Сахарный диабет и беременность. Гоу впо Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Согласно результатам большинства исследователей, уровень глюкозы натощак в цельной капиллярной крови, равный 5,3 ммоль/л и более, определенный дважды, должен рассматриваться у беременных как гипергликемия. III этап 3-й этап обследования - проведение диагностического теста на толерантность к глюкозе:
Американская диабетическая ассоциация рекомендует обследовать всех беременных между 24-й и 28-й неделями.При подозрении на скрытый ИНСД или ИЗСД, а также у женщин с высоким риском сахарного диабета обследование проводят сразу после установления беременности. Обычно у беременных вначале проводят скрининговый тест, который состоит в определении уровня гликемии через 1 ч после нагрузки в виде 50 г глюкозы. Скрининговый тест целесообразно проводить у всех беременных. Обследование проводят в два этапа. На первом этапе выявляют нарушение толерантности к глюкозе с помощью часового ПТТГ; на втором этапе подтверждают диагноз с помощью трехчасового ПТТГ. Методика почасовго ПТТГ с 50 г глюкозы Пробу проводят в любое время (необязательно натощак). Беременная должна принять 50 г глюкозы внутрь в виде раствора. Через 1 ч берут кровь из вены и определяют уровень глюкозы в плазме венозной крови. Оценка результата: 1) Уровень глюкозы < 7,8 ммоль/л: нарушения толерантности к глюкозе нет; при наличии факторов риска сахарного диабета повторить тест через 4 нед; в отсутствие факторов риска дальнейшее обследование не нужно. 2) Уровень глюкозы > 7,8 ммоль/л, что указывает на высокий риск ГСД, показан трехчасовой ПТТГ. Трехчасовой ПТТГ со 100 г глюкозы Методика. Последний прием пищи за 12 ч до обследования. Утром натощак беременная должна принять 100 г глюкозы внутрь (в виде раствора). Через 1, 2 и 3 ч берут кровь из вены и определяют уровень глюкозы в плазме. Оценка результата. При проведении 3-часового теста с нагрузкой 100 г глюкозы диагноз ГСД ставят в том случае, если два и более показателей гликемии (в плазме венозной крови) равны или превышают следующие: натощак — 5,3 ммоль/л, через 1 ч — 10 ммоль/л, через 2 ч — 8,6 ммоль/л, через 3 ч — 7,8 ммоль/л. Если уровень глюкозы превышает физиологический лишь в одной точке, такая кривая считается сомнительной, тест повторяется через 2 недели. В настоящее время нет консенсуса относительно того, по какой шкале определять наличие гестационного сахарного диабета (модифицированной шкале O’Sullivan или шкале Carpenter и Coustan). В 1998 году Американская ассоциация диабета рекомендовала использовать шкалу Carpenter и Coustan (табл.7). Таблица 7 Шкала для определения гестационного сахарного диабета Carpenter и Coustan
Некоторые авторы рекомендуют также ранний скрининг на толерантность к глюкозе беременным, у которых до беременности был диагностирован синдром поликистозных яичников или гиперпролактинемия. Необходимо подчеркнуть, что диагноз ГСД нельзя основывать на результатах однократного определения гликемии. 10.2. Особенности клинического течения гестационного сахарного диабета В большинстве случаев ГСД не приводит к формированию пороков развития у потомства, поскольку обычно развивается во второй половине беременности.
