Жаныш 2. Хирургическая стоматология
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
Рис. 5. Области и пространства головы и шеи. 1 – височная; 2 - область носа; 3 - подглазничная; 4 - скуловая; 5 - область губ; 6 - подбородочная; 7 - щечная; 8 - околоушно-жевательная; 9 - подподбородочная; 10 - поднижнечелюстная; 11- область грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 12 - латеральная область шеи; 13 - сонный треугольник; 14 - передний отдел шеи.  Рис. 6. Области и пространства головы и шеи (глубокие) 1 - наружная крыловидная мышца; 2 - подвисочная ямка; 3 - III ветвь тройничного нерва; 4 - крыловидно-нижнечелюстное пространство;, 5 - внутренняя крыловидная мышца; 6, 7 - область дна полости рта.  Рис. 7. Области и пространства головы и шеи (вид пространств спереди) 1 - височная мышца; 2 - поверхностное височное пространство; 3 - подвисочная ямка; 4 - крыловидно-небная ямка; 5 - наружная крыловидная мышца; 6 - внутренняя крыловидная мышца; 7 - крыловидно-нижнечелюстное пространство; 8 - нижняя челюсть; 9 - собственно жевательная мышца; 10 - глубокое жевательное пространство; 11 - скуловая дуга; 12 - поверхностный листок височной фасции. Глубокие области головы, мышцы лица, в том числе жевательные, фасции шеи создают пространства, в которых часто развивается одонтогенный воспалительный процесс - это окологлоточное пространство, дно полости рта (рис. 6,7). Полость рта как начало пищеварительной системы, ее слизистая оболочка является стенкой отдельных пространств лица - щечного, подвисочного, подъязычного, крыловидно-нижнечелюстного, корня языка. Она интимно связана с областью шеи. От мозгового и лицевого черепа до наружных покровов лица и шеи располагается ряд пространств и анатомических областей. На лице и шее принято различать передний и боковой отделы. В области головы соответственно височной области находятся межапоневротическое, подапо-невротическое и глубокие клетчаточные пространства скуловой области. В переднем отделе соответственно подглазничной области расположены 3 слоя клетчатки - подкожный, подглазничный и клыковый; ниже и латеральнее - щечная область, где находится клетчаточное пространство щеки с жировым комком щеки. Жировой комок щеки имеет особое значение для распространения гнойной инфекции в областях и пространствах лица, так как он своими отростками подходит к основанию черепа и клетчаточным пространствам глазницы. В боковом отделе соответственно околоушно-жевательной области находится околоушная слюнная железа, заключенная в фасциальное ложе. В нижнем отделе между ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей располагается поджевательное пространство. В глубоких тканях у заднебоковой стенки верхнечелюстной пазухи локализуются подвисочная, внутрь и вверх - крыловидно-небная ямки; ниже и в глубь их - височно-крыловидное, межкрыловидное и крыловидно-нижнечелюстное пространства. Подвисочная и крыловидно-небная ямки сообщаются с глазницей через нижнюю глазничную щель, а через крылонебный отросток жирового комка щеки - с основанием черепа. Кзади от межкрыловидного пространства находится окологлоточное, спереди к последнему и крыловидно-нижнечелюстному - подъязычное пространство; кзади от глотки между предпозвоночной фасцией и длинными мышцами головы - заглоточное пространство. Жировое тело шеи заключено в фасциальный футляр, образованный поверхностной и предпозвоночной пластинками собственной фасции шеи. Клетчатка располагается между грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами и ниже заходит в надключичную область, сообщаясь с клетчаткой влагалища сосудисто-нервного пучка. В переднем отделе шеи локализуются симметричные боковые фасциальные узлы, которые идут от верхней до нижней границы шеи. В них заключены влагалища сосудисто-нервных пучков. В состав каждого сосудисто-нервного пучка входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. Через боковые фасциальные узлы шея сообщается с влагалищем плечевого сплетения и подключичной артерией, предпозвоночным пространством и ниже - с по-задиглоточным пространством. По направлению вверх передние области шеи сообщаются как с поверхностными областями лица, так и с глубокими его пространствами. Таким образом, анатомические границы головы и лицевого отдела, а также шеи стерты, гнойная инфекция распространяется сверху вниз и снизу вверх, а также на другую сторону головы