Сахарный диабет и беременность. Гоу впо Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Коррекция доз инсулина в зависимости от уровня глюкозы в крови
9. Ведение родов у женщин с сахарным диабетом 9. 1. Сроки и методы родоразрешения Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяется индивидуально с учетом тяжести течения диабета, степени его компенсации, состояния плода, наличия акушерских осложнений. Поскольку при диабете функциональные системы плода созревают позже, оптимальным вариантом являются своевременные роды.. Однако из-за нарастания осложнений к концу беременности нередко в таких случаях приходится проводить родоразрешение при сроке 37—38 нед. Оптимальным методом родоразрешения для больных диабетом женщин являются роды через естественные родовые пути. В процессе родоразрешения через естественные родовые пути нужно постоянно следить за уровнем гликемии (каждые 2 ч). Необходимы тщательное обезболивание, терапия фетоплацентарной недостаточности, адекватная инсулинотерапия, КТГ-контроль. Для предупреждения энергетического дефицита и декомпенсации заболевания с началом регулярной родовой деятельности всем роженицам с ИЗСД и некоторым с ГСД и ИНСД показано внутривенное капельное введение 10 % раствора глюкозы с инсулином, позволяющее обеспечить оптимальную гликемию в родах — 6—7 ммоль/л. При значительном повышении гликемии в родах коррекция диабета может быть достигнута внутривенным или подкожным введением инсулина. Плановое кесарево сечение при СД проводят по следующим показаниям:
Следует помнить, что в таких случаях незрелые дети, извлеченные путем кесарева сечения, хуже адаптируются к условиям внешней среды, чем дети такой же зрелости, но рожденные через естественные родовые пути. Учитывая высокий риск развития интра- и постнатальных осложнений у потомства, при родоразрешении женщин с диабетом обязательно должен присутствовать неонатолог. Выбор реанимационных мероприятий в таких случаях зависит от состояния новорожденного, степени его зрелости, метода родоразрешения. 9.2. Инсулинотерапия в родах Способ родоразрешения выбирают, исходя в первую очередь из акушерских показаний. Кесарево сечение. В ночь перед операцией беременной с СД вводится обычная доза пролонгированного инсулина. В день операции отменяются утренние инъекции инсулина короткого и пролонгированного действия, а также завтрак. С 6.00 ч. беременной вводят глюкозо-калиевую смесь с инсулином со скоростью 100 мл/ч. Введение инсулина лучше осуществлять с помощью инфузомата. Регуляция поступления количества капель глюкозы с инсулином позволяет достигнуть оптимального уровня гликемии в родах 4,4 - 6-7 ммоль/л для плазмы и 3, 6 - 6,1 ммоль/л для капиллярной крови (по рекомендациям американских специалистов уровень глюкозы в крови во время родов должен быть в пределах 4,4 – 5,6 ммоль/л). Чтобы поддерживать этот уровень глюкозы, проводят в/в инфузию 5% глюкозы и инсулина короткого действия. Скорость инфузии глюкозы— 7,5—10 г/ч; скорость инфузии инсулина— 0,5—1 ед/ч. Инфузия продолжается до тех пор, пока пациентка не сможет самостоятельно принимать пищу. Инсулин вводится параллельно с введением глюкозо-калиевой смеси в зависимости от уровня гликемии. Таблица 5 Правила инфузии инсулина короткого действия во время родов Уровень глюкозы в кро- Скорость инфузии инсу- Индивидуальная ви, ммоль/л лина, ед/ч доза <3,9 0,0 3,9—5,0 0,5 5,1—6,1 1,0 6,2—7,2 2,0 7,3—8,3 3,0 8,4—9,4 4,0 9,5—10,5 5,0 > 10,5 Измерить уровень кетоновых тел в моче Надо помнить, что во время родов чувствительность к инсулину резко повышается. При выявлении гликемии менее 3,0 ммоль/л следует прекратить введение инсулина в течение 30 мин, продолжая инфузию глюкозы с калием. Контроль гликемии в послеродовом периоде осуществляется днем каждые 2 ч, ночью каждые З ч. Контроль за уровнем калия в крови осуществляется каждые 4 ч. При родоразрешении через естественные родовые пути роженицам с СД 1 типа также необходимо введение глюкозо-калиевой смеси с