Поздний гестоз при этом выявляется столь же часто, как и при ИЗСД (у каждой 2-й беременной), обычно в легкой форме. Сочетание многоводия и позднего гестоза выявляется более чем у 80 % беременных с ГСД. Для ГСД характерен гестационный пиелонефрит, частота которого достигает 4,5—4,7 %. Угроза прерывания беременности в таких случаях возникает чаще, чем при ИЗСД. Диабетическая фетопатия при ГСД встречается в 30—60 % случаев; макросомия выявляется почти у 60 % детей. 10. 3. Лечение гестационного сахарного диабета 10. 3. 1. Диетотерапия ГСД Диета — краеугольный камень успешного лечения сахарного диабета беременных. Калорийность и состав диеты должны быть рассчитаны так, чтобы у беременной не было ни потери, ни чрезмерной прибавки веса (чрезмерной считается прибавка > 1 кг в месяц в I триместре и > 2 кг в месяц во II и в III триместрах). Оптимальная прибавка массы тела у беременных при ГСД составляет при ожирении 7 кг и до 18 кг у беременных с пониженной массой тела. Диета беременных с сахарным диабетом должна быть построена из расчета 25—30 ккал на 1 кг идеальной массы тела. В среднем суточная энергетическая ценность пищи составляет 1600—2000 ккал, причем 35 – 40% покрывается углеводами, 20 - 25 % — белками и 35 - 40 % — жирами. В диете должно быть достаточное количество витаминов, эссенциальных жирных кислот, минеральных веществ. При ожирении суточная энергетическая ценность пищи не должна превышать 1600 ккал (ограничение потребления жира, увеличение в рационе количества продуктов, содержащих клетчатку). Из диеты должны быть исключены продукты, содержащие большое количество моносахаридов (кондитерские изделия). Суточное потребление белка должно составлять 75—100 г. 10. 3. 2. Инсулинотерапия беременных с гестационным сахарным диабетом Инсулинотерапия беременным с ГСД назначается, если проводимая диетотерапия не поддерживает уровень глюкозы капиллярной крови:
У большинства больных с ГСД нарушения углеводного обмена выражены чаще всего незначительно, так как у них имеется свой эндогенный инсулин. Коррекция заболевания у таких больных достигается небольшими дозами короткого инсулина. У некоторых беременных нарушения углеводного об мена могут быть значительными и требуют Для коррекции больших доз инсулина. Инсулинотерапия должна снизить повышенные показатели гликемии, что уменьшит неблагоприятное влияние гипергликемии матери на состояние плода. В дальнейшем все беременные с ГСД подлежат тщательному наблюдению и лечению, их ведение и родоразрешение осуществляется так же, как и при манифестном СД. 10. 3. 3. Родоразрешение беременных с гестационным сахарным диабетом Оптимальный срок для родоразрешения беременных с ГСД - 38 недель, пролонгирование беременности более 38 недель нецелесообразно из-за нарастания тяжести диабетической фетопатии. Родоразрешение раньше 36 недель беременности показано при явной угрозе матери и плоду, а родоразрешение раньше 35 недель – по жизненным показаниям со стороны матери. Через 6-12 недель после родов все женщины с ГСД в анамнезе должны быть обследованы с помощью ПТТГ с 75,0 г глюкозы и взяты на учет эндокринологом по месту жительства. Если же после родов уровень гликемии не нормализуется, диабет требует новой классификации – чаще это СД І типа. Если же после родов роженице необходимо продолжать инсулинотерапию, следует думать о СД 1 типа, возникшем во время беременности. 11. Медико-генетическое консультирование в семьях больных сахарным диабетом В профилактике мультифакториальных болезней с наследственным предрасположением, к которым относится ИЗСД, необходимым звеном является медико-генетическое консультирование. Основная задача медико – генетической консультации состоит в определении генетического риска заболевания и объяснении его смысла в доступной форме. При СД в медико-генетическую консультацию чаще всего обращаются супруги для оценки риска заболевания у будущих детей в связи с наличием этого заболевания у предыдущих детей, либо у самих супругов и/или их родственников. Популяционно- генетические исследования позволили рассчитать, что вклад генетических факторов в развитие СД составляет 60-80%. В этой связи исключительную актуальность и перспективу приобретает медико-генетическое консультирование родственников больных СД. Основные вопросы, с которыми обычно приходится сталкиваться врачу, касаются риска развития СД у имеющихся детей или братьев-сестер больного, возможности его классифицировать, а также прогноза в отношении будущих (планируемых) членов семьи. Консультирование семей больных СД 1 типа складывается из нескольких общепринятых этапов, имеющих свои особенности для данного контингента. 