Несъемное протезирование (учебное пособие к аудиторной работе для студентов 3 курса, 5 семестр. Несъемное протезирование (учебное пособие к аудиторной работе дл. Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования
 Скачать 3.21 Mb.
|
|
Занятие № 4 1. Тема занятия: Обоснование необходимости препарирования твёрдых тканей зубов перед покрытием их искусственными коронками. Вариации количества иссекаемых твёрдых тканей зубов в зависимости от анатомической формы препарированного зуба, вида ортопедических конструкций, клинического статуса зубочелюстной системы, и др. моментов. 2. Значение изучения темы: Знание методик препарирования зубов в зависимости от анатомической формы препарируемого зуба, виды ортопедических конструкций, клинического статуса, зубочелюстной системы и других моментов. 3. Цели занятия: на основе теоретических и практических умений обучающийся должен: - знать: анатомическое строение зуба, принадлежность к определенной стороне; -уметь: провести обследование, выбрать конструкцию; -иметь представление: о новых методиках препарирования твердых тканей зубов; -иметь навыки препарирования твердых тканей зубов. 4.План изучения темы: 4.1Самостоятельная работа: - лечение больных - оформление медицинской карты стоматологического больного, учетно-отчетной документации 4.2Исходный контроль знаний (тесты) 4.3 Самостоятельная работа: - разбор больных; - заслушивание рефератов 4.4 Итоговый контроль знаний: - решение ситуационных задач - подведение итогов 5. Основные понятия и положения темы: Методы оценки качества препаровки зубов Препарированный зуб под штампованную металлическую коронку должен иметь форму цилиндра или конуса. Диаметр коронки препарированного зуба должен быть шире шейки зуба. Проволочная петля должна, свободна, проходить от вершины коронки зуба до шейки, поверхность зуба должна быть гладкой.
"ВАРИАЦИИ КОЛИЧЕСТВА ИССЕКАЕМЫХ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ" Этапы протезирования Коронки Металли-ческая штампованная Цельнолитая Фарфоровая Металло-акриловая Металлокерамическая Сепарация медиально-днстальной поверхности Снимается слой эмали на толщину металли-ческой коронки 0.25-0,3 мм Снимается слой эмали 0,5-0,65 мм. Снимается слой эмали и дентина толщиной 1,0-1,5 мм апроксимальные поверхности должны иметь наклон 10-20 градусов к вертикаль ной оси культи зуба. Снимается слой эмали и дентина на 1, 5 мм (0, 3 мм минимальная толщина металлического колпачка 1,2 см слой фарфора или акриловой массы. Препарирование жевательной поверхности или режущего края Снимается слой эмали 0,3-0,35 мм. Снимается слой эмали и дентина на 0,8-1, 0 мм Снимается. слой эмали и дентина на 1,5-2мм. Снимается слой эмали и дентина 1,8-2,3 мм (0,3мм толщина металлического колпачка, 1,5-2,0 мм толщи на пластмассы или фарфора). Сошлифовывание на вестибулярной и оральной поверхностях Снимается слой эмали и дентина толщиной 0,25-0.3 мм Снимается слой эмали и дентина на 0,5-0,65мм Снимается слой эмали и дентина с язычной или небной поверхностей на 0,5-1 мм. На вестибулярной на 1,0-1,5 мм- Снимается на толщину фарфорового или пластмассового слоя на уровне шейки 0,3-0,7 мм, на вестибулярной 1.2-1,5 мм.
