Сахарный диабет и беременность. Гоу впо Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
часть обследуемых с низким инсулиновым ответом могут длительное время не иметь нарушений углеводного обмена. В поздних стадиях доклинического периода высокоспецифичный прогноз в семьях больных СД 1 типа может быть получен при использовании так называемой модели двойных параметров. Она основана па выявлении у лиц с высоким титром IСА снижения 1-й фазы инсулиновой секреции. Такой подход позволяет предсказать манифестацию СД 1 типа в течение ближайших 3-4 лет с вероятностью выше 90% у лиц с указанными нарушениями. Таким образом, до сих пор не обнаружены универсальные маркеры прогнозирования СД 1 типа, которые бы отвечали следующим основным требованиям: высокой чувствительностью, специфичностью, позитивной прогностической ценностью, доступностью. Тем не менее, в настоящее время прогнозирование СД 1 типа в семейных случаях может проводиться с высокой степенью вероятности. Первоначально в качестве стартового исследования использовался иммунологический скрининг, принимая во внимание его большую доступность и меньшую стоимость. Однако в последние годы с учетом необходимости многократного мониторированного исследования антител чаша весов склонилась в пользу первичного генетического анализа. Ступенчатый комплексный анализ генетических, иммунологических и гормонально-метаболических маркеров СД 1 типа позволяет дифференцировать риск заболевания и поднять его значения до чрезвычайно высоких величин - более 90%. Заключительный этап консультирования - совет врача В зависимости от целей консультирования врач может касаться вопросов риска либо для планируемого ребенка, либо для имеющихся членов семьи. Это наиболее ответственный этап консультирования, требующий от врача большой осторожности и такта. Нередко родители хотят получить от врача какие-то "гарантии" рождения у них здорового ребенка, не зная возможности консультанта-генетика, либо надеются переложить на врача решение вопроса - иметь ли им ребенка. Консультант должен сразу предупредить родителей об отсутствии, независимо от результатов исследования, каких-либо гарантий в отношении здоровья их детей. В целом интерпретация степени генетического риска для конкретной семьи должна проводиться с общегенетических позиций с учетом вероятности появления больного ребенка с наследственной патологией во всей популяции, которая составляет 4-6%. Не рекомендовать при таком риске иметь детей означало бы остановить процесс воспроизводства человечества. Поэтому при наличии в семье одного больного СД 1 типа родителя или одного больного ребенка, когда риск для следующего ребенка составляет 3-5%, у врача нет оснований не рекомендовать этой семье иметь еще детей. С другой стороны, врач должен предупредить, что в данной ситуации риск хотя и достаточно мал, однако он в 10-20 раз превышает тот риск, который имеется в семьях с отрицательным по СД 1 типа анамнезом. В настоящее время в генетике в целом приняты следующие оценки риска для любых заболеваний: - низкий риск - 0-10%, - средний риск - 11 -20%, - высокий риск - 21 % и более. Вместе с родителями врач должен оценить ситуацию в семье, состояние здоровья родителей, социально-экономические возможности, психологический климат в семье и т.д., поскольку СД 1 типа относится к тем заболеваниям, при которых отдаленный прогноз для жизни больного в большой степени зависит от семьи. В экономически развитых странах с высоким уровнем социальной защищенности населения наличие случаев СД 1 типа в семье обычно практически не влияет на количество потомков. В то же время в странах с низким социальным уровнем возникновение диабета у ребенка порождает огромное количество проблем. При наличии СД 1 типа у обоих родителей риск его развития у детей превышает 30%, что делает очевидной нежелательность иметь в таких случаях потомков. Иногда желание иметь ребенка настолько велико, что родители готовы пренебречь этим высоким риском. В этой ситуации необходимо оценить состояние здоровья родителей, прогноз в отношении развития у них специфических сосудистых осложнений, возможности материальной и физической помощи бабушек и дедушек. Врач-консультант должен предупредить женщину с СД 1 типа, что, кроме оценки генетического риска для потомства, вопрос о возможности иметь ребенка должен решаться исходя из состояния ее здоровья, комплексно, с привлечением