и шеи. Кроме того, клетчатка по ходу сосудов способствует проникновению инфекции из одной области в другую. Так, клетчатка по ходу язычной артерии сообщается с клетчаткой у сосудов шеи. Инфекция также распространяется по клетчатке соответственно протоку поднижнечелюстной слюнной железы, что позволяет подъ- язычному пространству сообщаться с поднижнечелюстным треугольником. Клетчатка вокруг подподбородочных и поднижнечелюстных сосудов сообщается с клетчаткой сонного треугольника, окологлоточного пространства и далее с основанием черепа. Клетчатка по ходу сосудов также спускается вниз по ретростернальному пространству в переднее и заднее средостения. Клетчатка около сосудов шеи распространяется в заглоточное и позадипищеводное клетчаточные пространства. В переднем отделе шеи расположены поднижнечелюстные и подподбо-родочное пространства, которые внизу сообщаются с нагрудинным межапо-невротическим пространством. Поднижнечелюстные пространства лате-рально прилегают к фасциальному влагалищу основных сосудисто-нервных пучков. Внутришейная фасция в глубине тканей включает органы шеи, образуя срединное клетчаточное пространство. Кзади от основания черепа по направлению к грудным позвонкам расположено предпозвоночное пространство. Анатомические области и пространства головы и его лицевого отдела снаружи и изнутри прилегают к верхней и нижней челюсти, а ряд соседствуют между собой. Анатомическое соседство отдельных групп зубов с околочелюстными мягкими тканями играет важную роль в распространении инфекции от отдельных групп зубов верхней и нижней челюсти в околочелюстные мягкие ткани. Исходя из этого, мы рассматриваем одонтогенные воспалительные процессы, предельно связанные, с одной стороны, с источником инфекции и, с другой, с анато-мо-топографическими особенностями областей и пространств головы и шеи. Гнойная инфекция распространяется сверху вниз и снизу вверх, а также на другую сторону головы и шеи (рис. 8).  Рис. 8. Пути распространения одонтогенной инфекции в ткани, прилегающей к верхней и нижней челюсти. 1 - щечная область; 2 - подвисочная, крыловидно-небная ямки; 3 - подглазничная область, верхнечелюстная пазуха; 4 - подъязычное пространство; 5 - крыловидно-нижнечелюстное пространство; 6 - поднижнече-люстное пространство; 7 - околоушно-жевательная область. В зависимости от анатомо-топогра-фической локализации одонтогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на четыре группы. 1.Абсцессы и флегмоны тканей, при легающих к верхней челюсти: а)поверхностные - подглазничная, щечная, скуловая области; б)глубокие - подвисочная и крыловидно-небная ямки; в)вторичные - височная область,область глазницы. 2.Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающие к нижней челюсти: а)поверхностные - поднижнечелюстной, подподбородочный треугольники; б)глубокие - крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное, подъязычное пространства; в) вторичные - позадичелюстная область, передние области и пространства шеи. 3)Абсцессы и флегмоны языка. 4)Распространенные флегмоны лица и шеи. Вместе с тем А. И. Евдокимов (1950) с точки зрения хирургической анатомии различал: 1) флегмоны лица; 2) околочелюстные флегмоны; 3) флегмоны дна полости рта; 4) окологлоточные флегмоны; 5) флегмоны языка. В 1964 г. этот автор добавил шестую группу - флегмоны шеи. По МНБ выделяют флегмоны полости рта. Внутренний отдел щечной области, подъязычное пространство являются стенками полости рта, что определяет правомочность такого термина. Клиническая симптоматика при абсцессах и флегмонах отдельных областей лица и шеи имеет ряд особенностей. При поверхностной локализации флегмонозного процесса в щечной, подглазничной, поднижнечелюстной, подподбородочной и других областях отмечают припухлость и инфильтрацию мягких тканей, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее красноту, повышение местной температуры. Пальцем можно определить участок флюктуации или наибольшей болезненности. При вовлечении в процесс собственно жевательной мышцы открывание рта ограничено. У больных с поражением подъязычного, крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств, дна полости рта, корня языка наблюдаются болезненное глотание и даже затрудненное дыхание. Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают чаще наружным доступом (рис. 9).  