инсулином для предупреждения энергетического дефицита и декомпенсации заболевания. Контроль гликемии в первом периоде родов, а также после рождения плода и выделения последа осуществляется каждый час. Введение инсулина в родах через естественные родовые пути также может осуществляться с помощью инфузомата в тех же режимах, что и при оперативном родоразрешении. У большинства рожениц инфузия инсулина проводится со скоростью 0,5 - 1 ед/ч до первого приема пищи. В первые дни послеродового периода, особенно после абдоминального родоразрешения, уровень гликемии падает, что связывают с выпадением функции плацентарных гормонов. Поэтому в раннем послеродовом периоде нельзя вводить большие дозы инсулина. В дальнейшем, к 4-му дню послеродового периода, он вновь возрастает до обычного для каждой больной уровня. Внезапное прекращение грудного вскармливания также может временно повысить чувствительность к инсулину! 9. 3. Профилактика гипогликемии плода Сразу же после рождения у ребенка определяют гликемию. Для исключения возможности постнатальной гипогликемии детям при рождении вводят 5 % раствор глюкозы (из расчета 8—10 мл на 1 кг массы тела) с кокарбоксилазой в вену пуповины. Уровень глюкозы в крови исследуют через 1—2 ч после рождения:
Потомство больных диабетом матерей нуждается в специализированном наблюдении педиатра и эндокринолога. Риск развития сахарного диабета у потомства больных ИЗСД достаточно высок и составляет 25 %, если больны оба родителя, 6 %, если болен отец, 2—4 %, если больна мать. 10. Гестационный сахарный диабет (ГСД) Гестационным сахарным диабетом называют нарушение толерантности к углеводам различной степени тяжести, возникшее или впервые обнаруженное во время беременности. Беременность, предъявляя повышенные требования к организму женщины и обладая "диабетогенными свойствами", способствует проявлению нарушений углеводного обмена. У всех беременных в некоторой степени снижена толерантность к глюкозе, но лишь у некоторых из них развивается более выраженное нарушение углеводного обмена — ГСД. Согласно последним данным, ГСД развивается у 3—5 % всех беременных, чаще во второй половине беременности, в конце II триместра. Проявления и патогенез ГСД гетерогенны. Клиническая картина нарушений углеводного обмена у беременных может отражать ИЗСД и ИНСД, не диагностированные ранее, а также собственно ГСД. 10. 1. Выявление беременных с нарушениями углеводного обмена Выявление беременных с нарушениями углеводного обмена проводится поэтапно. Задачей 1 – го этапа является выявление беременных с факторами риска развития СД. Повышенная вероятность заболевания определяется при первом визите к врачу на основании ряда признаков, которые для удобства разделены следующим образом. I этап 1. Сведения, получаемые при изучении анамнеза беременной:
2. Те же осложнения, но выявленные при настоящей беременности. 3. Данные лабораторных анализов, в первую очередь выявление рецидивирующей глюкозурии, особенно если она возникла до 20-й недели беременности, прогрессирует со временем или наблюдалась уже при предыдущих беременностях. II этап Ко 2 этапу обследования беременных переходят при наличии одного или более факторов риска: определяют гликемию натощак и глюкозурию в суточной моче. Во время физиологической беременности уровень гликемии снижается. Он редко натощак достигает нормального максимального уровня здоровых людей: в плазме венозной крови до 6,1 ммоль/л, в цельной капиллярной крови до 5,5 ммоль/л. У большинства здоровых беременных уровень гликемии в цельной капиллярной крови натощак составляет 3,3 – 4,4 ммоль/л, а через 2 часа после еды не более 6,7 ммоль/л. Скрининг нарушений углеводного обмена у беременных с учетом только факторов риска сахарного диабета позволяет выявить от 50 до 70 % больных с ГСД. При проведении комплексной оценки факторов риска в развитии ГСД выявляют 3 степени риска: высокий, средний и низкий риск развития (табл.6). Таблица 6 Риск развития гестационного сахарного диабета
|