11.1. Этапы консультирования Первый этап консультирования –уточнение диагноза болезни. Обычно диагноз СД 1 типа в детском и юношеском возрасте не представляет трудностей. Однако при наличии СД у других членов семьи необходима верификация у них типа диабета, что в ряде случаев может быть непростой задачей и потребует от врача тщательного сбора анамнеза больного родственника. Дифференциальный диагноз между двумя основными типами СД (1 и 2) проводится по общепринятым критериям. Доказанная при популяционно- генетических исследованиях генетическая гетерогенность двух основных типов СД свидетельствует об их нозологической самостоятельности и независимости наследования. А это значит, что имеющиеся в родословной отдельных больных случаи СД 2 типа носят случайный характер и не должны учитываться при оценке семейного риска. При проведении медико-генетического консультирования необходимо также исключать генетические синдромы, в состав которых входит сахарный диабет, так как для них характерно моногенное наследование. Второй этап консультирования – определение риска развития заболевания в отношении имеющихся членов семьи и планируемого потомства. Эмпирическим путем получены средние оценки риска развития диабета для членов семей, имеющих родственников с СД 1 типа. Максимальный риск имеют родственники I степени родства (дети, родители, братья-сестры) - в среднем от 2,5-3% до 5-6%. Установлено, что частота заболевания диабетом у детей от отцов с СД 1 типа на 1 -2 % выше, чем от матерей с СД 1 типа. В каждой конкретной семье риск развития заболевания зависит от многих факторов: количества больных и здоровых родственников, возраста манифестации диабета у членов семьи, возраста консультируемого и пр. Таблица 8 Эмпирический риск для родственников больных СД типа 1
По специальной методике рассчитываются таблицы риска развития СД 1 типа в зависимости от количества больных и здоровых родственников и возраста консультируемого для семей различного типа. Типы семей, статус родителей и число больных сибсов представлено в таблице 9. Таблица 9 Оценки повторного риска развития СД 1 типа с учетом семейного анамнеза
Популяционный риск: Q = 0.194. Наследуемость: h — 0.805 В каждом из этих родительских браков рассчитан риск развития СД 1 типа для детей в зависимости от количества больных (г=0,1, ..., 4) и здоровых (п = 0, 1, ..., 5) братьев и сестер. Эти оценки повторного риска являются базовыми, исходными, так как они не зависят от возраста консультируемого. Поскольку с возрастом риск возникновения диабета 1 типа снижается (к 75 годам новые случаи заболевания либо не появляются, либо появляются с малой частотой), то при проведении медико-генетического консультирования необходимо делать поправки на возраст консультируемого. В табл. 8 дана оценка повторного риска для будущих детей, в табл. 9 - поправка на возраст консультируемого к моменту обследования. Поскольку заболеваемость СД 1 типа у мужчин и женщин в популяции одинакова, в таблицах указано общее количество больных и здоровых родственников без подразделения по полу. Ожидаемый риск поражения очередного потомка тем выше, чем больше больных в семье, и тем ниже, чем больше здоровых детей в данной семье. Чтобы дать оценку риска развития СД для семьи с сочетанием конкретного числа больных и здоровых родственников, нужно в графе "Статус родителей» отыскать соответствующую информацию по перечисленным 6 возможным типам родительских браков, а затем на пересечении соответствующих чисел больных и здоровых детей найти оценку риска. Наличие родственников с СД 2 типа не учитывается, принимая во внимание независимость наследования двух типов заболевания. Для поправки на возраст консультируемого ребенка необходимо найденный показатель умножить на первую поправку для данного возраста (Pt) и затем прибавить вторую поправку (Qt). При этом с увеличением возраста консультируемого риск развития СД 1 типа постепенно снижается (табл.10). Таблица 10 Поправки на возраст консультируемого к моменту обследования для СД 1 типа