Рис. 9. Оперативные доступы при флегмонах головы и шеи. 1 - подглазничная область; 2 - шечная область; 3 - поднижнечелюстная область; 4 - крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное пространства; 5 - надгрудинная область шеи; 6 - надключичная область; 7 - область грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 8 - околоушная, скуловая области, подвисочная ямка; 9 - височная область. Абсцессы, расположенные ближе к слизистой оболочке, вскрывают со стороны полости рта. Флегмоны двух-трех и более областей лица и шеи опорожняют наружным доступом или со стороны наружных покровов и через слизистую оболочку полости рта. 6. Задания для уяснения темы занятия: 6.1. Тесты: Вариант № 1 1. Согласно анатомо-топографической классификации различают: а) околочелюстные абсцессы и флегмоны б) околоскуловые абсцессы и флегмоны в) окололицевые абсцессы и флегмоны г) окологлазные абсцессы и флегмоны 2. Согласно анатомо-топографической классификации к околочелюстным абсцессам и флегмонам относятся абсцессы и флегмоны тканей: а) прилегающих к скуловой кости б) прилегающих к подьязычной кости в) прилегающих к верхней челюсти г) прилегающих к височной кости 3. Согласно анатомо-топографической классификации к околочелюстные абсцессы и флегмоны делятся на: а) поверхностные и глубокие б) краевые и серединные в) поперечные и продольные 4.Подподбородочные абсцессы и флегмоны согласно анатомо-топографической классификации относятся к: а) поверхностным прилегающим к верхней челюсти б) глубоким прилегающим к нижней челюсти в) поверхностным прилегающим к нижней челюсти г) глубоким прилегающим к верхней челюсти д) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей 5.Крыловиднонижнечелюстные абсцессы и флегмоны согласно анатомо-топографической классификации относятся к: а) поверхностным прилегающим к верхней челюсти б) глубоким прилегающим к нижней челюсти в) поверхностным прилегающим к нижней челюсти г) глубоким прилегающим к верхней челюсти д) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей 6.Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной обласи согласно анатомо-топографической классификации относятся к: а) поверхностным прилегающим к верхней челюсти б) глубоким прилегающим к нижней челюсти в) поверхностным прилегающим к нижней челюсти г) глубоким прилегающим к верхней челюсти д) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей 7.Абсцессы и флегмоны подьязычной области согласно анатомо-топографической классификации относятся к: а) поверхностным прилегающим к верхней челюсти б) глубоким прилегающим к нижней челюсти в) поверхностным прилегающим к нижней челюсти г) глубоким прилегающим к верхней челюсти д) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей 8.Абсцессы и флегмоны подглазничной области согласно анатомо-топографической классификации относятся к: а) поверхностным прилегающим к верхней челюсти б) глубоким прилегающим к нижней челюсти в) поверхностным прилегающим к нижней челюсти г) глубоким прилегающим к верхней челюсти д) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей 9.Абсцессы и флегмоны подвисочной области согласно анатомо-топографической классификации относятся к: а) поверхностным прилегающим к верхней челюсти б) глубоким прилегающим к нижней челюсти в) поверхностным прилегающим к нижней челюсти г) глубоким прилегающим к верхней челюсти д) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей 10.Абсцессы и флегмоны скуловой области согласно анатомо-топографической классификации относятся к: а) поверхностным прилегающим к верхней челюсти б) глубоким прилегающим к нижней челюсти в) поверхностным прилегающим к нижней челюсти г) глубоким прилегающим к верхней челюсти д) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей Вариант № 2 1.Согласно анатомо-топографической классификации различают: а) околоскуловые абсцессы и флегмоны б) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей в) окололицевые абсцессы и флегмоны г) окологлазные абсцессы и флегмоны 2.Согласно анатомо-топографической классификации к околочелюстным абсцессам и флегмонам относятся абсцессы и флегмоны тканей: а) прилегающих к скуловой кости б) прилегающих к нижней челюсти в) прилегающих к подьязычной кости г) прилегающих к височной кости 3.Поднижнечелюстные абсцессы и флегмоны согласно анатомо-топографической классификации относятся к: а) поверхностным прилегающим к верхней челюсти б) глубоким прилегающим к нижней челюсти в) поверхностным прилегающим к нижней челюсти г) глубоким прилегающим к верхней челюсти д) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей 4.