|
|
Несъемное протезирование (учебное пособие к аудиторной работе для студентов 3 курса, 5 семестр. Несъемное протезирование (учебное пособие к аудиторной работе дл. Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования
Клинические этапы изготовления
цельнолитых несъемных протезов
Клинические этапы изготовления металлокерамических протезов включают:
Обследование пациента;
Предварительную подготовку зубочелюстной системы к протезированию;
Препарирование опорных зубов;
Получение двухслойного оттиска;
Припасовку цельнолитого каркаса;
Припасовку цельнолитого каркаса с фарфоровой или пластмассовой облицовкой;
Припасовку и фиксацию готового протеза на цемент.
(При изготовлении цельнометаллического протеза после припасовки каркаса следуют припасовка и фиксация готового протеза на цемент.)
Обследование пациента.
Обследование пациента проводят по общепринятой методике с применением специальных методов исследования и подготовки зубочелюстной системы (по показаниям) к ортопедическому лечению.
С помощью панорамных рентгеновских снимков определяют состояние краевого и верхушечного пародонта, а также альвеолярного отростка челюсти на всем протяжении зубных рядов. С помощью прицельных снимков уточняют состояние периапикальных тканей у каждого зуба в отдельности. На этих же снимках определяют размер и форму полости зуба, величину и направление корней зубов, проходимость корневых каналов.
У пациентов с прогнатическим, прогеническим или глубоким прикусом, смещениями нижней челюсти, а также при наличии патологической стираемости твердых тканей зубов и снижающего прикуса целесообразно применение томографии височно-нижнечелюстного сустава для определения топографических взаимоотношений элементов этого сочленения, которые при указанной патологии нередко нарушаются и приводят к возникновению дисфункционального синдрома. Последний может появиться вскоре после укрепления металлокерамического протеза, если своевременно не выявлена патология и не проведена соответствующая подготовка.
При наличии у пациентов признаков нарушения функции жевательных мышц (бруксизм) необходимо провести электромиографическое исследование для определения биопотенциалов, а также электромиотонометрию для установления тонуса этих мышц. Если не провести обследования и соответствующего предварительного лечения, то через различные сроки после укрепления протезов могут возникнуть осложнения.
При обследовании пациентов необходимо определить состояние тканей пародонта. Применение металлокерамических протезов возможно у пациентов с пародонтитом легкой и средней степени. При изучении краевого пародонта воспалительные изменения в десне определяют по следующим признакам: отечность, кровоточивость, десквамация эпителия, изъязвления. Необходимо обратить внимание на наличие над- и поддесневых отложений. У пациентов с пародонтитом нужно измерить глубину десневых карманов и определить степень подвижности зубов. Для оценки состояния тканей пародонта и гигиены полости рта необходимо применение специальных индексов: индекс Грина — Вермиллиона (OHI-S), пародонтальный индекс (ПИ), костный индекс Фукса (ИФ).
Кроме того, применение функциональных методов исследования (реопародонтография позволит установить у пациентов степень изменений и время восстановления функционального состояния сосудов пародонта, а также качественно определить исходное состояние тканей пародонта и влияние на них (ортопедического лечения).
При обследовании пациента и выборе конструкции протеза очень важно изучить гипсовые модели челюстей. На таких моделях можно уточнить особенности прикуса пациента, а также сагиттальные, вертикальные и трансверзальные соотношения опорных зубов с их антагонистами. В связи с тем что для изготовления мостовидных протезов необходима строгая параллельность опорных зубов, на диагностических моделях можно провести предварительное их препарирование. Таким путем можно с большей точностью определить необходимый объем препарирования каждой поверхности опорного зуба, особенно при наклонах их в какую-либо сторону. Это позволяет также решить вопрос о целесообразности предварительного депульпирования некоторых зубов при аномальном их расположении. Кроме того, на гипсовых моделях челюстей могут быть изготовлены опытные образцы из пластмассы, которые после соответствующей коррекции в полости рта в пришеечной зоне могут быть использованы как временные протезы после препарирования зубов.
Пациентам с зубочелюстными аномалиями, патологической стираемостью твердых тканей зубов, парафункциями жевательных мышц или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава перед протезированием необходимо провести соответствующую перестройку и подготовку зубочелюстной системы. По существу, такая подготовка является первым этапом ортопедического лечения больных, которым показаны цельнолитые несъемные протезы. Этот этап включает в себя ортопедическое лечение зубочелюстных аномалий, устранение вторичных деформаций зубных рядов и альвеолярного отростка, перестройку миостатического рефлекса и устранение парафункции жевательных мышц.
