5. Особенности инсулинотерапии в послеродовом периоде.Сразу после рождения ребенка потребность в инсулине немедленно падает. Часто больной диабетом после родов требуется даже меньшая доза, чем была до беременности. В большинстве случаев на протяжении первой недели после родов потребность в инсулине возвращается к той, которая предшествовала
беременности. В некоторых центрах в послеродовом периоде пациенткам с диабетом продолжают внутривенно вводить глюкозу для профилактики гипогликемии.
6. Контроль диабета и его осложнений.Больной даются указания по необходимости контроля определенных параметров и частоте обследования.
Подготовка к беременности должна начинаться как минимум за полгода до ее наступления. Естественно, чтобы избежать незапланированной беременности, необходимо выбрать наиболее подходящий метод контрацепции.
В период подготовки к беременности необходимо пройти дополнительное обучение в «Школе для женщин с сахарным диабетом, планирующих беременность». Как правило, такие школы организуются при специализированных лечебных учреждениях, в которых наблюдаются во время беременности женщины с диабетом. Если в Вашем регионе нет таких специализированных школ, то нужно пройти обучение в обычной «школе для людей с сахарным диабетом», где проводятся дополнительные занятия по теме: «Диабет и беременность».
Замечания для обучающего.
Обучение самоконтролю сахарного диабета для девочки должно начинаться как можно раньше. Желательно, чтобы девушка или женщина прошли обучение до того, как начнется беременность. Это поможет избежать нежелательных беременностей, наступивших при отсутствии необходимой компенсации сахарного диабета.
Прежде, чем начинать занятия с пациентками по вопросам планирования беременности, выясните, есть ли в Вашем населенном пункте, или поблизости от него, специализированный центр, где женщина с сахарным диабетом может родить ребенка. Кроме того, осведомитесь в аптеке, какие средства предохранения от нежелательной беременности имеются в наличии. Женщины с сахарным диабетом могут использовать оральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов. Выясните, какие из подходящих средств контрацепции имеются в аптеках, приобретите такие средства для того, чтобы продемонстрировать упаковку женщинам. Попросите их принести Вам те средства предохранения от нежелательной беременности, которыми они пользуются. Может оказаться, что они им не подходят. В этом случае Вы рекомендуете им более подходящие.
Пациенток необходимо разделить на группы, которые бы учитывали возрастные особенности пациенток. Группа девочек и девушек - подготовка к первой беременности, методы предохранения от нежелательной беременности. Объясните родителям девочек, что нельзя использовать только запрещающие меры. Девочка обязательно должна быть осведомлена о мерах контрацепции. Если родители настроены негативно, то может потребоваться разговор с девушкой или девочкой наедине, без присутствия родителей.
Отдельного разговора требует группа женщин, имевших беременность с неблагоприятным исходом - психологическая реабилитация, подготовка к новой беременности.
Кроме обучения пациентки очень важно обучить ее близких, в первую очередь мужа или партнера, поскольку мужчина и женщина должны нести равную ответственность за благополучный исход беременности. Постарайтесь добиться того, чтобы на занятия приходили пары, а не только женщины с сахарным диабетом. Беременной женщине с сахарным диабетом крайне необходима поддержка близких.
Обучение самоконтролю сахарного диабета девочек, девушек и женщин в связи с беременностью, должно основываться на взаимном убеждении врача и пациентки в совместимости сахарного диабета и беременности, на уверенности пациентки в том, что при условии правильного выполнения всех Ваших рекомендаций естественные роды в срок и рождение нормального и здорового ребенка наиболее вероятны.
С другой стороны необходимо откровенно обсудить с женщиной возможный риск для нее, связанный с беременностью при сахарном диабете.
В случае, если осложнения сахарного диабета выражены настолько сильно, что беременность вообще нежелательна, то обсуждение вопроса о стерилизации или пожизненном предохранении от беременности лучше проводить в присутствии другой супружеской пары, ранее находившейся в аналогичной ситуации. Пациент иногда больше доверяет мнению и опыту другого пациента, чем опыту и мнению врача.
