиционирования воздуха, бактериальные фильтры. Обмен воздуха выполняется 7-10 раз в час под 81 небольшим давлением. В последнее время все шире стали применяться установки обеспечивающие подачу ламинарного потока стерильного воздуха с обменом до 500 раз в 1 час. Операционные по уровню стерильности можно разделить на 3 класса: • первый класс - не более 300 микробных клеток в 1 кубическом метре воздуха. • второй класса - до 120 микробных клеток (сердечно-сосудистая операционная). • третий класс - не более 5 микробных клеток в кубическом метре воздуха (класс абсолютной асептики). Этого можно добиться в герметичной операционной, с вентиляцией и стерилизацией воздуха, с созданием внутри операционной зоны повышенного давления (чтобы воздух стремился из операционных наружу) со специальными дверями-шлюзами. Правила гигиены в отделении хирургического профиля должны выполняться неукоснительно как больными, так и всеми сотрудниками отделения. Контроль возлагается на заведующего отделением и старшую медсестру. Основная работа по обеспечению санитарногигиенического режима ложится на санитарок и медсестер отделения. Дезинфицирующие растворы для обработки помещений и оборудования готовят, как правило, в начале рабочего дня. Приготовление и показания к применению различных дезинфицирующих растворов Вид раствора Приготовление раствора Показания к применению 3% раствор хлорной извести 30 г сухой извести доливают водой до литра, перемешивают, отстаивают, верхний слой сливают в отдельную посуду для применения Для обработки санузлов, раковин, унитазов 5% раствор хлорной извести 50 г сухой извести разводят до литра водой. Предметы для обработки замачивают на час, моют и сушат. Для обработки предметов ухода за больным (подкладные судна, мочеприемники и др.) 1% раствор хлорамина Б 10 г порошка доливают до литра водой, протирают предметы дважды Для дезинфекции подкладных клеенок, фартуков, уборки палат в гнойных отделениях 3% раствор хлорамина Б 30 г сухого порошка доли- вают до литра водой. Предметы замачивают на час Для дезинфекции термометров, смотровых и вспомогательных инструментов, предметов ухода за боль- ным, ножниц, станков для бритья, пропитки дезинфи- цирующих ковриков и дру- гих предметов медицинско- го назначения 6% раствор перекиси водорода 218 г пергидроля разводят до литра водой, если готовится моющий раствор, добавляют 5 г стирального порошка или 5 мл Для дезинфекции смотровых и вспомогательных инструментов, обработки процедурных, манипуляционных, перевязочных 82 10% нашатырного спирта. Протирают дважды или замачивают на час кабинетов, медицинского оборудова- ния и др. 2% раствор «Виркона» 20 г порошка разводят до литра водой. Протирают дважды или замачивают на 10 - 12 минут Для уборки помещений и обработки медицинского оборудования, мебели и др. 0,5% спирто- вой раствор хлоргекси- дина биглю- коната Исходный 20% раствор хлоргексидина разводят 70% этиловым спиртом в соот- ношении 1:40 Для обработки рук «Перформ» 1, 1,5, 2% растворы По прилагаемой инструк- ции. Протирают дважды Для всех видов уборки поме- щений «Гигасект» 1, 1,5, 2% растворы По прилагаемой инструк- ции. Протирают дважды Для всех видов уборки поме- щений «Деохлор» (слабый раствор) 1 таблетку разводят на 10 литров воды. Протирают дважды Для всех видов уборки поме- щений во фтизиатрических отделениях «Деохлор» (концентри- рованный раствор) 2 таблетки разводят на 7 литров воды. Замачивают на 30 минут Для дезинфекции предметов ухода «Клорсент» (рабочий раствор) 150 мл 44,3% раствора разводят до литра водой. Заливают на 15 мин Для дезинфекции выделе- ний при любой инфекции Алгоритм действий при попадании дезинфицирующего раствора на кожу, в глаза, рот, дыхательные пути Место попадания дезинфекта Характер действий На кожу Обильно смыть водой На кожу - формальдегид Смыть 5% нашатырным спиртом Ингаляция Выйти на свежий воздух, прокашляться, про- полоскать рот и носоглотку водой В глаза Промыть водой, закапать альбуцид В желудок Промывание 2% раствором соды, дают сырые яйца, молоко; госпитализация 83 Техника безопасности Дезинфицирующие растворы не токсичны, но при нарушении техники безопасности могут попадать на кожу и слизистые, вызывая раздражение, вплоть до отравлений при их всасывании. Перед началом работы с дезинфектантами сестра-хозяйка обязана выдать