Сахарный диабет и беременность. Гоу впо Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
 Скачать 0.87 Mb.
|
ГОУ ВПО«Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»Кафедра поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПОЗахарова Т.Г., Петрова М.М., Лака Г.П.Сахарный диабет и беременность (Учебное пособие для студентов старших курсов лечебного факультета) Красноярск2006УДК ББК И- Захарова Т.Г. Сахарный диабет и беременность. Учебное пособие для студентов старших курсов лечебного факультета /Т.Г.Захарова, М.М. Петрова, Г.П. Лака. – Красноярск: Изд-во ООО «Версо», 2006. – 126 с. Учебное пособие полностью соответствует требованиям Государственного стандарта (2000); учебный материал адаптирован к образовательным технологиям с учетом специфики обучения на лечебном факультете; для каждого раздела имеются ситуационные задачи и тестовые задания, пособие иллюстрировано схемами и таблицами. В работе использованы материалы научного исследования по проблеме сахарного диабета, многолетний личный опыт работы в родильном доме, профилированном по эндокринной патологии у беременных, а также данные отечественной и зарубежной научной литературы. Редактор: доктор мед. наук, профессор Терещенко Ю.А. Рецензенты: зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ с курсом педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета д.м.н., профессор Кох Л.И. (Томск) директор института детской эндокринологии ГУ ЭНС РАМН, д.м.н., профессор Петеркова В.А.(Москва) Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей УМО-155-Д от 3.04.06. КрасГМА 2006 СОДЕРЖАНИЕ Введение………………………………………………………………………….5 Список сокращений………………………………………………………….......6 1.Классификация сахарного диабета при беременности……………...………7 2.Особенности обмена веществ и состояния эндокринной системы при нормально протекающей беременности……………………………………......9 3.Физиология фетоплацентарного комплекса………………………………...10 3.1.Предимплантационный период……………………………………..11 3.2.Эмбриональный период………………………………………….….12 3.3.Ранний фетальный период…………………………………...……...14 3.4.Поздний фетальный период……………………………………........16 4.Беременность, развивающаяся на фоне сахарного диабета………………...16 4.1.Планирование семьи у женщин с сахарным диабетом…………....17 4.2.Методы контрацепции у женщин с сахарным диабетом………….21 4.3.Обучение методам самоконтроля беременных с сахарным диабетом………………………………………………………………...21 4.4.Медицинское обслуживание женщин с сахарным диабетом, планирующих беременность…………………………………………..22 4.5.Противопоказания к вынашиванию беременности при сахарном диабете………………………………………………………………….26 5.Особенности течения сахарного диабета во время беременности………....27 6.Течение беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете…………………………………………………………………………...28 7.Вличние сахарного диабета матери на развитие плода и новорожденного..29 7.1.Диабетическая фетопатия………………………………………......29 7.1.1.Макросомия плода………………………………………… ....30 7.1.2.Пороки развития плода…………………………………….…31 7.1.3.Хроническая гипоксия плода……………………………...…31 7.1.4.Другие нарушения обмена веществ у плода……………..….32 8.Ведение беременных при сахарном диабете……………………………..…33 8.1.Сроки госпитализации беременных с сахарным диабетом……….34 8.2.Диетотерапия беременных с сахарным диабетом………………....35 8.3.Инсулинотерапия беременных с сахарным диабетом…………….35 9.Ведение родов у женщин с сахарным диабетом…………………………….37 9.1.Сроки и методы родоразрешения…………………………………..37 9.2.Инсулинотерапия в родах …………………………………………..38 9.2.Профилактика гипогликемии плода………………………………..38 10.Гестационный сахарный диабет…………………………………………….41 10.1.Выявление беременных с нарушениями углеводного обмена…...41 10.2.Особенности клинического течения гестационного сахарного диабета……………………………………………………………………46 10.3.Лечение гестационного сахарного диабета……………………....48 10.3.1.Диетотерапия при гестационном сахарном диабете……...48 10.3.2.Инсулинотерапия беременных с гестационным сахарным диабетом………………………………………………………...…48 10.3.3.Родоразрешение беременных с гестационным сахарным диабетом………………………………………………………..…49 11.Медико-генетическое консультирование в семьях больных сахарным диабетом………………………………………………………………………...50 11.1.Этапы консультирования…………………………………………. 50 11.2.