Наблюдение женщин с сахарным диабетом по поводу беременности наиболее целесообразно осуществлять в специализированных центрах, обслуживающих не менее 30 женщин с сахарным диабетом в год. В Москве есть три таких центра. С беременной должен работать не только эндокринолог, но и неонатолог, и терапевт, и акушер-гинеколог, и офтальмолог; а так же инструктор по обучению, к которому бы женщина имела возможность обратиться в любое время суток.
Беременность при сахарном диабете
Диабет, возникший во время беременности (гестационныи диабет).
Диабет и беременность. Эта тема вызывает горячие споры среди врачей; среди пациентов; среди родственников женщин с сахарным диабетом; среди посторонних людей, узнавших о беременности у женщины с сахарным диабетом. Не секрет, что многие медицинские работники считают диабет и беременность несовместимыми даже при наличии хорошего уровня компенсации. Мы встречали и продолжаем встречать родителей, у которых дочери больны сахарным диабетом; самым главным вопросом для них является вопрос о беременности.
Понятно, что нельзя решить проблему беременности при сахарном диабете только запретами. Расписки вида: „О нежелательности беременности при сахарном диабете предупреждена" не помогают решить проблему. Единственный выход - обучение пациенток, которое должно быть начато как можно раньше. Рекомендуется обязательно обсуждать проблему беременности при сахарном диабете начиная с 11-12 лет. Начинать обучение должны девочки вместе с мамами. И первым вопросом, который будет обсуждаться в процессе обучения, будет вопрос о планировании беременности при сахарном диабете.
Это самая главная проблема, которая часто уходит из поля зрения и врачей и пациенток. Чаще всего женщина с сахарным диабетом обращается к врачу уже будучи беременной. Не удивительно, что большой процент таких беременностей заканчивается печально и для матери, и для ребенка. Но, несмотря на серьезность проблемы, Всемирная Организация Здравоохранения считает, что добиться того, что беременность при сахарном диабете будет завершаться практически так же, как и у здоровых женщин, вполне возможно.
Для планирования беременности важно, чтобы девочка, уже в подростковом возрасте была осведомлена о современных средствах контрацепции. Незапланированная беременность у девочки может лишить ее возможности иметь детей в будущем, а так же ухудшить течение сахарного диабета, особенно в том случае, если не осуществляется самоконтроль.
Средства контрацепции. Можно использовать механические барьерные методы (презерватив или колпачок), возможно применение противозачаточных таблеток с низким содержанием эстрогенов. Обязательно поинтересуйтесь у врача - какие из таблеток, имеющихся в продаже в Ваших аптеках, соответствуют этому требованию.
Можно использовать внутриматочные спирали, но только те, что содержат медь. Важно подобрать спираль по размеру. Это должен сделать Ваш гинеколог.
При сахарном диабете могут быть нарушения менструального цикла (нерегулярность). Это чаще всего связано с неумением осуществлять самоконтроль. Нормализация уровня сахара в крови приводит к стабилизации менструального цикла.
Итак, беременность при сахарном диабете должна быть запланированной.
Обычная беременность продолжается 40 недель, считая с первого дня последних месячных до наступления беременности. Но может пройти 6-7 недель до того, как женщина узнает о своей беременности. К этому моменту ребенок прожил 1/4 своей жизни в утробе матери. Он уже в 10 тыс. раз больше, чем оплодотворенная яйцеклетка. Уже сформированы: мозг, центральная нервная система, позвоночник и кишечник, сердце уже бьется. Начинают формироваться глаза, конечности и слуховой аппарат. Все возможные осложнения, связанные с плохой компенсацией сахарного диабета у матери, могут развиться ко времени установления факта беременности. Отсюда легко понять, почему тщательный контроль за сахарным диабетом матери так важен еще до наступления беременности.
Какое влияние сахарный диабет матери оказывает на развивающийся плод? Исследования показали, что тщательно контролируемый сахарный диабет у матери, оказывает крайне малое влияние на будущего ребенка. Опасность возникает при постоянно высоком уровне сахара в крови и при появлении кетоновых тел в моче, что связано с плохой компенсацией сахарного диабета. Плохая компенсация крайне отрицательно влияет на развитие, здоровье и даже жизнь будущего ребенка. Вот почему сахарный диабет нуждается в постоянном контроле с того момента, как было запланировано появление ребенка.
