Сахарный диабет и беременность. Гоу впо Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
 Скачать 0.87 Mb.
|
Учитывая неблагоприятное влияние сахарного диабета и беременности при нем на здоровье женщин и их детей, такие женщины должны иметь небольшую семью.Еще совсем недавно считалось, что сахарный диабет (СД) и беременность это два несовместимых понятия. Врачи до сих пор спорят, можно ли разрешать беременеть женщине с СД даже при условии хорошей компенсации этого заболевания? Нельзя решить эту проблему только запретами и запугиванием женщины рассказами о возможных рисках и осложнениях. Это приводит лишь к тому, что чаще всего врачи сталкиваются с уже имеющейся беременностью, возникшей и прогрессирующей на фоне декомпенсации СД со всеми вытекающими последствиями для ребенка и самой мамы. И рекомендации о прерывании этой желанной, "запланированной" в понимании женщины беременности, на которую она решилась и хочет сохранить любыми путями, рискуя даже своим здоровьем и жизнью, наносят серьезную психологическую травму, могут явиться причиной возникновения семейных раздоров и т.д. Из опроса беременных с СД известно, что большинство пациенток неправильно понимают значение "планирование". Многие под этим подразумевают поездку на курорт, профилактический прием витаминов, отказ от курения, алкоголя, просто решение прекратить контрацепцию и т.д. На самом деле планирование беременности при СД в первую очередь означает наступление беременности на фоне компенсации СД у хорошо обученной и ориентированной в заболевании женщины без наличия или прогрессирования поздних осложнений и каких-либо сопутствующих заболеваний. В цивилизованном обществе такое понятие, как «планирование семьи», является вполне обыденным. В России же только в последние годы женщины, причем далеко не все, начали заранее заботиться о здоровье своего потомства и обращаться за специализированной медицинской помощью до наступления беременности. Пациентки с предгестационным сахарным диабетом (ПГСД), к сожалению, не являются исключением. В связи с этим важнейшей задачей эндокринологов и акушеров – гинекологов является выявление и ориентирование женщин репродуктивного возраста с предгестационным сахарным диабетом на предгравидарную подготовку. Планирование беременности включает в себя несколько важных этапов:
достигнута компенсация СД;
Почему так важно нормализовать уровень глюкозы крови до беременности? Обычная беременность продолжается около 40 недель, считая с первого дня последней менструации. Если женщина не планировала беременность, то чаще всего она узнает о ней через 2-3 недели после задержки следующей менструации. При декомпенсированном СД менструальный цикл может быть нерегулярным, и женщина узнает о беременности гораздо позже, уже на 2-м или 3-м месяце. К этому времени (до 7-й недели) уже произошла закладка всех внутренних органов ребенка. Уже есть центральная нервная система, кишечник, сердце бьется и перегоняет кровь по сосудам. Начинают формироваться системы органов, глаза, конечности и слуховой аппарат. Поэтому все возможные осложнения у будущего ребенка, связанные с плохой компенсацией диабета у матери, могут развиться уже к моменту реального установления беременности. Вот почему так важно иметь нормальный уровень глюкозы в крови еще до наступления беременности. Именно стабильная компенсация СД за 2-3 месяца до зачатия и в течение первых семи недель беременности является профилактикой врожденных пороков развития. Вполне понятно, что и после 7-й недели беременности также необходимо поддерживать уровень сахара крови в пределах нормы. Гипергликемия на более поздних сроках будет не только влиять на развития малыша, но и ухудшать течение беременности, способствовать прогрессированию сосудистых осложнений диабета. Женщины с ПГСД, которые в ближайшее время не планируют беременность, должны быть детально предупреждены обо всех возможных осложнениях, связанных с беременностью при декомпенсации углеводного обмена. С каждой из них следует детально обсудить и в индивидуальном порядке подобрать современный надежный метод контрацепции на период, необходимый для компенсации СД. Следует акцентировать внимание пациентки на том, что отменять контрацепцию можно лишь на фоне стабильной компенсации СД которая может оцениваться только по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c). В настоящее время HbA1c является единственным объективным критерием компенсации углеводного обмена за последние 6 – 8 недель, предшествующие его определению. Согласно последним рекомендациям Американской диабетической ассоциации, средний уровень HbA1c непосредственно до наступления беременности не должен превышать 5,8%. Все женщины должны быть информированы о действующих специализированных центрах «Беременность и СД» на территории их проживания, иметь адреса и телефоны центров. Что же касается женщин с ПГСД, которые планируют беременность в ближайшем будущем, то они должны быть направлены на специальное обучение и комплексное медицинское обследование. 