Кроме того, учитывая большой объем препарирования твердых тканей опорных зубов, при изготовлении металлокерамических и металлопластмассовых протезов необходим особый подход к их депульпированию. Если имеются большие пломбы или дефекты коронковой части на ⅓ и более, то необходимо на такие зубы изготовить литые штифтовые вкладки. Особенно важно это учесть при изготовлении протезов большой протяженности.
Подготовка зубочелюстной системы к применению металлокерамических протезов
Полноценная подготовка зубочелюстной системы к применению металлокерамических протезов позволит свести к минимуму число осложнений после ортопедического лечения.
При глубоком блокирующем прикусе резцы нижней челюсти полностью перекрываются верхними. Последние имеют оральный наклон и плотно прилегают к зубам-антагонистам, охватывая их с вестибулярной стороны, нередко стерты и истончены. Поэтому невозможно сошлифовать их на нужную глубину, не повреждая пульпу зуба. Определенные трудности возникают также при прогнатическом или прогеническом прикусах с глубоким резцовым перекрытием. Кроме того, при этом виде прикуса имеется опасность функциональной перегрузки опорных зубов или зубов антагонистов, что может привести к патологическим изменениям в тканях пародонта, расшатыванию зубов и отколу керамической облицовки.
Резцы нижней челюсти небольшого размера, имеют тонкую и хрупкую коронковую часть, вследствие чего во время препарирования их, особенно при создании уступа в пришеечной части, возникает опасность повреждения пульпы.
Пациенты с заболеваниями пародонта должны также пройти предварительное лечение. Пациентам с гингивитом проводят лечение до полного исчезновения патологического процесса. При наличии пародонтита легкой или средней степени до начала ортопедического лечения необходима соответствующая подготовка. При выявлении окклюзионных преждевременных контактов необходимо проведение избирательного пришлифовывания зубов. Пришлифовывание зубов и последующий курс лечения в парадонтологическом кабинете стабилизируют патологический процесс, что должно подтверждаться клиническими, рентгенологическими и функциональными исследованиями.
При патологической стираемости твердых тканей зубов, бруксизме и других парафункциях жевательных мышц, сопровождающихся смещением нижней челюсти, отмечаются высокая возбудимость и повышенный тонус мышц. Применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов при этом может привести к перегрузке опорных зубов и отколу фарфоровой облицовки. Кроме того, при патологической стираемости зубов часто наблюдается снижение высоты прикуса. Без предварительной ортопедической подготовки и создания необходимого межокклюзионного пространства в этом случае конструирование металлокерамических протезов невозможно.
Ортопедическая подготовка при патологической стираемости зубов заключается в восстановлении нормального межокклюзионного расстояния и высоты нижней трети лица.
При патологической стираемости твердых тканей зубов I степени (на ⅓ коронки зуба) следует изготовить цельнолитые коронки, мостовидные или бюгельные протезы (по показанию) в области моляров и премоляров, на которых одномоментно увеличивают высоту прикуса до нужных размеров. Таким образом, восстанавливается межокклюзионное расстояние и между передними зубами появляется просвет, позволяющий конструировать металлокерамические коронки или мостовидные протезы. При патологической стираемости твердых тканей зубов II и III степени необходимо вначале наложить пластмассовую каппу или временный съемный протез, на которых восстанавливают межокклюзионную высоту (высоту прикуса). Данными аппаратами пациенты должны пользоваться в течение 3 мес. За это время происходит функциональная адаптация жевательных мышц, что в дальнейшем предотвращает возникновение различных осложнений и позволяет приступить к изготовлению металлокерамических и металлопластмассовых протезов. Целесообразно вначале изготовить цельнолитые металлические коронки, мостовидные или бюгельные протезы (по показанию) в области жевательных зубов, а затем металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов и премоляров. При значительной стертости зубов желательно предварительно изготовить и укрепить культевые штифтовые вкладки.
При аномалиях прикуса перед протезированием необходимо провести соответствующую ортодонтическую подготовку зубочелюстной системы пациента, что создает благоприятные условия для протезирования, исключает или уменьшает опасность возникновения различных осложнений.
При глубоком прикусе и нейтральном соотношении зубных рядов ортодонтическая подготовка включает в себя исправление положения зубов, формы зубных рядов, устранение вторичных деформаций, выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов и восстановление высоты прикуса (межальвеолярного расстояния).
Исправление положения зубов может быть достигнуто либо с помощью ортодонтических аппаратов, либо путем депульпирования их и изготовления литых культевых штифтовых вкладок с изменением оси наклона этих зубов. Второй метод значительно сокращает сроки лечения и более приемлем для большинства взрослых пациентов.