Окологлоточные абсцессы и флегмоны согласно анатомо-топографической классификации относятся к: а) поверхностным прилегающим к верхней челюсти б) глубоким прилегающим к нижней челюсти в) поверхностным прилегающим к нижней челюсти г) глубоким прилегающим к верхней челюсти д) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей 5.Абсцессы и флегмоны подмассетериального пространства согласно анатомо-топографической классификации относятся к: а) поверхностным прилегающим к верхней челюсти б) глубоким прилегающим к нижней челюсти в) поверхностным прилегающим к нижней челюсти б) глубоким прилегающим к верхней челюсти 6.Флегмоны дна полости рта согласно анатомо-топографической классификации относятся к: а) поверхностным прилегающим к верхней челюсти б) глубоким прилегающим к нижней челюсти в) поверхностным прилегающим к нижней челюсти г) глубоким прилегающим к верхней челюсти д) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей 7.Абсцессы и флегмоны щечной области согласно анатомо-топографической классификации относятся к: а) поверхностным прилегающим к верхней челюсти б) глубоким прилегающим к нижней челюсти в) поверхностным прилегающим к нижней челюсти г) глубоким прилегающим к верхней челюсти д) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей 8.Абсцессы и флегмоны крылонебной области согласно анатомо-топографической классификации относятся к: а) поверхностным прилегающим к верхней челюсти б) глубоким прилегающим к нижней челюсти в) поверхностным прилегающим к нижней челюсти г) глубоким прилегающим к верхней челюсти д) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей 9.Абсцессы и флегмоны височной области согласно анатомо-топографической классификации относятся к: а) поверхностным прилегающим к верхней челюсти б) глубоким прилегающим к нижней челюсти в) поверхностным прилегающим к нижней челюсти г) глубоким прилегающим к верхней челюсти д) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей 10.Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области согласно анатомо-топографической классификации относятся к: а) поверхностным прилегающим к верхней челюсти б) глубоким прилегающим к нижней челюсти в) поверхностным прилегающим к нижней челюсти г) глубоким прилегающим к верхней челюсти д) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей 6.2. Ситуационные задачи: Задача 1. Больной, 42 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие резко болезненной, разлитой припухлости в подподбородочной и поднижнечелюстных областях, затрудненное, резко болезненное открывание рта, болезненность при разговоре, глотании, движении языком, затрудненное дыхание, резко выраженную общую слабость, недомогание, озноб. Заболевание началось 2 дня назад, после переохлаждения: появилась незначительная припухлость и болезненность в правой поднижнечелюстной области. Симптомы быстро нарастали. В анамнезе: аллергическая реакция на анестетики и большинство антибиотиков. Объективно: положение больного вынужденное: сидит, подавшись вперед и немного опустив голову. Рот полуоткрыт, вытекает слюна. Температура тела - 39,4°С. Несколько заторможен, речь невнятная. Определяется обширный, резко болезненный воспалительный инфильтрат без четких границ, занимающий две поднижнечелюстные и подподбородочную области. Кожа над инфильтратом гиперемирована, блестит, в складку не собирается. Дыхание хриплое. Открывание рта до 2,0 см, резко болезненное. При внутриротовом осмотре язык приподнят, отечен, движения его ограничены, резко болезненны. Имеется большое количество серого зловонного налета. Слизистая оболочка подъязычной области и челюстно-язычных желобков гиперемирована, отечна, болезненна, выбухает в виде валиков над уровнем альвеолярного отростка. Коронки 46,47,34,35,36 зубов разрушены. Вопросы: 1)Поставьте диагноз, обоснуйте его. 2)Укажите возможные причины возникновения заболевания. 3)Составьте план обследования и лечения. 