4.2. Методы контрацепции у женщин с сахарным диабетом У больных сахарным диабетом используются все методы контрацепции. Можно применять подходящие по размеру ВМС, содержащие медь. Не следует оставлять свисающие из шейки матки "усики" ВМС, так как они могут стать проводниками инфекции. ВМС у больных диабетом вызывают осложнения не чаще, чем у здоровых женщин. Могут использоваться противозачаточные таблетированные препараты так называемые КОКи (комбинированные оральные контрацептивы), рои этом целесообразно применять низкодозированные трехфазные контрацептивы. Иногда при этом приходится увеличивать дозу вводимого инсулина. У больных с сосудистыми осложнениями диабета противозачаточные таблетированные препараты применять не следует.При ГСД, исчезающем после родов, можно использовать только прогестины (фемоден, экслютон и др.). Не исключается применение барьерных методов контрацепции, а также стерилизация, которую можно выполнять при оперативном родоразрешении или лапароскопически не ранее 6—8 нед. после родов. 4.3. Обучение методам самоконтроля беременных при сахарном диабете Необходимо обсудить с пациенткой и ее партнером целевые показатели гликемии во время беременности, роль самоконтроля и регулярного исследования HbA1c, риск для матери и ребенка. Следует настоятельно рекомендовать им посещать школу «Беременность и СД», даже если женщина недавно проходила обучение в школе больных СД. Во время беременности в организме женщины постоянно происходят изменения, требующие конкретных знаний, необходимых для того, чтобы гибко реагировать на все проявления заболевания, так как основным фактором риска всех осложнений беременности является не длительность СД, а качество его компенсации от зачатия до родов. Непосредственную помощь в поддержании стабильной компенсации СД может оказать супруг, поэтому рекомендуется совместное обучение. Помимо теоретического обучения необходимо проверить технику самоконтроля пациентки, провести калибровку глюкометра, оценить, насколько хорошо пациентка освоила алгоритм инсулинотерапии, проверить технику набора и введения инсулина. Также следует обязательно рассказать о современных способах введения инсулина: шприц – ручки, инсулиновые инъекторы (инново со встроенной памятью), инсулиновые помпы (медтроник). Следует затронуть и финансовый аспект проблемы. Многократное ежедневное измерение гликемии, ацетонурии, проведение дополнительного обследования у беременных с СД требует определенных материальных затрат, которые также необходимо учесть при планировании беременности (табл.2). Таблица 2 Критерии компенсации СД для беременных, а также планирующих беременность женщин
4.4. Медицинское обследование женщин с сахарным диабетом, планирующих беременность
а. Обязательно у всех женщин следует измерять АД. Постоянный мониторинг и контроль АД до беременности снижают риск прогрессирования диабетической нефропатии, диабетической ретинопатии, заболеваний церебральных и коронарных артерий. б. Особое внимание уделяется подбору адекватной гипотензивной терапии, так как самые распространенные препараты при СД - ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента – во время беременности не применяются. b – блокаторы и диуретики назначаются только под врачебным контролем, если польза от их применения превышает риск для развития плода.
Таким образом, вопрос о возможности беременности у женщины с ПГСД решается в каждом случае индивидуально с учетом результатов обследования и после знакомства с пациенткой и ее семьей. При благоприятных результатах предгравидарного обследования женщина с сахарным диабетом, может запланировать беременность. Однако такая женщина в женской консультации ставиться на учет в группу высокого риска по гестационным осложнениям как для матери, так и для плода. В течение всей беременности она должна проходить необходимое обследование и в критические сроки госпитализироваться. Необходимый объем обследования женщины с сахарным диабетом во время беременности представлен в таблице 3. Таблица 3 Обследования женщин с СД, проводимые во время беременности и их периодичность
4.5. Противопоказания к вынашиванию беременности при сахарном диабете Основным противопоказанием для вынашивания беременности при сахарном диабете является наличие сосудистых осложнений диабета (ретинопатии, нефропатии). Установлено, что сосудистые осложнения диабета во время беременности прогрессируют (ретинопатия — в 25—75 % случаев, пролиферативная ретинопатия — в 30—40 % случаев). Абсолютными противопоказаниями к беременности у больных диабетом женщин (медицинские показания к прерыванию беременности) являются:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||