Исправление формы зубных рядов осуществляют с помощью различных ортодонтических аппаратов: дуги Энгля, пластинки с расширяющим винтом или проволочными пружинами, пластинкой с секторальным распилом и винтом. Активирование этих аппаратов должно производиться 1 раз в неделю на ¼ оборота винта.
Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов можно проводить двумя путями: с помощью лечебно-накусочной пластинки; депульпированием выдвинувшихся зубов и последующим их укорочением до нужного предела. Первый способ применяют у пациентов молодого возраста (до 30 лет), не имеющих клинических и рентгенологических признаков пародонтита или пародонтоза; второй — у пациентов с признаками заболеваний краевого пародонта.
Восстановление высоты прикуса (межокклюзионное расстояние) и нижней трети лица можно осуществить двумя способами: с помощью накусочной пластинки и с помощью пластмассовой каппы или временных съемных протезов. Первый способ используют для пациентов молодого возраста (до 30 лет) без заболеваний краевого пародонта.
При прогнатическом соотношении зубных рядов, глубоком резцовом перекрытии, дефектах зубных рядов и дистальном смещении нижней челюсти кроме исправления положения зубов и формы зубных рядов показан сагиттальный сдвиг нижней челюсти (до 2 мм).
Сагиттальный сдвиг нижней челюсти можно осуществить с помощью пластинки на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью или пластмассовой каппы на весь зубной ряд нижней челюсти. Первый аппарат целесообразно применять для лиц до 30 лет имеющих здоровый пародонт, второй — для пациентов старшего возраста. Срок пользование аппаратом — 6 мес.
После такой ортодонтической (ортопедической) подготовки зубочелюстной системы можно приступить к изготовлению цельнолитого несъемного протеза.
Необходимо учесть, что металлокерамические мостовидные протезы используются преимущественно при наличии небольших дефектов (1—2 зуба) зубных рядов. При значительных включенных дефектах критериями к изготовлению металлокерамического мостовидного протеза являются высота коронковой части опорного зуба, состояние тканей его пародонта, зубов-антагонистов и др. Высота коронок опорных зубов прямо пропорциональна протяженности дефекта. Цельнолитые каркасы на основе благородных металлов могут использоваться при незначительных дефектах зубных рядов. При больших дефектах металлокерамические протезы лучше готовить на основе неблагородных металлов, отличающихся большей жесткостью и отсутствием деформации под воздействием функциональной нагрузки. Следует также ограничить применение консольных металлокерамических протезов.
Таким образом, определение показаний к изготовлению цельнолитых протезов, особенно металлокерамических, должно основываться на глубоком предварительном изучении зубочелюстной системы с применением общих и специальных методов исследования и проведении необходимой подготовки (по показаниям) зубов и зубных рядов.
Получение двухслойного оттиска
Одним из основных этапов изготовления цельнолитых несъемных протезов является получение оттиска.
Требования к оттискным материалам и их свойствам давать точное отображение тканей протезного поля также возрастают. Обычные однослойные оттиски не обеспечивают высокой точности, поэтому при изготовлении металлокерамических протезов применяют двухслойные (двойные) оттиски. При получении таких оттисков используют силиконовые материалы. Силиконовая оттискная масса, применяемая для металлокерамики, состоит из двух (и более) материалов разной консистенции и поставляется в следующих товарных формах:
Раздельно хранимые паста-катализатор и паста основная.
Паста основная и жидкость (катализатор).
В зависимости от консистенции силиконовые оттискные материалы разделяются на два типа:
I. Материал жидкой консистенции.
II. Материал тестообразной консистенции.
I тип используется для второго (корригирующего) слоя, а II тип — для первого (ориентировочного) слоя двухслойного оттиска.
Отечественной промышленностью и зарубежными фирмами выпускаются следующие силиконовые массы для получения двухслойных оттисков:
сиэласт 03, сиэласт 05 (Украина),
Dentaflex (Словакия),
Optosil, Xantopren, Delicron (Германия),
Exaflex (Япония) и др.
Двухслойные оттиски могут быть использованы в отдельных случаях (большой объем работы, глубокий десневой карман, расположение уступа на уровне десневого края и др.) при изготовлении фарфоровых коронок.
Двухслойные оттиски, применяемые при изготовлении цельнолитых несъемных протезов, требуют особо точного отображения тканей краевого пародонта, твердых тканей зуба в пришеечной зоне, десневого края и десневого желобка (кармана). Для этой цели проводится особая манипуляция — ретракция десны, заключающаяся в расширении десневого желобка для последующего введения в него оттискного материала.