Схема: «Обоснование необходимости препарирования твердых тканей зубов для искусственных коронок» Диаметр шейки не должен быть шире экватора зуба Обоснование необходимости препарирования твердых тканей зубов для искусственных коронок Сепарация опроксималтных поверхностей Стенки зуба должны быть параллельны Сошлифовывание окклюзионной поверхности и режущего края Во избежание травматической перегрузки зуба Препарированный зуб под искусственную коронку должен иметь форму цилиндра или усеченного конуса Сошлифовывание вестибулярной и оральной поверхностей Проволочная петля должна свободно походить от вершины коронки до шейки зуба Сошлифовывание острых углов оставшихся, после препарирования
При препарировании зубов важным моментом является положение руки, удержание наконечника в руке и его фиксация во время работы во избежание нанесения серьезных травм слизистой оболочке и органам полости рта. Препарирование зуба под коронку начинают с сепарации его контактных поверхностей тонким односторонним сепарационным алмазным металлическим диском. При этом важно соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить ткани соседнего зуба, десневой сосочек, прилежащию слизистую. Диску следует придать направление, параллельное аппроксимальным стенкам обрабатываемого зуба.С режущей и жевательной поверхностей снимают слой, равный толщине металла (0.25-0.3 мм), сохраняя контуры жевательной поверхности. Равномерность разобщения контролируют копировальной бумагой, сложенной в 8 слоев, или полоской разогретого воска, помещенной между препарируемыми зубами и их антагонистами, затем снимают нависающие края и их антагонистами, затем снимают нависающие края и выпуклости экватора с вестибулярной и оральной сторон с таким расчетом, чтобы диаметр коронки зуба не был шире диаметра его шейки. Зубу придают цилиндрическую форму. Правильно отпрепарированный зуб под металлическую штампованную коронку должен по возможности сохранять контуры анатомической формы, особенно его жевательная поверхность. Важно, чтобы диаметр коронки отпрепарированного зуба на всех участках был равен диаметру шейки зуба. После препарирования зуб должен иметь цилиндрическую форму и не выстоять из зубного ряда; переходы одной поверхности в другую - отличаться плавными очертаниями; сепарационный диск -свободно проходит через межзубной промежуток. Между окклюзионной поверхностью отпрепарированного зуба и его антагонистом при смыкании должен быть промежуток 0.3 мм. Если зонд плавно скользит по поверхности зуба и не встречает препятствий или неровностей, препарирование считается законченным. Изготовление коронки начинается с препарирования зуба и снятие оттисков с обеих челюстей.Оттиски дезинфицируют и по ним отливают гипсовые модели, которые после определения центральной окклюзии, фиксируют в окклюдаторе или артикуляторе. При фиксированном прикусе и небольшом количестве изготавливаемых коронок центральная окклюзия определяется путем сопоставления гипсовых моделей по зубному признаку. Если в полости рта зубы-антагонисты имеются только в двух или одной функционально ориентированных группах, то техник изготавливает восковые базисы с окклюзионными валиками и врач фиксирует центральную окклюзию с их помощью. Техник на модели очерчивает анатомическую шейку зуба, затем с помощью моделировочного воска востанавливает анатомическую форму зуба. Первую порцию наносят кипящим, следят чтобы воск не попал на шейку зуба, иначе объем шейки будет увеличен и коронка ее плотно не охватит. Из гибсовой модели врезают штамп. Препарирование опорного зуба Препарирование опорного зуба для изготовления фарфоровой коронки требует определенных условий и существенно отличается от подготовки под обычные (штампованные, пластмассовые, комбинированные) коронки. Фарфор — материал хрупкий, это вынуждает увеличить объём препарирования твердых тканой зуба на глубину до 2,0 мм, т. е. в 4—5 раз больше, чем под штампованную коронку. Утолщение фарфоровой коронки необходимо для придания ей прочности и возможности противостоять функциональной нагрузке. Кроме того, такое глубокое погружение фарфоровой коронки в твердые ткани зуба необходимо для эстетического вписывания ее в зубную дугу и исключения травмы мягких тканей краевого пародонта. Для изготовления фарфоровой коронки необходимо исходно здоровое состояние тканей пародонта. При наличии пародонтита патологический процесс должен быть в стадии ремиссии. В тех случаях, когда показанием к изготовлению фарфоровой коронки является искусственная коронка, не отвечающая предъявляемым требованиям, нельзя приступать к препарированию зубов и получению оттиска в день снятия такой коронки. Исследования показывают, что в большинстве случаев в пришеечной части таких коронок выявляются признаки воспаления, выраженные в различной степени. Следовательно, у пациентов после удаления неполноценных коронок необходимо провести медикаментозное лечение до полного исчезновения острого или подострого воспалительного процесса. В случае использования переделываемой коронки как временного протеза на период изготовления фарфоровой коронки ее следует укоротить до десны. Подготовка зуба под фарфоровую или металлокерамическую коронку имеет некоторые особенности. Препарирование должно проводиться турбинной и механической бормашиной, хорошо центрированными абразивами, при полноценном освещении. Зубы с живой пульпой необходимо препарировать прерывисто, с обязательным водяным охлаждением и под местной анестезией. Даже при соблюдении перечисленных условий не исключена вероятность травматического повреждения пульпы зуба в результате препарирования. Поэтому необходимо знать зоны безопасности твердых тканей передней группы зубов и оптимальную глубину препарирования каждого зуба. Результаты исследований по безопасности глубины погружения в твердые ткани опорных зубов достаточно полно отражены в работах Н.Г. Аболмасова Средние параметры безопасной глубины погружения в твердые ткани коронок передних зубов (мм).