средства защиты, а старшая медсестра - провести инструктаж по технике безопасности. Приготовление растворов и их хранение проводят в санитарской комнате, где имеются: раковины, унитаз, ванны и полки для хранения предметов ухода. Для приготовления растворов, замачивания инструментов и предметов ухода для дезинфекции используют специальные маркированные емкости (указывают предназначение, название и концентрацию раствора). Маркированные емкости с дезрастворами и емкости для обработки помещений должны находиться на подставках или полках. Никаких манипуляций с больными в этих помещениях не выполняют. Приготовленные растворы годны в течение суток. Уборку помещений в отделениях проводят дважды в день влажным способом. В асептических отделениях используют 2% мыльносодовый раствор (на 10 литров воды - 20 г стирального порошка); в гнойно-септических отделениях применяют 1% раствор хлорамина, или 3% раствор перекиси водорода с моющим средством. Воздух стерилизуют дважды в день ультрафиолетовым облучением. 5.2. ПРОФИЛАКТИКА ИМПЛАНТАЦИОННОЙ ИНФЕКЦИИ Имплантационная инфекция вызывается вводимыми в ткани нестерильными чужеродными предметами: шовным материалом, протезами, металлическими конструкциями для остеосинтеза, лекарственными веществами. Она может способствовать развитию нагноения, сепсиса, остеомиелита, заражения больного гепатитом, СПИД. Направления профилактики: • Использование стерильных одноразовых шприцов, аллопротезов (клапаны сердца, искусственные сосуды и суставы), инструментария. • Контроль за использованием медицинских изделий. Шприцы и иглы одноразового использования вскрывают только в присутствии больного (в детских ЛПУ - в присутствии матери или старшей медсестры). Медицинские работники, за нарушения правил асептики, несут административную и уголовную ответственность по ст. 172 УПК РФ «Халатное отношение к обязанностям», при летальном исходе - по ст. 103 УПК РФ «Непреднамеренное убийство». • Тщательная обработка использованного материала. После использования шприцы и иглы промывают проточной водой, замачивают в 3% растворе хлорамина на 2 часа, после чего ополаскивают проточной водой; спиливают канюлю и сдают старшей медсестре для передачи на уничтожение. Многоразовые иглы и шприцы, которые могут применяться только в операционных и перевязочных, после использования промывают проточной водой, разбирают, замачивают на 2 часа в 6% растворе перекиси водорода с моющим средством. Вновь промывают проточной водой, проводят полную обработку и стерилизацию по ОСТу. Шовный материал: использование и применение Шовный материал: кетгут, капрон, лавсан и другие синтетические нити поступают в разовых упаковках. В качестве упаковок используются конверты или ампулы. Конверты с 84 шовным материалом хранят в обычном шкафу, ампулы - в автоклавированных банках с 96% спиртом. Спирт в банках меняют каждые 10 дней. Собственный шовный материал (кетгут, хлопчатобумажные и синтетические нити) изготавливают медсестры операционного отделения под контролем старшей медсестры. Банки со стерильным шовным материалом хранят в сейфе, крышки должны быть покрыты ватно-марлевым чехлом. Спирт в банках меняют каждые 10 дней с забором материала на бактериологическое исследование. Забор шовного материала из банки производят в необходимом количестве на инструментальный столик, изъятый неиспользованный материал подвергается повторной стерилизации. 5.3. ПОДГОТОВКА РУК К ОПЕРАЦИИ Обработка рук хирурга является одним из наиболее ответственных этапов подготовки к предстоящему оперативному вмешательству. В большинстве случаев обработка рук включает последовательное выполнение трех основных этапов: 1) механическая обработка, 2) химическая (обезжиривание кожных покровов) и 3) воздействие антисептических средств. Механическая обработка, как правило, проводится параллельно с химической и заключается в мытье рук под краном с мылом (или жидкими моющими средствами). Руки тщательно моются от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При мытье рук необходимо соблюдать важный принцип: «не касаться обработанными участками рук необработанных кожи и предметов». Используемые для обработки рук антисептические средства должны отвечать определенным требованиям: • обладать выраженным антисептическим действием; • быть безвредными для кожных покровов; • быть экономически