При изготовлении несъемных зубных протезов значительная роль принадлежит десневому желобку. Многие вопросы, связанные с характером соотношений между тканями зуба в пришеечной части и десной, являются дискуссионными и в настоящее время. В специальной литературе нет даже единого его названия — зубодесневая бороздка, десневая бороздка, десневой карман, десневая щель и др. По рекомендации ВОЗ в 1978 г. было предложено назвать это пространство десневым желобком. Спорным является вопрос о глубине этого пространства. По данным исследований различных авторов, глубина десневого желобка (кармана) колеблется от 0 до 5 мм, а некоторые утверждают, что в норме ее вовсе не существует. Однако, расходясь в вопросе о глубине десневого желобка, большинство считает, что существует зависимость от возраста, группы зубов, состояния тканей пародонта и других факторов.
Кроме того необходимо знать, что десневой желобок имеет немаловажное значение в обеспечении резистентности структуры зуба и пародонта, а также сохранении их функциональной целостности.
Ретракция десны должна доводиться при здоровом состоянии тканей пародонта. При наличии признаков гингивита необходимо провести соответствующее терапевтическое лечение до полного исчезновения воспалительного процесса. Если у пациента пародонтит, то раскрытие десневого кармана проводится в стадии ремиссии патологического процесса. В противном случае может произойти обострение и усугубление патологического процесса с переходом его в нижележащие отделы, что, в свою очередь, в дальнейшем вызовет обнажение шеек опорных зубов, а это в значительной степени ухудшит эстетические свойства металлокерамического протеза.
Ретракция десны — процедура болезненная и должна проводиться при обязательном местном обезболивании с применением соответствующих анестетиков: 2%-ного новокаина, 2%-ного лидокаина, тримекаина, байкаина, ксилестезина и др.
Известны следующие методы ретракции десны: механический, хирургический, механохимический, комбинированный, т. е. применение вышеуказанных методов в сочетании.
Механический метод ретракции десны заключается в раскрытии десневого желобка с помощью различных механических средств. Для этой цели могут быть использованы пластмассовые коронки, изготовленные на диагностической модели и скорригированные в полости рта. Затем коронки фиксируются временным цементом на сутки для получения ретракции десны. В дальнейшем пластмассовые коронки могут быть использованы как временные протезы после соответствующей обработки в пришеечной зоне. Для механической ретракции десны можно использовать сухую хлопчатобумажную нить, алюминиевые колпачки, заполненные гуттаперче и, и др. Некоторые зарубежные фирмы, например "Becht" (Германия) и др., выпускают для этой же цели стандартные кольца разного диаметра из плотной бумаги.
Для проведения ретракции десны подбирают кольцо соответствующего диаметра, рабочую сторону подрезают в соответствия с конфигурацией десневого края. Подготовленное таким образом кольцо погружают, перекрыв уступ по оси зуба до десневого желобка, и удерживают в таком положении 1—2 мин. Кольцо выводят непосредственно перед введением второго (корригирующего) слоя оттискной массы.
Ретракция десны хирургическим методом проводится с использованием электрохирургической коагуляционной иглы, с помощью которой иссекается внутренняя поверхность гребешка десны. Некоторые авторы рекомендуют применять этот метод до окончательного формирования уступа, ссылаясь на значительное улучшение обзора. Однако этот метод довольно травматичен. Проведенные исследования показывают, что после электрохирургического метода ретракции не происходит восстановления первоначальной высоты гребешка десны.
Механохимическую ретракцию десны проводят, используя хлопчатобумажную нить (кольцо), пропитанную медикаментозным составом. Этот наиболее часто применяемый метод рекомендуется нами как менее травматичный при правильном его проведении. Процедуру следует проводить осторожно, избегая травмы мягких тканей краевого пародонта. Подбирают хлопчатобумажную нить соответствующей длины (по периметру зуба в пришеечной зоне) и нужного диаметра (для этого необходимо предварительное измерение глубины десневого желобка), которую погружают в медикаментозный состав для импрегнации на несколько минут. Подготовленную таким образом нить вводят с помощью гладилки из терапевтического набора в десневой желобок, где выдерживают в течение 15—20 мин для получения стабильной ретракции десны. За период нахождения редакционной нити в десневом желобке снимают оттиск зубного ряда, применив первый (ориентировочный) слой силиконовой массы. Для получения окончательного оттиска удаляют нить (нити), продувают ткани протезного поля сжатым воздухом (особенно десневой желобок) и, наложив второй (корригирующий) слой массы на первый оттиск, устанавливают ложку по отпечаткам зубов в полости рта. При этом следует избегать чрезмерного давления на ложку, достаточно лишь плотно прижать ее к зубному ряду.