Контроль за сахарным диабетом у матери должен начинаться, по крайней мере, за полгода до наступления беременности.
Под контролем сахарного диабета подразумевается, что уровень сахара в крови поддерживается в пределах от 4 до 8 ммоль/л. То есть, целевые пределы уровня сахара в крови более строгие при планировании и в течении беременности, чем в течении всей остальной жизни.
Важно также соблюдать диету, здоровый образ жизни и режим физических нагрузок, для лучшего протекания беременности и успешного контроля за заболеванием.
До наступления беременности.
Когда? Планируйте беременность в молодом возрасте, желательно от 20 до 30 лет. В этом возрасте организм женщины наиболее хорошо приспособлен к беременности.
Медицинское обслуживание. Найдите группу медиков, которые будут следить за беременностью. В идеальном варианте она должна состоять из диабетолога, акушера, диетолога и медицинской сестры. Запланировав беременность, необходимо предварительно пройти полное обследование.
Особенно тщательно нужно обследовать состояние глаз и уровень артериального давления, поскольку при далеко зашедших осложнениях со стороны зрения и почек, таких как нефропатия, ретинопатия или гипертония, беременность не рекомендуется. В такой ситуации беременность может усилить имеющиеся осложнения, которые в свою очередь могут плохо повлиять на ее успешный исход.
Если Вы использовали сахароснижающие таблетки, то во время беременности Вам понадобится перейти на инъекции инсулина. Сахароснижающие таблетки оказывают крайне негативное влияние на растущий плод.
Если у Вас имеются заболевания, кроме сахарного диабета, которые требуют приема таблеток, то помните, что некоторые препараты нельзя принимать во время беременности. Обсудите этот вопрос с Вашим врачом. Кроме того, есть лекарства, которые могут вызвать повышение уровня сахара в крови (некоторые мочегонные, преднизолон, тербуталин).
Самоконтроль. Если Вы никогда не контролировали свой диабет самостоятельно, то это нужно начать делать как минимум за полгода до наступления беременности, продолжать самоконтроль в течении всей беременности и не прекращать после родов. Для достижения оптимального уровня самоконтроля вы должны измерять уровень сахара в крови не менее 6-7 раз в день. Уровень сахара в крови может быть измерен при помощи полосок или приборов.
Помните, что показателей уровня сахара в моче совершенно недостаточно для адекватного контроля за сахарным диабетом во время беременности.
До наступления беременности необходимо добиться достаточной компенсации сахарного диабета. Уровень сахара в крови должен находится на уровне 4 - 8 ммоль/л. А это означает, что надо переходить на интенсифицированную инсулинотерапию, приноравливая дозы инсулина к изменяющимся обстоятельствам.
Необходимо проводить исследования гликозилированного гемоглобина в крови. Он показывает качество контроля сахарного диабета за последние 6-7 недель. Это самый верный способ узнать - достаточно ли адекватен контроль за сахарным диабетом для наступления беременности. Этот тест необходимо повторять в течении всей беременности, чтобы быть
уверенной в том, что контроль за сахарным диабетом адекватен и нет угрозы для Вас и Вашего ребенка. Гликозилированный гемоглобин должен быть не выше НвА1<12 или Нв А1с<10.
Противопоказания к беременности при сахарном диабете. Относительные противопоказания: отсутствие должного уровня компенсации, неумение осуществлять самоконтроль, уровень гликозилированного гемоглобина НbА1>12 или НbAlolO, эпизод диабетического кетоацидоза (появление ацетона, которое привело к развитию комы) в раннем периоде беременности.
Абсолютные противопоказания: тяжелое диабетическое поражение почек с обильным выделением белка с мочой и с повышением артериального давления; тяжелые поражения сетчатки глаза, которые не поддаются лазерфотокоагуляции, тяжелая ишемическая болезнь сердца (стенокардия). В этих случаях остро стоит вопрос о стерилизации или о пожизненном предохранении, поскольку беременность может оказаться губительной для женщины.
Не рекомендуется беременность у девочек-подростков и у женщин старше 38-и лет. Если в семье уже есть два ребенка, то новая беременность нежелательна. Примите меры к предохранению от беременности, способ контрацепции обсудите с врачом.