Генетическое консультирование лиц, не имеющих родственников с сахарным диабетом 1 типа. Национальные стандарты оказания помощи больны сахарным диабетом………………………………….. 66 12.Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом…………………67 Тестовый контроль……………………………………………………………..77 Ситуационные задачи с эталонами ответов…………………………………..98 Приложение «Обучение беременных с сахарным диабетом»………………101 Список литературы……………………………………………………………123 Ведение Акушерская диабетология является одной из актуальных проблем современной медицины. Сахарный диабет (СД) и беременность – сочетание, очень неблагоприятное как для матери, так и для плода. СД приводит к тяжелым последствиям в период гестации, вызывая осложнения, угрожающие жизни женщины. У 80 % женщин, страдающих сахарным диабетом, беременность сопровождается акушерскими и диабетическими осложнениями. Значительны и перинатальные потери во время беременности и родов. До широкого внедрения инсулина в клиническую практику беременность у женщин, страдающих СД типа 1, была редким явлением и обычно сопровождалась высокой материнской (до 44%) и перинатальной (до 60%) смертностью. Несмотря на улучшение диагностики и терапии этого заболевания, перинатальная смертность потомства больных диабетом матерей даже в специализированных учреждениях остается крайне высокой и колеблется от 5 до 10 %. Означает ли это, что женщины, страдающие СД, не должны иметь детей? Безусловно, нет. Исследования убедительно доказывают, что обеспечение стабильной компенсации СД не только резко снижает опасность любых последствий, но и у большинства больных позволяет их полностью избежать. Следовательно, основная задача эндокринологов и акушеров должна сводиться к обеспечению стабильной компенсации углеводного обмена на всех этапах развития плода – от зачатия до рождения. Список используемых сокращений HbsAg – австралийский антиген HCVAg – антиген вируса гепатита С RW - реакция Васермана ВМС – внутриматочная спираль ВПР – врожденные пороки развития ГСД – гестационный сахарный диабет ВВГТТ – внутривенный глюкозотолерантный тест ДР – диабетическая ретинопатия ЗВУР – задержка внутриутробного развития ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЗСД – инсулинозависимый сахарный диабет ИНСД – инсулинонезависимый сахарный диабет КОК – комбинированные оральные контрацептивы ЛФК – лечебно-физкультурный комплекс Нb Аlc – гликозилированный гемоглобин ПГСД – предгестационный сахарный диабет ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест СД – сахарный диабет СПИД – синдром приобретенного иммунного дефицита УЗИ – ультразвуковое исследование 1. Классификация сахарного диабета при беременности Нарушения углеводного обмена, встречающиеся во время беременности, делятся на две большие группы:
Согласно этиологической классификации СД в первую группу входят СД типа 1, СД типа 2 и другие типы СД, выявленные до наступления беременности, а во вторую – все нарушения толерантности к глюкозе, которые возникают только во время беременности. Кроме того, согласно классификации Priscilla White, при беременности выделяют 8 классов диабета по клиническому течению, длительности диабета и риску для матери и плода, по наличию микрососудистых осложнений и их лечению. Таблица 1 Класс гестационного диабета и врачебная тактика при различных видах толерантности к глюкозе
В классификации White учитывались главным образом особенности течения диабета до наступления беременности (возраст дебюта заболевания, его продолжительность, наличие поздних сосудистых осложнений). Главным разделительным признаком являлась потребность в инсулине. В России эта классификация практического применения не нашла. 2. Особенности обмена веществ и состояние эндокринной системы при нормально протекающей беременности Беременность сопровождается существенными сдвигами в метаболизме глюкозы, а также изменениями секреции инсулина и других гормонов, участвующих в регуляции обмена веществ. Энергетические потребности плаценты и плода обеспечиваются главным образом за счет глюкозы, которая поступает в фетоплацентарную систему из организма матери. Уровень глюкозы в плазме натощак снижается по мере увеличения срока беременности. Причины: 1. Усиление поглощения глюкозы плацентой. 