Данные получены у пациентов в возрасте 20 24 лет. С увеличением возраста соответственно увеличивается и глубина препарирования. Следует отметить, что эти же параметры нужно учитывать при изготовлении всех видов несъемных протезов при наличии опорных зубов с живой пульпой. При препарировании зуба для изготовления фарфоровой коронки необходимо придерживаться определенной последовательности:
Для сепарации проксимальных поверхностей применяют односторонний алмазный сепарационный диск, которым отделяют опорный зуб от соседнего и при этом одновременно создают уступ, не доводя его до десневого края на 0,5—1,0 мм (рис. 1 а). Далее зуб укорачивают на 1/5 высоты коронковой части. Рис. 1. Последовательность препарирования опорного зуба для изготовления фарфоровой коронки: а — сепарация проксимальных поверхностей; б — укорочение коронковой части на 1/5 высоты; в — препарирование вестибулярной и оральной поверхностей; г — доведение пришеечного уступа до заданного уровня; д — опорный зуб после завершения препарирования. Подготовку оральной и вестибулярной поверхностей проводят следующим образом. Алмазным бором — обратный конус — формируют в твердых тканях вдоль десневого края бороздку глубиной до 1,0 мм, которая не доходит до десны на 0,5—1,0 мм. Далее сошлифовывают твердые ткани по всей поверхности зуба от режущего края до дна сформированной бороздки. Подготовку вестибулярной поверхности зуба можно провести и другим способом. С помощью цилиндрического алмазного бора делают бороздку глубиной до 1,0 мм на середине вестибулярной поверхности зуба вдоль его оси, отступив от десневого края на 0,5—1,0 мм (рис. 1 в). Затем сошлифовывают твердые ткани зуба по всей поверхности до дна бороздки. Проведя в вышеуказанной последовательности предварительную подготовку опорного зуба, приступают к финальному препарированию и окончательному формированию уступа под углом 90°. Делают это турбинной бормашиной с помощью цилиндрического бора с алмазным покрытием. Сглаживают переходные поверхности (с проксимальных на вестибулярную и оральную), удаляют зоны поднутрения. Одновременно проводят доработку уступа, доводя его до заданного уровня (рис. 1 г). Уступ такой формы позволяет в точности восстановить анатомическую форму зуба в пришеечной зоне, что соответственно улучшает ее эстетические свойства и исключает травму слизистой оболочки десны (нередки случаи поддесневого расположения края фарфоровых коронок). Прямоугольная форма уступа лучшим образом способствует передаче функциональной нагрузки через коронку и опорный зуб, что уменьшает количество осложнений в виде раскола фарфоровой коронки. Поэтому в процессе завершения препарирования необходима уделять особое внимание окончательной подготовке уступа. Цилиндрическим алмазным бором сглаживают все шероховатости на уступе и при необходимости расширяют его. Затем добиваются равномерного расположения уступа по всему периметру опорного зуба на необходимом уровне. Завершают обработку уступа с помощью торцевого бора для прямого или углового наконечника (рис. 1 д). Подбирают бор соответствующего размера (по ширине уступа) и, работая на небольших оборотах поочередно в обоих направлениях (по часовой стрелке и против) по всей поверхности уступа, сглаживают его, удаляя все шероховатости а неровности. Уступ, и соответственно край фарфоровой коронки рекомендуется располагать на уровне десны. В отдельных случаях по эстетическим показаниям возможно поддесневое расположение вестибулярной поверхности и участков перехода вестибулярной поверхности на проксимальные, но не более 1/2 глубины десневого желобка (кармана). Таким образом, после препарирования опорный зуб по возможности должен сохранять свою анатомическую форму, только в соответственно уменьшенном размере. При этом необходимо