Эти таблицы рассчитаны для московской популяции,где "накопленная" до 40 лет заболеваемость СД 1 типа составляет 0,2%. Очевидно, что для каждой конкретной популяции должны быть получены свои оценки семейного риска с учетом популяционной заболеваемости и частоты СД 1 типа среди сибсов. Для популяции с более высоким уровнем заболеваемости они будут выше, с более низким – ниже.. Из табл. 9 видно, что в семьях, не имеющих больных СД 1 типа, риск развития заболевания несколько ниже популяционного - 0,15 - 0,18%. В случаях, когда СД 1 типа болен один из родителей, риск для ребенка составляет 3,94% (3 - 3,5% - когда диабетом больна мать и 4,5-5% - когда диабетом болен отец). При наличии одного больного родителя и одного больного ребенка риск для другого повышается уже до 11,96%. При возникновении СД 1 типа у обоих родителей риск для ребенка составляет 34,31%. Если же в этой семье заболевает еще и ребенок, то риск для другого повышается до 40,20%. С увеличением числа здоровых детей оценки риска снижаются. В случаях, когда статус родителей неизвестен, оценки риска несколько выше, чем при наличии обоих здоровых родителей. Методика пользования таблицами. Например, в семье, где оба родителя здоровы, имеется двое детей: один ребенок (дочь) болен диабетом 1 типа, второй (сын 11 лет) здоров. Диабетом 2 типа страдает мать отца. Родители хотят иметь еще одного ребенка. Требуется оценить вероятность развития СД: у планируемого ребенка (А), у имеющегося здорового (Б). А). В табл. 9 на пересечении данных "оба родителя здоровы", "1 здоровый сибс" и "1 больной сибс" находим риск, равный 3,04 %. Наличие СД 2 типа у бабушки не влияет на риск развития СД 1 типа у ребенка, учитывая независимость наследования двух типов диабета. Таким образом, риск развития СД 1 типа у планируемого ребенка составляет 3.04%. Б). Для установления риска развития СД 1 типа у имеющегося второго ребенка по табл. 1 на пересечении данных "оба родителя здоровы", "О здоровых сибсов" (не считая консультируемого), "1 больной сибс" находим риск, равный 3,25%. Для поправки на возраст ребенка (11 лет) найденные 3,25% умножаем на первую поправку (Pt) для этого возраста (10-15 лет) из таблицы и к полученному результату прибавляем вторую поправку (Qt), т.е. 3,25x0,7+0,03 = 2,305%. Предлагаемые таблицы оценки риска СД 1 типа обладают, по крайней мере, двумя преимуществами: во-первых, они предусматривают практически все возможные ситуации заболеваемости в семьях с разным числом родственников, во-вторых, и это самое главное, таблицы обеспечивают основу для динамического наблюдения с изменением в течение жизни (с возрастом консультируемого) риска возникновения СД. При наличии больных родственников 2 – й степени родства (дедушки-бабушки, дяди-тети, двоюродные братья-сестры) риск развития СД 1 типа повышается в меньшей степени. Влияние больных родственников 3 -й степени родства выражено слабо. Кроме того, при проведении медико-генетического консультирования необходимо помнить, что существует обратная зависимость между возрастом дебюта СД 1 типа в семье и риском его развития для остальных родственников. При манифестации СД 1 типа в возрасте от 0до 20 лет частота его возникновения у сибсов составляет 6,4%,а при манифестации в 20-40 лет – всего 1,2 %. Таким образом, временной фактор также должен учитываться при медико-генетическом консультировании и обследовании для формирования групп высокого риска. Хронологически наибольший риск для развития диабета родственники имеют в течение ближайших 1-2 лет от первого случая заболевания, а также в том же возрасте плюс-минус 2-3 года. Третий этап консультирования - индивидуализация риска на основе молекулярно-генетического исследования и ранняя доклиническая диагностика сахарного диабета. Молекулярно-генетические исследования позволяют индивидуализировать рискдля каждого конкретного члена семьи. Этот риск может быть оценен двумя способами: 1) по наличию тех или иных предрасполагающих или предохраняющих антигенов (аллелей) в HLA-системе; 2) у сибсов дополнительная информация может быть получена при исследовании степени их идентичности с больным сибсом по этим маркерам. Таким образом, наиболее успешно вопрос индивидуализации риска развития СД 1 типа на основе молекулярно-генетического исследования может решаться среди сибсов, имеющих пробандов с диабетом. При обследовании ребенка, один из родителей которого страдает СД 1 типа, достаточно исследования генетических маркеров у консультируемого ребенка и больного родителя. При медико-генетическом консультировании здорового сибса исследование генетических маркеров проводится у всех членов семьи - обоих сибсов (здорового и больного) и обоих родителей для верификации распределения у детей родительских гаплотипов, то есть для установления степени гаплоидентичности сибсов. Интерпретация полученных данных осуществляется на основе таблиц степени генетического риска развития СД 1 типа с учетом относительного риска для каждого маркера (табл. 11). У больных ИЗСД русской популяции повышена частота встречаемости антигенов HLA- В16 и DR4, гаплотипа DR3/ DR4, а также аллелей генов HLA- DQA1*0301 и DQB1*0302. Таблица 11 Степень генетического риска в семьях больных СД 1 типа в зависимости от носительства генетических маркеров и их комбинаций