2. Торможение глюконеогенеза из-за падения уровня аминокислот в крови. В первой половине беременности из-за снижения уровня глюкозы натощак чувствительность тканей материнского организма к инсулину повышается. Во второй половине беременности значительно возрастает уровень плацентарных гормонов, которые подавляют утилизацию глюкозы тканями матери (что обеспечивает поступление достаточного количества глюкозы в фетоплацентарную систему). Поэтому у беременных уровень глюкозы в крови после приема пищи выше, чем у небеременных. Постоянная, легкая гипергликемия приводит к физиологической гиперинсулинемии. В это же время возникает физиологическая инсулинорезистентность, обусловленная плацентарными гормонами – прогестероном, эстрогенами, пролактином и плацентарным лактогеном. Инсулинорезистентность также способствует гиперинсулинемии. Гипергликемия тормозит секрецию глюкагона. В результате значительная часть глюкозы превращается в триглицериды (механизм запасания жира). Материнский инсулин не проникает через плаценту. К 10 – 12 неделе беременности в поджелудочной железе плода появляются дифференцированные β – клетки, способные секретировать инсулин. Легкая гипергликемия у матери вызывает повышение уровня глюкозы в крови плода, что и стимулирует секрецию инсулина. На поздних стадиях беременности под действием плацентарного лактогена усиливается липолиз, что приводит к повышению уровня глицерина и свободных жирных кислот в плазме. Из-за этого усиливается кетогенез. Другая причина усиления кетогенеза – действие плацентарных гормонов на гепатоциты матери. Кетоновые тела (β – оксимасляная и ацетоуксусная кислоты) свободно проходят через плаценту и используются печенью и мозгом плода как источник энергии. Во время физиологической беременности уровень гликемии снижается, он редко натощак достигает нормального, максимального уровня здоровых людей: в плазме венозной крови до 6,1 ммоль/л, в цельной капиллярной крови до 5,5 ммоль/л. У большинства здоровых беременных уровень гликемии в цельной капиллярной крови натощак составляет 3,3 – 4,4 ммоль/л, а через 2 часа после еды не более 6,7 ммоль/л. Согласно результатам большинства исследователей, уровень глюкозы натощак в цельной капиллярной крови, равный 5,3 ммоль/л и более, определенный дважды, должен рассматриваться у беременных как гипергликемия. 3. Физиология фетоплацентарного комплекса Беременность – это состояние, непосредственно связанное с развитием фетоплацентарного комплекса. В этом комплексе на первое место «выдвигается» плацента, от правильности образования которой зависят формирование, развитие и рост плода. В свою очередь создание условий для беременности и ее наступление непосредственно обусловлены предгравидарным периодом, т.е. состоянием матки и, в частности, эндометрия, маточных и спиральных артерий. Существует несколько периодов формирования плаценты и плода (эмбриона), на которые при СД у женщин будут влиять возможная гипергликемия, состояние рецепторного аппарата клетки, сам инсулин и все сопровождающие СД нарушения гомеостаза. К ним относятся:
На каждом из этих периодов будет отражаться заболевание матери в зависимости от течения СД, степени тяжести и осложнений. 3.1. Предимплантационный период В предимплантационный период очень многие процессы зависят от предгравидарной подготовки матки и, в частности, эндометрия: правильное и интенсивное развитие спиральных артерий, наличие надсосудистых эпителиальных островков (в зоне этих островков обычно происходит имплантация), готовность ферментных и гормональных систем к беременности. Предимплантационный период самый короткий, продолжительностью 5 дней после оплодотворения, но не менее важный, чем остальные стадии развития беременности. В этот период происходит слияние двух половых клеток (гамет) – яйцеклеток и спермотозоидов, и имеется два опасных момента:
В этот период возможна передача по наследству предрасположенности к СД. Хромосомные мутации, передающиеся по наследству, могут быть причиной развития заболевания. Генные мутации в этот период ведут к гибели зиготы (стадии деления оплодотворенной яйцеклетки) . 