Для механохимической ретракции десны могут быть использованы хлопчатобумажные нити разного диаметра (от 0,2 до 2,5 мм), применяемые в текстильной промышленности. Некоторые зарубежные фирмы выпускают стандартные наборы для механохимической ретракции десны:
«Epilak» (Германия) — набор стандартных хлопчатобумажных
колец разного диаметра и медикаментозный состав;
«Gingitract» (США) — комплект ретракционных нитей трех диаметров и два медикаментозных состава (с адреналином и без адреналина) и др.
Существуют рекомендации использовать для ретракции десны хлопчатобумажную нить, предварительно пропитанную медикаментозным составом и высушенную при комнатной температуре («Biopac» (Швеция) и др.). Подготовленную таким образом нить хранят в темном герметично укупоренном флаконе, вытягивая из него и отрезая нужное количество нити. При проведении ретракции десны под воздействием экссудата десневого желобка компоненты медикаментозного состава приобретают свою фармакологическую активность.
Для импрегнации хлопчатобумажной нити применяются различные медикаментозные препараты и их комбинации, которые можно разделить на две группы: содержащие адреналин и не содержащие адреналина. Проведенные испытания и изучение различных медикаментозных составов показали, что составы, содержащие адреналин, могут вызывать общие системные реакции организма (учащение пульса, повышение артериального давления и др.) в зависимости от объема проводимой работы и состояния здоровья пациента.
Получение двухслойного оттиска может быть и одномоментным. Для этого первый слой силиконовой массы накладывают в ложку, которую устанавливают в полости рта непосредственно после введения второго (корригирующего) слоя из специального шприца (после удаления ретракционных нитей) в десневой желобок (карман), на препарированные зубы и близлежащие ткани протезного ложа. Следовательно, первый и второй слои силиконовой оттискной массы одномоментно вводят в полость рта и таким образом получают двухслойный оттиск.
В практике чаще применяется двухэтапный метод получения двухслойного оттиска. После препарирования зубов и ретракции десны получают отпечаток всего зубного ряда и близлежащих тканей на первом слое, далее удаляют ретракционные нити (кольца), накладывают на первый слой второй (корригирующий) и устанавливают ложку по отпечаткам зубов в полости рта. Оттиск первым слоем может быть получен и до препарирования зубов. Сторонники этого метода считают, что в данном случае распределение корригирующего слоя силиконовой массы будет равномерным (на толщину препарированных зубов), а двухслойный оттиск — более точным.
Равномерное распределение корригирующего слоя силиконовой массы можно получить и другим способом. Для этой цели оттиск первым слоем снимают как обычно (после препарирования зубов и ретракции десны) и на нем вырезают от каждого опорного зуба бороздки, сливающиеся в одну (в том случае, если это верхняя челюсть), уходящую за пределы оттиска. Вследствие этого происходит равномерное распределение корригирующего слоя, а избыток массы уходит по бороздке за пределы оттиска. Подобного эффекта достигают, используя тонкую пластинку разогретого воска (можно бюгельный) для обжатия тканей протезного поля (после препарирования зубов и ретракции десны) при получении оттиска с применением первого слоя силиконовой массы. После выведения оттиска из полости рта с его поверхности удаляют восковую пластинку и занимаемый ею объем заполняют равномерным слоем корригирующей массы, посредством которой получают окончательный оттиск.
Получив двухслойный оттиск с помощью одного из вышеуказанных методов, необходимо тщательно его осмотреть, обратив особое внимание на отображение краевого пародонта, и, убедившись в полноценности, приступить к получению оттиска с зубов-антагонистов. После получения оттиска препарированный зуб (зубы) необ ходимо покрыть временной пластмассовой коронкой. Проводят это с целью предотвращения возможного смещения опорных зубов, которые лишены контакта с антагонистами. Кроме того, зубы живой пульпой остро реагируют на термические и химические раздражители и могут быть легко инфицированы. Для этой цели могут быть использованы существующие наборы стандартных пластмассовых коронок (колпачков) различного цвета, размера и фасона. Подобрав наружную коронку, границы ее корригируют в полости рта с помощью быстротвердеющей пластмассы. При отсутствии такого набора пластмассовую коронку можно изго товить предварительно в зуботехнической лаборатории или одномоментно в лечебном кабинете. Для этого из соответствующего гарнитурного пластмассового зуба вытачивают оральную поверхность, которую формируют из быстротвердеющей пластмассы в полости рта или на гипсовой модели. Следует знать, что пластмассовая коронка, изготовленная на период подготовки металлокерамической конструкции, не должна иметь поддесневого расположения и контакта с десневым краем.