Беременность - это всегда дополнительная нагрузка для женщины. Добавьте к этому сахарный диабет и Вы почувствуете, что проблем возникает слишком много. Ваши близкие, и в первую очередь Ваш партнер (муж), должны сплотиться, чтобы помочь Вам преодолеть трудности, которые могут возникнуть во время беременности.
Во время беременности
Медицинское обслуживание. Доступ к медикам во время беременности должен быть обеспечен все 24 часа в сутки и 7 дней в неделю. Консультироваться с врачом следует каждые 2-4 недели в первые месяцы беременности и каждую-неделю в последние три месяца. Кроме того консультации требуются при возникновении любых экстренных случаев, поэтому Вы должны иметь возможность связаться с врачом по телефону.
Во время каждой консультации медики будут проверять размер плода, Ваш вес, артериальное давление, уровень сахара в моче и в крови, наличие признаков водянки. Эти тесты и обследования проводятся для контроля за сахарным диабетом, чтобы исключить осложнения в течении беременности и последующих родов.
Необходимо будет проводить специальные анализы для наблюдения за состоянием ребенка. В дополнение к анализам крови, которые Вы делаете самостоятельно и тестам на гликозилированный гемоглобин, существуют специальные тесты для определения состояния ребенка. К ним относятся: ультразвуковое исследование на 12-16 неделях беременности для определения срока беременности и размеров ребенка, в дальнейшем - для определения динамики роста ребенка; амниоцентез - взятие околоплодных вод для определения аномалий развития.
Женщина с сахарным диабетом должна помнить, что во время беременности необходимо чаще обращаться к врачам, нежели до беременности. Это необходимо делать во всех случаях, когда происходят резкие скачки уровня сахара в крови и возникает необходимость изменять дозировки инсулина; при появлении кетоновых тел в моче, т.к. это свидетельствует о том, что сахарный диабет вышел из-под контроля. В случае невозможности приема пищи из-за тошноты и рвоты. При снижении или отсутствии движений ребенка. Обращайтесь за консультацией при повышении температуры, вследствие вирусной инфекции (грипп).
Помните о возможности развития инфекционных заболеваний
мочеполовой системы (частое мочеиспускание, жжение или боли при
мочеиспускании).
Осложнения. Во время беременности осложнения могут возникнуть не только у женщин с сахарным диабетом. У всех женщин тоже может развиться токсикоз (тошнота, рвота), многоводие и инфекции мочеполовой системы. Но, тем не менее, эти осложнения более характерны для тех женщин с сахарным диабетом, у которых не достигнута достаточная степень компенсации.
Для профилактики многоводия важно следить за темпом прибавки веса во время беременности. Если такое состояние возникло, то гинеколог назначит обычное в таких случаях лечение.
Особую настороженность надо иметь по отношению к инфекции мочеполовых путей, к которой может привести как ухудшение в течении диабета, так и ухудшения в течении беременности. Если возникает инфекция, то риск выкидыша повышается. Поэтому при первых же признаках (нарушения и боли при мочеиспускании) надо начинать лечение. Профилактика остальных осложнений - тщательный самоконтроль сахарного диабета. При этом условии частота осложнений не выше, чем у женщин без сахарного диабета.
Если Вы будете регулярно обращаться к врачу для консультации, то Ваша беременность будет протекать более гладко, риск возникновения осложнений снизится, а возникшие осложнения можно будет легко и быстро скомпенсировать на начальной стадии, когда они еще не оказали губительного влияния на будущего ребенка.
Диета и вес. Диетолог должен помочь Вам составить рацион питания, который обеспечит Вас и Вашего ребенка всеми необходимыми питательными веществами. Во время беременности вам потребуется более калорийное питание, поскольку растущему ребенку требуется питание. В среднем к своему обычному рациону Вам следует добавить около 400 - 500 ккал/сут. Перечитайте статью про ХЕ, но помните, что система подбора питания только по ХЕ не физиологична. Во время беременности вам придется следить не только за количеством хлебных единиц, но и за количеством белков, жиров, минеральных веществ и витаминов, поступающих в Ваш организм с пищей. Во время беременности необходимо особенно тщательно следить за соблюдением диеты и за своим весом. Причем это касается всех беременных женщин, а не только пациенток с сахарным диабетом. Общее увеличение веса - примерно на 10 кг от обычного - в течение беременности является нормальным. Проблемы возникают в том случае, если в течение беременности Вы набрали слишком большой или очень маленький вес.