выгодными для применения в больших объемах. Для поддержания стерильности кожных покровов в течение длительного времени используется или дубление кожи с помощью антисептиков, обладающих такими свойствами или путем использования пленкообразующих антисептиков. Метод Спасокукоцкого-Кочергина (в настоящее время, как и ряд других методов - Фюрбрингера, Альфельда, имеет лишь исторический интерес и в клинической практике не применяется): - моют руки под струей воды с мылом в течение 1 минуты (отрицательным эффектом мытья рук щеткой является возможность получения микротравм кисти, являющихся входными воротами для инфекции, в связи с чем в настоящее время щетки при мытье рук не применяются); - моют руки марлевой стерильной салфеткой или губкой по 3 минуты в предварительно простерилизованных обжиганием 2-х эмалированных тазиках, заполненных свежеприготовленным раствором 0,5% нашатырного спирта: в первом тазике до локтя, во втором - только кисти и запястья; - вытирают стерильными салфетками кисти, затем предплечья рук; - обрабатывают руки в течение 5 минут 96% этиловым спиртом, ногтевые ложа 5% спиртовой настойкой йода. Обработка рук первомуром (раствором С-4) Приготовление раствора первомура для обработки рук хирурга. 85 Первомур готовят следующим образом: 171 мл перекиси водорода 33% и 81 мл 85% муравьиной кислоты сливают в стеклянную колбу (вначале вливают перекись водорода, а затем муравьиную кислоту), встряхивают ставят в холодильник на 90 минут для образования антисептического реагента - надмуравьиной кислоты. Исходный раствор можно хранить 24 часа. Полученную смесь разводят дистиллированной водой до 10 литров. Полученный раствор в течение суток может использоваться для обработки рук и операционного поля. Раствор наливают в обеззараженный путем обжигания или протирания первомуром эмалированный тазик. Этапы обработки: - руки моют с мылом в проточной воде 1 минуту (без щеток), осушивают полотенцем; - моют руки в растворе первомура в течение 1 минуты (30 сек до локтя и 30 сек только кисти и нижнюю треть предплечий); - осушивают стерильной салфеткой сначала кисти, затем предплечья до локтя. Обработка рук хлоргексидином биглюконатом (гибитаном) Рабочий раствор хлоргексидина биглюконата готовят путем разведения исходного 20% раствора хлоргексидина биглюконата 70% этиловым спиртом в соотношении 1:40. Этапы обработки: - моют руки проточной водой с мылом, осушивают стерильными салфетками; - обрабатывают руки с помощью нескольких марлевых шариков, смоченных 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата не менее 3 минут сначала до локтя, затем запястья и кисти; - осушивают стерильной салфеткой; - надевают стерильные резиновые перчатки. Обработка рук дегмином и дегмицидом Обработка производится в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушиваются стерильной салфеткой. Недостатком данного метода является длительность обработки. В экстренных случаях при выполнении краткосрочных операций иногда применяют (в настоящее время редко) синтетическое пленочное покрытие рук хирурга (церигель). В течение 2-3 минут церигель тщательно наносится на кожные покровы рук для образования пленки. В ряде случаев можно использовать обработку рук по способу Бруна, заключающегося в обработке рук 96% этиловым спиртом в течение 10 минут. 5.4. ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ Перед операцией (за исключением экстренных хирургических вмешательств, при тяжелом состоянии больного) в рамках предоперационной подготовки проводится полная Санитарно-гигиеническая обработка больного: мытье в ванне, смена постельного и нательного белья. На операционном столе операционное поле обрабатывают антисептическими препаратами (органические йодсодержащие препараты, спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата, 70° этиловый спирт, стерильные клеящиеся пленки и др.). Принципы подготовки операционного поля: 86 • обработка широкой области, а не только зоны в проекции предстоящего разреза (для обеспечения дополнительной стерильности, в том числе в случаях, когда во время операции требуется внеплановое расширение операционного доступа); • обработка операционного поля производят по принципу: «от центра к периферии»; • более загрязненные участки обрабатывают в последнюю очередь; • соблюдение правила Филончикава-Гроссиха - многократность обработки кожных покровов: обработка кожи перед ограничением операционного поля стерильным бельем; обработка непосредственно перед разрезом; по показаниям - обработка по ходу операции; обработка до и после наложения кожных швов. 5.5. СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЧАТОК Физическая стерилизация. Наиболее часто используется стерилизация в автоклаве при давлении 1,1 атм. в течение 45 минут или ионизирующим излучением (7-лучи - оптимальная доза 2,5 Мрад, 45 минут). Химическая стерилизация. Обработка в 6% растворе перекиси водорода и 0,5% растворе детергента в течение 3-х часов при температуре 50 °С. Стерилизация в автоматических газовых стерилизаторах МСВ- 532 при концентрации окиси этилена 555 мг/л в течение 4-х часов. Стерилизация йодофорами: 0,05% раствор поливинилпирролидон + йод или сульфонат + йод в течение 2 минут. Для поддержания стерильности по ходу операции перчатки обрабатывают 96% раствором этилового спирта или первомуром. Наиболее оптимальным решением является использование одноразовых перчаток, стерилизованных промышленным способом. 5.6. ГИГИЕНА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В работе хирургического отделения любого профиля большое значение имеет профилактика и борьба с хирургической инфекцией. Одним из источников хирургической инфекции является медицинский персонал, поэтому гигиена медицинского персонала является важным пунктом в ее профилактике. Персонал отделения должен тщательно следить за собой и не становится источником инфекции. Значимыми являются даже небольшие гнойнички, экзема, кариозные зубы. Заведующий обязан не реже одного раза в квартал организовывать обследование обслуживающего персонала отделения на выявление носителей патогенного стафилококка и их санацию. После проведенной санации обследование проводят повторно и допускают работника к выполнению должностных обязанностей только в случае получения отрицательного ответа. При выявлении внутрибольничных инфекций среди больных проводят внеочередной осмотр всего персонала отделения, бактериологическое обследование на носительство. Следует обращать внимание на внешний вид медицинских работников. Количество украшений, косметики должно быть минимальным. В хирургическом отделении обязательным является использование спецодежды. Все работники без исключения должны иметь сменную обувь; халаты, специальные костюмы из легкой ткани, медицинские колпаки (не обязательно белого цвета), которые должны быть приспособлены к многократной стирке. Оптимальным является организация санпропускников, когда сотрудники, приходя на работу, принимают гигиенический душ и надевают спецодежду. Выход за пределы стационара (а в ряде случаев и отделения) в спецодежде запрещен. 87 Медицинская сестра и врач во время проведения перевязок больным с нагноительными процессами должны надеть клеенчатый фартук, который протирается после каждой перевязки дезинфицирующим раствором, меняются перчатки. Для обеззараживания рук можно использовать этиловый спирт, хлоргексидина биглюконат и др. Все лица участвующие в оперативном вмешательстве перед операцией принимают гигиенический душ, надевают операционное белье (хирургический костюм, тапочки, халат). Перед входом в операционный зал халат снимают. Надевают маску, бахилы, фартук, производят обработку рук. Непосредственно в операционной надевают стерильный халат, перчатки. Категорически запрещается появление в операционной без маски, с распущенными волосами, в уличной обуви. Покидать пределы операционного блока в спецодежде нельзя. Вопросы для самоконтроля 1. Дезинфицирующие растворы, приготовление, показания к применению. 2. Техника безопасности при приготовлении дезинфицирующих растворов. 3. Виды уборки операционного зала. 4. Классификация и характеристика операционных залов по уровню стерильности. 5. Основные направления профилактики имплантационной инфекции. 6. Методы борьбы с загрязнением и инфицированием воздуха. 7. Шовный материал, этапы стерилизации шовного материала. 8. Перечислите методы обработки рук хирургов. 9. Стерилизация перчаток (химическая, физическая). 10. Какой основной метод контроля стерильности в операционных залах и перевязочных? 11. Что входит в понятие личной гигиены? 12. Основные условия соблюдения личной гигиены. 13. Что включает гигиена одежды? |