Лабораторные этапы изготовления металлокерамических протезов
Лабораторная технология изготовления металлокерамических протезов требует специальной подготовки зубного техника и соответствующего комплекса материалов, инструментов и оборудования.
Проводится она в определенной последовательности:
Получение комбинированной модели,
Моделирование каркаса металлокерамического протеза из воска,
Отливка и обработка металлического каркаса,
Нанесение и обжиг грунтового, дентинного и прозрачного слоев фарфора,
Глазурование.
Получение комбинированной модели
После поступления в лабораторию двухслойный оттиск промывают и обрабатывают антисептическим раствором. Для получения комбинированной модели в двухслойный оттиск отпечатка каждого опорного зуба устанавливают хвостовики с учетом их параллели, которые укрепляют с помощью стандартных восковых проволок. Далее проводят заливку первого слоя гипсом повышенной твердости в оттиск на ⅓ длины хвостовика. Затем осуществляют вторичное заполнение оттиска обычным гипсом, предварительно смазав вазелиновым маслом свободную часть хвостовика и близлежащий участок гипса для последующего свободного выталкивания штампика из модели.
Полученную комбинированную модель обрабатывают, после появления на ее основании восковых шариков (которые устанавливают на верхушке каждого хвостовика до отливки модели) выпиливают штампик каждого опорного зуба на толщину супергипса и постукиванием выталкивают его из модели.
Полученные штампики опорных зубов необходимо подготовить к моделированию. Для этой цели зубной техник с помощью фрезового бора начинает обрабатывать штампик по периметру, иссекая участки гипса со стороны хвостовика до дна десневого желобка (кармана). Здесь уместно вспомнить вышеописанные методы ретракции десны при получении двухслойных оттисков. При успешной и правильной ретракции десны на двухслойном оттиске и в последующем на гипсовой модели должны отобразиться ткани краевого пародонта — пришеечный уступ опорного зуба, десневой гребешок и десневой желобок (карман) на всю глубину. Поэтому при условии полноценного отображения перечисленных тканей на модели (штампике) при иссечении гипсовых участков до дна десневого кармана десневой гребешок свободно отваливается (или его легко скалывает зубной техник), а пришеечный уступ остается в истинном отображении. В случае неполучения точного оттиска с полноценным пришеечным отображением тканей протезного поля зубной техник вынужден условно (ориентировочно) гравировать пришеечные участки, что в последующем, несомненно, негативно отразится на качестве цельнолитого каркаса и всей металлокерамической конструкции.
В практике некоторые специалисты моделируют каркас цельнолитого протеза на монолитной гипсовой модели без разъединения каждого опорного зуба (штампика). Такой упрощенный подход значительно сокращает время лабораторной технологии, но не всегда позволяет получить точное соотношение края опорных коронок металлокерамической конструкции с тканями протезного поля в пришеечной зоне (особенно если имеется множество рядом стоящих опорных зубов) и является неоправданным.
Моделирование каркаса металлокерамического протеза из воска
Для исключения деформации восковой композиции и компенсации усадки сплава при литье каркаса на комбинированной модели проводят двукратное нанесение компенсационного лака и штамповку полимерных колпачков (адапты). Первый слой лака наносят на опорный зуб ниже уступа на 2—3 мм, второй — не доходя до уступа 0,5—1,0 мм. Второй слой компенсационного лака следует наносить только после полного высыхания предыдущего слоя. Компенсационный лак выпускают отечественная промышленность и зарубежные фирмы. Хорошо зарекомендовал себя Stumflac, выпускаемый фирмой «Ивоклар» (Германия). Назначение компенсационного лака определяется его названием, т. е. компенсирует усадку при отливке цельнолитого каркаса.
Беззольные полимерные колпачки состоят из пластин толщиной 0,1 и 0,6 мм. Их одновременно разогревают над пламенем и выдавливают в специальную массу штампиком. После затвердевания колпачки снимают и подрезают по периметру уступа: внутренний (0,1 мм) — на 2—3 мм, внешний (0,6 мм) — на 1 мм выше уступа. При моделировании каркаса воском восстанавливают анатомическую форму зубов с учетом толщины фарфоровой облицовки.