Если до наступления беременности Ваш вес превышал нормальный(о нормальном весе мы говорили выше), то во время беременности не пытайтесь бороться с лишним весом. Старайтесь, что-1 бы Ваша пища была здоровой и не включала в себя большого количества жирных и жареных блюд. Если вы пользуетесь сахарозаменителями, то надо помнить, что сахарин (сукразит), цикламат натрия и сахарозаменители, содержащие натрий, противопоказаны беременным женщинам. Лучше использовать Аспартам (Сластилин, Нутрасвит). Можно пользоваться ксилитом или сорбитом, но помните, что они обладают послабляющим действием.
Не допускайте гипогликемии, для этого приемы пищи должны быть частыми (6- 8 раз в день), не забывайте измерять уровень сахара в крови перед каждым приемом пищи. У беременных женщин с сахарным диабетом чаще бывают ночные гипогликемии, поэтому дополнительный прием пищи следует отнести на вечер.
Самоконтроль. Уровень сахара в крови не должен превышать 7,8 ммоль/л(а иногда даже 6,2 ммоль/л) и не должен снижаться ниже 4 ммоль/л. Для контроля за уровнем сахара в крови придется проводить измерения не реже 7-ми раз в сутки. Вы сами можете установить себе частоту измерения уровня сахара в крови: чем здоровее Вы хотите быть, чем более здорового ребенка Вы хотите иметь, тем чаще Вы должны измерять уровень сахара в крови. Это надо делать по крайней мере перед каждым приемом пищи(которых должно быть не менее 6-ти) и на ночь.
Дневник самоконтроля во время беременности примет несколько другой вид - станет шире, поскольку появятся новые „точки" измерения сахара в крови, более частые приемы пищи и дополнительные подколки инсулина.
Можно ли осуществлять самоконтроль по уровню сахара в моче во время беременности? Нет, нет и еще раз нет! Почечный порог намного превышает тот уровень сахара в крови, который необходим для нормального протекания беременности. Но тем не менее важно смотреть содержание ацетона и белка в моче.
Как беременность влияет на сахарный диабет? При ответе на этот вопрос мы имеем в виду, что женщина активно осуществляет самоконтроль, уровень сахара в крови измеряется не реже 6-7 раз в сутки и не превышает 8 ммоль/л. При соблюдении всех рекомендаций по самоконтролю, а так же при отсутствии тяжелых осложнений сахарного диабета беременность обычно не оказывает отрицательного влияния на здоровье женщины.
Во время беременности дозировки инсулина могут возрасти в два - три раза. Это обычное явление. Сразу после родов дозировки упадут до тех цифр, что у Вас были до беременности.
Как сахарный диабет влияет на беременность? Может ли резкое нарушение контроля за сахарным диабетом во время беременности привести к „выкидышу"? Нет, большая частота самопроизвольных абортов при сахарном диабете связана с плохой компенсацией заболевания до зачатия и в первую неделю беременности, а не с эпизодами нарушения самоконтроля, непосредственно предшествовавшими аборту. Но в любом случае, желательно не допускать срывов в осуществлении самоконтроля в течении беременности.
При тщательном самоконтроле частота самопроизвольных абортов при сахарном диабете не выше, чем у женщин без сахарного диабета.
Изменение дозировок инсулина. Надо иметь в виду, что дозы инсулина будут изменяться в течении беременности.
Ваша потребность в инсулине может снизиться в течении первого триместра беременности. Это происходит потому, что растущий ребенок использует глюкозу матери. Кроме того, в первом триместре женщина может есть меньше из-за приступов тошноты. Надо быть осторожной и не допускать гипогликемии. Этого можно достичь, если есть часто и понемногу, съедать перед сном второй ужин, постоянно иметь при себе сахар, уметь правильно изменять дозы инсулина.
С третьего месяца беременности потребность в инсулине будет возрастать. Плацента в это время вырабатывает гормоны, которые, попадая в организм матери, вызывают повышение уровня сахара в крови и „мешают" действию инсулина. После окончания беременности доза снова уменьшится. Об изменении дозировок инсулина сообщайте своему доктору.