эндокринолога, окулиста, нефролога. Будущей матери также необходимо знать, что для предупреждения развития врожденных уродств и диабетической фетопатии, частота которых повышена при декомпенсированном сахарном диабете, требуется тщательная компенсация углеводного обмена в период зачатия и на протяжении всей беременности. При медико- генетическом консультировании в отношении уже имеющихся здоровых родственников выделенные три группы генетического риска определяют дальнейшую тактику диспансерного наблюдения за ними. Группа высокого генетического риска подлежит наиболее тщательному наблюдению с иммунологическим мониторингом не реже 2 – х раз в год и периодическим исследованием секреции С-пептида. Группа среднего генетического риска нуждается в иммунологическом исследовании 1 раз в 1 – 2 года, однако при появлении антител частота исследования в зависимости от их титра должна быть не реже 2 раза в год. В группе низкого генетического риска аутоиммунный процесс против островковых клеток маловероятен, иммунологические исследования могут быть проведены лишь по желанию родителей. Гормональные исследования целесообразны в группе генетически высокого риска даже при отсутствии антител, а также при наличии антител к островковым клеткам в любой группе. При отсутствии возможности определения генетических маркеров диспансеризацию можно начинать с иммунологических исследований, которые следует проводить с периодичностью 1 раз в 1 -2 года. При появлении антител исследования следует повторять не реже 2 раз в год. При стабильно повышенном титре ICA, особенно в комплексе с другими антителами, может быть проведен внутривенный тест с исследованием С-пептида. При этом, независимо от гормонального статуса, при наличии стабильно высокого титра ICA (выше 40 ед. IDF), либо при стабильном наличии ICA в среднем титре (20-40ед. IDF) в комбинации с другими антителами, либо сниженной секреции инсулина обследуемым предлагается проводить превентивную терапию.Это тем более целесообразно в группе с высоким генетическим риском. При невозможности проведения иммунологических и гормонально-метаболических исследований у лиц, имеющих больных СД 1 типа 1-й степени родства, может быть рекомендовано ежегодное исследование углеводного обмена с проведением орального глюкозотолерантного теста и ведение здорового образа жизни. Взаимопонимание и доверительное отношение врача с больным позволят наиболее эффективно осуществлять задачи медико-генетического консультирования. 11.2. Генетическое консультирование лиц, не имеющих родственников с СД 1 типа Прогнозирование СД 1 типа в генеральной популяции менее перспективно из-за низкого базального риска обследуемых лиц. Следует отметить, что это касается всех известных диагностических тестов. Генетические маркеры также имеют свои ограничения. В общей популяции они в значительной степени теряют свою специфичность. Исследованные генетические маркеры являются лишь частью генов, определяющих предрасположенность к развитию ИЗСД. Изучение генетических маркеров заболевания в рамках исследований по программе «Геном человека» позволит в скором будущем определить звенья патогенеза и выявить всю совокупность этиологических факторов развития СД на генетическом уровне. Это расширит возможности как диагностики предрасположенности к СД, так и его лечения за счет внедрения в практическое здравоохранение методов генной инженерии. 12.Федеральна целевая программа «Сахарный диабет» Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом Факторы риска для матери, страдающей СД:
Факторы риска для плода:
Беременность нежелательна (определяют эндокринолог – диабетолог и акушер – гинеколог) при:
Противопоказания к беременности – медицинские показания к прерыванию беременности (определяют эндокринолог – диабетолог и акушер – гинеколог):
Тактика лечения при планировании беременности – до зачатия (определяет эндокринолог – диабетолог)
Антенатальная оценка состояния плода
Тактика лечения в период беременности (определяют эндокринолог – диабетолог и акушер – гинеколог)
Необходимые госпитализации (определяют эндокринолог – диабетолог и акушер – гинеколог):
Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ
Антигипертензивная терапия во время беременности:
Тактика родоразрешения (определяет акушер – гинеколог)
Тактика ведения больных после родов (определяет эндокринолог)
Гестационный сахарный диабет
Таблица 13 |