4)Укажите вид обезболивания, под которым планируется проведение оперативного вмешательства. Задача 2. Больной, 24 лет, обратился с жалобами на резкие постоянные боли в подподбородочной и поднижнечелюстной областях, усиливающиеся при открывании рта. Заболел три дня назад, начало ни с чем не связывает. Объективно: температура тела - 38,0°С, больной ослаблен, отмечается озноб, кожа лба покрыта холодным потом. При осмотре в подподбородочной и обеих поднижнечелюстных областях кожа резко гиперемирована, лоснится, местная температура повышена. Пальпация резко болезненна. Открывание рта затруднено за счет болезненности. Полость рта не санирована. При рентгенологическом исследовании выявлен хронический гранулирующий периодонтит 45,46 зубов. Вопросы: 1)Каких сведений не достает для постановки диагноза. 2)Какие заболевания Вы можете предположить по имеющимся данным. 3)В чем будут заключаться Ваши действия в зависимости от постановки того или иного диагноза. Задача 3. Больная 38 лет, обратилась с жалобами на наличие обширной припухлости верхних отделов шеи, одутловатость лица, затруднение дыхания, которое постепенно нарастает. Из анамнеза: полгода назад оперирована по поводу одонтогенного гайморита слева. Три дня назад заболел 35 зуб, боли носили постоянный характер, усиливались при накусывании. В день обращения в клинику была на приеме у стоматолога по месту работы. Врач обратил внимание на наличие воспалительного инфильтрата в левой поднижнечелюстной области, произвел удаление 35 зуба и направил больную в клинику хирургической стоматологии. К моменту обращения - 18.00 припухлость резко увеличилась, нарастала дыхательная недостаточность. Объективно: в момент обращения состояние больной тяжелое, положение вынужденное - находится в сидячем положении, подавшись вперед. Выражена дыхательная недостаточность по стенотическому типу. Определяется обширный отек в обеих поднижнечелюстных и подподбородочной областях, распространяющийся на шею. Незначительная отечность лица. Речь невнятная. Пальпация наиболее болезненна в левой поднижнечелюстной области. Слизистая оболочка дна полости рта резко отечна и выбухает. При рентгенологическом исследовании выявлено гомогенное затемнение левой верхнечелюстной пазухи. Вопросы: 1)Укажите, каких данных не достает для постановки диагноза. 2)Какие заболевания (патологические состояния). 3)Вы можете предположить на основании имеющихся данных. 4)Укажите несущественные для данных заболеваний признаки. 5)Какова лечебная тактика в зависимости от установленного диагноза. Задача 4. Больная, 63 лет, обратилась в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в подъязычной области, резко усиливающиеся при приеме пищи и разговоре. Из анамнеза: в течение 15 лет страдает хроническим пародонтитом, однако у пародонтолога не наблюдается. Зубы постепенно расшатываются, больная обращается к хирургу-стоматологу для их удаления. Три дня назад появились ноющие боли во фронтальной группе зубов нижней челюсти и в области десны. Постепенно боли усиливались, сместились в подъязычную область. Объективно: в подподбородочной области пальпируется единичный, резко болезненный, увеличенный лимфатический узел. 41 зуб - подвижность II степени, 31 зуб - подвижность 3-4 степеней. Вертикальная перкуссия 41,31 зубов - отрицательная, горизонтальная перкуссия - положительна. Слизистая оболочка десны с вестибулярной и язычной сторон в области этих зубов отечна, цианотична, слабо болезненна. Опреляются глубокие пародонтальные карманы в области 41,31 зубов с гнойным отделяемым. В подъязычной области пальпируется резко болезненный воспалительный инфильтрат, занимающий всю область. Слизистая оболочка над ним гиперемирована, отечна. В центре инфильтрата определяется очаг флюктуации. Слюна из правого и левого вартоновых протоков выделяется чистая в очень незначительном количестве. Вопросы: 1)Поставьте диагноз. 2)Укажите анатомические границы подъязычной области. 3)Составьте план лечения. 4)Какие дополнительные исследования необходимо провести данной больной для уточнения диагноза. Задача 5. Больной, 49 лет, доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии. После обследования врач диагностировал одонтогенную флегмону щеки. Врач вскрыл флегмону наружным доступом - вертикальным разрезом длинной до 1 см через все ткани до слизистой оболочки щеки. В послеоперационном периоде возникло осложнение - паралич веточек лицевого нерва. Вопросы: 1)Укажите почему возникло такое осложнение. 2)Составьте план лечения. 7. Список тем по УИРС: - Этиология воспалительных заболеваний ЧЛО. - Классификация воспалительных заболеваний ЧЛО. - Принципы лечения флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области. 1. |