3.2. Эмбриональный период Эмбриональный период, продолжающийся до конца 8 недели беременности, начинается с 6 дня после оплодотворения с соприкосновения зародыша с эндометрием (децидуальной оболочкой). С этого момента происходит закладка для формирования плаценты, а затем и развития эмбриона. В процессе плацентации имеется несколько периодов, нарушение в которых приводят к аномалиям плаценты и ее первичной недостаточности. Важным периодом является васкуляризация ворсин. Ей предшествует ряд предгравидарных изменений в сосудах матки, особенно в спиральных артериях. Меняется их архитектоника и строение. При физиологической беременности на 7 – е сутки после оплодотворения они выпрямляются, некоторые из них достигают эндометрия, образуя надсосудистые островки (область нидации плодного яйца). В последующие 2 суток плодное яйцо целиком погружается в слизистую оболочку матки, образуя первичные ворсины, и на 9-е сутки онтогенеза появляются мелкие полости, заполненные кровью матери – лакуны. С этого момента бластоцисту называют плодным пузырем. В течение 2-й недели ворсины прорастают соединительной тканью (вторичные ворсины), а с 3-й недели начинается период васкуляризации ворсин и превращения их в третичные ворсины плаценты. Параллельно происходит развитие эмбриона – период органогенеза. Очень рано, с первых недель беременности, закладываются нервная трубка и мозговые пузыри, формируются органы внутренней секреции (гипофиз, надпочечники, щитовидная и поджелудочная железы), предпочки, первичная почка. Вскоре после имплантации (3 - я неделя) начинаются этапы формирования кроветворной системы. Из аллантоиса растут пуповинные сосуды, которые соединяются с плацентарными сосудами, развивающимися из ангиобластов. На 21 день развития плодного яйца устанавливается циркуляция эмбриональной крови в третичных ворсинах, что совпадает с началом сердечных сокращений зародыша. Формирование плодово – плацентарного кровообращения является вторым важным этапом морфогенеза плаценты. На этом этапе возможно развитие уродств сосудов пуповины. Вскрытие просвета спиральных артерий в результате врастания цитотрофобласта в стенку сосудов децидуальной оболочки приводит к излитию крови между ворсинами и образованию межворсинчатого пространства. Таким образом, к концу 6 недели беременности образуется маточно-плацентарное кровообращение, являющееся третьим важным этапом в периоде эмбриогенеза. Следует отметить, что процессы имплантации и формирования плаценты зависят не только от состояния кровообращения матери, но и от уровня метаболизма в эндометрии (от содержания в клетках эпителия гликогена, липидов, гликопротеинов, глюкозаминоглюканов, витамина С и др.) и активности ферментов (кислая глицерофосфатаза, неспецифические эстеразы, дегидрогеназы янтарной и молочной кислот). Сахарный диабет у беременных, нарушение клеточного метаболизма и ангиопатии не могут не отразиться на процессах эмбриогенеза. В самом начале органогенеза возможны тератогенный эффект, неправильная закладка систем и отдельных органов (возникновение уродства плода), т.е. развивается диабетическая эмбриопатия. Нередкими являются нарушения плацентации: формирование кольцевидной плаценты, гипопластической с добавочными дольками; возможны сосудистые нарушения, такие как образование одной пупочной артерии вместо двух, формирование артериоартериальных анастомозов. С 9 – й недели начинается плодовый период, в котором по характеру фетогенеза выделяются ранний (до 28 - й недели) и поздний (с 29 – й недели до конца беременности) фетальные периоды. 3.3. Ранний фетальный период В ранний фетальный период, к 12 неделе, заканчивается структурная закладка плаценты, а к 16-й неделе – ее функциональная организация. Определяется взаимодействие организма матери и плода. Ранний фетальный период характеризуется большой скоростью роста, интенсивностью процессов формирования дифференцировки органов и систем, процессов метаболизма. Наиболее «ранимыми» для плода в этот период считаются сроки беременности от 20-й до 24-й недели, когда формируются спинной и головной мозг, который дифференцируется на кору и подкорковые структуры. Начинают функционировать железы внутренней секреции: с 12-14 недели начинает функционировать щитовидная железа, с 24-26 недели синтезируются глюкокортикоидные гормоны, с 21-26 недели АКТГ. Начинают функционировать почки и мочевыделительная система, происходит трансформация кроветворной системы печени, до 20-й недели являющейся основным органом гемопоэза плода. При физиологической беременности инсулин вырабатывается β - клетками с 8-10 недели внутриутробного развития. Под влиянием гипергликемии у матери и, следовательно, гипергликемии у плода инсулин выделяется в больших количествах, что приводит к