учесть, что боковые поверхности зуба должны несколько конвертировать (4—6°) по отношению к режущему краю. Некоторые авторы предлагают у определенной группы пациентов (при наличии глубокого прикуса, глубоких клиновидных дефектов, вертикальной стираемости оральной или вестибулярной поверхности зубов) применять вестибулярные фарфоровые полукоронки. В конструктивном отношении они почти соответствуют металлическим, но только перенесены с оральной поверхности на вестибулярную. Препарирование вестибулярной поверхности проводится традиционно с созданием соответствующего уступа (под углом 90°), как при изготовлении полных фарфоровых коронок. Отличительной особенностью фарфоровой полукоронки является то, что при препарировании проксимальных поверхностей каждая из них должна составлять с вестибулярной поверхностью углы 110—115°, открытые орально. Режущий край препарируется в пределах 1,0 мм с небольшим скосом в вестибулярном направлении. Авторы считают, что вестибулярные фарфоровые полукоронки показаны к применению только у пациентов с перечисленной выше патологией, и не рекомендуют их применять вместо полных фарфоровых коронок. Препарирование опорных зубов Препарирование твердых тканей зубов для изготовления несъемных протезов имеет ряд особенностей. Необходимым условием является здоровое состояние тканей пародонта, при наличии пародонтита процесс должен быть в стадии ремиссии. Если показанием к изготовлению металлокерамической или металлопластмассовой конструкции является неполноценный в эстетическом или функциональном отношении протез, то нельзя приступать к препарированию опорных зубов и получению оттисков в день его снятия. Следует учесть, что в кажущихся при визуальном осмотре клинически здоровыми тканях краевого пародонта в пришеечной части опорных зубов при применении специальных методов исследования (стоматоскопия, реопародонтография и др.) выявляются признаки воспаления почти у 50% больных. Поэтому у этих пациентов после снятия коронок необходимо провести соответствующую терапию. При использовании переделываемых протезов как временных на период изготовления, металлокерамические конструкции перед укреплением на временный цемент следует укоротить в пришеечной части до уровня десны. В отличие от штампованных металлокерамические и металлопластмассовые коронки имеют значительную толщину и соответственно приходится сошлифовывать больший слой твердых тканей опорных зубов, Препарирование необходимо проводить при хорошем освещении, высокоскоростной бормашиной (турбиной), хорошо центрированными разнообразными абразивами, при полноценном воздушном и водяном охлаждении. Зубы с живой пульпой необходимо препарировать прерывисто, при обязательном местном обезболивании с применением соответствующих анестетиков. Иногда такое препарирование может привести к повреждению пульпы зуба. Характер тканевых изменений в пульпе в значительной степени зависит от глубины препарирования. Гистологические исследования специалистов показали, что в пульпе зубов, препарированных для изготовления металлокерамических протезов, деструктивные изменения возникают уже через час. Эти изменения особо резко выражены в коронковой части пульпы в слое прекапилляров и капилляров, а в слое одонтобластов возникают очаговые кровоизлияния. В последующие сутки сосудистые изменения нарастают и сопровождаются выраженным отеком. Стихание воспалительного процесса наступает не раньше чем через 10 дней. Реактивное расстройства кровообращения в пульпе зуба после препарирования является защитной реакцией организма на травму. Изучение гемодинамики в пульпе и пародонте с помощью реоденто- и реопародонтографии до и после препарирования опорных зубов для изготовление металлокерамических протезов показало, что регионарное кровообращение зависит