Средняя толщина смоделированных металлокерамических коронок с адаптой должна быть около 0,5 мм. Промежуточная часть мостовидного протеза должна отстоять от слизистой оболочки альвеолярного гребня на 1,5 мм. Для получения этого промежутка зубной техник обжимает на гипсовой модели соответствующий участок альвеолярного отростка разогретой пластинкой бюгельного воска, толщина которого 2 мм. Кроме того, при моделировании каркаса с оральной стороны (по показаниям) создают вступающую полосу — «гирлянду» шириной около 2 мм. После моделирования каркаса создают литниковую систему. На каждую смоделированную единицу будущего каркаса изготавливают литник толщиной 2—3 мм и длиной 3—4 мм. В свою очередь, каждый литник соединяют с питателем (депо) толщиной 5—6 мм, концы которого прикрепляют к литниковой дуге. Затем восковую композицию с литниковой системой снимают с модели, удаляют внутреннюю адапту (0,1 мм) и приступают к отливке металлического каркаса.
В последнее время появились предложения моделировать каркас без применения полимерных колпачков. Это стало возможным в связи с разработкой восков, которые имеют определенную прочность и упругость.
Изготовление колпачков способом погружения в воск, имеющий форму кристаллов, отличается равномерной толщиной стенок и оптимальным прилеганием в пришеечной зоне без необходимости дополнительного нанесения воска. На всех гладких штампах и металлических поверхностях этот воск является самоизолирующим материалом.
В некоторых случаях (при заболевании пародонта и по эстетическим показаниям) возможно моделирование каркаса без гирлянды. При пародонтите это связано с тем, что на поверхности фарфора зубная бляшка аккумулируется в меньшем количестве, чем на поверхности металла.
Отливка и обработка металлического каркаса
Отливку металлического каркаса проводят безопочным методом с применением формовочного материала, обладающего высокой прочностью и обеспечивающего большую точность. Для отливки каркаса могут быть использованы как отечественные (КХС), так и зарубежные (Viron, Ultratek, Degulor и др.) сплавы. После отливки металлический каркас очищают в пескоструйном аппарате и отрезают литниковую систему. Металлический каркас должен быть гладким, без трещин и пор. После соответствующей обработки толщина стенок коронок должна быть (0,4±0,1) мм в зависимости от используемого сплава, а межокклюзионное пространство — около 1,5 мм.
Получение оксидной пленки
Цельнолитой металлический каркас предварительно обрабатывают для получения оксидной пленки, которая необходима для прочного соединения фарфора с металлом. Это соединение происходит за счет химической связи, осуществляемой через невосстановимые оксиды, общие для металла и фарфора. Диффузия элементов из сплава в фарфор и наоборот образует по всей поверхности непрерывную электронную структуру. Кроме того, не менее важно наличие механической связи за счет возникающих лакун после обработки в пескоструйном аппарате.
Таким образом, после припасовки каркаса в полости рта его обрабатывают в пескоструйном аппарате, для лучшей очистки кипятят в дистиллированной воде в течение 5—7 мин, далее помещают в печь и выдерживают при температуре 1000° С. После этого цельнолитой каркас обезжиривают в 96°-ном спирте, высушивают и приступают к нанесению трутового слоя фарфоровой массы. Поверхность высушенного каркаса должна быть серо-матового цвета.
Есть предложения некоторых фирм, например «Bredent» (Германия) и др., не проводить обжиг цельнолитого каркаса для получения оксидной пленки. Разработан специальный состав (хромокобальтовый бонддинг), который является промежуточным сцепляющим слоем между металлом и фарфором. До нанесения сцепляющего слоя цельнолитой каркас обрабатывают в пескоструйном аппарате, кипятят в дистиллированной воде (или обрабатывают горячим паром) и высушивают. После замешивания хромокобальтового бондинга дистиллированной водой кисточкой наносят полученную массу на каркас одинарным тонким слоем. Следует знать, что хромокобальтовый бондинг — однократного применения. Высохшая масса непригодна для повторного использования. После нанесения сцепляющей массы каркас помещают в печь и обжигают в вакууме при температуре 980°С. Цельнолитой каркас после обжига должен иметь золотисто-желтый цвет. В дальнейшем фарфоровую массу наносят на каркас, соблюдая обычные правила.
Нанесение и обжиг слоев фарфора
Этот этап наиболее сложный и трудоемкий, включающий моделирование, обжиг и коррекцию шлифованием.
Первым слоем, наносимым на каркас фарфоровой массы, является грунтовой (опаковый), который имеет толщину (0,4±0,1) мм. Наносят его небольшими порциями на каркас, который удерживают чистым пинцетом или зажимом в руках и конденсируют движениями рифленого инструмента по удерживаемому пинцету или зажиму. Обжиг грунтового слоя проводят в вакууме дважды до предотвращения просвечивания металлического каркаса.
В настоящее время разработаны грунтовые слои фарфоровых масс в виде паст. Это удобно для работы зубного техника, так как нет необходимости замешивать порошок для приготовления фарфоровой массы. Кроме того, при применении пастообразных грунтовых масс возможно истончение наносимого слоя на 15—20%, т. е. толщина покрытия цельнолитого каркаса может быть снижена до 0,2—0,3 мм. Обжиг грунтового слоя с применением пастообразных фарфоровых масс также проводят в вакууме дважды до предотвращения просвечивания металлического каркаса.