гиперинсулинемии. Однако рецепторы для инсулина в тканях определяются на 15 неделе, их число увеличивается к 25-й неделе беременности. Глюкоза является основным питательным веществом для плода. В снабжении плода продуктами углеводного обмена выделяют несколько этапов. До 4 месяца беременности, когда печень плода функционирует недостаточно активно, углеводный обмен почти полностью обеспечивается плацентой. В последующем печень принимает на себя гликогенобразующую функцию. В то же время чрезплацентарный обмен остается основным для плода в течение всей беременности матери. Глюкоза переходит через плаценту путем облегченной диффузии, и ее уровень в крови плода может быть значительно выше, чем в крови матери. При СД (особенно при недостаточной его компенсации у матери) в крови плода постоянно имеется высокая концентрация глюкозы, что стимулирует гиперплазию β – клеток в поджелудочной железе. До 28-й недели беременности плод не способен сам синтезировать значительные количества жирных кислот, а получает их от матери из плаценты. Поэтому во II триместре плод не синтезирует жировые клетки в больших количествах, и избыток глюкозы почти не расходуется на липогенез. Гипергликемия усиливает продукцию ряда гормонов, необходимых для плода. В частности, она влияет на синтез гормона роста – соматотропного гормона (СТГ), действующего преимущественно через стимуляцию соматомедино-инсулиноподобных факторов. Они обнаруживаются в начале беременности и функционируют уже во II триместре, когда происходит активный рост плода. Соматомедин синтезируется в основном в печени, но может образовываться в поджелудочной железе, почках, костях и других органах плода. На клеточных мембранах уже с 15 недели определяются рецепторы для соматомедина (подобно инсулиновым). Инсулин повышает чувствительность рецепторов для соматомедина. По-видимому, СТГ и плацентарный лактоген, стимулируя этот инсулиноподобный фактор, способствуют усиленному росту плода после 16 недель беременности матери, стимулируя анаболические процессы у плода и, тем самым, способствуя росту костной ткани и увеличению мышечной массы. 3.4. Поздний фетальный период Поздний фетальный период (с 29-й до 40-й недели) – это период формирования всех органов и систем. Плацента в этот период продолжает развиваться, постепенно созревая. В ней происходят сложные процессы газообмена и метаболизма. В этот период сохраняется интенсивный рост плода, продолжается дифференциация желез внутренней секреции и головного мозга. При физиологической беременности в этот период у плода накапливается жировая ткань за счет усиленного липогенеза. При СД матери у плода происходит повышенное накопление жировой ткани при относительно нормальной мышечной массе и толщине костей. В этот период развиваются фенотипические признаки диабетической фетопатии, которые «закладываются», безусловно, раньше под влиянием нарушенного метаболизма у матери. Наряду с гипертрофией островкового аппарата поджелудочной железы наблюдается относительное уменьшение массы мозга и тимуса. Другие органы, такие как сердце, надпочечники, печень и почки, увеличиваются, как правило, соответственно повышению массы плод, но не всегда. Иногда плод продолжает расти медленно, отставая в развитии. Все обменные процессы протекают не так интенсивно. Таким образом, этот период остается очень сложным в формировании патологии плода и не всегда объяснимым. 4. Беременность, развившаяся на фоне сахарного диабета Оптимизация ведения беременных с СД и их потомства позволила в последние годы исключить материнскую смертность при этой патологии, а перинатальную смертность снизить с 31,25 до 3,9%. Исходя из особенностей течения беременности и родов при СД, учитывая высокий риск развития перинатальных осложнений, разработаны основные рекомендации по ведению беременных с СД: 1. Раннее выявление беременных с нарушениями углеводного обмена. 2. Планирование семьи у больных СД:
4.1. Планирование семьи у женщин с сахарным диабетом Обсуждая проблему «сахарный диабет и беременность» начинать всегда надо с планирования беременности. Планирование беременности у больных СД - единственный путь снижения риска осложнений для матери и плода. Эти вопросы решаются с участием врачей многих специальностей (эндокринологов, офтальмологов, генетиков, терапевтов, акушеров-гинекологов, нефрологов и др.). |