от исходного состояния тканей пародонта и правильности препарирования. При сравнении изменений реографических показателей необходимо отметить, что при одинаковой направленности динамики изменений функциональное состояние сосудов пульпы у пациентов с пародонтитом восстанавливается более медленно (по истечении одного месяца), чем у пациентов с интактным пародонтом (через 2—3 недели). У пациентов с пародонтитом пульпа зуба имеет венозный застой, затрудненный кровоток. Позднее восстановление кровообращения в пульпе после препарирования у пациентов с пародонтитом связано со сниженными компенсаторными возможностями сосудистой системы пульпы зуба. Нередко коронки на молярах не облицовывают фарфором, а делают цельнометаллическими, толщина в этом случае может быть (0,4±0,1) мм и, соответственно, на такую глубину препарируются твердые ткани зубов. С вестибулярной, оральной, медиальной и дистальной сторон слой твердых тканей значительно тоньше, чем на жевательной поверхности боковых и на режущем крае передних зубов, поэтому на этих поверхностях рекомендуется сошлифовывать твердые ткани зубов на меньшую глубину, особенно в пришеечной зоне. Наименьшая толщина твердых тканей отмечается на медиальной и дистальной поверхностях резцов нижней челюсти и боковых резцов верхней челюсти. Необходимо также отметить, что с возрастом зоны безопасности расширяются за счет отложения вторичного дентина. Препарирование опорных зубов начинают с сепарации проксимальных поверхностей алмазным диском или цилиндрическим бором, затем укорачивают коронковую часть на 1/5 ее высоты. При препарировании проксимальных поверхностей одновременно создают уступ под углом 90°, отступив от десневого края на 0,5—1,0 мм. Далее цилиндрическим крупнозернистым бором сошлифовывают твердые ткани на вестибулярной поверхности. Торец бора при этом создает уступ, не доходя до десневого края на 0,5—1,0 мм. На оральной поверхности также иссекают твердые ткани, используя чечевицеобразный и цилиндрический боры с созданием уступа на этапах препарирования. Затем цилиндрическим бором средней зернистости проводят ротационное препарирование, где сглаживают острые углы и участки переходов вестибулярной и оральной поверхности на проксимальные. Одновременно торцевой частью бора сглаживают уступ, делая его плавным и приближая к десневому краю. Препарирование зуба для изготовления металлокерамической коронки до окончательного препарирования (т. е. формирования уступа) аналогично подготовке под фарфоровою коронку. Препарирование завершают карандашевидным бором соответствующей толщины (т. е. толщина бора должна быть равна или несколько меньше глубины уступа, чтобы не травмировать десневой край), который своим торцом формирует уступ под углом 135° на заданном уровне . Тактика врачей, проводящих препарирование опорных зубов без уступа, неоправданна. Толщина металлокерамической коронки со слоем цемента доходит до 2 мм. Так как на практике преобладает поддесневое расположение края опорных коронок, то, следовательно, фиксация такой коронки неизбежно приведет к гингивиту и последующему переходу воспалительного процесса в нижележащие отделы пародонта, а в случае наличия у пациента пародонтита — к его обострению и ретракции десны. Следовательно, и эстетические нормы также не будут выдержаны. При условии расположения края металлокерамической коронки на уровне десны толщина ее не позволит пациенту соблюдать гигиену полости рта и в десневом желобке (кармане) будет наблюдаться аккумуляция зубной бляшки. Край металлокерамической коронки, расположенной вровень с десневым гребешком (а не за ним, как в случае создания уступа) или иногда даже перекрывающей его, как наблюдается на практике, не будет удовлетворять эстетическим требованиям. | |||||||||||||||||||||||||||