В некоторых случаях после обжига грунтового слоя проводят (по показаниям) нанесение красителей на определенные участки цельнолитого каркаса. Чаще всего это жевательная поверхность в области премоляров и моляров. Делается это с целью получения фиссур с соответствующими оттенками на готовой металлокерамической конструкции.
После обжига грунтового слоя наносят плечевую массу (массу для уступа). Для этой цели на гипсовой модели обрабатывают уступ специальным раствором для создания когезивности при нанесении фарфоровой массы. После высыхания обработанных участков (уступов) на опорные зубы накладывают цельнолитой каркас, облицованный грунтовым слоем, и наносят плечевую фарфоровую массу. После нанесения плечевой массы наносят дентинный слой фарфоровой массы по всей поверхности цельнолитого каркаса, а также эмалевую массу (прозрачный слой фарфоровой массы) на участки от режущего края (или жевательной поверхности) до середины экватора и обжигают.
Дентинный (второй) и прозрачный слои фарфоровой массы имеют толщину 0,7—0,8 мм, и обжиг их проводят дважды в вакууме. Нанесение фарфоровой массы проводят на модели, уплотняя ее рифлением и удаляя избыток влаги.
Двухэтапный обжиг дентинного слоя при изготовлении нескольких единиц металлокерамической конструкции в монолите связан с необходимостью получения полноценной сепарации межзубных промежутков. Поэтому нанесение фарфоровых масс проводят через единицу протеза (зуб или коронку). После обжига проводят обработку и шлифование обожженных единиц металлокерамического протеза, а межзубные промежутки обрабатывают специальным лаком-сепаратором. Затем приступают к нанесению слоев фарфора на промежуточные единицы и обжигают их. После выведения из печи получают четкую и глубокую сепарацию межзубных промежутков. Использованный лак-сепаратор не позволяет фарфоровым массам сливаться в монолите в процессе обжига. Тактика некоторых специалистов, проводящих межзубную сепарацию тонкими алмазными дисками после одновременного обжига всей металлокерамической конструкции, не всегда позволяет получить протез, отвечающий эстетическим требованиям.
После припасовки в клинике цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой приступают к глазурованию. На этом этапе по показаниям проводят подкрашивание протеза с применением красителей. Обжиг проходит в атмосферных условиях. При этом образуется глянец (глазурь) за счет расплавления флюсов по поверхности, что придает конструкции естественный блеск.
В настоящее время разработано большое количество фарфоровых масс для облицовки цельнолитых каркасов. Отечественной промышленностью выпускаются фарфоровые массы «МК» (СанктПетербург), «Радуга России» (Воронеж) и др. Из зарубежных фарфоровых масс хорошо зарекомендовали себя «Vivadent», «VMK-68» (Германия), «Flexo-Ceram» (Голландия), «Biodent» (США) и др.
В табл. 7—9 приведены температурный режим и условия обжига наиболее широко применяемых в практике фарфоровых масс.
Следует отметить, что каждая фарфоровая масса (и каждый слой в ней) имеет индивидуальный температурный режим обжига, который может несколько меняться (10°—20°С) в зависимости от модели печи. Печи для обжига фарфора выпускаются отечественной промышленностью (Москва, Московская область, Екатеринбург, Краснодар, Таганрог и др.) и зарубежными фирмами (Programat, Austromat, Vita — Германия; Shofu — Япония; Centurion — США; Forum — Израиль и др.).
Условия и температурный режим обжига фарфоровой массы «Радуга России»
Слои фарфоровой массы
|
Температура, °С
|
Условия
|
Грунтовой
|
960
|
Вакуум
|
Дентинный
|
880
|
Вакуум
|
Глазурование
|
900
|
Атмосфера
|
Условия и температурный режим обжига фарфоровой массы «Vivadent»
Слои фарфоровой массы
|
Температура, °С
|
Условия
|
Грунтовой
|
960
|
Вакуум
|
Дентинный
|
920
|
Вакуум
|
Глазурование
|
940
|
Атмосфера
|
Условия и температурный режим обжига фарфоровой массы «Flexo-Ceram»
Слои фарфоровой массы
|
Температура, °С
|
Условия
|
Грунтовой
|
950
|
Вакуум
|
Дентинный
|
870
|
Вакуум
|
Глазурование
|
900
|
Атмосфера
| |
|
|
Скачать 3.21 Mb.