Будет ли ребенок здоровым? Если сахарный диабет находился под контролем до наступления беременности и в течение всей беременности, то риск возникновения аномалий развития у ребенка такой же, как и у любой беременной женщины без сахарного диабета.
Но пороки развития возникают в два раза чаще, если диабет не контролируется в течение первых трех месяцев беременности, когда ребенок только начинает формироваться.
Если уровень сахара в крови высок в течениe последних месяцев беременности, то дети у женщин с сахарным диабетом обычно бывают крупнее при рождении (>4 кг). Но, несмотря на крупный размер, они будут чуть „несозревшими" и у них больше вероятность иметь затруднения дыхания в первые дни жизни и испытывать резкое падение уровня сахара в крови.
У длительно болеющих женщин с сахарным диабетом при плохой компенсации может плохо; развиваться плацента. Вследствие этого нарушается правильное питание растущего эмбриона, что приведет к гипотрофии (нарушение питания плода через плаценту), а, следовательно, шансы ребенка на жизнь, как до, так и после рождения, снижаются.
Откажитесь от курения совсем, но особенно на время беременности и кормления грудью. Курение оказывает крайне негативное влияние, как на Ваш организм, так и на организм Вашего будущего ребенка. Не подвергайте его здоровье дополнительной опасности. Прекратите курение до наступления беременности и откажитесь от сигарет навсегда.
При сахарном диабете, если отсутствует должный самоконтроль, ребенок может родиться очень крупным (вес при рождении больше 4 кг). Дело в том, что сахар из крови матери проникает через плаценту, а инсулин нет. Чтобы усвоить сахар, который поступает от матери, поджелудочная железа плода производит больше инсулина. В результате плод получается как бы „перекормленным", поэтому его масса больше, чем в норме. Но при этом ребенок рождается чуть несозревшим, и у него больше вероятность иметь проблемы с дыханием в послеродовом периоде. Поэтому следите за уровнем сахара в крови в течение всей беременности.
Будет ли у ребенка сахарный диабет? Риск того, что Ваш ребенок будет болен сахарным диабетом, достаточно низок.
Если у Вас инсулиннезависимый тип сахарного диабета (второй тип), то в 30% случаев, Ваш ребенок может унаследовать предрасположенность к заболеванию этим типом сахарного диабета. Но, фактически, это заболевание возникает у взрослых (чаще всего после 40 лет), при наличии повышенной массы тела. То есть, при наличии у родителей сахарного диабета второго типа, необходимо следить за массой тела и не допускать ожирения после 40 лет. В этом случае сахарный диабет не разовьется, даже при наличии наследственной предрасположенности к сахарному диабету второго типа (профилактика сахарного диабета второго типа).
Если у вас инсулинзависимый сахарный диабет (первого типа), то наследственность является еще меньшим фактором. Для того чтобы заболеть, ребенок должен получить два гена, предрасполагающих к сахарному диабету, от обоих родителей. Но даже в том случае, если оба родителя имеют сахарный диабет первого типа, то риск возникновения сахарного диабета у ребенка составляет 25-40%.
Если сахарным диабетом болеет только отец, то риск развития сахарного диабета у ребенка 4-5%.
Если сахарным диабетом больна только мать будущего ребенка, то риск возникновения у ребенка сахарного диабета равен только 2%. Это связано с особенностями взаимодействия иммунитета матери и плода.
В первой главе мы обсуждали вопрос о том, что передается „по наследству" не сам сахарный диабет, а только предрасположенность к нему. Но даже если у человека есть предрасположенность к сахарному диабету, он не всегда развивается.
Если Вас все-таки волнует этот аспект Вашей беременности, то обратитесь вместе с партнером в генетическую консультацию.
Продолжителъность беременности. Продолжительность беременности обычно не отличается от нормальной
40 недель.
Когда надо лечь в больницу? В последние недели беременности необходим более тщательный контроль за уровнем сахара в крови и состоянием плода. Поэтому Ваш врач предложит Вам госпитализацию за 2 - 4 недели до предполагаемых родов. Необходимо иметь достаточный запас времени для того, чтобы определить метод родоразрешения.
|
Скачать 0.87 Mb.