S - предрасполагающие и Р – предохраняющие аллели генов HLA -DQА1/В1. Однако исследование генетических маркеров имеет только прогностическую, но не диагностическую ценность. Доклиническая диагностика сахарного диабета проводится на основе комплексного молекулярно-ге-нетического, иммунологического и в ряде случаев гормонально-метаболического исследований. Четвертый этап консультирования – индивидуализация риска на основе определения гормонально – метаболического статуса. При иммунологических исследованиях наиболее специфичным оказалось определение антител к островковым клеткам (1СА ). Они выявляются у 5-8% родственников 1-й степени родства. Большинство случаев предстоящего диабета концентрируется среди лиц, позитивных по ICA. Появление антител регистрируется уже за 10 лет и более до манифестации заболевания. Это позволило использовать определение их для прогнозирования СД 1 типа. Чем выше титр антител, тем больше вероятность развития диабета 1 типа. Среди родственников 1-й степени родства с титром антител к островковым клеткам от 4 до 14 ед. JDF (Juvenile Diabetes Foundation) манифестация СД 1 типа через 5 лет отмечается в 5%, при титре свыше 20 ед. JDF - в 35% через 5 лет и в 60-70% - через 10 лет. Остальные лица, позитивные по ICA, могут никогда не заболеть. Однако и отсутствие этих антител полностью не исключает развитие СД 1 типа. При однократном скрининге указанный прогноз возможен менее чем в 20% семейных случаев. Дело о том, что, как оказалось, аутоиммунный процесс в доклинической стадии заболевания носит персистирующий характер. Чтобы его обнаружить, необходимо длительное мониторированное наблюдение в группе повышенного риска. Уточнить риск позволяет, в дополнение к ICA, определение антител к инсулину (IAA). Само по себе определение IAA имеет низкое прогностическое значение. Однако среди родственников больных с титром ICA свыше 40 ед. JDF + IAA через 5 лет СД 1 типа развился в 77% против 42%, имевших только ICА того же титра. И антитела к островковым клеткам, и антитела к инсулину имеют более высокую прогностическую ценность в детском возрасте по сравнению со взрослыми. На втором месте по прогностической значимости после ICA стоят антитела к глютаматдекарбоксилазе (GAD) - ферменту, содержащемуся в β-клетках, GAD-эргических нейронах и некоторых других тканях человека. Они обнаружены у 80-90% больных с впервые выявленным СД I типа. Следует отметить, что ICA - более чувствительный маркер, чем GAD -антитела, особенно у детей младшего возраста и у лиц мужского пола. Однако комплексное определение антител к GAD и к еще одному низко специфичному антигену (фермент тирозинфосфотаза IA2) обладает высокой прогностической ценностью, не уступающей таковой для ICA. Аналогично группам генетического риска можно выделить три группы иммунологического риска для комплексной диагностики ранних стадий СД 1 типа (табл.12). Таблица 12 Оценка иммунологического риска
Антитела ICA измерены в единицах (GDF). Пятый этап консультирования – индивидуализация риска на основе определения гормонально – метаболического статуса Наиболее ценным доклиническим тестом гормональных нарушений является исследование 1 фазы инсулиновой секреции в условиях внутривенного глюкозотолерантного теста (ВВГТТ). Гормональный статус оценивается либо на основании определения уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ), либо - С-пептида. Этот показатель достаточно быстро снижается в преклиническом периоде у большинства больных. В связи с этим снижение 1 -и фазы ниже Iперцентиля от контрольных данных обладает высокой диагностической ценностью . Нарушение толерантности к глюкозе при проведении орального глюко-зотолерантного теста (ОГТТ) определяется на более поздних стадиях продромы СД 1 типа. При проспективном наблюдении за родственниками нарушения ОГТТ были зафиксированы в период 1-28 мес. примерно у 70% пациентов, у половины кривая носила явно диабетический характер. В большинстве случаев сниженный инсулиновый ответ предшествует манифестации заболевания за 1-1,5 года. Тем не менее, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||